Астенизация личности это: ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Общая психиатрия››

Врачи говорят, что иммунитет очень низкий у меня, вирус его сожрал – и полезли все гадости вроде бактериальной инфекции. Организм слабый, но сейчас я хотя бы ходить могу. А когда выписали из стационара, пошла неврология, и это отразилось на ногах. Я вообще шага сделать не могла. Меня сын отвез к врачу, тот мне назначил не очень сложное лечение, и я все пропила. Сначала с двумя палочками лазила, потом с одной. Сама себя каждый день выгуливала. И понемногу расходилась, слава Богу.

Но на данный момент остальные болячки по-прежнему на месте. Сегодня только была у врача, потому что не пойму, отчего дышать так тяжело. Я ведь сама нашла зарядки дыхательные, постоянно их делала. Сначала маленькую давала нагрузку, потом побольше, а результата нет. Сатурация до сих пор скачет – то 92, то 99. Температура тоже – то 35, то 37,5. И давление скачет: то маленькое, 90 на 60, то повышенное, хотя я теперь принимаю специальные нормализующие препараты.

Если бы вы знали, сколько всего я выпила самых разных препаратов за это время! Каждый день хожу в аптеку, как на работу, потому что каждый день что-то новое вылезает. Может, такие тяжелые последствия, потому что у меня смешанная была пневмония – и бактериальная, и стекловидная.

Самое обидное, что муж меня не понимает, хотя сам переболел и у него теперь тоже серьезные проблемы со здоровьем. После коронавируса появился сахарный диабет, руки сильно отекают. Но он постковидный синдром и «побочки» признавать не хочет. И я понимаю почему. Раньше он за всю свою жизнь никогда не болел, привык быть здоровым и теперь после ковида никак не может принять свою болезнь. Мол, что это вдруг такое с ним произошло? Он хочет верить, что ничего не случилось, и упорно не желает идти к врачам. И мои жалобы слушать не хочет. «Ты уже достала! Сколько ты еще будешь болеть!», – говорит мне. Это очень больно, когда тебя не понимает человек, с которым ты прожил всю жизнь. Он ждет, что я по-прежнему каждый день буду щи-борщи готовить. Я и стараюсь. Как бы мне ни было плохо, встаю и готовлю. По дому что-то делаю понемножку. Что-то сделала – прилегла, отдохнула, встала и дальше пошла.

Но мне 57 лет, и я хочу как-то более-менее нормально жить. Потому что то, что сейчас со мной происходит, – это не жизнь. Стоишь – и вдруг улетаешь куда-то, отключаешься, не понимаешь, где ты находишься. Руки не слушаются, чувствуешь, как сердце останавливается… Непонятное состояние… У тебя все болит, тебе кажется, что ты умираешь – вот такое чувство. И паническая атака – а на это многие с постковидным синдромом жалуются – один раз накрыла. Вдруг нахлынул страх какой-то ужасный, жутко так стало, давление поднялось, тахикардия, пульс бешеный. Но я сразу выпила гидазепам, настойки успокоительные, и меня отпустило.

Врачи признаются, что не знают, как бороться с постковидным синдромом. Они и сами многие переболели, тоже еле ноги таскают, но информации, что делать, у них нет. Сегодня вот только от врача. Говорю: «Вот у меня то, и то…» А врач отвечает: «А что вы хотите?» Вот только эту фразу постоянно слышишь – и все.

Я после ковида одно поняла: если я со всеми своими болячками сама себя не вытащу, как Мюнхгаузен за волосы, то никто меня не вытянет. Помощи ждать не от кого. Если честно, я очень боюсь и за детей, и вообще за молодых. Они еще не пожили, а многие уже инвалидами стали из-за постковидного синдрома. Такие «побочки», что работать не могут и не восстанавливаются. Ковид – гадость такая, что и не спрашивает, сколько тебе лет, бьет и по старым, и по молодым. Не дай Бог никому такое пережить.

«Смогла выкарабкаться с третьей стадией рака, и вот так развалилась от короны»

– Я переболела в октябре, причем переболела очень странно, – рассказывает Ольга Харитонова (фамилия и имя изменены по ее просьбе), 46-летняя жительница Томска. – В один прекрасный день стала собираться на работу – и поняла, что меня просто трясет. У меня тогда как раз воспалился огромный фурункул, и я подумала, что причина в нем. Начала пить антибиотики, чтобы справиться с проблемой. Две недели ходила на работу с температурой, и лишь когда сил уже не осталось вообще, пошла к участковому врачу. Она меня отправила на анализы, где выяснилось, что у меня СOVID-19. А я и подумать не могла, что это ковид. Ведь у меня не было ни потери обоняния, ни других характерных симптомов коронавируса. Просто сильная слабость, выкручивало кости.

Повезло, что я каким-то чудом никого на работе не заразила. Я ведь тогда работала в планово-финансовом отделе вуза, мы там все в одном кабинете сидели, но никто после меня не заболел. А перед тем, как я заболела, у одной из сотрудниц муж был в больнице три недели. Она всем говорила, что у него не ковид, хотя потом выяснилось, что именно он. Да еще моя тетушка в гости пришла, которая через два дня загремела в больницу с очень тяжелым ковидом, еле вытянули ее с того цвета. И я, видимо, понахваталась вируса и там, и там.

По мозгам долбануло особенно хорошо. Я начала все забывать, перестала соображать. Похудела на 10 кг за три недели. Потом все органы пошли вразнобой – голова, желудок, кишечник, печень, обострился варикоз и геморрой. Возможно, такой сильный постковидный синдром связан с тем, что в 2012 году у меня была онкология. Восемь химий, 14 облучений. Убит был весь кишечник, печень, но тогда я как-то выкарабкалась. Состояние долго было такое, что вот-вот упаду, но я хотя бы могла ходить на работу.

После ковида сил не осталось совсем. Пришлось подать заявление на увольнение и жить на пенсию по инвалидности. А они у нас, сами понимаете, такие, что особо не пошикуешь. На нервной почве – что я потеряла работу, осталась без дохода – началась сильная депрессия. Мужчина, с которым я встречалась, меня бросил – зачем ему женщина с такими проблемами. Маму в то время тоже после ковида накрывало, у нас начались конфликты. Но она хоть и старше, а чувствует себя лучше, да и вообще пошустрей меня. И она не может понять, чего это я там сутками лежу. Хорошо хоть тетушка – а она у меня врач – понимает, что такое постковидный синдром. Она единственная, кто меня по-настоящему сейчас поддерживает.

С тех пор как я заболела, мне ни один человек с работы не позвонил. Даже не поинтересовались, как я там, как у меня дела. А ведь я думала, что мы дружили… Столько месяцев прошло – и ни одного звонка.

Я стараюсь вылезти из депрессии, и со временем становится немного легче. Но сказать, что мне стало сильно лучше, я никак не могу. К вечеру поднимается температура – бесконечно 37,2 или 37,3. Слабость. На нервной почве пропал аппетит, хотя, когда я болела ковидом, нормально ела. А особенно изматывает бессонница. Месяц, два не спишь – и нервная система вылетает. Снотворное принимать бесполезно, оно больше не помогает.

Гулять не могу совершенно – болят ноги и слабость страшная. А больше всего меня беспокоит какой-то внутренний тремор, непрекращающаяся тревожность. Обращалась к врачам, но они сами не знают, что делать. Знакомые с постковидом тратят деньги, пьют какие-то БАДы, пищевые добавки, и они тоже не особо-то помогают.

Хотела пойти на консультацию к психологу, но она стоит ровно столько же, сколько моя пенсия. А потом ведь надо же будет какие-то еще лекарства покупать. И еще неизвестно, смогу ли я их пить после онкологии…

Знаете, что самое обидное? Что я смогла выкарабкаться с третьей стадией рака, и вот так развалилась от короны. Да еще и перенесенной в легкой форме. Но главное, что вообще выжила. Онколог, который меня лечил, умер от коронавируса. Здоровый, крепкий мужичок… Я когда прочитала об этом в фейсбуке – обалдела. Думаю: раз уж осталась жива – надо как-то держаться и выкарабкиваться. Мы ведь, кроме самих себя, никому не нужны. Абсолютно никому. И государству тоже. Им еще и лучше будет, если мы уйдем – а ушло уже очень много. Поэтому нужно держаться, бороться…

«За жизнь инвалида с детства по ДЦП привык в первую очередь полагаться на себя»

– Я переболел коронавирусом прошлой осенью, причем два раза подряд, – рассказывает Евгений Климин (фамилия и имя изменены по его просьбе), 29-летний житель Омска. – После первого раза почему-то не появились антитела, поэтому заразился снова. И мой случай не единственный, у меня многие знакомые переболели по два раза.

Первый раз я переболел легко, второй намного тяжелее. Постковид был до середины мая. Из симптомов – плавающие боли во всем теле, в мышцах и суставах, вплоть до невозможности ходить. Слабость, скачки давления и температуры. Подавленное состояние, депрессии, нежелание что-либо делать. Мысли о суициде, повышенная агрессия, проблемы с неврологией. Из-за постоянных болей и плохого самочувствия в целом резко слетает какая-либо активность, что в свою очередь тоже не идет на пользу организму.

Сейчас это уже позади, все пришло в норму, но за несколько месяцев, пока сохранялся постковидный синдром, успел поругаться с энным числом людей. Ведь у тебя намного выше раздражительность, агрессия, меньше терпимости. И тут уже вопрос – удастся ли с этим справиться. У меня получилось, но я знаю примеры, когда люди выходили в окно. Хотя, конечно, есть и другие примеры – когда помогали психологи и психотерапевты или когда спасали только антидепрессанты.

Я сам ни к кому не обращался и ничего не пил. Выкарабкивался на внутренних силах, сам, поскольку за жизнь инвалида с детства по ДЦП привык в первую очередь полагаться на себя.

К сожалению, моя мама и жена не отнеслись с пониманием к тому, что со мной происходило. Как и многие, они банально не верят, что можно месяцами чувствовать себя как зомби. Что одно недомогание сменяется другим, организм буквально разваливается, а психика расшатывается. Те, кто через это не прошел, склонны воспринимать постковид как какие-то страшные сказки. Мол, после обычного вируса, не слишком отличающегося от банального гриппа, такого быть не может. То есть люди не воспринимают ковид как нечто принципиально отличное от того, с чем сталкивались ранее, не верят в вероятность столь тяжелых последствий.

Хоть уже давно доказано, что по психике ковид бьет основательно, но люди стыдятся рассказывать о проблемах такого рода. А я уверен: об этом обязательно нужно говорить.

«Самое важное – не допустить, чтобы психологические проблемы перешли со временем в психиатрический диагноз»

Специалисты утверждают, что, по разным оценкам, те или иные симптомы, не связанные с сохранением вируса в организме, остаются у 25–70% переболевших COVID-19.

Вот самые частые симптомы постковида по данным ВОЗ: утомляемость, головные боли, боли в груди, боли в мышцах и покалывания, проблемы с памятью (забывчивость), депрессия, долгий кашель, затрудненное дыхание, учащенное сердцебиение, диарея, боли в животе, сыпь, приступы лихорадки.

В группе «Нетипичный коронавирус» в фейсбуке почти 50 тысяч участников, и многие из них жалуются, что им приходится справляться с постковидным синдромом без какой-либо поддержки даже со стороны близких, которые не верят в серьезность проблемы, не понимают, что происходит.

– В последнее время я начала спрашивать у своих клиентов, болели ли они ковидом. Потому что после очередного приема пришло понимание: что-то с переболевшими не так, – говорит Зарема Фридман, практикующий психолог, г. Стерлитамак. – У всех них есть как минимум один симптом. Одни страдают от депрессии, излечить которую можно только в стационаре с фармтерапией. Другие не могут избавиться от суицидального настроя. Третьи впадают с глубочайшую апатию, перестают получать удовольствие от жизни. Часто наблюдается и такой симптом, как паническая атака. Причем серьезные психические расстройства после ковида встречаются вне зависимости от возраста или того, насколько легко переболел человек. Беспричинная тревога и плаксивость, кошмарные сны со сценами собственной смерти, провалы в памяти, слабость – и все это на фоне таких физиологических нарушений, как скачки температуры, одышка, повышенное артериальное давление, тахикардия.

Самое важное – не допустить, чтобы психологические проблемы перешли со временем в психиатрический диагноз. Чтобы понять, что происходит с людьми после ковида и как им помочь, я стала искать информацию о постковидной депрессии. Как оказалось, множество зарубежных исследований подтверждают: переболевшие люди сталкиваются с психологическими проблемами даже после выздоровления. Так, в журнале Lancet еще в ноябре прошлого года была опубликована статья ученых из Оксфордского университета с результатами анализа медицинских карт переболевших жителей США. Исследование показало, что каждому пятому американцу диагностировали психическое расстройство в течение трех месяцев после выздоровления. Чаще всего это была тревожность, бессонница и депрессия. В российской практике такого понятия, как «постковидная депрессия», в рамках психиатрической классификации еще нет, но это лишь вопрос времени.

«Как лечить постковидный синдром, никто пока точно не знает»

Журнал Lancet опубликовал и данные опроса 1655 пациентов, госпитализированных в Ухане в самом начале пандемии. 76% из них спустя полгода после выписки испытывали дискомфорт, связанный хотя бы с одним симптомом постковидного синдрома.

– Коронавирусная инфекция – тяжелое заболевание, которое мы пока еще не очень хорошо умеем контролировать и не очень хорошо умеем лечить. И у многих пациентов оно протекает действительно очень тяжело и оставляет после себя серьезные изменения в организме. Причем эти изменения довольно стойкие, – поясняет Владимир Хиновкер, анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением Федерального сибирского научно-клинического центра ФМБА России. – Когда заболевание принимает хроническую форму, используется собирательный термин «постковидный синдром», объединяющий все последствия COVID-19.

– Что касается психологических последствий таких состояний, то подобные ситуации в медицине известны и хорошо изучены. Так, более половины пациентов, перенесших операцию на сердце с применением искусственного кровообращения, страдают депрессией и изменением личности. Ведь люди в отделении реанимации переживают не только само заболевание в тяжелой форме, но и серьезный стресс. Поставьте себя на место пациента, который наблюдает, как на соседней койке один за другим умирают люди, и каждый раз примеряет эту ситуацию на себя. И понимает, что он этой ситуацией не управляет совершенно. Это, конечно же, крайне тяжело сказывается на психике пациента после реанимации вообще и после ковидных отделений в частности. После последних, я бы даже сказал, особенно тяжело. Люди, болеющие COVID-19 в тяжелой форме, переживают длительный страх перед полной неизвестностью. Поэтому после выписки из стационара они оказываются часто в депрессивном состоянии и нередко нуждаются в лечении соответствующими медикаментозными препаратами у соответствующих специалистов. Эти изменения обратимы.

Вторая составляющая посковидного синдрома связана, прежде всего, с тем, что коронавирусная инфекция – это часто тяжелое поражение легких, а оно не проходит бесследно и быстро. У многих надолго после заболевания остается, к примеру, субфебрильная температура, астенизация – то есть слабость, быстрая утомляемость при физических нагрузках. И поэтому сегодня разворачиваются серьезные реабилитационные отделения, в том числе и в нашем городе, где пациенты должны будут проходить реабилитацию после тяжелого ковида. Но при этом как именно лечить все проявления постковидного синдрома, никто пока точно не знает. – говорит Владимир Хиновкер.

В июне сообщество пациентов, переболевших коронавирусом, направило в Министерство здравоохранения России петицию с требованием «заняться активным изучением постковидного синдрома с описанием его конкретной симптоматики, а также разработать стандарт по лечению и помощи пациентам с данным диагнозом».

В петиции отмечается, что «большинство врачей об этом диагнозе до сих пор не подозревают, жалобы пациентов игнорируются, а в медицинские карты записываются иные, сходные по симптоматике диагнозы. Люди вынуждены обращаться за помощью в соцсети, а не к медикам, у которых нет стандарта по лечению таких пациентов. Этим активно пользуются мошенники, зарабатывающие на массовой проблеме, ведь люди в отчаянии готовы довериться любым методам».

Психологическое старение идет впереди биологического — Российская газета

Старости боятся многие, если не все. Пугает и возраст сам по себе, и все, что ему нередко сопутствует: болезни, бедность, одиночество. Сейчас в России проживает более 33 миллионов людей старше трудоспособного возраста. Это 23 процента населения страны. По прогнозам, к 2025 году доля этих граждан составит 28 процентов.

Чего мы боимся, когда боимся старости? И надо ли вообще ее бояться? Обсудим тему с доктором психологических наук, заведующей кафедрой возрастной психологии Московского психолого-социального университета Мариной Ермолаевой.

Психологическое старение идет впереди физического

— Вы боитесь старости?

— Нет.

— Можете объяснить, почему?

— Конечно. Психологически старость начинается с момента выхода человека на пенсию по возрасту. Если человек даже в очень преклонном возрасте работает приблизительно в прежнем статусе, то психологически это зрелость.

— То есть старость начинается не по достижении пенсионного возраста, а с момента, когда человек перестает работать?

— Да, психологически это старость. А если человек работает в прежнем объеме, при этом ему за восемьдесят, то психологически это зрелость. Кстати, хронологически старость вообще не определяется из-за огромных индивидуальных различий в проявлении признаков старения. Именно этот возраст окружает такая загадка, потому что признаки старения у всех проявляются очень по-разному.

— Постоянная оглядка на прожитое, страсть к воспоминаниям о днях молодости — это признак старения?

— Конечно нет. Моя докторская диссертация посвящена психологии старости. Я там описываю то основное новообразование возраста, которое впервые возникает на данной возрастной ступени и которое определяет дальнейшее развитие человека, — это жизненный опыт. Пока мы это новообразование не назвали, все рассуждения о развитии старости, столь характерные для психологии развития, — не более чем фигура речи.

— А брюзжания типа «раньше воздух был чище, девушки целомудренней, мороженое вкусней» — это признак?

— Наверное, да. Но, слава богу, мне с этим редко приходится встречаться, потому что я в основном общаюсь со студентами. Есть еще интересный момент: биологическое, социальное и психологическое старение наступают в разные сроки. Биологическое старение — это возрастание уязвимости организма. Социальное старение — это изменение социального статуса и социальных ролей в связи с выходом на пенсию. А психологическое старение определяется характером интеллектуальной активности, с одной стороны, и отношением к собственному возрасту — с другой. Причем именно психологический фактор часто становится решающим.

— Значит, верно расхожее утверждение, что человеку столько лет, на сколько он себя ощущает?

— Оно абсолютно верно.

— Но тут можно впасть в опасное заблуждение. Человеку под семьдесят, а он себя мнит сорокапятилетним и в глазах окружающих выглядит нелепо, потому что ведет себя неадекватно своему реальному возрасту.

— Да, такое бывает. Здесь имеют значение цели, которые человек ставит перед собой. Наше отношение к собственному возрасту определяется этими целями.

— Психологическое старение более значимо, чем биологическое?

— Я глубоко убеждена, что психологическое старение идет впереди биологического. Человек, предохраняя себя от духовного умирания, тем самым не может не поддерживать себя физически. Когда человек обременен кучей всяких заболеваний, о какой духовной бодрости может идти речь? Конечно, очень неприятно вставать на пару часов раньше и упорно заниматься физическими упражнениями. Очень неприятно, очень хочется полежать. Но я не вижу причин, по которым мы должны дряхлеть даже физически.

— Если психологическое старение идет впереди физического, можно ли сказать, что в этом смысле оно ускоряет физическое?

— Вне всякого сомнения. Парадокс завершения жизни в том, что «умирание» форм человеческого духовного существования наступает раньше физического одряхления.

— Вы можете определить возраст человека по внешности?

— Нет.

— Внешность обманчива?

— Внешность очень обманчива. Если у человека есть внутренний стержень, который определяется наличием у него временной перспективы, то это и делает его молодым. Представьте, мужчина в шестьдесят лет — а это еще цветущий возраст для мужчины — вынужден выйти на пенсию. Он выходит на пенсию, через полгода — старик. Я уж не говорю о том, что физический тонус надо поддерживать не алкоголем, а здоровым образом жизни, хождением в тренажерные залы.

Человек все время чего-то боится

— Боязнь старости — это естественно для человека?

— Все страхи естественны. Человек все время чего-то боится. У некоторых бывают даже такие волнения: если я спокоен, значит, что-то не то. Для пожилых людей характерно такое типичное психическое состояние — озабоченность. Это волнение по поводу близких людей или каких-то событий в стране, но так или иначе влияющих на их жизнь. В старости нарастает инертность нервных процессов. Бдительность падает, и человеку нужно уровень бдительности поддерживать. Вот он этой тревожностью — озабоченностью бдительность и поддерживает. Дело в том, что в каждом конкретном возрасте человек решает задачи не этого возраста, а следующего. Чем поздняя юность выделяется? Тем, что человек учится в вузе, техникуме, ПТУ и т.п. Он решает задачи не юности, он решает задачи зрелости. От того, какой потенциал он обретет в ходе обучения, будет зависеть его будущая деятельность. А зрелость длится, пока человек работает. А когда он выходит на пенсию — это старость. Так вот, когда он работает, он решает задачу — остаться ему в этом возрасте или перейти к старости, т. е. выйти на пенсию.

— Вот вы говорите, старости не надо бояться. А это не легкомысленно? Ведь не бояться ее — значит не щадить и без того уже ослабленное здоровье, позволять себе лишнее, жить только сегодняшним днем, тратить все до копейки, не делать накоплений.

— Конечно, то, о чем я говорю, относится не ко всем пожилым людям, а, возможно, только к небольшой части образованных людей, которым не хочется становиться тупоумными и пассивными, утрачивающими контроль над собой. Человек должен ставить перед собой цель. Если он не имеет ее, не отслеживает степень продвижения к ней, то, конечно, теряет контроль над собой. В любом возрасте можно потерять контроль над собой — и в молодости, и в зрелости. Чаще всего именно в молодости это происходит, а к старости усугубляется, сгущается. И это не характеризует психологический возраст как таковой.

Пассивную часть населения не любят ни в каком обществе

— Давайте поговорим об отношении общества к старости.

— Это не совсем моя тема.

— И тем не менее. Как наше общество относится к старикам?

— Плохо относится. Хотя и европейское, и американское общество тоже не очень-то почитает старость. Она почитаема только на Востоке. Но там и старики другие. У нас, выходя на пенсию, человек как бы отказывается от собственной резистенции. Ему хочется просто отдыхать. Он с себя снимает ответственность за все. Он не хочет напряжения никакого. И от этого, в конце концов, наступает астенизация. Но такого состояния можно достичь в любом возрасте, при чем тут старость? Пассивную часть населения не любят ни в каком обществе.

— Все равно отношение общества здесь многое определяет. Почему в русском языке нет синонима к слову «старость»? Почему у нас на пенсию выходят «по старости» — и уже с этого ярлыка начинается унижение, констатация второсортности человека. А «возраст дожития» как вам нравится?

— Мне это не нравится. Но я считаю, что каждый человек вправе определять свою судьбу, а не ждать, каким словом его назовут. Человек сам должен нести ответственность за себя. В США, например, к социально пассивной группе также относятся весьма неважно. Потому что обществу, даже очень богатому, не хочется кормить такое огромное количество неработающих людей.

— Почему наше общество традиционно не желает считаться со старостью, как бы даже не хочет признавать ее существование. В СССР ведь старости не было, а была только «бронза мускулов и свежесть кожи». «Лет до ста расти нам без старости!». Не расплачиваемся ли мы теперь за это долголетнее бодрячество?

— Мне кажется, тенденция, когда внутри когорты, внутри возраста была какая-то замкнутость, отходит в прошлое. Сейчас налаживаются межпоколенческие взаимоотношения. Проблема стоит очень интересно, и я этой проблемой занималась — какие представители каких возрастов между собой общаются. Сейчас ценность старости как возраста социально востребована и повысилась для представителей других возрастных групп.

— Общество, несомненно, должно нести некие обязательства перед стариками. А старики имеют какие-то обязательства перед обществом?

— Они не должны отказываться от ответственности, должны всегда ощущать себя мобилизованными.

— Есть такое понятие — «почетная пенсия». Чтобы сохранить человеку высокий социальный статус, связанный с его прежней должностью, его назначают на какой-нибудь красивый по названию, но в реальности мало что значащий пост. Это способ отдаления социальной старости?

— Я думаю, поддержание социального статуса таким способом не решает проблемы. Потому что с годами человек ощущает истинную ценность тех или иных должностей. И никакое внешнее проявление уважения к человеку не заменит ему самоуважения. Он знает себе цену. И не склонен обманываться на сей счет.

Именно в старости люди больше приспособлены жить одни

— Что самое страшное в старости?

— Самое страшное в старости — это ощущение неподконтрольности течения жизни самому себе: когда что-то происходит, а ты не можешь на это повлиять. Наверное, это страшно. Поэтому лучше оставаться в зрелости. Еще очень важны детско-родительские отношения. Не в старости, а гораздо раньше, когда дети только появились на свет, их родители должны внутренне детей отпустить и считать их интересы приоритетными по отношению к своим интересам. Они должны сказать себе: если мы свои родительские обязанности выполним, обеспечим детей профессией, жильем, отпустим их, позволим самостоятельно определять свою судьбу, то спустя годы они не оставят нас без своего попечения. Тогда об одинокой старости и речи не будет. Одиночество — это не обособленное проживание пожилого человека. Именно в старости люди больше приспособлены жить одни, чем в другом возрасте, если они могут за собой ухаживать. Одиночество — это неудовлетворенность социальными контактами. Нужно больше оставлять молодым право самим определять свою судьбу, и тогда они будут стремиться к нам, они будут хотеть с нами быть как можно больше. Мы должны понять, что главное в нашей жизни — это будущее наших детей.

Душа не стареет

— Душа человека стареет медленнее, чем плоть?

— Душа не стареет. Она вечна. Уверяю вас, в старости, как на передовой, нет атеистов. Когда человек видит, что он приближается к Богу, у него появляется больше мыслей о Боге.

— Наверное, существует конфликт между молодой душой и физической немощью?

— Такого конфликта не должно быть. Если человек понимает, что у него есть обязательства перед своей душой и перед внешним обликом, то он божеское обличие терять не должен.

— К старости надо готовиться?

— Нужно готовиться к каждому возрасту. Вот, скажем, подросток бесконечно занят своими переживаниями в связи с кризисом подросткового возраста. С одной стороны, от него требуют самостоятельности как от взрослого, а с другой — послушания как от ребенка. А если бы он думал о том, что ему нужно в следующем возрасте заниматься проблемой личностного и профессионального самоопределения, то, наверное, страдал бы меньше. То же самое — поздняя юность, студенчество. В эту пору люди должны думать о своей будущей профессии. А они о чем думают? О прекрасной студенческой жизни. И относятся к учебе так же, как школьники: экзамен сдал, перекрестился и забыл как страшный сон. И так в каждом возрасте. Если человек привык, что перед ним нарастающие цели и довольно серьезные обязательства перед жизнью, то ничего особенного в подготовке к старости нет. Это нормально. То есть всегда нужно быть в тонусе.

— Когда надо начинать готовиться к старости?

— С детства. В настоящее время в психологии развития очень мало работ посвящено старости. Гораздо больше — детству. Потому что детство — это наше будущее, а старость — это наше прошлое. Но с точки зрения индивидуального жизненного пути детство — это наше прошлое, а старость — это наше будущее. И если общество заботится о детстве как о своем будущем, то разве человек в своем индивидуальном опыте не должен заботиться о старости как о своем будущем?

— К старости люди действительно становятся мудрее?

— Не все. Но в старости мыслят иначе. В психологии есть закон метаморфозы, согласно которому ребенка нельзя рассматривать как маленького взрослого, он обладает качественно другим интеллектом и другой психикой. То же самое в пожилом возрасте: механизмы мышления, принятия решений — иные по сравнению со зрелостью.

визитная карточка

Марина Ермолаева — профессор, доктор психологических наук, заведующая кафедрой возрастной психологии Московского психолого-социального университета. Является автором более ста восьмидесяти публикаций и двадцати монографий. Ее работы были опубликованы в Германии, США, Испании, Франции, Израиле и других странах. Окончила психологический факультет МГУ. В 1980-м защитила кандидатскую диссертацию «Эмоциональные аспекты функциональных состояний в операторской деятельности». 1979-1996-е годы работала старшим научным сотрудником во Всесоюзном научно-исследовательском институте спорта и одновременно психологом Сборной команды СССР по легкой атлетике. В 2010 году защитила докторскую диссертацию по теме «Психолого-педагогическое сопровождение пожилого человека: субъектный подход».

Я надеюсь умереть за рабочим столом

— Вы себе представляете свою старость?

— Знаете, я надеюсь умереть за рабочим столом, с пером в руках. Стало быть, старость мне не грозит. И больше того, я считаю, что нарастающая зрелость — это нравственный долг человека перед собой. В любом возрасте.

— Красиво звучит. И тем не менее какие-то картины вам ваше воображение рисует?

— Человек имеет шанс развиваться на протяжении всей жизни. Пока он развивается, то о какой старости может идти речь и что о ней думать? Ну нет возможности думать о старости, когда столько планов.

— Вы хотели бы начать свою жизнь сначала?

— Боже упаси. Не хочу я заново идти этим путем. Была насыщенная творчеством жизнь, были важные для меня события и открытия. Не хочу я с ними расставаться. Тем более что с годами жизнь становится богаче, интересней.

— Вас часто посещают воспоминания о вашей юности?

— Никогда.

— А ностальгию по тем временам испытываете?

— Нет у меня никакой ностальгии. Когда человек начинает вспоминать свою юность и уж тем более детство, то вот это как раз и есть один из признаков старения. Нет, жить мне хочется в сегодняшнем дне. Он интересен.

— Все же старости надо бояться?

— Нет. Потому что старость может и не наступить. Человек всегда боится того, чего он не может контролировать. А переход в старость все-таки подконтролен человеку. Если над чем-то удерживаешь контроль, чего же этого бояться-то?

от «синдрома раздраженного сердца» до «психогенно-органического расстройства». Современные подходы

В первых двух частях обзора¹ была показана проблема посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в том состоянии, в котором она находится сегодня с учетом не только традиционных классических подходов, но и современных данных нейронаук. Согласно современным классификациям психических расстройств (МКБ-10 и DSM-5) [1, 2], ПТСР определяется как «психогенное заболевание, обусловленное воздействием исключительного, неординарного, чрезвычайного стресса, способного вызвать дистресс у любого человека». В качестве патогенетических факторов рассматривается достаточно широкий спектр предрасполагающих факторов (преморбидные личностные особенности, пол, возраст, образование, события жизни, уязвимость тех или иных органов и систем, стрессоустойчивость). К патогенетическим факторам относят сопутствующие или предшествующие соматические заболевания, алкоголизм и наркомании, черепно-мозговые травмы, а также влияние неблагоприятных факторов среды. Современные исследования подтверждают значимость роли и влияния отмеченных патогенных факторов на развитие ПТСР. Однако в классификациях психических расстройств, а также в ряде исследований ПТСР в генезе расстройства на первое место выводится значение психической травмы при полном или частичном игнорировании других патогенных факторов. По этому поводу уместно отметить замечание Е.В. Снедкова [3] о том, что «в литературе высказываются мнения, что тяжелый стресс действует скорее как катализатор, а не как специфический этиологический фактор». В качестве основных критериев диагностики ПТСР в DSM и МКБ рассматриваются такие симптомы, как навязчивые воспоминания и ретроспекции, избегание стимулов, ассоциативно связанных с пережитыми событиями, и др. Однако клиническая практика свидетельствует, что травма может не только вызвать ПТСР, но и способствовать развитию других психических расстройств, например расстройства экстремального стресса (DESNOS), тревожные расстройства, депрессию [4]. Боевые действия приводят к развитию не только «чисто» военных расстройств, но война способствует и обострению патологии, которая была до войны и характерна для мирного времени.

Многофакторный феномен вообще не может быть понят на основе одного, даже наиболее выраженного и значимого причинного фактора, в данном случае психогенного [5—7], когда другим компонентам отводится патопластическая роль в полном отрыве от субстрата патологии [8—10]. Такой исторически обусловленный монокаузальный подход и, соответственно, догматические определения типа «эндогенное», «психогенное», «органическое», «функциональное» совершенно не соответствуют требованиям и потребностям современной клинической диагностики, затрудняя установление отношений между организмом и воздействующими на него патогенными факторами [11—13]. Даже шизофрения, дебютирующая в ходе боевых действий, проявляется вначале реакциями «экзогенного типа», а в дальнейшем протекает по своим специфическим закономерностям [6, 14—18].

Война ускоряет развитие таких «мирных» заболеваний, как маниакально-депрессивный психоз и преждевременное слабоумие [19]. Она увеличивает заболеваемость шизофренией, причем ее пики отмечаются в периоды интенсивных боев и в ближайшие за ними месяцы [20], что свидетельствует о нарастании роли и значения экзогенно-органических факторов [21].

История повторяется. Некоторые подходы, характерные для XIX века, вновь актуализируются и приобретают новый смысл и содержание в конце XX и начале XXI века. Напомним, что под травматическим неврозом понимались различные функциональные заболевания нервной системы, возникающие в экстремальных условиях, обусловленные физиологическими и психогенными факторами [22]. Вначале выделяли соматические симптомы («солдатское сердце», «операционная усталость» [23], «железнодорожный синдром спинного мозга» [24]). Потом представления о травматическом неврозе приобрели более конкретные, порой взаимоисключающе формы. Одни исследователи пришли к тому, что «травматического невроза» как отдельной формы невроза не существует и его клиника полностью включает проявления обычной неврастении, истерии и других неврозов. Другие считали, что «травматический невроз» — условное понятие, которое обобщает и объединяет все нервно-психические расстройства, развивающиеся после травмы. Наконец, третья группа исследователей исходила из того, что «травматический невроз» есть сложное заболевание нервной системы, клиническая картина которого включает и симптомы органического генеза, и симптомы преимущественно психогенной природы.

Примерно такая же картина наблюдается и в настоящее время. В литературе дискутируется вопрос о нозологической неспецифичности ПТСР. В качестве доводов сторонники такой точки зрения приводят факты о полном соответствии симптомов ПТСР клиническим проявлениям реактивных, психогенных расстройств. Фактически ПТСР идентично реактивным состояниям, диагностические критерии которых были сформулированы еще К. Ясперсом в 1913 г. Единственная разница в том, что при ПТСР реактивный (стрессовый) фактор является необычным, особенным, экстраординарным. С другой стороны, реактивность является одним из компонентов механизма психологической защиты и, естественно, может иметь место при любых психических расстройствах в виде депрессии, тревоги, фобий. Поэтому некоторые авторы [25] справедливо считают, что определять нозологическую специфичность расстройства на основе фактора реактивности не адекватно.

Ряд исследователей высказывают сомнения в правильности и обоснованности выделения болезни исключительно на основе психогенеза, даже самого экстраординарного стресса, подчеркивая, что в наше время само понятие «экстраординарности» или «необычности» стрессового фактора все более размывается. В литературе обсуждается вопрос о том, что «посттравматический» тип реагирования на экстремальный стресс является одним из вариантов реакций на стресс. Неординарный стресс часто приводит к таким реакциям, как депрессивные, тревожные, обсессивно-компульсивные и др. Психологические последствия такого стресса могут быть разными: острые стрессовые расстройства, страх, боль, необъяснимые соматические симптомы [26—29]. В современных классификациях психических расстройств ПТСР обоснованно рассматривается как синдромальное образование, которое может наблюдаться в структуре разных форм психической патологии. Экстраординарный стресс действует в этих случаях не как специфический этиологический фактор, а как триггер, способствующий развитию патологического процесса. Сам патологический процесс может проявляться разнообразно: от вполне адекватных психологических форм защиты до психоорганических синдромов. В этом континууме могут выявляться психологически понятные аффективные, диссоциативные нарушения, острые шоковые реакции, расстройства адаптации, церебрастенические, неврозоподобные, психопатоподобные расстройства. Формирование любого из типов реагирования на экстраординарный стресс зависит от многих факторов: психологических, личностных, социальных, факторов среды, эндогенных, соматических и т.д.

Еще в середине прошлого века Г.Е. Сухарева [30] пришла к выводу, что «противопоставление биологической и психологической реакций противоречит клиническим данным», исходя из принципа, что мозг реагирует на вредности ограниченным количеством феноменов, форм реакций. Вызванное психогенией угнетение функциональной активности высших отделов коры полушарий мозга приводит к временному выключению отдельных психических функций и их диссоциации.

Специфичными вредностями военного времени являются длительно действующие тяжелые психические переживания, физическое перенапряжение, лишения, влияние непривычной внешней среды и т.д. Эти факторы действуют комбинированно, часто потенцируя друг друга, суммируя конечный эффект. В итоге снижаются защитные способности организма, декомпенсируются защитные силы, развивается и нарастает астенизация. Именно с этими механизмами связывается патогенез боевого посттравматического стресса. [14, 18, 31—37].

Катамнестические наблюдения за состоянием ветеранов боевых действий показывают, что в структуре психических расстройств у них отмечается нарастание симптоматики органического круга [38]. Расстройства, обусловленные действием неординарного стресса и верифицированные в первые месяцы и годы развития патологии как «острые стрессовые реакции», «нарушения адаптации» и «посттравматические стрессовые расстройства», спустя годы проявляли преимущественно симптомы, характерные для церебрально-органических расстройств [39, 40]. В значительной мере этому способствуют перенесенные черепно-мозговые травмы. Спустя 3 и 12 мес после травмы у ветеранов чаще всего диагностировали ПТСР и большое депрессивное расстройство. В то же время через 12 мес состояние более 20% ветеранов соответствовало диагностическим критериям по меньшей мере одного психического расстройства, возникшего после перенесенной травмы [41]. По данным B. Alderfer и соавт. [42], R. Jorge и соавт. [43], после черепно-мозговой травмы депрессия выявлялась у 25—40% обследуемых. Следовательно, можно предположить, что существует как один из вариантов динамики ПТСР тип, при котором соотношения органического и психогенного радикалов в структуре расстройства представлены следующими вариантами: 1) симптомы ПТСР не являются специфическими, они свойственны и другим психогенным, экзогенным, органическим, посттравматическим расстройствам и заболеваниям; 2) при хроническом течении ПТСР на фоне функционально-психогенных проявлений начинает доминировать органическая симптоматика; 3) ПТСР может проявлять хронологическую и патогенетическую коморбидность, сочетаясь с другими психическими и соматическими расстройствами.

Многие исследователи посттравматической патологии у ветеранов боевых действий указывали на потенцирование и суммирование внешних и внутренних этиологических факторов, подчеркивая при этом невозможность выделения одного из этих факторов в качестве доминирующего [17, 37, 44—47]. В.К. Хорошко [34], М.Я. Серейский [12], В.А. Гиляровский [48], Г.Е. Сухарева [18, 49] охарактеризовали реактивные состояния, возникающие в результате участия в боевых действиях, как «полигении», «сомато-психогенные психозы», тем самым обосновав их полифакторную природу. Ими подчеркивалась роль и значение «общего вегетативного истощения», изменений витальной основы организма ветеранов под воздействием комплекса патогенных причин. Позиция этих авторов получила дальнейшее развитие в работах С.Г. Жислина [50], описавшего «параноид внешней обстановки». Автор рассматривает природу этого расстройства как реакцию организма на совокупность этиологически значимых сочетаний целого ряда внешних и внутренних обстоятельств (недосыпание, переутомление, нервное напряжение, незнакомая обстановка, соматическое неблагополучие, резидуальная органическая недостаточность головного мозга, алкоголизация), возникающую на «патологически измененной почве».

Сегодня существует два подхода к решению рассматриваемой проблемы: церебротравматический и психосоматический.

Согласно церебротравматическому подходу слабая (мягкая) черепно-мозговая травма со временем способствует тому, что реактивная, психологическая, функциональная симптоматика отступает перед постепенно нарастающей органической симптоматикой на задний план, а сама органическая патология начинает доминировать в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. Другая точка зрения исходит из того, что функциональные психосоматические нарушения, являясь этапом или стадией общего психосоматического процесса, предшествуют развитию органической патологии. Мы не будем подробно останавливаться на анализе отмеченных факторов и отсылаем читателя к соответствующей публикации [21].

Боевое ПТСР, являясь изначально психогенным расстройством, впоследствии приближается к расстройствам экзогенно-органическим [51—57]. Боевые действия в современных условиях в силу их технологической насыщенности, интенсивности, огромной поражающей мощи и ряда других особенностей сопровождаются политравматическими повреждениями, как физическими (соматическими), так и психическими, одновременным поражением нескольких органов и систем, что осложняет анализ патогенетических механизмов развития травмы [58, 59]. Черепно-мозговая травма обнаруживается в достаточно широком диапазоне проявлений — от самых легких, «незаметных» до грубых и тяжелых и охватывает разнообразные виды и степени механического повреждения костей черепа, мозга, его оболочек и сосудов [60]. Сам фактор тяжести травмы головного мозга имеет прогностическое значение и является предиктором возможных осложнений [38, 55]. S. Meares и соавт. [61] отмечают, что при умеренной травме головного мозга возможно предсказание развития ПТСР и депрессии, причем для клиницистов каждое из этих расстройств может быть первичным. Действительно, умеренная травма головного мозга возникает, естественно, в контексте травмирующего события. С другой стороны, психологический стресс, переживаемый при этом комбатантами, влияет во многих случаях на течение травмы головного мозга. Следовательно, нужно исходить из того, что колебания в состоянии этих пациентов могут быть обусловлены как неврологическим повреждением, так и влиянием психических изменений. Следует заметить, что эта клиническая реальность часто игнорируется врачами общей клинической практики [56]. Головной мозг поражается непосредственным действием взрывной волны, резкими колебаниями атмосферного давления, воздействием звуковой волны, падающими предметами и обломками, осколками снарядов и пулями, а также выраженными психоэмоциональными воздействиями, катализирующими патологические процессы в головном мозге. Разнообразие соматических и психических расстройств в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы обусловливается тяжестью полученной травмы, локализацией церебрального повреждения, вовлеченностью многих структур мозга, а также рядом сопутствующих факторов, таких как присоединение инфекций, возраст, длительность участия в боевых действиях, степень астенизации, алкоголизация и т.д. [60, 62]. Следовательно, не только травма, но и многократно действующие патогенные факторы среды изменяют реактивность организма, формируя новое физиологическое состояние ЦНС и нейрогуморального аппарата [50, 63]. В результате ослабляются корковый контроль, интегративные механизмы, а воздействие дополнительных патологических факторов приводит к дезинтеграции высших психических функций с высвобождением автоматических механизмов и витальной аффективности. Этим обусловливается некоторое сходство проявлений боевых стрессовых расстройств с эндогенными и инволюционными психозами, постэнцефалитическими и постпроцессуальными психопатоподобными симптомокомплексами [16, 18, 33, 49, 64]. В этих случаях иногда однообразие поведения пострадавших, скованность, гипомимия, слабомодулированная тихая речь, маловыраженный аффект тоски на астеническом фоне «производят впечатление мозговой реакции с картиной экстрапирамидной недостаточности» [8, 14, 18, 65]. Различные сочетания всего спектра патогенных (эндогенных, экзогенных, психогенных) факторов способствуют формированию однородных и повторяющихся синдромов, которые одновременно содержат черты, характерные и для реакций экзогенного типа, и для психогений [6, 33, 48, 66—68]. Проявления боевых стрессовых расстройств у большинства пострадавших могут быть настолько сходными, что В.А. Горовой-Шалтан [32] и В.Н. Мясищев [11] предлагали именовать их «физиопатиями», A. Kardiner [69] — «физионеврозом», Г.Е. Сухарева [70] по аналогии с известной концепцией Бонгоффера — «психогенным типом реакций». Эти реакции не могут рассматриваться как чисто психогенные и интерпретироваться только через призму психологически понятных связей. Как уже отмечалось, речь идет о более глубоких церебрально-биологических сдвигах, обусловленных эмоциональным и соматическим истощением [19, 48, 70, 71]. Нельзя игнорировать и роль личности, о чем писал еще С.И. Гольденберг [72]: она «значительна, сложна и многообразна, но она не относится к моменту возникновения синдрома. Участие личности сказывается в субъективном переживании болезни, в оформлении клинической картины, в установке компенсировать или, наоборот, фиксировать, утрировать и, наконец, симулировать синдром в той стадии заболевания, когда патофизиологический компонент расстройства выражен минимально или полностью компенсирован».

Переход психогенного функционального расстройства, такого как ПТСР, в органическое находит обьяснение также с позиций психосоматического подхода. Проблема перехода функциональных психосоматических расстройств в органические, по современным разработкам, исследуется двумя методологическими подходами: 1) путем длительного наблюдения за так называемыми висцеральными или системными неврозами [73] и 2) путем ретроспективного анализа формирования органического психосоматоза. В специальной литературе бытует мнение, что функциональные психосоматические нарушения, являясь стадией общего психосоматического процесса, предшествуют развитию органической патологии [74—76], т.е. психосоматический процесс проходит через две фазы — функциональную и органическую [74]. Первая фаза представлена обратимыми нарушениями органов или тканей, а вторая характеризуется необратимыми нарушениями, которые уже и есть собственно проявления органического психосоматоза. Эта концепция подтверждается многими исследованиями, свидетельствующими о трансформации и «перерождении» функционального расстройства в психосоматоз [77], несмотря на некоторые спорные моменты. По мере нарастания процесса соматизации психической патологии снижается интенсивность аффективной составляющей расстройства [78—80]. Трансформация психического напряжения (стресса) в соматическое страдание реализуется через вегетативную нервную систему [81], хотя физиологические и нейрофизиологические механизмы подобной трансформации на сегодняшний день изучены слабо и во многом непонятны. В этом процессе участвует целый ряд факторов: наследственная отягощенность [28], биологическая уязвимость той или иной системы [82], инфантильность и незрелость личности [83, 84], акцентуация характера [85], интенсивность стресса и процесса соматизации [75]. И в итоге психический (психологический) процесс превращается в органический. По мере развития психосоматического процесса и нарастания в структуре болезни органического (соматического) радикала вследствие соматизации аффекта аффективные компоненты личности (тревожность, депрессивность и т.п.) проявляют тенденцию к постепенному снижению, хотя никогда не достигают нормальных показателей [86]. Исследование данного контингента пациентов через 15—18 лет обнаруживает уже доминирование расстройств органического полюса психосоматического континуума [38].

Таким образом, условия ведения боевых действий, как писал В.А. Гиляровский, создают новые картины, возникающие совсем по другим механизмам [48]. Боевые стрессоры особенные, специфичные, необычные по силе, сложности, содержанию, они несут в себе витальную угрозу, могут многократно повторяться. Фило- и онтогенетическая эволюция человека не создала готовых программ, способных обеспечить оптимальный адаптивный ответ организма в экстремальной ситуации. Этим боевая психическая травма отличается от «мирных» стрессогенных (психогенных) расстройств, генез которых определяется сугубо индивидуальными особенностями системы внутренних ресурсов личности [46, 68, 69]. Любой стрессор вызывает неспецифический стрессорный эффект, за исключением случаев, когда раздражитель перекрывает его своей специфичностью [87].

Концепция ПТСР, заложенная еще в 80-х годах прошлого века в DSM-3 и в последующих классификациях, имела целью охарактеризовать паттерны адаптации к неординарным стрессовым ситуациям (война, природные и антропогенные катаклизмы, аварии, акты насилия и т.д.). Но многое не было учтено. Критерии ПТСР практически повторяли критерии реактивных состояний К. Ясперса. Не были учтены глубокие различия в механизмах адаптации. Организм компенсирует однократный экстремальный стресс за счет своих резервов. Длительный неординарный стресс вызывает глубокую адаптационную перестройку деятельности функциональных систем. Специфические свойства стрессора определяют структуру адаптации. Повышение устойчивости к действию специфического стрессорного фактора обеспечивается формированием ряда изменений в организме, которые часто приобретают патологический характер [18, 87—90]. После воздействия острого стресса возникают непродолжительные симптомы адренергической активации — тревога, нарушения засыпания, навязчивые мысли, которые расцениваются как естественная реакция на травматический стресс. В действительности это представляет собой своеобразную «цену адаптации». ПТСР, формирующиеся в условиях хронического стресса, сопровождаются стойкими нарушениями приспособляемости, депрессией, психосоматической дисфункцией, злоупотреблением психоактивными веществами [91—93]. Исследования последних лет показали недостаточную специфичность диагноза ПТСР [94—101] и в то же время качественные отличия боевого ПТСР [102—105]. Хроническое течение ПТСР в течение ряда лет обеспечивается определенными «адаптационными» процессами, в их основе лежат те процессы, о которых мы писали во второй части данного обзора и которые, в свою очередь, вызывают морфологические изменения в головном мозге.

Таким образом, существует определенный вариант динамики последствий боевого стресса: на первых этапах развития болезни он протекает с симптомами острого стрессового расстройства, затем — ПТСР, имеющими психогенетическую природу; постепенно на первый план выступают симптомы органического генеза. Катамнестические исследования показывают, что при повторных освидетельствованиях этих лиц заболевание квалифицируется как органическое с эмоционально-неустойчивыми, психопатоподобными, постконтузионными и психоорганическими расстройствами [38]. При этом сугубо посттравматические симптомы (избегания, повторные переживания, флешбэки, кошмарные сновидения и др.) не теряют своей актуальности и диагностической ценности. Сегодня мы можем говорить о психогенно-органическом варианте ПТСР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Части 1 и 2 обзора опубликованы соответственно в выпусках журнала: 2019, №6, 2020, № 7.

Психиатрические проблемы в космосе

Множество потенциальных факторов стресса для астронавтов во время космических миссий представляют собой уникальные и увлекательные психические и психологические проблемы 21-го века.

Столкновения с космическим мусором, сбои в работе оборудования космического корабля, сдвиги телесных жидкостей и потеря мышц и костей из-за микрогравитации, изолированных и закрытых условий, а также межличностные конфликты между членами экипажа. . . все это потенциальные стрессоры для астронавтов во время космических полетов, и они представляют собой уникальные психические и психологические проблемы 21 века.Давайте рассмотрим некоторые проблемы психического здоровья, связанные с пилотируемыми космическими полетами, которые станут еще более важными, поскольку в космос отправляются менее хорошо проверенные и подготовленные туристы.

Психические проблемы во время космических полетов

Сообщалось о ряде психических расстройств во время космических полетов. ^1,2 Наиболее распространенными являются реакции приспособления, которые обычно проявляются симптомами тревоги или депрессии. Один опытный астронавт, отправлявшийся в длительную орбитальную миссию, впал в депрессию из-за изоляции, которую он чувствовал, и разлуки со своей семьей.Эти симптомы исчезли, когда он приспособился к новой среде.

Описаны также психосоматические реакции. Один космонавт на орбите записал в своем дневнике, что он почувствовал зубную боль после тревожных снов о зубной инфекции, и он начал зацикливаться на том, что с такой инфекцией ничего нельзя сделать, если она произойдет.

Проблемы, связанные с основными расстройствами настроения и мышления (например, биполярное расстройство, шизофрения), не были зарегистрированы во время космических полетов. Вероятно, это связано с тем, что потенциальных кандидатов в космонавты проверяют на предрасположенность к этим психическим заболеваниям.Тем не менее, эти синдромы были зарегистрированы у 5% менее хорошо обследованных людей, работающих в космических аналогах, таких как подводные лодки и антарктические базы, что может иметь значение для будущих космических туристов. ^1,2

[[{«type»:»media»,»view_mode»:»media_crop»,»fid»:»49405″,»attributes»:{«alt»:»© Marc Ward/shutterstock .com»,»class»:»media-image media-image-right»,»id»:»media_crop_436393570403″,»media_crop_h»:»175″,»media_crop_image_style»:»-1″,»media_crop_instance»:»5959 «,»media_crop_rotate»:»0″,»media_crop_scale_h»:»146″,»media_crop_scale_w»:»250″,»media_crop_w»:»300″,»media_crop_x»:»4″,»media_crop_y»:»71″, «стиль»: «Размер шрифта: 13.008 пикселей; высота строки: 1,538 em; float: right;»,»title»:»Â© Marc Ward/shutterstock.com»,»typeof»:»foaf:Image»}}]]Изменения личности после миссии и психические проблемы повлияли на возвращающихся космических путешественников. Депрессия, тревожность, злоупотребление алкоголем и проблемы адаптации в браке требуют психотерапии и психоактивных препаратов Группы поддержки под руководством сверстников и профессиональные вмешательства смягчили некоторые из этих эффектов

реакция адаптации, связанная с концепцией неврастении. ¹ Симптомы включают утомляемость, раздражительность, эмоциональную лабильность, проблемы с вниманием и концентрацией, беспокойство, повышенную чувствительность восприятия, учащенное сердцебиение и нестабильность кровяного давления, а также проблемы со сном и аппетитом. Чтобы справиться с этим, был разработан ряд контрмер, таких как увеличение частоты общения между пострадавшими космическими путешественниками и членами семьи на Земле, а также отправка неожиданных подарков и любимых блюд на кораблях снабжения для повышения морального духа.Эмпирические данные об астенизации несколько двусмысленны, но есть поддержка представления о том, что это может быть культурно специфичный синдром. ^3,4 Необходимо провести дополнительные исследования для оценки его клинических характеристик и частоты во время космических полетов.

Психиатрические препараты в космосе

Психоактивные препараты были доступны членам экипажа во время космических полетов. В фармакологический справочник полетов космических челноков входили успокаивающие препараты, такие как диазепам; антипсихотические препараты, такие как галоперидол; обезболивающие, такие как кодеин и морфин; лекарства для сна, такие как флуразепам и темазепам; стимуляторы, такие как декстроамфетамин; и прометазин от укачивания в космосе. ⁵ В одном исследовании было обнаружено, что 78% членов экипажа космического корабля принимали в космосе лекарства, в основном от укачивания (30%), головной боли (20%), бессонницы (15%) и болей в спине ( 10%). ⁶ Новые психоактивные препараты (например, оланзапин, рисперидон, СИОЗС) также были включены в состав некоторых полетов, и аналогичные препараты использовались во время российских космических миссий. ⁷

Фармакокинетические характеристики психоактивных веществ могут изменяться в результате физиологических изменений в условиях микрогравитации ( Рисунок ).

Такие эффекты могут влиять на дозировку лекарства и способ введения. Лекарства, которые в различной степени всасываются в кишечнике, такие как хлорпромазин и флуразепам, а также лекарства, на метаболизм которых влияют эффекты первого прохождения, такие как многие антидепрессанты, особенно уязвимы для этих изменений. ⁸ Кроме того, когда в космосе требуется внутримышечное введение лекарств, может быть лучше вводить их в руку, а не в бедро из-за сдвига жидкости в верхней части тела.

Важно контролировать использование посредничества в космосе. Во время одной российской космической миссии командир принял слишком много снотворного, не сообщив об этом врачам в центре управления полетом, в результате чего у него возник ряд проблем. ⁷

Психологические исследования на орбите

Мы с коллегами провели 2 финансируемых НАСА исследования психологических и межличностных проблем, затрагивающих членов экипажа и персонал управления полетами. Одно исследование проходило на российской космической станции «Мир», другое — на Международной космической станции (МКС). ^1,2,9,10 Всего в космических полетах продолжительностью от 4 до 7 месяцев приняли участие 30 астронавтов и космонавтов и 186 американских и российских сотрудников управления полетами. Результаты были схожими в обоих исследованиях. Существенных изменений уровня настроения членов экипажа и межличностного климата в коллективе во времени не наблюдалось. Имелись веские доказательства, свидетельствующие о смещении напряженности экипажа наружу, на персонал управления полетами на Земле. Сплоченность экипажа положительно коррелировала с поддерживающей руководящей ролью командира миссии.Эти результаты недавно были воспроизведены в исследовании аналога лунной станции в Китае. ¹¹

Мы также рассматривали вопросы культуры в наших исследованиях Мира и МКС. Члены экипажа набрали больше баллов с точки зрения опыта работы с другими культурами по сравнению с персоналом управления полетами. Американцы сообщали о значительно большем рабочем напряжении, чем россияне, в обоих исследованиях и меньшем напряжении во время миссий на МКС. Эти различия были связаны как с национальными факторами, так и с организационными факторами космического агентства.

Другие исследователи изучали психологические проблемы, влияющие на астронавтов и космонавтов. Гушин и его коллеги ¹² обнаружили, что космические экипажи демонстрировали снижение объема своих коммуникаций и тенденцию фильтровать то, что они говорили внешнему персоналу, и они больше взаимодействовали с одними людьми, чем с другими в управлении полетами.

Томи и его коллеги ¹³ опросили 75 астронавтов и космонавтов и 106 сотрудников управления полетами и обнаружили, что обе группы оценили конфликты координации между космическими организациями как самую большую проблему, влияющую на их миссии.Другие проблемы включали недопонимание из-за простого недопонимания, различия в языке и стилях управления работой, а также трудности в общении между персоналом управления полетами и их группами поддержки.

Одиннадцать космонавтов были опрошены, чтобы узнать их мнение о возможных психологических проблемах во время экспедиции на Марс. ¹⁴ Упомянутые проблемы включали изоляцию и монотонность, задержки связи между экипажем и людьми на Земле, связанные с расстоянием, различия в стиле управления космическим агентством и культурные проблемы, возникшие в результате интернационального состава экипажа.

Был проведен опрос 576 сотрудников Европейского космического агентства для выявления важных культурных особенностей, которые могут повлиять на производительность. Была обнаружена положительная связь между опытом работы с другими культурами и умением работать с сотрудниками из разных стран. ¹⁵

Наконец, контент-анализ личных журналов 10 астронавтов МКС показал, что 88% записей касались следующего: работа, внешнее общение, приспособление, групповое взаимодействие, отдых/досуг, оборудование, мероприятия, организация/управление , сон и еда. ¹⁶ Участники сообщили, что их жизнь в космосе оказалась не такой сложной, как они ожидали до запуска.

Путешествие в космос может быть приятным опытом. Некоторые астронавты и космонавты сообщали о трансцендентных переживаниях, религиозных прозрениях или лучшем ощущении единства человечества в результате созерцания Земли внизу и космоса за ее пределами. ^1,2 В своем дневнике космонавт Валентин Лебедев отметил, что фотографирование Земли с космической станции «Салют-7» дало ему отдых и сняло стресс, что, казалось, помогло ему справиться со стрессом, который он испытывал из-за своего товарища по команде. ¹⁷

При опросе 54 астронавтов и космонавтов, побывавших в космосе, участники назвали положительное воодушевление, которое они испытывали по поводу своей миссии, одним из основных факторов, улучшивших общение между ними и персоналом управления полетом. ^18,19 В ходе дополнительного исследования мы с коллегами опросили 39 астронавтов и космонавтов, побывавших в космосе. ²⁰ Все респонденты сообщили, по крайней мере, о некоторых положительных изменениях в результате своего опыта.Наблюдение за красотой Земли из космоса было для них значительным положительным фактором, и этот опыт иногда приводил к изменению образа жизни после возвращения домой.

Извлеченные уроки

На основании вышеизложенного предлагается ряд контрмер для будущих космических полетов. Следует выбирать членов экипажа, чувствительных к психосоциальным проблемам. Они должны быть в состоянии контролировать свои чувства и участвовать в решении проблем, связанных с межличностными трудностями.Члены экипажа (в том числе космические туристы) и персонал управления полетом должны пройти предстартовую психосоциальную подготовку.

Во время длительных миссий обе группы должны пройти компьютерные курсы повышения квалификации по психосоциальному обучению, чтобы напомнить им о ключевых вопросах, обсуждавшихся перед запуском. Периодические «бычьи сессии» должны быть запланированы, чтобы дать бригадам возможность обсудить и справиться со стрессом до того, как он начнет гноиться. У членов экипажа должно быть свободное время и место у окна, чтобы посмотреть или сфотографировать Землю.Необходимо облегчить личные контакты с семьей и друзьями на Земле. Наконец, необходимо использовать опросы по реадаптации после возвращения и вспомогательные мероприятия, чтобы помочь членам экипажа и их семьям приспособиться к совместной жизни на Земле. Психиатрическое консультирование должно быть доступно по показаниям как во время миссии, так и после нее.

Примечание редактора: Два астронавта — Скотт Келли и Михаил Корниенко — вернулись на Землю в марте этого года после исторической 340-дневной миссии на борту Международной космической станции.Во время своей миссии американец и россиянин приняли участие, среди прочего, в исследовании стресса, вызываемого длительным космическим полетом. Поэтому мы подумали, что статья о психиатрических проблемах в космосе была особенно своевременной, и мы благодарим доктора Канаса за его понимание уникальных психологических, физиологических и фармакокинетических аспектов космического полета. Мы также чествуем командира Келли и бортинженера Корниенко, а также мужественных мужчин и женщин, которые продолжают продвигать вперед исследование дальнего космоса.

Раскрытие информации:

Доктор Канас является почетным профессором (психиатрии) Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Он был главным исследователем, финансируемым НАСА, имеет более 200 публикаций и является автором книги «Люди в космосе: психологические препятствия» (Springer, 2015). В 1999 году доктор Канас получил премию Раймонда Ф. Лонгакра от Аэрокосмической медицинской ассоциации за выдающиеся достижения в области психологических и психиатрических аспектов аэрокосмической медицины, а в 2008 году он получил премию Международной академии астронавтики в области наук о жизни.Он сообщает об отсутствии конфликта интересов в отношении предмета этой статьи.

Ссылки:

1. Канас Н. Люди в космосе: психологические препятствия . Чам, Швейцария: Springer; 2015.

2. Канас Н., Манзи Д. Космическая психология и психиатрия . 2-е изд. Эль-Сегундо, Калифорния: Microcosm Press; и Дордрехт, Нидерланды: Springer; 2008.

3. Канас Н., Сальницкий В., Гушин В. и др.Астения: существует ли она в космосе? Психосом Мед . 2001;63:874-880.

4. Ритшер Дж.Б. Культурные факторы и Международная космическая станция. Авиат Спейс Энвайрон Мед . 2005 г.; 76 (дополнение 6): B135-B144.

5. Pavy-Le Traon A, Saivin S, Soulez-LaRiviere C, et al. Фармакология в космосе: фармакотерапия. В: Бонтинг С.Л., изд. Достижения космической биологии и медицины, том 6 . Гринвич, Коннектикут: JAI Press; 1997.

6. Санти П.А., Капанка Х., Дэвис Дж.Р., Стюарт Д.Ф. Анализ сна на шаттл-миссиях. Авиа. Спейс Энвайрон Мед . 1988; 59:1094-1097.

7. Александровский Ю.А., Новиков М.А. Психологическая профилактика и лечение космонавтов. В: Никогосян А.Е., Молер С.Р., Газенко О.Г., Григорьев А.И., ред. Космическая биология и медицина III: Люди в космическом полете. Книга 2 . Рестон, Вирджиния: Американский институт аэронавтики и астронавтики; 1996.

8. Saivin S, Pavy-Le Traon A, Soulez-LaRiviere C, et al.Фармакология в космосе: фармакокинетика. В: Бонтинг С.Л., изд. Достижения космической биологии и медицины, том 6 . Гринвич, Коннектикут: JAI Press; 1997.

9. Boyd JE, Kanas NA, Salnitskiy VP, et al. Культурные различия между членами экипажа и персоналом управления полетами во время двух программ космической станции. Авиат Спейс Энвайрон Мед . 2009;80:1-9.

10. Канас Н.А., Сальницкий В.П., Бойд Дж.Е., и соавт. Взаимодействие членов экипажа и персонала управления полетами во время полетов на Международную космическую станцию. Авиат Спейс Энвайрон Мед . 2007;78:601-607.

11. Ван Ю, Ву Р. Временные эффекты, перемещение и лидерские роли в аналоге лунной космической станции. Aerosp Med Human Perform . 2015;86:819-823.

12. Гущин В.И., Заприса Н.С., Колиниченко Т.Б., и др. Контент-анализ общения экипажа с внешними коммуникаторами в условиях длительной изоляции. Авиат Спейс Энвайрон Мед . 1997;68:1093-1098.

13. Томи Л., Кили Д., Ланге М. и др.Требования к межкультурной подготовке для длительных космических полетов: результаты опроса астронавтов Международной космической станции и наземного вспомогательного персонала. Представлено на симпозиуме «Взаимодействие человека в космосе»; 21 мая 2007 г.; Пекин, Китай.

14. Нечаев А.П., Поляков В.В., Моруков Б.В. Марсианский пилотируемый полет: что об этом думают космонавты. Акта Астронавт . 2007;60:351-353.

15. Sandal GM, Manzey D. Межкультурные проблемы в космических операциях: обзорное исследование среди наземного персонала Европейского космического агентства. Акта Астронавт . 2009;65:1520-1529.

16. Stuster J. Поведенческие проблемы, связанные с длительными космическими экспедициями: обзор и анализ журналов космонавтов. Эксперимент 01-E104 (Журналы): Итоговый отчет . НАСА/ТМ-2010-216130. Хьюстон, Техас: НАСА/Космический центр Джонсона; 2010.

17. Лебедев В. Дневник космонавта: 211 дней в космосе . Колледж-Стейшн, Техас: Информационная служба по исследованиям фиторесурсов; 1988.

18. Келли А.Д., Канас Н. Общение членов экипажа в космосе: опрос астронавтов и космонавтов. Авиат Спейс Энвайрон Мед . 1992;63:721-726.

19. Келли А.Д., Канас Н. Связь между космическими экипажами и наземным персоналом: опрос астронавтов и космонавтов. Авиат Спейс Энвайрон Мед . 1993;64:779-800.

20. Ihle EC, Ritsher JB, Kanas N. Положительные психологические последствия космического полета: эмпирическое исследование. Авиат Спейс Энвайрон Мед .2006;77:93-101.

Культура астронавтов делает упор на достижение

С самого начала космической программы к американским астронавтам относились как к звездам, их приветствовали как красно-бело-синих героев, и им внушали, что НАСА может сделать, а неудача — не — вариант облика.

Может ли это объяснить падение Лизы Новак, астронавта, обвиненного в покушении на убийство? Были ли ожидания слишком высоки? Давление слишком велико?

Никто, возможно, никогда не узнает точно, почему Новак проехал 900 миль, чтобы столкнуться с женщиной, которая, как сообщается, была ее соперницей за расположение пилота космического корабля, но эксперты говорят, что те же самые черты, которые делают астронавтов такими успешными, могут сочетаться, чтобы усугубить эмоциональные проблемы и напрягать отношения.

«Я действительно считаю, что НАСА перебарщивает с рекламой того, насколько героическими и суперскими являются все эти люди», — сказала доктор Патриция Санти, бывший психиатр НАСА и автор книги «Выбор правильного материала».

«Они сами забыли, что это обычные люди, и в такой культуре знаменитостей есть чувство права».

Сэнти сказал, что отряд астронавтов «похож на семью, но это почти как неблагополучная семья, когда дело доходит до понимания того, что эти межличностные проблемы имеют глубокие последствия.

Бывший астронавт Джерри Линенджер сказал, что астронавты гордятся своей самодисциплиной: «Вы ставите цель, и она просто идет, идет, идет, и вы не позволяете ничему встать у вас на пути». о поездке Новака из Хьюстона в Орландо, штат Флорида, чтобы встретиться с капитаном ВВС из Флориды, который, по ее мнению, был связан с тем же пилотом космического корабля, которого она любила. заставило ее задуматься о своих действиях: «Не сделать поправку на полпути — это страшно.Это просто из-за ее тренировок и всего остального».

Новак, как и многие ее коллеги, с детства делала карьеру космонавта. Затем, после ее полета на шаттле прошлым летом, ее цель была достигнута, и перспективы для еще одной миссии были тусклая, хотя она оставалась в расцвете сил

Космические челноки должны быть выведены из эксплуатации в 2010 году, и многим астронавтам сказали, что второй и третий космические полеты будут трудными. Космический корабль на замену будет готов только через несколько лет спустя.

Другие астронавты боролись с подобными сомнениями относительно своего будущего.

«Самая большая проблема, с которой сталкивался каждый астронавт после достижения своей цели, — это «Что мне делать дальше, на чем сосредоточиться?», — сказал Джей Барбри, давний корреспондент NBC, освещавший каждый запуск и автор готовящейся книги «Живи с мыса Канаверал».

«Это было более банально, чем большинство людей думали, потому что перед отличниками не стояло никаких серьезных целей.» Среди предыдущих астронавтов «почти у каждого из них были проблемы с адаптацией», — сказал Барбри.

Базз Олдрин, второй человек, ступивший на Луну, после возвращения на Землю впал в депрессию и имел проблемы с алкоголем.

Олдрин сказал, что космическое агентство «может иметь дело с физикой, инженерией и наукой о вещах. Они ведут себя в соответствии с предсказуемостью. Но вы не можете предсказать реакцию и реакцию человека и то, насколько они сложны. Это нелегко для НАСА. .»

Новак «должен был каким-то образом задать вопрос: «Что мне делать дальше?», — сказал Олдрин в четверг. Он сказал, что нет хорошей системы поддержки астронавтов после окончания их космических полетов: «Никто не помогает им адаптироваться.НАСА трудно взять на себя эту ответственность».

Психиатр из Калифорнийского университета Ник Канас, который провел четыре исследования психического здоровья астронавтов, сказал, что у космических путешественников иногда возникают проблемы с адаптацией, но не совсем те драматические изменения, о которых люди сообщают анекдотически.

«Мы не обнаружили больших изменений личности как группы,» сказал Канас. «Они должны приспособиться, и это, безусловно, то, что происходит. Для того, чтобы достичь уровня психического заболевания, это действительно редкость.

Он сравнил проблемы астронавтов с проблемами уходящего на пенсию бейсболиста. Канас сказал.

У русских даже есть название, астенизация, для космических проблем с психическим здоровьем.Термин обычно зарезервирован для людей, летающих не менее шести недель, в отличие от более короткого полета Новака, и играет с усталостью, раздражительностью, недостатком проблем с аппетитом и сном, сказал Канас.

В ответ на арест Новака НАСА в среду запустило два отдельных обзора психологической оценки астронавтов.

В армии пилотам, переживающим чрезвычайный стресс, например развод, приказано обращаться за помощью, но не в НАСА, сказал Санти.

«Они и не подумали бы летать на неисправном винте или винте с дефектом. Они бы заземлили шаттл», — сказал Санти Ассошиэйтед Пресс. «Они не представляют себе, что проблемы в человеческом факторе имеют столь же катастрофические последствия.»

Профессор Американского университета Говард МакКарди, написавший несколько книг о космической политике и истории, сказал, что стресс от работы в космической программе оказывает давление на личные отношения и приводит к увеличению числа разводов среди астронавтов.

Астронавты, как и полицейские , относятся к своей профессии как к образу жизни, а не просто к работе.

«Культура астронавтов все еще является пережитком со времен «Правильного материала», — сказал МакКарди. — Это очень высокая интенсивность; это очень конкурентоспособно.

Авторы Associated Press Малькольм Риттер из Нью-Йорка и Майк Шнайдер с мыса Канаверал, штат Флорида, внесли свой вклад в подготовку данного доклада. Навыки совладания с эмоциональными расстройствамиАстенияИнтерпретация данных,СтатистическиежаленияЛичностьПсихологические тесты (процедуры)СамокритикаПедагогикаКоэффициент корреляции рейтинга Спирмена продолжающаяся вспышка коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19; официально известная как 2019-nCoV).Коронавирусы могут передаваться от животных к человеку; симптомы включают лихорадку, кашель, одышку и затрудненное дыхание; в более тяжелых случаях инфекция может привести к смерти. Этот канал освещает недавние исследования COVID-19.

Бластомикоз

Бластомикоз Грибковые инфекции, распространяющиеся при вдыхании спор Blastomyces dermatitidis. Узнайте о последних исследованиях грибковых инфекций бластомикоза здесь.

Комплекс ядерных пор при БАС/ЛВД

Изменения в ядерно-цитоплазматическом транспорте, контролируемом комплексом ядерных пор, могут быть вовлечены в патомеханизм, лежащий в основе множественных нейродегенеративных заболеваний, включая боковой амиотрофический склероз и лобно-височную деменцию.Вот последние исследования комплекса ядерных пор при ALS и FTD.

Применение молекулярного штрихового кодирования

Концепция молекулярного штрихового кодирования заключается в том, что каждая исходная молекула ДНК или РНК прикрепляется к штрих-коду с уникальной последовательностью. Чтения последовательностей с разными штрих-кодами представляют разные исходные молекулы, в то время как считывания последовательностей с одинаковым штрих-кодом являются результатом ПЦР-дупликации одной исходной молекулы. Узнайте о последних исследованиях в области молекулярного штрихового кодирования здесь.

Синдром хронической усталости

Синдром хронической усталости представляет собой заболевание, характеризующееся необъяснимой инвалидизирующей усталостью; патология которого до конца не изучена.Узнайте о последних исследованиях синдрома хронической усталости здесь.

Эволюция плюрипотентности

Плюрипотентность относится к способности клетки развиваться в три первичных слоя зародышевых клеток эмбриона. Этот материал посвящен механизмам, лежащим в основе эволюции плюрипотентности. Вот последнее исследование.

Эффект положения Мозаика

Эффект положения Мозаика возникает, когда ген инактивируется из-за его расположения вблизи гетерохроматиновых областей внутри хромосомы.Ознакомьтесь с последними исследованиями вариативности эффекта положения здесь.

Агонисты рецепторов STING

Стимуляторы генов IFN (STING) представляют собой группу трансмембранных белков, которые участвуют в индукции интерферона типа I, важного для врожденного иммунного ответа. Стимуляция STING была активной областью исследований в области лечения рака и инфекционных заболеваний. Вот последнее исследование агонистов рецептора STING.

Микробицид

Микробициды – это продукты, которые можно наносить на слизистые оболочки влагалища или прямой кишки с целью предотвращения или, по крайней мере, значительного снижения передачи инфекций, передающихся половым путем.Вот последние исследования микробицидов.

Связанные материалы

Гигиена и санитария

ТР BartoshE V Андреева

Гигиена и санитария

TV PotupchikS S Бакшеева

Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова

НА StaroverovIu М Райгородский

Kosmicheskaia biologiia я aviakosmicheskaia МЕДИЦИНА

KK Ioseliani

KK Ioseliani

Медицинские ТЕХНИКА

I Panasinaz Daĭia

Психологический статистикматематический анализ высшего психологического поведения личности подростков с различной структурой личности психологический тип конституционного непрерывного диапазона психологической нормы, акценту с тенденцией к — психологические науки

ПСИХОЛОГО-СТАТИСТИЧЕСКИЙМАТЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВЫСШЕГО ПСИХИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ПОДРОСТКОВ С РАЗЛИЧНОЙ СТРУКТУРОЙ ЛИЧНОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ТИПА КОНСТИТУЦИОННО-КОНТИНУАЛЬНОГО ДИАПАЗОНА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ НОРМЫ-АКЦЕНТУАЦИИ N С ТЕНДЕНЦИЕЙ К

Погожева О.В.