Псевдоагнозия это: «Нарушения восприятия (агнозии и псевдоагнозии) «

Агнозии псевдоагнозии. Агнозия

Агнозией называют нарушение разных видов восприятия. Агнозия развивается при различных поражениях коры головного мозга либо ближайших подкорковых структур. Слово агнозия происходит из греческого языка – “a” (отрицательная частица) и “gnosis” (знание). Агнозия вызвана поражением проекционно-ассоциационных отделов коры мозга. Эти отделы входят в анализаторные системы, их корковый уровень. При поражении проекционных (первичных) отделов коры нарушается лишь чувствительность, например сенсорные зрительные чувства, тактильная и болевая чувствительность, портится слух. В случае с поражением вторичных отделов коры больших полушарий чувствительность не портится, но пропадает возможность синтезировать и анализировать информацию, которую получает мозг. Это вызывает нарушение некоторых видов восприятия. Существует зрительная агнозия, тактильная агнозия, и слуховая агнозия.

Зрительная агнозия может развиваться при поражении вторичных отделов коры на затылке. При этой болезни сохраняется нормальная острота зрения. Различают предметную агнозию (человек не может узнать изображения предметов и сами предметы), пространственную агнозию (человек теряет основные пространственные координаты, не может различать пространственные признаки предметов), прозопогнозию (человек не узнает лица), цветовую агнозию (цветовое зрение сохраняется, но невозможна классификация цветов), буквенную агнозию (человек не может различать буквы), симультанную агнозию (человек может воспринимать меньше предметов одновременно). Буквенная агнозия часто является основанием алексии, формы нарушения чтения.

Местонахождение очага заболевания в пределах вторичных корковых полей на затылке и соседних височных и теменных областей определяет тип агнозии наряду со стороной поражения головного мозга.

Тактильная агнозия может развиваться при поражениях вторичных корковых полей теменных долей обоих полушарий. Астереогнозия нарушает восприятие предметов на ощупь, при соматоагнозии больные не могут полностью распознавать части своего тела. Тактильная агнозия же вызывает трудности в распознавании букв и цифр, написанных на руке.

Слуховая агнозия появляется, если у человека поражены вторичные корковые поля височных долей. Если поражено левое полушарие, то слуховая или слухоречевая агнозия нарушает фонематический слух (способность различать звуки речи). Это может привести к расстройству речи в виде акустико-мнестической либо сенсорной афазии. Если поражена височная кора на правом полушарии, то развивается слуховая агнозия или амузия. Слуховая агнозия – это невозможность узнавать немузыкальные звуки и шумы, а амузия – невозможность узнавать музыкальные мелодии, расстройство музыкального слуха.

Если поражены лобные доли мозга (передние отделы), то у больных наблюдается псевдоагнозия. Псевдоагнозия – такое заболевание, при котором сохраняются зрительная, слуховая и кожно-кинестетическая анализаторные системы, но портится избирательность протекания гностической деятельности, осмысление ситуации. Нарушения восприятия, похожие на псевдоагнозию, развиваются и у больных, страдающих от всяческих психических нарушений (алкогольных психозах, старческой деменции, шизофрении и пр.).

Лечение агнозии проводится невропатологом в стационаре, но только в сложных проявлениях.

Статья была подготовлена специально для информационно-познавательного ресурса «Твоя Аура». Копирование материала допускается только при наличии активной ссылки на ресурс по согласованию с администрацией.

Версия для печати

загрузка…

Агнозия. Классификация агнозий (виды) | Психологическая энциклопедия 1vc0

Агнозия — нарушение познавательных процессов, наступающее в результате поражения в высших отделах головного мозга при сохранении или незначительном понижении элементарной чувствительности и сохранности сознания, неспособность мозга к расшифровке информации, поступающей от нормально функционирующих рецепторов; нарушение зрительного восприятия — его осмысленности, целостности, способности к узнаванию. Так, при достаточной сохранности остроты зрения человек может не узнавать предметы и их изображения (предметная агнозия), не различать их пространственные координаты (пространственная агнозия), утратить способность опознания (прозопагнозия), у него может сократиться объем одновременно воспринимаемых объектов (симультанная агнозия).

При поражении корковых полей теменной доли левого или правого полушария мозга может возникнуть расстройство опознания предметов на ошупь (астериогнозия), нарушение узнавания частей собственного тела (нарушение представления о схеме тела — соматоагнозия). При нарушении височной коры левого полушария возникает слуховая или слухоречевая агнозия, проявляющаяся в нарушении способности различать звуки речи, узнавать знакомые мелодии (амузия).

Классификация агнозий (виды)

:

  • Истинные
    • Тотальная агнозия — ничего не узнает;
    • Агнозия цвета;
    • Пространственная агнозия — не может сориентироваться в пространстве;
    • Географическая агнозия — не узнавание местности;
    • Лицевая агнозия — не узнает лица знакомых или себя;
    • Астриогнозия — тактильная агнозия;
    • Соматогнозия — не узнавание своего тела;
    • Слуховая агнозия;
      • Амузия — неузнавание музыкальных звуков;
  • Псевдоагнозии — имеют дополнительный элемент, которого нет в агнозиях: диффузное, недифференцированное восприятие признаков. Псевдоагнозии возникают при серьезных интеллектуальных нарушениях — деменциях. Восприятие, освобожденное от организующей функции мышления, становится рассредоточенным: несущественные признаки предметов могут становиться в центре внимания, что и приводит к неправильному узнаванию (лошадь воспринимается как птица, потому что уши стоят торчком, а на то, что лошадь впряжена в телегу, внимание не обращается). При псевдоагнозиях также страдает ортоскопичность (симультанная агнозия): перевернутые предметы уже не воспринимаются, тогда как показанные в прямой экспозиции — узнаются.

Ответы на вопрос «5.2 Псевдоагнозии при деменции.»

Исследование зрительного восприятия у больных, у кᴏᴛᴏᴩых клинические и экспериментально-психологические данные выявили деменцию по органическому типу, обнаружило отмеченные выше особенности: больные не узнавали силуэтных и пунктирных рисунков. К ϶ᴛᴏму добавлялась еще одна особенность: их восприятие было диффузным, недифференцированным.

Нарушения восприятия выбудут у ϶ᴛᴏй группы особенно четко при экспозиции ситуационных картинок. Помимо того, что дементные больные не улавливают сюжета, они при ϶ᴛᴏм проявляют и ряд других, характерных феноменов. Не понимая смысла сюжета, они часто описывают отдельные предметы, не видя их сюжетной связи. Отдельные части рисунка сливаются, смешиваются с фоном, изображения предметов не узнаются. Предмет узнавания обусловливается той частью рисунка, на кᴏᴛᴏᴩой больной фиксирует ϲʙᴏе внимание. Так, гриб больной называет помидором, если выступила как часть головка гриба, или же видит в грибе огурец, если фиксирует внимание на его ножке. По϶ᴛᴏму при предъявлении рисунка больному часто безразлично: показывают ему его часть или целое.

У некᴏᴛᴏᴩых больных агнозия распространялась и на структуру, на форму изображения. Г. В. Биренбаум оповествовала в 1948 г. больного К., у кᴏᴛᴏᴩого на фоне органической деменции выступили расстройства зрительного гнозиса в виде нарушения восприятия формы. Стоит заметить, что она (назвала подобное нарушение «псевдоагнозией». При показе треугольника он говорит: «Клином как-то, а назвать не могу, я вижу клин в трех местах, клин- трехклинник». При экспозиции четырехугольника больной говорит: «Мне трудно сказать (обводит пальцем) — прямая, прямая, прямая и прямая». При экспозиции незаконченного круга видит прежде всего изъян: «здесь провал какой-то», в то же время воспринимает симметрию формы. К примеру, при показе креста, не умея назвать фигуры, больной заявляет: «Хоть куда хочешь заглядывай, она лежит правильно». Довольно часто больной воспринимает форму предмета, но тут же быстро наступает распад его структуры.

Подобный феномен можно трактовать как нарушение «оптического внимания» [62]. К примеру, при осмотре картинки, на кᴏᴛᴏᴩой нарисован крестьянин, стоящий с задумчивым видом у телеги, у кᴏᴛᴏᴩой отскочило колесо, больной говорит: «Вот колесо, а ϶ᴛᴏ мужчина стоит», показывая на лошадь. «А ϶ᴛᴏ птица какая-то». Экспериментатор: «Это ведь лошадь». Важно знать, что больной: «На лошадь плохо смахивает». Здесь отчетливо выступает нарушение не только смысловых, но и структурных компонентов. Узнав телегу и колесо, он не только не делает ϲᴏᴏᴛʙᴇᴛϲᴛʙующего вывода, что стоит телега с лошадью, но остро торчащие уши лошади создают у больного впечатление, что ϶ᴛᴏ птица. При попытке понять сюжет картинки больные из-за неправильного узнавания деталей и структурного распада часто неверно описывают ее содержание. Это расстройство напоминает феномен, описанный А. Пиком как «сенильная агнозия», или как расстройство «симультанного восприятия». Стоит заметить, что оно выражается в том, что испытуемый, описывая отдельные предметы, не умеет уловить общего смысла картинки.

При раскрашенных сюжетных рисунках дементные больные легко поддаются диффузному впечатлению яркой раскраски отдельных частей картинки и также могут описывать их по вышеуказанному типу. Восприятие, оϲʙᴏбожденное от организующей роли мышления, становится диффузным, легко возникает структурный распад, несущественные элементы рисунка становятся центром внимания и ведут к неправильному узнаванию.

В силу выпадения и расстройства смысловых компонентов у дементных больных резко страдали ортоскопические восприятия. Достаточно было показать данным больным предмет или рисунок в перевернутом виде, как они его уже не узнают. Примеры: предъбудет рисунок кошки (из детской серии лото) в перевернутом виде. Важно знать, что больной говорит: «Памятник какой-то». Экспозиция того же рисунка в прямом положении: «Вот так памятник! Кошка- котик». Рисунок — «ботинок», из той же серии лото, дан в перевернутом виде. Важно знать, что больной: «Урна какая-то». В прямой экспозиции больной сразу узнает ботинок. При незначительном удалении предметов у дементных больных не сохранялась константность их величины.

Исходя из всего выше сказанного, мы приходим к выводу, что нарушение восприятия при деменции подтверждает ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельности

Псевдоагнозии при деменции

При органической деменции выявлены нарушения узнавания силуэтных картинок и пунктирных рисунков. При экспозиции си­туационных рисунков больные не улавливают смысл сюжета, хотя и могут описать отдельные картинки. Описание конкретных предметов зависит от того, на какой части рисунка больной фик­сирует свой взгляд. Потеря смысла сюжета перекрывается описа­нием конкретных предметов. У некоторых больных может быть нарушено восприятие формы (испытуемый называет треугольник клином). При рассмотрении раскрашенных сюжетных рисунков дементные больные фиксируют свое внимание на яркой раскраске отдельных частей картинки, теряя при этом общий смысл сюжета. Поэтому отдельные части картинки интерпретируются ими иска­женно (больной, обращая внимание на торчащие уши лошади, называет ее птицей).

Восприятие, освобожденное от организующей роли мышле­ния, легко становится диффузным, недифференцированным, и это является причиной его структурного распада. Несуществен­ные элементы рисунка делаются центром внимания и ведут к не­правильному узнаванию предмета, при этом выпадают смысло­вые компоненты сюжета. Итак, процесс распада восприятия у дементных больных подтверждает ведущую роль фактора осмыс­ленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельно­сти человека.

Обманы чувств

В зависимости от наличия или отсутствия раздражителя обма­ны чувств могут относиться к категории иллюзий или галлюцина­ций. Одним из наиболее часто встречающихся симптомов рас­стройства восприятия при шизофрении являются галлюцинации.

Галлюцинациями называются ложные восприятия. Больные ви­дят образы, которых нет, слышат речь, слова, чувствуют запахи, которых не существует. Галлюцинант — это человек, внутренне убежденный в том, что он что-то воспринимает, тогда как во внешнем мире в данный момент не существует реального предме­та, способного вызвать это восприятие. Считается, что галлюци­нации возникают без наличия раздражителя. У больных могут возникать и иллюзорные восприятия, при которых имеются кон­кретные раздражители. Но у больного в этом случае формируется его искаженное восприятие.

Галлюцинации имеют общие и отличительные черты при срав­нении их с представлениями, получаемыми от реальных предме­тов. Для галлюцинаций характерно следующее:

1) галлюцинаторные образы проецируются вовне. Больные от­носятся к галлюцинациям как к реально воспринимаемым объек­там;

2) галлюцинаторный образ, как правило, чувственно окраши­вается. Яркость впечатлений, чувственность образа убеждают больных в реальности галлюцинаций;

3) возникновение галлюцинаторного образа сопровождается отсутствием подконтрольности. Больного невозможно убедить в том, что галлюцинаторного образа реально не существует.

Вопрос о механизме возникновения галлюцинаций изучался многими учеными. И. П. Павлов считал, что галлюцинации воз­никают при наличии гипнотической парадоксальной фазы. Пара­доксальная фаза как состояние характеризуется тем, что слабые раздражители приобретают большую силу, чем сильные (например, во сне или при приеме некоторых лекарств). С.Я.Рубинштейн пришла к другим выводам. Она считала, что одним из важных патогенетических условий формирования гал­люцинаций является затрудненность прислушивания и распозна­вания звуков. В сложном патогенезе галлюцинаций, по ее мне­нию, большую роль играет изменение деятельности внешних и внутренних анализаторов. Наличие подпороговых (не осознавае­мых больным) раздражителей, вызывающих перегрузку деятель­ности его анализаторов, как внешних, так и внутренних, играет существенную роль в патогенезе обманов чувств.

Среди нарушений восприятия выделяют также псевдогаллюци­нации. Псевдогаллюцинации проецируются не во внешнем про­странстве, а во внутреннем — голоса звучат «внутри головы», больные слышат их как бы внутренним ухом. Больные говорят об особых видениях, об особых голосах, но они не идентифицируют их с реальными предметами и звуками. Псевдогаллюцинации ха­рактеризуются насильственным характером воздействия, оказы­ваемого на больного. Галлюцинации и псевдогаллюцинации мо­гут быть тактильными, вкусовыми, кинестетическими. Сочетание псевдогаллюцинаций с симптомом отчужденности носит название синдрома Кандинского. При этом синдроме больных охватывает чувство «сделанности» или «навязанности» кем-то подобного восприятия, возникающих мыслей; им кажется, что кто-то на них воздействует со стороны.

Главной особенностью обманов чувств при психических забо­леваниях является отсутствие их непосредственной идентифика­ции с реальными предметами и их качествами.

Журнал СТМ — Html View

Г.В. Тихомиров, И.О. Константинова, М.М. Циркова, Н.А. Буланов, В.Н. Григорьева

Ключевые слова: зрительная агнозия; теория двух потоков зрительной информации; стриарная и экстрастриарная кора; объектная агнозия; метод картирования очага поражения.


Нарушения зрительного гнозиса служат одной из возможных причин ограничений жизнедеятельности у больных с поражением головного мозга, однако их распространенность и клиническая значимость в неврологической клинике недооценены. В обзоре дается представление о зрительных объектных агнозиях как проявлении патологии головного мозга.


Изложены современные взгляды на нейроанатомические и нейрофизиологические основы зрительного объектного гнозиса. Описаны клинические варианты зрительных объектных агнозий, их морфологические субстраты, особенности нейропсихологической диагностики и основные подходы к реабилитации больных.


Представлены уникальные возможности компьютерных технологий для реализации принципов физических измерений, цифрового картирования и контролируемой оптимизации в диагностико-реабилитационном процессе и, в частности, при зрительной объектной агнозии.


Подчеркнута необходимость разработки стандартизированных валидных методик диагностики зрительных объектных агнозий для совершенствования путей их коррекции в неврологической практике.


Введение


Зрительный гнозис (узнавание, распознавание) — способность узнать увиденный объект, т.е. понять смысл ранее уже знакомого визуального стимула при восприятии его в целом или отдельных частей [1, 2]. Соответственно, под зрительной агнозией понимается неспособность человека распознать объект или часть объекта при помощи одного только зрения при сохранности у него элементарных зрительных функций (остроты зрения и полей зрения, чувствительности к пространственному контрасту, цветового зрения), речи, памяти и способности узнать предметы по звуковым или тактильным характеристикам [2–6].


Зрительная агнозия — мономодальное расстройство, поэтому клинические случаи, в которых пациенты наряду с нарушением зрительного гнозиса имеют признаки расстройства гностических функций других модальностей, по мнению ряда специалистов, не следует расценивать как случаи собственно зрительной агнозии [3]. Зрительные агнозии могут наблюдаться в клинике многих заболеваний и травм головного мозга, однако они до сих пор остаются одними из наименее изученных расстройств в неврологии [7]. Между тем актуальность своевременной диагностики нарушений зрительного гнозиса определяется их негативным влиянием на качество жизни больных и необходимостью ранней коррекции [8].


В настоящее время большинство авторов выделяют такие типы зрительной агнозии, как зрительная агнозия объектов и форм, лицевая агнозия, топографагнозия, агнозия букв [2, 8]. Наименее изученной остается зрительная агнозия объектов и форм (объектная агнозия), под которой понимают неспособность визуально распознавать сложные объекты или рисунки и дифференцировать классы стимулов, несмотря на интактность базовых зрительных функций [9]. Пациенты с объектной зрительной агнозией не узнают ранее знакомые предметы и не способны научиться опознавать новые объекты по одному только внешнему виду [10]. Кроме того, у таких больных снижен контроль за правильностью распознавания предмета [2]. Объектной зрительной агнозии может сопутствовать нарушение узнавания знакомых лиц (прозопагнозия), реже — букв и слов («чистая» алексия без аграфии) [3, 11].


Классификация зрительной объектной агнозии


Объектная агнозия разделяется на апперцептивную и ассоциативную формы [5, 10, 12, 13]. Апперцептивная объектная агнозия проявляется невозможностью скопировать предмет, а также найти сходство/различие между объектами [13–15], в то время как ассоциативная агнозия объектов характеризуется нарушением идентификации последних из-за утраты знаний об их значении: пациент способен нарисовать предмет, описать его части и найти сходство между разными предметами, однако не способен узнать объект, который только что предъявлялся и был зарисован [14, 15].


Апперцептивная зрительная агнозия. Подраз­деляется на агнозию формы, трансформационную агнозию и интегративную агнозию [5, 16, 17].


При апперцептивной агнозии формы пациенты не могут распознать простые геометрические формы и, следовательно, такие элементарные свойства предметов, как кривизна и объем. Они допускают ошибки в тестах на распознавание и сравнение объектов, а также не способны нарисовать или скопировать увиденный предмет [3]. Узнаванию помогает обведение контура предмета руками и его ощупывание, посредством чего зрительное восприятие переводится в кинестетическое [10, 12]. Ряд авторов полагают, что указанное расстройство не является чисто агностическим и его правильнее обозначать как «псевдоагнозия» [12].


Больной с апперцептивной интегративной зрительной агнозией не способен сложить детали объекта в единое целое и поэтому не может узнать предмет и отличить правильные и некорректные изображения реальных объектов, хотя может воспринимать их отдельные элементы и копировать изображения по частям [10, 12, 16, 18].


Апперцептивная трансформационная агнозия — невозможность распознавания трехмерных объектов в случаях, когда пациент смотрит на них с непривычных точек зрения и должен осуществить их «ментальный поворот» [10, 12, 19]. Некоторые авторы относят такой дефицит к пространственной агнозии. Другие исследователи полагают, что термин «пространственная агнозия» в данном контексте может породить путаницу, поскольку создает у специалиста впечатление, что в основе трансформационной агнозии лежат ошибки пространственной обработки информации, а не нарушения возможности воспринимать один и тот же предмет под разными углами зрения [12].


Ассоциативная агнозия объектов. Характе­ри­зуется тем, что пациент не способен идентифицировать объект и определить его семантическую категорию, хотя может анализировать структуру объекта [18]. Некоторые авторы ставят под сомнение возможность признания этого расстройства собственно агнозией, так как его механизмы тесно связаны с селективным нарушением зрительной памяти. Полагают, что у больных с ассоциативной предметной агнозией страдает не только ранее полученное знание об объектах, но и возможности приобретения нового визуального опыта [10, 15]. J.J. Barton [10] предложил выделять два варианта ассоциативной формы зрительной агнозии в зависимости от того, нарушается ли у больного доступ к сохраненным следам зрительного образа объекта (семантическая агнозия доступа) или же утрачивается сама зрительная репрезентация объекта в памяти (полная семантическая агнозия).


Наряду с двумя описанными формами ассоциативных зрительных объектных агнозий обсуждается существование категориально-специфичных агнозий — патологических состояний, при которых пациенты не способны узнать стимулы, относящиеся к конкретным специфическим категориям, в частности — к группе живых или неживых объектов [10].


Нейрофизиологические и морфологические основы зрительного объектного гнозиса


Объяснения природы зрительных агнозий в большинстве случаев основаны на представлениях о нормальных процессах формирования зрительных образов, которые условно разделяют на три уровня [4]. На первом (низшем) из них происходит обработка зрительного стимула и анализ информации о простейших физических свойствах объекта. Анатомической основой этих процессов служат структуры глаза, соответствующие проводящие пути, зрительные подкорковые центры и первичная (стриарная) зрительная кора. Второй (средний) уровень включает синтез зрительной информации о свойствах объекта, который осуществляется с участием экстрастриарной коры и на психологическом уровне соотносится с формированием образов [20–22]. На третьем (высшем) уровне происходит синтез полимодальной информации, необходимый для наделения образа объекта определенным смыслом; нейрофизиологической основой такого синтеза служит активность мультимодальных ассоциативных областей коры [4].


Для понимания природы предметного гнозиса важное значение имеет гипотеза Лесли Унгерлейдер и Мортимера Мишкина о двух потоках экстрастриарной зрительной импульсации, один из которых следует из первичной зрительной коры в теменную кору и связан с обработкой информации о положении и направлении движения объекта (путь «где?»), а второй идет в височную кору и имеет отношение к распознаванию и категоризации образов (путь «что»?). Позднее было высказано предположение, что указанные потоки имеют несколько иные функциональные различия: с участием вентрального пути обрабатывается информация, необходимая для восприятия стимулов и осознания окружающего мира (зрение для узнавания), а с участием дорсального пути — информация, важная для контроля и программирования действий (зрение для действия) [5, 22–26]. Вентральный путь задействует медиальные затылочно-височные структуры, а дорсальный — латеральные затылочно-теменные структуры [12, 25].


В настоящее время представления об изолированности потоков зрительной информации в экстрастриарной коре стали оспариваться, поскольку появились свидетельства того, что как узнавание объектов, так и действия с ними могут нарушаться вне зависимости от локализации поражения в структурах вентрального или дорсального пути [5, 27, 28]. В этой связи предложена модифицированная модель вышеописанной теории двух потоков, согласно которой параллельное и иерархическое кодирование информации об объекте в дорсальной и вентральной системах может постоянно модифицироваться в рамках взаимодействия двух потоков перед конвергенцией в префронтальной коре [14, 22, 28, 29].


Для верификации морфологических субстратов нарушений зрительного предметного гнозиса проводится сопоставление клинических данных и результатов нейровизуализационных исследований. Все большее распространение получает метод картирования очага (lesion-mapping), заключающийся в статистическом анализе зависимости клинической картины (в частности, проявлений зрительных агнозий) от локализации очагов по данным нейровизуализации [30].


Анатомическими зонами, критически значимыми для зрительного объектного гнозиса (объект-чувствительными), считаются латеральный затылочный комплекс, задние отделы височной коры, парагиппокампальная зона места и фузиформная область распознавания лиц [14]. Латеральный затылочный комплекс — это область на боковой поверхности затылочной доли [14]. Она активируется при предъявлении объекта с различных точек зрения, но не при изменении размера или локализации последнего [18]. Задние отделы височной коры составляют нейрофизиологическую основу связывания образа предмета с его семантическим значением, а парагиппокампальная зона «места» максимально активируется в ответ на зрительные стимулы в виде зданий и топографических ориентиров [14, 31]. Что касается фузиформной извилины, то эта зона активируется прежде всего в ответ на лица, а не предметы [14].


Зрительная объектная агнозия описана при отравлении монооксидом углерода, инсультах, синдроме задней обратимой лейкоэнцефалопатии, множественных метастазах в головной мозг, герпетическом энцефалите, задней кортикальной атрофии, болезни Крейтцфельдта–Якоба [2, 9, 12]. При локальных поражениях головного мозга объектная агнозия чаще отмечается в случаях двусторонних височно-затылочных очагов, хотя возможна и при изолированном поражении левого или правого полушария [2, 3, 12, 32].


Диагностика зрительной объектной агнозии


Сложность диагностики зрительной объектной агнозии определяется тем, что при поражениях головного мозга она нередко сочетается с другими выраженными нейропсихологическими и неврологическими расстройствами, маскирующими нарушение гнозиса [5, 33]. Другая проблема заключается в недостатке стандартизированных методик выявления нарушений гнозиса [12, 34]. В то же время своевременное клиническое выявление предметной агнозии имеет большое значение, поскольку она может быть ранним признаком таких нейродегенеративных заболеваний, в отношении которых нейровизуализационные методы диагностики обладают низкой чувствительностью [33]. Точное определение характера агнозии позволяет разработать индивидуальную стратегию реабилитации пациента, улучшающую прогноз его восстановления [12].


Начальный этап обследования пациента с подозрением на зрительную агнозию включает клинический осмотр с оценкой элементарных зрительных функций и восприятия простых визуальных стимулов. При их сохранности переходят к проверке способности распознавать предметы [3, 16]. Для этого пациенту показывают известные объекты, просят назвать их, а также описать их свойства. Последнее необходимо для дифференциальной диагностики агнозии с аномией: пациент с аномией не может назвать предмет, но правильно описывает его назначение [2, 3]. Широко применяются задания на узнавание перечеркнутых изображений и наложенных друг на друга фигур [1, 16].


У больных с апперцептивной зрительной агнозией объектов узнавание пересекающихся изображений резко ухудшено по сравнению с раздельно представленными изображениями [16]. Используются задания на различение изображений реальных и бессмысленных (созданных путем добавления или замены деталей) предметов, представляющие наибольшие трудности для больных со зрительной предметной апперцептивной интегративной агнозией [16]. Для диагностики зрительной предметной апперцептивной агнозии формы (сопровождающейся нарушением копирования) также предъявляются задания на срисовывание геометрических фигур и букв [12]. В диагностике зрительной объектной апперцептивной трансформационной агнозии применяются задачи на узнавание объектов, которые демонстрируются под необычными углами зрения и требуют для своего узнавания мысленных поворотов в пространстве [12, 19]. Зрительная объектная ассоциативная агнозия выявляется с помощью заданий на распознавание объектов из различных смысловых категорий и определение их видовых признаков [12, 16].


В настоящее время для выявления зрительной предметной агнозии стандартизированных тестов мало, что снижает надежность диагностики предметной агнозии [35].


Компьютерные технологии для диагностики и цифрового отображения объектной агнозии


Традиционные методы диагностики и реабилитации когнитивных функций адаптированы к когнитивно-аффективным ресурсам человека-эксперта. Достоинством этих методов является активный эмоционально-мотивационный компонент, обеспечивающий вовлечение человека в диагностико-реабилитационные процедуры (тренировки). Однако отмечается и ряд важных недостатков: ограниченное пространство признаков для описания структуры индивидуальной когнитивной системы; низкая точность детектирования; существенные искажения оценок, связанные с когнитивно-аффективным статусом эксперта. В рамках принятых клинических стратегий отсутствует возможность для объективного цифрового картирования и контролируемой оптимизации когнитивных функций.


Благодаря развитию компьютерных технологий, технологий виртуальной реальности и программного инструментария открылись уникальные возможности для объективизации диагностики и повышения эффективности коррекции когнитивных функций [36]. Созданы технологические предпосылки для реализации в отношении когнитивной системы человека базового принципа физических измерений: сравнение подобного с подобным, объекта с эталоном. В качестве эталонов для измерения свойств субъективного когнитивного пространства можно рассматривать информационные объекты и событийные контексты виртуальной компьютерной среды. В таком случае процедура измерения может быть сведена к формализованным оценкам ошибок распознавания, управления или воспроизведения виртуальных эталонов. Результатом измерений становятся цифровые когнитивные карты, дающие объективное отображение когнитивной системы конкретного человека в широком диапазоне параметров когнитивного процесса [37–39].


Существующие в настоящее время локальные и интернет-ориентированные программные ин­стру­менты для когнитивной диагностики и реабилитации (Lumosity.com, Cognifit.com, Wikium.ru, platform.apway.ru и др.) успешно обеспечивают измерение и тренировки восприятия, памяти, внимания, быстродействия, гибкости по отношению к визуальным объектам в разнообразных событийных контекстах [40–43].


Тестирование проводится по отношению к визуальным объектам разной семантики (предметные изображения, геометрические фигуры, буквы, слова, лица с разнообразной эмоциональной экспрессией) в ограниченном наборе событийных контекстов. Событийные контексты обеспечивают выполнение заданий по узнаванию, поиску и сравнению визуальных образов [44–51]. Измеряются разные типы ошибок распознавания, время реакции, психофизические пороги обнаружения и различения. В качестве базовых моделей для реализации тестов использованы методика Вундта (рис. 1, а), тест Струпа (рис. 1, б), тест «Фигуры Гот­тшальдта» (рис. 1, в) в разных модификациях.





Рис. 1. Примеры интернет-реализации базовых тестовых моделей (https://wikium.ru/science/techniques):


а — методика Вундта; б — тест Струпа; в — тест «Фигуры Готтшальдта»



В большинстве компьютерных диагностико-реабилитационных тренажеров тесты реализованы в форме увлекательных компьютерных игр. Обязательным элементом является обратная связь с цифровой оценкой тренируемых функций и отображением истории тренировок в форме временнóй диаграммы оценок. Игровой и спортивный азарт мотивирует к продолжительным занятиям на когнитивных тренажерах. Однако каждая игра актуализирует множество когнитивных процессов, затрудняя дифференциальную диагностику и коррекцию поврежденного когнитивного модуля.


Альтернативой когнитивным тренажерам, представленным в открытом интернет-пространстве, может служить экспертная система, расположенная на Web-платформе ApWay (platform.apway.ru), которая была разработана в Приволжском исследовательском медицинском университете (Н. Новгород). Она обеспечивает возможность для цифрового картирования когнитивных функций в широком пространстве признаков и предоставляет удобный интерфейс для конструирования оригинальных пользовательских тестов [52]. К настоящему времени на платформе размещено 350 сценариев, позволяющих проводить измерения отдельных когнитивных модулей в трех целевых контекстах: сенсомоторная активность по широкому набору визуальных признаков и объектов; поиск объекта; ассоциации разномодальных информационных образов.


В среде ApWay, на базе оригинальной модели теста «компьютерная кампиметрия» [53], создана уникальная инфраструктура для реализации тестирования функции выделения визуальных объектов из фона (рис. 2).





Рис. 2. Варианты семантики и локализации визуальных объектов на Web-платформе ApWay.ru


В сценариях тестов, построенных по этой модели, могут использоваться визуальные объекты с различной семантикой (предметные изображения, геометрические фигуры, буквы, слова), локализованные в разных зонах экрана. Перед пользователем ставится задача проявить фигуру на цветовом фоне, указать на пиктограмму этой фигуры, спрятать фигуру (рис. 3).





Рис. 3. Образцы объектных изображений в методе компьютерной кампиметрии


Одна и та же последовательность событий для разных оттенков фона позволяет построить психофизическую функцию цветоразличения (рис. 4), которая является цифровой картой субъективного цветового пространства и отображает особенности цветоразличения конкретного человека. Открывается возможность для инструментальной диагностики зрительной объектной агнозии независимо от речевых и мнестических функций.





Рис. 4. Пример диаграммы функции цветоразличения по итогам прохождения компьютерной кампиметрии


Каждый тест на когнитивной платформе ApWay может быть оптимизирован для актуализации отдельных когнитивных модулей и обеспечивать как построение персональных цифровых когнитивных карт, так и формирование на их основе индивидуальных программ когнитивных тренировок. Существенным недостатком этой технологии является отсутствие удобного пользовательского интерфейса для обратной связи и дистанционного мониторинга процесса реабилитации.


Интернет-платформы, предоставляющие когнитивные тренажеры, успешно опробованы для диагностики и реабилитации пациентов с деменцией, для постинсультной реабилитации [54], а также для улучшения когнитивных функций у онкологических больных после прохождения химиотерапии [55].


Таким образом, созданы технологические предпосылки для объективизации когнитивной диагностики и реабилитации. Разрабатываются шаблонные цифровые карты по базовым признакам информационных объектов (пространственные, временные, количественные, качественные) и базовым когнитивным процессам (выделение признаков, идентификация и классификация объектов, селективное внимание, принятие решений) для основных нейропсихологических нарушений, в том числе для зрительной объектной агнозии. Уникальные возможности по персонализированной цифровизации когнитивной системы пока слабо реализованы. Однако следует признать, что происходит активное движение в этом направлении.


Реабилитация пациентов со зрительной объектной агнозией


Спонтанное восстановление при зрительной объектной агнозии отмечается редко, что повышает важность проведения специальных занятий с больными [2, 8]. Между тем методикам восстановления или компенсации зрительного гнозиса уделяется очень мало внимания, существенно меньше, например, чем вопросам коррекции зрительного неглекта [7]. Так, J. Heutink и соавт. в 2018 г. обнаружили в научных публикациях всего семь работ, посвященных реабилитации пациентов со зрительной объектной агнозией [8]. Исследования в этой области основаны лишь на отдельных клинических наблюдениях, свидетельствующих о том, что индивидуальные занятия с больными со зрительной агнозией могут улучшить их способность узнавания объектов и привести к некоторой генерализации положительного эффекта [56].


Humphreys [16] на основании результатов 26-летнего наблюдения за больным со зрительной объектной апперцептивной интегративной агнозией пришел к выводу, что расстройства зрительного гнозиса со временем могут частично компенсироваться за счет вовлечения в распознавание сохраненных структур дорсального пути. Больных рекомендуется целенаправленно обучать использованию компенсаторных приемов, таких как осознанное применение контекстуальных, тактильных и слуховых подсказок и словесное описание предметов [2, 8].


Новые принципы формализованного описания индивидуальных когнитивных систем могут привести к пересмотру классификации когнитивных нарушений и созданию принципиально новых моделей когнитивной диагностики и реабилитации [57].


Заключение


Нарушения зрительного предметного гнозиса могут существенно ограничивать жизнедеятельность больных с поражениями головного мозга, однако на практике они часто недооцениваются врачами. Необходима разработка стандартизированных методик диагностики зрительных объектных агнозий и совершенствование подходов к реабилитации больных с этим расстройством.


Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.

  1. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М: Изда­тельский центр «Академия»; 2013.
  2. Zihl J. Rehabilitation of visual disorders after brain injury. Psychology Press; 2010, https://doi.org/10.4324/9780203843253.
  3. Cooper S.A. Higher visual function: hats, wives and disconnections. Pract Neurol 2012; 12(6): 349–357, https://doi.org/10.1136/practneurol-2011-000153.
  4. Fundamental neuroscience. Squire L., Berg D., Bloom F.E., du Lac S., Ghosh A., Spitzer N.C. (editors). Elsevier; 2012.
  5. Haque S., Vaphiades M.S., Lueck C.J. The visual agnosias and related disorders. J Neuroophthalmol 2018; 38(3): 379–392, https://doi.org/10.1097/wno.0000000000000556.
  6. Martinaud O. Visual agnosia and focal brain injury. Rev Neurol (Paris) 2017; 173(7–8): 451–460, https://doi.org/10.1016/j.neurol.2017.07.009.
  7. Hanna K.L., Rowe F. Clinical versus evidence-based rehabilitation options for post-stroke visual impairment. Neuroophthalmology 2017; 41(6): 297–305, https://doi.org/10.1080/01658107.2017.1337159.
  8. Heutink J., Indorf D.L., Cordes C. The neuropsychological rehabilitation of visual agnosia and Balint’s syndrome. Neuropsychol Rehabil 2018; 1–20, https://doi.org/10.1080/09602011.2017.1422272.
  9. Barton J.J.S. Objects and faces, faces and objects…. Cogn Neuropsychol 2018; 35(1–2): 90–93, https://doi.org/10.1080/02643294.2017.1414693.
  10. Barton J.J. Disorders of higher visual processing. Handb Clin Neurol 2011; 102: 223–261, https://doi.org/10.1016/b978-0-444-52903-9.00015-7.
  11. Cavina-Pratesi C., Large M.E., Milner A.D. Visual processing of words in a patient with visual form agnosia: a behavioural and fMRI study. Cortex 2015; 64: 29–46, https://doi.org/10.1016/j.cortex.2014.09.017.
  12. Unzueta-Arce J., García-García R., Ladera-Fernández V., Perea-Bartolomé M.V., Mora-Simón S., Cacho-Gutiérrez J. Visual form-processing deficits: a global clinical classification. Neurologia 2014; 29(8): 482–489, https://doi.org/10.1016/j.nrleng.2012.03.023.
  13. Chechlacz M., Novick A., Rotshtein P., Bickerton W.L., Humphreys G.W., Demeyere N. The neural substrates of drawing: a voxel-based morphometry analysis of constructional, hierarchical, and spatial representation deficits. J Cogn Neurosci 2014; 26(12): 2701–2015, https://doi.org/10.1162/jocn_a_00664.
  14. Baars B.J., Gage N.M. Fundamentals of cognitive neuroscience: a beginner’s guide. Elsevier; 2013.
  15. Kolb B., Whishaw I.Q. Fundamentals of human neuropsychology. New York: Worth; 2015.
  16. Humphreys G. A reader in visual agnosia. Routledge; 2016, https://doi.org/10.4324/9781315668444.
  17. Strappini F., Pelli D.G., Di Pace E., Martelli M. Agnosic vision is like peripheral vision, which is limited by crowding. Cortex 2017; 89: 135–155, https://doi.org/10.1016/j.cortex.2017.01.012.
  18. Ptak R., Lazeyras F., Di Pietro M., Schnider A., Simon S.R. Visual object agnosia is associated with a breakdown of object-selective responses in the lateral occipital cortex. Neuropsychologia 2014; 60: 10–20, https://doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2014.05.009.
  19. Searle J.A., Hamm J.P. Mental rotation: an examination of assumptions. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci 2017; 8(6), https://doi.org/10.1002/wcs.1443.
  20. Angelucci A., Roe A.W., Sereno M.I. Controversial issues in visual cortex mapping: extrastriate cortex between areas V2 and MT in human and nonhuman primates. Vis Neurosci 2015; 32: E025, https://doi.org/10.1017/s0952523815000292.
  21. Kujovic M., Zilles K., Malikovic A., Schleicher A., Mohlberg H., Rottschy C., Eickhoff S.B., Amunts K. Cytoarchitectonic mapping of the human dorsal extrastriate cortex. Brain Struct Funct 2013; 218(1): 157–172, https://doi.org/10.1007/s00429-012-0390-9.
  22. Goodale M.A., Milner A.D. Two visual pathways — where have they taken us and where will they lead in future? Cortex 2018; 98: 283–292, https://doi.org/10.1016/j.cortex.2017.12.002.
  23. Merabet L.B., Mayer D.L., Bauer C.M., Wright D., Kran B.S. Disentangling how the brain is “wired” in cortical (cerebral) visual impairment. Semin Pediatr Neurol 2017; 24(2): 83–91, https://doi.org/10.1016/j.spen.2017.04.005.
  24. Goodale M.A. Separate visual systems for perception and action: a framework for understanding cortical visual impairment. Dev Med Child Neurol 2013; 55(Suppl 4): 9–12, https://doi.org/10.1111/dmcn.12299.
  25. Goodale M.A. How (and why) the visual control of action differs from visual perception. Proc Biol Sci 2014; 281(1785): 20140337, https://doi.org/10.1098/rspb.2014.0337.
  26. Foley R.T., Whitwell R.L., Goodale M.A. The two-visual-systems hypothesis and the perspectival features of visual experience. Conscious Cogn 2015; 35: 225–233, https://doi.org/10.1016/j.concog.2015.03.005.
  27. Rossetti Y., Pisella L., McIntosh R.D. Rise and fall of the two visual systems theory. Ann Phys Rehabil Med 2017; 60(3): 130–140, https://doi.org/10.1016/j.rehab.2017.02.002.
  28. Meichtry J.R., Cazzoli D., Chaves S., von Arx S., Pflugshaupt T., Kalla R., Bassetti C.L., Gutbrod K., Müri R.M. Pure optic ataxia and visual hemiagnosia — extending the dual visual hypothesis. J Neuropsychol 2018; 12(2): 271–290, https://doi.org/10.1111/jnp.12119.
  29. Takahashi E., Ohki K., Kim D.S. Dissociation and convergence of the dorsal and ventral visual working memory streams in the human prefrontal cortex. Neuroimage 2013; 65: 488–498, https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2012.10.002.
  30. Martinaud O., Pouliquen D., Gérardin E., Loubeyre M., Hirsbein D., Hannequin D., Cohen L. Visual agnosia and posterior cerebral artery infarcts: an anatomical-clinical study. PLoS One 2012; 7(1): e30433, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0030433.
  31. Ishii K., Koide R., Mamada N., Tamaoka A. Topographical disorientation in a patient with right parahippocampal infarction. Neurol Sci 2017; 38(7): 1329–1332, https://doi.org/10.1007/s10072-017-2925-6.
  32. Rennig J., Cornelsen S., Wilhelm H., Himmelbach M., Karnath H.O. Preserved expert object recognition in a case of visual hemiagnosia. J Cogn Neurosci 2018; 30(2): 131–143, https://doi.org/10.1162/jocn_a_01193.
  33. Cooper S.A., O’Sullivan M. Here, there and everywhere: higher visual function and the dorsal visual stream. Pract Neurol 2016; 16(3): 176–183, https://doi.org/10.1136/practneurol-2015-001168.
  34. De Vries S.M., Heutink J., Melis-Dankers B.J.M., Vrijling A.C.L., Cornelissen F.W., Tucha O. Screening of visual perceptual disorders following acquired brain injury: a Delphi study. Appl Neuropsychol Adult 2018; 25(3): 197–209, https://doi.org/10.1080/23279095.2016.1275636.
  35. Chiu E.-C., Wu W.-C., Chou C.-X., Yu M.-Y., Hung J.-W. Test-retest reliability and minimal detectable change of the test of visual perceptual skills-third edition in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil 2016; 97(11): 1917–1923, https://doi.org/10.1016/j.apmr.2016.04.023.
  36. Величковский Б.М., Соловьев В.Д. Компьютеры, мозг, познание: успехи когнитивных наук. М: Наука; 2008. 293 с.
  37. Morrison G.E., Simone C.M., Ng N.F., Hardy J.L. Reliability and validity of the NeuroCognitive Performance Test, a web-based neuropsychological assessment. Front Psychol 2015; 6: 1652, https://doi.org/10.3389/fpsyg.2015.01652.
  38. Hardy J.L., Nelson R.A., Thomason M.E., Sternberg D.A., Katovich K., Farzin F., Scanlon M. Enhancing cognitive abilities with comprehensive training: a large, online, randomized, active-controlled trial. PLoS One 2015; 10(9): e0134467, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0134467.
  39. Jiang T. Brainnetome: a new-ome to understand the brain and its disorders. Neuroimage 2013, 80: 263–272, https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2013.04.002.
  40. Feenstra H.E.M., Murre J.M.J., Vermeulen I.E., Kieffer J.M., Schagen S.B. Reliability and validity of a self-administered tool for online neuropsychological testing: the Amsterdam Cognition Scan. J Clin Exp Neuropsychol 2018 40(4): 253–273, https://doi.org/10.1080/13803395.2017.1339017.
  41. Fliessbach K., Hoppe C., Schlegel U., Elger C.E., Helmstaedter C. NeuroCogFX — a computer-based neuropsychological assessment battery for the follow-up examination of neurological patients. Fortschr Neurol Psychiatr 2006; 74(11): 643–650, https://doi.org/10.1055/s-2006-932162.
  42. Guimarães B., Ribeiro J., Cruz B., Ferreira A., Alves H., Cruz-Correia R., Madeira M.D., Ferreira M.A. Performance equivalency between computer-based and traditional pen-and-paper assessment: a case study in clinical anatomy. Anat Sci Educ 2018; 11(2): 124–136, https://doi.org/10.1002/ase.1720.
  43. Segalowitz S.J., Mahaney P., Santesso D.L., MacGregor L., Dywan J., Willer B. Retest reliability in adolescents of a computerized neuropsychological battery used to assess recovery from concussion. NeuroRehabilitation 2007; 22(3): 243–251.
  44. Tsotsos L.E., Roggeveen A.B., Sekuler A.B., Vrkljan B.H., Bennett P.J. The effects of practice in a useful field of view task on driving performance. Journal of Vision 2010; 10(7): 152–152, https://doi.org/10.1167/10.7.152.
  45. Crabb D.P., Fitzke F.W., Hitchings R.A., Viswanathan A.C. A practical approach to measuring the visual field component of fitness to drive. Br J Ophthalmol 2004; 88(9): 1191–1196, https://doi.org/10.1136/bjo.2003.035949.
  46. Edwards J.D., Vance D.E., Wadley V.G., Cissell G.M., Roenker D.L., Ball K.K. Reliability and validity of useful field of view test scores as administered by personal computer. J Clin Exp Neuropsychol 2005; 27(5): 529–543, https://doi.org/10.1080/13803390490515432.
  47. Tombaugh T.N. TOMM, Test of Memory Malingering. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems; 1996.
  48. Korkman M., Kirk U., Kemp S. NEPSY. A developmental neuropsychological assessment. San Antonio, TX: The Psychological Corporation; 1998.
  49. Hooper H.E. Hooper Visual Organization Test (VOT) manual. Los Angeles, CA: Western Psychological Services; 1983.
  50. Conners C.K. Conners’ Rating Scale manual. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems; 1989.
  51. Greenberg L.M., Kindschi C.L., Corman C.L. TOVA test of variables of attention: clinical guide. St. Paul, MN: TOVA Research Foundation; 1996.
  52. Полевая С.А., Мансурова (Ячмонина) Ю.О., Ве­тю­гов В.В., Федотчев А.И., Парин С.Б. Особенности ког­ни­тивных функций и их вегетативного обеспечения при нарушениях эндогенной опиоидной системы. В кн.: ХХ Международная научно-техническая конференция «Нейро­информатика–2018». М: НИЯУ МИФИ; 2018; 2: 162–170.
  53. Полевая С.А., Парин С.Б., Стромкова Е.Г. Психо­физическое картирование функциональных состояний человека. В кн.: Экспериментальная психология в России: традиции и перспективы. Под ред. Барабанщикова В.А. М: Изд-во «Институт психологии РАН»; 2010; c. 534–538.
  54. Shatil E., Mikulecká J., Bellotti F., Bureš V. Novel television-based cognitive training improves working memory and executive function. PLoS One 2014; 9(7): e101472, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0101472.
  55. Bray V.J., Dhillon H.M., Bell M.L., Kabourakis M., Fiero M.H., Yip D., Boyle F., Price M.A., Vardy J.L. Evaluation of a web-based cognitive rehabilitation program in cancer survivors reporting cognitive symptoms after chemotherapy. J Clin Oncol 2017; 35(2): 217–225, https://doi.org/10.1200/jco.2016.67.8201.
  56. Behrmann M., Peterson M.A., Moscovitch M., Suzuki S. Independent representation of parts and the relations between them: evidence from integrative agnosia. J Exp Psychol Hum Percept Perform 2006; 32(5): 1169–1184, https://doi.org/10.1037/0096-1523.32.5.1169.
  57. Полевая С.А., Рунова Е.В., Некрасова М.М., Федо­това И.В., Бахчина А.В., Ковальчук А.В., Шишалов И.С., Парин С.Б. Телеметрические и информационные техно­логии в диагностике функционального состояния спорт­сменов. Современные технологии в медицине 2012; 4(4): 94–98.

Псевдоагнозии при деменции

При органической деменции выявлены нарушения узнавания силуэтных картинок и пунктирных рисунков. При экспозиции си­туационных рисунков больные не улавливают смысл сюжета, хотя и могут описать отдельные картинки. Описание конкретных предметов зависит от того, на какой части рисунка больной фик­сирует свой взгляд. Потеря смысла сюжета перекрывается описа­нием конкретных предметов. У некоторых больных может быть нарушено восприятие формы (испытуемый называет треугольник клином). При рассмотрении раскрашенных сюжетных рисунков дементные больные фиксируют свое внимание на яркой раскраске отдельных частей картинки, теряя при этом общий смысл сюжета. Поэтому отдельные части картинки интерпретируются ими иска­женно (больной, обращая внимание на торчащие уши лошади, называет ее птицей).

Восприятие, освобожденное от организующей роли мышле­ния, легко становится диффузным, недифференцированным, и это является причиной его структурного распада. Несуществен­ные элементы рисунка делаются центром внимания и ведут к не­правильному узнаванию предмета, при этом выпадают смысло­вые компоненты сюжета. Итак, процесс распада восприятия у дементных больных подтверждает ведущую роль фактора осмыс­ленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельно­сти человека.

Обманы чувств

В зависимости от наличия или отсутствия раздражителя обма­ны чувств могут относиться к категории иллюзий или галлюцина­ций. Одним из наиболее часто встречающихся симптомов рас­стройства восприятия при шизофрении являются галлюцинации.

Галлюцинациями называются ложные восприятия. Больные ви­дят образы, которых нет, слышат речь, слова, чувствуют запахи, которых не существует. Галлюцинант — это человек, внутренне убежденный в том, что он что-то воспринимает, тогда как во внешнем мире в данный момент не существует реального предме­та, способного вызвать это восприятие. Считается, что галлюци­нации возникают без наличия раздражителя. У больных могут возникать и иллюзорные восприятия, при которых имеются кон­кретные раздражители. Но у больного в этом случае формируется его искаженное восприятие.

Галлюцинации имеют общие и отличительные черты при срав­нении их с представлениями, получаемыми от реальных предме­тов. Для галлюцинаций характерно следующее:

1) галлюцинаторные образы проецируются вовне. Больные от­носятся к галлюцинациям как к реально воспринимаемым объек­там;

2) галлюцинаторный образ, как правило, чувственно окраши­вается. Яркость впечатлений, чувственность образа убеждают больных в реальности галлюцинаций;


3) возникновение галлюцинаторного образа сопровождается отсутствием подконтрольности. Больного невозможно убедить в том, что галлюцинаторного образа реально не существует.

Вопрос о механизме возникновения галлюцинаций изучался многими учеными. И. П. Павлов считал, что галлюцинации воз­никают при наличии гипнотической парадоксальной фазы. Пара­доксальная фаза как состояние характеризуется тем, что слабые раздражители приобретают большую силу, чем сильные (например, во сне или при приеме некоторых лекарств). С.Я.Рубинштейн пришла к другим выводам. Она считала, что одним из важных патогенетических условий формирования гал­люцинаций является затрудненность прислушивания и распозна­вания звуков. В сложном патогенезе галлюцинаций, по ее мне­нию, большую роль играет изменение деятельности внешних и внутренних анализаторов. Наличие подпороговых (не осознавае­мых больным) раздражителей, вызывающих перегрузку деятель­ности его анализаторов, как внешних, так и внутренних, играет существенную роль в патогенезе обманов чувств.

Среди нарушений восприятия выделяют также псевдогаллюци­нации. Псевдогаллюцинации проецируются не во внешнем про­странстве, а во внутреннем — голоса звучат «внутри головы», больные слышат их как бы внутренним ухом. Больные говорят об особых видениях, об особых голосах, но они не идентифицируют их с реальными предметами и звуками. Псевдогаллюцинации ха­рактеризуются насильственным характером воздействия, оказы­ваемого на больного. Галлюцинации и псевдогаллюцинации мо­гут быть тактильными, вкусовыми, кинестетическими. Сочетание псевдогаллюцинаций с симптомом отчужденности носит название синдрома Кандинского. При этом синдроме больных охватывает чувство «сделанности» или «навязанности» кем-то подобного восприятия, возникающих мыслей; им кажется, что кто-то на них воздействует со стороны.

Главной особенностью обманов чувств при психических забо­леваниях является отсутствие их непосредственной идентифика­ции с реальными предметами и их качествами.

Агнозии, псевдоагнозии при деменции. — МегаЛекции


Оглушенное состояние сознания.

Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.
Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы «спросонок», сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения длится от нескольких минут до нескольких часов.
Различают три степени оглушения: обнубиляцию, ступор и кому.

Делириозное помрачение сознания.

Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.
На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.
Делирий заканчивается относительно кратковременной сомато-психической астенией, во время которой может сохраняться «галлюцинаторная готовность» (положителен симптом Липмана). Так протекает типичный делирий. Выделяют, кроме того, неразвернутый (абортивный), профессиональный и мусситирующий делирий.


Сумеречное состояние сознания.

Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзиторным, т. е. преходящим.
Приступ сумеречного состояния сознания кончается критически, нередко с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминание о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие независимо от того, находится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки. Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название амбулаторного автоматизма(непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.
Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (отсутствие — фр.).
Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) — сумеречное помрачение сознания, представляющее собой вариант амбулаторного автоматизма, но в отличие от него наступающее во время сна.
Фуги и трансы — кратковременные сумеречные (1-2 мин.) помрачения сознания с двигательным возбуждением: больной куда-то бежит, снимает и надевает одежду, совершает другие импульсивные действия.

 

10. Деперсонализация.

Типичным проявление нарушения самосознания является деперсонализация,или чувство отчуждения от собственного «я», обычно касается личности в целом, включая отдельные психические и соматические функции.
Деперсонализация — это расстройство самосознания, при котором изменяется восприятие собственной личности, «своего я», утрачивается чувство единства личности. Собственные мысли и действия воспринимаются с чувством отчуждения, раздвоения, расчленения собственного «я». В этом состоянии больной говорит о себе в третьем лице, ощущает зависимость своих мыслей, неуправляемость ими, они являются для него как бы чуждыми, насильственно внушенными. Варианты деперсонализации многообразны, наблюдается она при многих психических заболеваниях, чаще всего при шизофрении.

Агнозии, псевдоагнозии при деменции.

Агнозиями в патопсихологии называется затрудненность узнавания предметов, звуков. Агнозия – нарушение различных видов восприятия, возникающее при определенных поражениях мозга. Различают агнозии: 1) зрительные; 2) тактильные; 3) слуховые.

Проблема агнозий, выступающих при психических заболеваниях, раскрыта Б.В.Зейгарник в “Основах патопсихологии”.

У ряда больных (с органическими поражениями мозга различного генеза) явления агнозии проявлялись в том, что больные выделяли то один, то другой признак воспринимаемого объекта, но не осуществляли синтеза. Так, изображение гвоздя один больной описывает как что-то кругленькое, говоря: “наверху шапочка, внизу палочка, что это такое — не знаю”; другой больной описывает ключ, как “кольцо и стержень”. При этом больные описывали точно конфигурации предмета, могли даже точно скопировать его, но это не облегчало их узнавание.

Больные узнавали форму, конфигурацию даже тогда, когда последние предъявлялись тахископически. Не узнавая предметов, они могли их описать. Так, например, при тахископическом предъявлении садовой лейки больная говорит: “бочкообразное тело, что-то круглое, посередине отходит вроде палочки с одной стороны”, другой больной при тахископическом предъявлении расчески говорит: “какая-то горизонтальная линия, от нее книзу отходят маленькие, тоненькие палочки”. Иногда больные могли нарисовать предмет, не узнавая его.

Восприятие нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности; поэтому правомерно говорить о нарушении смысловой стороны восприятия. За это говорят и способы, с помощью которых можно было скомпенсировать этот дефект. Так, если экспериментатор просил указать определенный предмет (укажите, где пресс-папье), то больные правильно узнавали. Таким образом, включение объекта в определенный круг значения помогало узнаванию. Название же приблизительного круга предметов, к которому относится данный объект (покажите мебель, овощи), помогало меньше. Поэтому следовало ожидать, что подобные агностические расстройства должны особенно четко выявиться и у дементных больных.

Псевдоагнозии при деменции.

Деменция – слабоумие как следствие недоразвития или атрофии высших психических функций. В зависимости от характера повреждающих и дегенерирующих факторов различают деменцию сенильную (старческую), алкогольную, эпилептическую, посттравматическую и др.

Исследование зрительного восприятия больных, у которых клинические и экспериментально-психологические данные выявили деменцию по органическому типу, обнаружило отмеченные выше особенности: больные не узнавали силуэтных и пунктирных рисунков. К этому добавилась еще одна особенность: их восприятие было диффузным, недифференцированным.

Нарушения восприятия выявляются у этой группы при экспозиции ситуационных картинок. Помимо того, что дементные больные не улавливают сюжета, они при этом проявляют ряд и других, очень характерных феноменов. Не понимая смысла сюжета, они часто описывают отдельные предметы, не видя их сюжетной связи. Отдельные части рисунка сливаются, смешиваются с фоном, изображения предметов не узнаются. Г.В. Биренбаум отмечает, что предмет узнавания обусловливается той частью рисунка, на которой больной фиксирует свое внимание: так, гриб больной называет помидором, если выступила как часть головка гриба, или же видит в грибе огурец, если фиксирует внимание на его ножку. Поэтому при предъявлении рисунка подобному больному часто безразлично: показывают ему его часть или целое.

При раскрашенных сюжетных рисунках дементные больные легко поддаются диффузному впечатлению яркой раскраски отдельных частей картинки и могут описывать их. Восприятие, освобожденное от организующей роли мышления, становится диффузным, легко возникает структурный распад, несущественные элементы рисунка становятся центром внимания и ведут к неправильному узнаванию.

В силу выпадения и расстройства смысловых компонентов у дементных больных резко страдали ортоскопичность и произвольность восприятия. Достаточно было показать этим больным предмет или рисунок в перевернутом виде, как они его уже не узнают. Примеры: предъявляется рисунок кошки (из детской серии лото) в перевернутом виде. Больной — “памятник какой-то”. Экспозиция того же рисунка в прямом положении — и больной со смехом: “Вот так памятник! Кошка-котик”.

Таким образом, картина распада восприятия при деменции подтверждает ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом акте человеческого восприятия.

 

 



Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Ассоциативная агнозия — обзор

2 Термин «агнозия»

Термин «агнозия» означает «недостаток знаний» и означает нарушение узнавания. Традиционно описаны два типа агнозии (Lissauer 1890). Один из них, называемый ассоциативной агнозией, относится к неспособности распознавания, которая возникает в результате неправильного извлечения знаний, относящихся к данному стимулу. Здесь проблема сосредоточена на памяти: пациент не может распознать стимул (то есть знать его значение), несмотря на то, что он способен нормально воспринимать стимул (например,г., чтобы увидеть форму, цвет, текстуру; слышать частоту, высоту, тембр; и так далее). Другой тип агнозии называется апперцептивной и относится к нарушению интеграции обычно воспринимаемых компонентов стимула. Здесь проблема больше сосредоточена на восприятии: пациент не может распознать стимул, потому что пациент не может интегрировать перцептивные элементы стимула, даже если эти отдельные элементы воспринимаются нормально. Важно подчеркнуть, что основной особенностью определения состояния как «агнозии» является наличие дефекта распознавания, который нельзя просто или полностью отнести к ошибочному восприятию.

Термины ассоциативная и апперцептивная агнозия остались полезными, даже если эти два условия действительно частично пересекаются. Обычно можно классифицировать пациента с нарушением распознавания как имеющего преимущественно нарушение памяти (ассоциативная агнозия) или преимущественно нарушение восприятия (апперцептивная агнозия). Эта классификация не только имеет важное значение для ведения таких пациентов (например, какую реабилитацию следует применять), но также отображает различные участки нервной дисфункции.Например, в зрительной модальности ассоциативная агнозия сильно связана с двусторонним повреждением ассоциативной коры более высокого порядка в вентральной и мезиальной затылочно-височной областях, тогда как апперцептивная агнозия связана с односторонним или двусторонним повреждением «более ранней», более первичной зрительной коры. При этом, однако, факт остается фактом: разделение ассоциативной и апперцептивной агнозии может быть трудным, что подчеркивает тот факт, что процессы восприятия и памяти не дискретны.Скорее, они действуют в рамках физиологического и психологического континуума, и просто невозможно определить конкретную точку, в которой заканчиваются процессы восприятия и начинаются процессы памяти (Damasio et al. 1990, Tranel and Damasio 1996).

В принципе, агнозия может возникать в любой сенсорной модальности по отношению к любому типу сущности или события. Однако на практике некоторые виды агнозии встречаются значительно чаще. Визуальная агнозия, особенно агнозия лица (прозопагнозия), является наиболее часто встречающейся формой нарушения узнавания.Слуховая агнозия встречается реже, за ней следует еще реже тактильная агнозия.

Журнал СТМ — Просмотр в формате Html

Тихомиров Г.В., Константинова И.О., Циркова М.М., Буланов Н.А., Григорьева В.Н.

Ключевые слова : зрительная агнозия; гипотеза двух потоков; полосатая и экстрастриатная кора; объектная агнозия; техника картирования поражений.

Зрительные гностические расстройства являются одной из возможных причин инвалидности у пациентов с поражениями головного мозга, но их распространенность и клиническое значение в неврологической практике недооцениваются.Этот обзор дает представление об агнозии зрительных объектов как проявлении патологии головного мозга.

Особое внимание уделяется современным представлениям о нейроанатомических и нейрофизиологических основах зрительного гнозиса. Описаны клинические варианты зрительной объектной агнозии, их морфологические субстраты, особенности нейропсихологической диагностики и основные подходы к реабилитации пациентов.

Представлены уникальные возможности компьютерных технологий для реализации принципов физических измерений, цифрового картирования и управляемой оптимизации в диагностических и реабилитационных процессах, в частности, при визуальной объектной агнозии.

Особое внимание уделяется необходимости разработки стандартизированных валидных методов диагностики агнозий зрительных объектов с целью совершенствования способов их коррекции в неврологической практике.

Введение

Визуальный гнозис (узнавание) — это способность распознавать визуально представленные объекты, т.е. придавать значение ранее знакомому визуальному стимулу при восприятии его в целом или отдельных его частей [1, 2].Соответственно, зрительная агнозия относится к неспособности человека распознавать объект или часть объекта только с помощью зрения, в то время как основные зрительные функции (острота зрения и поля зрения, пространственная контрастная чувствительность, цветовое зрение), речь, память и способность распознавать предметы по звуку или тактильным признакам остается неизменной [2–6].

Поскольку зрительная агнозия является мономодальным расстройством, по мнению некоторых экспертов, клинические случаи у пациентов с признаками расстройства гностической функции других модальностей наряду со зрительными гностическими расстройствами не следует рассматривать как случаи истинной зрительной агнозии [3].Зрительные агнозии можно наблюдать в клинической картине многих заболеваний и поражений головного мозга, тем не менее, они остаются одними из наименее изученных нарушений в неврологии [7]. Однако актуальность своевременной диагностики зрительно-гностических расстройств определяется их негативным влиянием на качество жизни пациентов и необходимостью ранней коррекции [8].

В настоящее время многие авторы выделяют такие виды зрительной агнозии, как зрительная агнозия предметов и форм, лицевая агнозия, топографическая агнозия, буквенная агнозия [2, 8].Зрительная агнозия предметов и форм (объектная агнозия) остается наиболее малоизученной, она характеризуется неспособностью визуально распознавать сложные предметы или рисунки и дифференцировать классы стимулов, несмотря на сохранность основных зрительных функций [9]. Пациенты с зрительной объектной агнозией не могут распознавать ранее знакомые объекты и не могут научиться распознавать новые объекты только по их внешнему виду [10]. Кроме того, у таких пациентов снижен контроль над точностью распознавания объектов [2].Визуальная объектная агнозия чаще всего сопровождается нарушением узнавания знакомых лиц (прозопагнозия), реже букв и слов («чистая» алексия без аграфии) [3, 11].

Классификация визуального объекта агнозия

Объектные агнозии делятся на апперцептивные и ассоциативные формы [5, 10, 12, 13]. Апперцептивная объектная агнозия проявляется неспособностью копировать объект и находить сходства / различия между объектами [13–15].Ассоциативная агнозия характеризуется нарушением идентификации объекта из-за потери знаний о его значении: пациент может нарисовать объект, описать его части и найти сходство между разными объектами, но не может распознать объект, который только что был представлен и нарисован. [14, 15].

Апперцептивная зрительная агнозия включает агнозию формы, трансформационную агнозию и интегративную агнозию [5, 16, 17].

При агнозии формы пациенты не могут распознать простые геометрические формы и, следовательно, такие элементарные свойства предметов, как кривизна и объем.Они делают ошибки в тестах на распознавание и сравнение объектов и не могут нарисовать или скопировать увиденный объект [3]. Распознаванию способствует отслеживание контура объекта руками и прикосновение к нему, визуальное восприятие тем самым переводится в кинестетическое восприятие [10, 12]. Ряд авторов утверждают, что это заболевание не является чисто агностическим и должно быть описано как «псевдоагнозия» [12].

Пациент с апперцептивной интегративной зрительной агнозией не может объединить детали объекта в единое целое и, следовательно, не может распознать объект и различить правильные и неправильные изображения реальных объектов, хотя пациент может воспринимать отдельные элементы объекта и копировать изображения в части [10, 12, 16, 18].

Апперцептивная трансформационная агнозия — это неспособность пациента распознавать трехмерные объекты при взгляде на них с необычного зрительного угла и необходимость выполнения их «мысленного поворота» [10, 12, 19]. Некоторые авторы связывают этот дефицит с пространственной агнозией. Другие исследователи считают, что термин «пространственная агнозия» может привести к путанице в этом контексте, поскольку он создает у специалиста впечатление, что в основе трансформационной агнозии лежат ошибки обработки пространственной информации, а не нарушение способности воспринимать один и тот же объект с разных углов зрения [12].

Ассоциативная объектная агнозия характеризуется тем, что пациент не может идентифицировать объект и определить его семантическую категорию, хотя может анализировать структуру объекта [18]. Некоторые авторы ставят под сомнение возможность определения этого расстройства как истинной агнозии, поскольку его механизмы тесно связаны с избирательным нарушением зрительной памяти. Считается, что у пациентов с ассоциативной объектной агнозией нарушаются не только ранее полученные знания об объектах, но и возможность приобретения нового визуального опыта [10, 15].Бартон [10] предложил различать два варианта ассоциативной формы зрительной агнозии в зависимости от того, был ли у пациента нарушен доступ к сохранившимся следам объектного образа (семантическая агнозия доступа) или визуальное представление объекта в памяти было утрачено (полная семантическая агнозия).

Наряду с двумя описанными формами ассоциативной агнозии визуальных объектов исследователи обсуждают существование категорийно-специфических агнозий, определяемых как патологические состояния, при которых пациенты не могут распознать стимулы, относящиеся к определенным категориям, в частности, группе живых или неживых объектов [ 10].

Нейрофизиологические и морфологические основы гнозиса зрительного объекта

Природу зрительной агнозии чаще всего объясняют, опираясь на представления о нормальных процессах формирования зрительного образа, которые включают три уровня [4]. Первый (низший) уровень включает обработку визуальных стимулов и анализ информации о простейших физических свойствах объекта. Структуры глаза, соответствующие проводящие пути, зрительные подкорковые центры и первичная зрительная кора (полосатая кора) служат анатомической основой этих процессов.Второй (средний) уровень включает синтез визуальной информации о свойствах объекта, который осуществляется с привлечением экстрастриарной коры и связан с формированием образа на психологическом уровне [20–22]. На третьем (высшем) уровне происходит полимодальный синтез информации, необходимый для придания определенного смысла изображению объекта; нейрофизиологической основой этого синтеза является активность многомодальных ассоциаций областей коры [4].

Гипотеза о двух потоках внеземных визуальных входов, предложенная Лесли Унгерлейдером и Мортимером Мишкиным, играет важную роль в понимании природы объектного гнозиса.Согласно гипотезе, один из потоков идет из первичной зрительной коры в теменную кору и участвует в обработке информации о пространственном расположении и направлении движения объекта («где путь»), а второй поток идет. к височной коре и участвует в распознавании и идентификации изображений («какой путь»).

Позже было высказано предположение, что эти потоки имеют другие функциональные различия: вентральный путь участвует в обработке информации, необходимой для восприятия стимулов и осознания окружающего мира (зрение для распознавания), в то время как информация, важная для управления действиями и программирования (зрение для действие) следует дорсальным путем [5, 22–26].Вентральный путь вовлекает медиальные затылочно-височные структуры, а дорсальный путь — латеральные затылочно-теменные структуры [12, 25].

В настоящее время представления об изолированности путей зрительной информации в экстрастриальной коре были оспорены, поскольку есть доказательства того, что как распознавание объектов, так и действия с объектами могут быть нарушены независимо от расположения поражения в структурах вентральных или дорсальных путей [5, 27, 28] . В связи с этим была предложена модифицированная модель вышеупомянутой гипотезы двух потоков, согласно которой параллельное и иерархическое кодирование информации об объекте в дорсальной и вентральной системах может постоянно модифицироваться в рамках взаимодействия двух потоков перед конвергенция в префронтальной коре [14, 22, 28, 29].

Чтобы проверить морфологические основы зрительных гностических расстройств, клинические данные сравнивают с результатами нейровизуализации. Все большую популярность приобретает метод картирования поражений, заключающийся в статистическом анализе зависимости клинической картины (в частности, проявлений зрительной агнозии) от локализации поражения по данным томографии головного мозга [30].

Латеральный затылочный комплекс, задняя височная кора, область парагиппокампа и веретенообразная область лица считаются анатомическими областями, критически важными для зрительного объектного гнозиса (объектно-чувствительные области) [14].Латеральный затылочный комплекс — это участок на боковой поверхности затылочной доли [14]. Он активируется, когда объект представлен под разными углами обзора, но не при изменении размера или перемещении объекта [18].

Задние отделы височной коры образуют нейрофизиологическую основу для связывания изображения объекта с его семантическим значением, а парагиппокампальная пространственная зона максимально активируется в ответ на зрительные стимулы в виде зданий и топографических ориентиров [14, 31].Что касается веретенообразной извилины, то эта область активируется в основном в ответ на лица, а не на предметы [14].

Визуальная объектная агнозия описана в случаях отравления угарным газом, инсультов, синдрома задней обратимой лейкоэнцефалопатии, множественных метастазов в мозг, герпетического энцефалита, задней корковой атрофии, болезни Крейтцфельда – Якоба [2, 9, 12]. При локальном поражении головного мозга объектная агнозия чаще встречается при двусторонних височных и затылочных очагах, хотя возможна и при изолированном поражении левого или правого полушария [2, 3, 12, 32].

Диагностика зрительной объектной агнозии

Сложность диагностики зрительной объектной агнозии определяется тем, что при поражении головного мозга она часто сочетается с другими выраженными нейропсихологическими и неврологическими расстройствами, скрывающими гностические расстройства [5, 33]. Другая проблема — отсутствие стандартизированных методов выявления гностических расстройств [12, 34]. С другой стороны, своевременное клиническое выявление объектной агнозии очень важно, поскольку она может быть ранним признаком нейродегенеративных заболеваний, для которых нейровизуализационные методы диагностики имеют низкую чувствительность [33].Точная оценка характера агнозии позволяет разработать индивидуальную стратегию реабилитации пациента, улучшив прогноз его выздоровления [12].

Первичное обследование пациента с подозрением на зрительную агнозию включает клиническое обследование, включающее оценку элементарных зрительных функций и восприятие простых зрительных стимулов. Если они не повреждены, следующим шагом будет оценка способности распознавать объекты [3, 16]. Для этого пациенту показывают знакомые предметы, просят назвать их и описать их свойства.Последнее необходимо для дифференциации агнозии от аномии: больной аномией не может назвать объект, но правильно описывает его функцию [2, 3]. Широко используются задачи по распознаванию зачеркнутых изображений и наложенных фигур [1, 16].

У пациентов с апперцептивной агнозией зрительного объекта распознавание перекрывающихся изображений резко снижается по сравнению с изображениями, представленными изолированно [16]. Пациентам с апперцептивной интегративной зрительной объектной агнозией ставятся задачи по различению реальных и бессмысленных изображений объектов (созданных путем добавления или замены частей), что представляет наибольшие трудности [16].

Апперцептивная зрительная агнозия формы (сопровождающаяся нарушением копирования) также диагностируется с помощью заданий на рисование геометрических фигур и букв [12]. Для диагностики апперцептивной зрительной трансформационной агнозии существуют задачи по распознаванию объектов, демонстрируемых под нетипичными углами обзора и требующих мысленных пространственных поворотов для распознавания [12, 19].

Ассоциативная визуальная объектная агнозия выявляется с помощью заданий на распознавание объектов из различных семантических категорий и выявление их специфических свойств [12, 16].

В настоящее время существует несколько стандартизированных тестов для выявления зрительной объектной агнозии, что снижает надежность диагностики объектной агнозии [35].

Компьютерные технологии диагностики и цифрового отображения объекта агнозия

Традиционные методы диагностики и восстановления когнитивных функций адаптированы к когнитивно-аффективным ресурсам человека-специалиста. Достоинством этих методов является активный эмоционально-мотивационный компонент, обеспечивающий вовлеченность человека в диагностические и реабилитационные процедуры (тренировки).Однако имеется ряд важных недостатков: ограниченное пространство признаков для описания структуры индивидуальной когнитивной системы, низкая точность обнаружения, значительное искажение результатов оценки, связанное с когнитивно-аффективным статусом эксперта. Нет возможности для объективного цифрового картирования и контролируемой оптимизации когнитивных функций в рамках обычных клинических стратегий.

Развитие компьютерных технологий, технологий виртуальной реальности и программных средств предоставляет уникальные возможности для объективной диагностики и повышения эффективности коррекции когнитивных функций [36].Есть технологическая база для реализации основного принципа физических измерений применительно к когнитивной системе человека: сравнение подобного с подобным, объекта с эталоном. Информационные объекты и контексты событий виртуальной компьютерной среды можно рассматривать как эталоны для измерения свойств субъективного когнитивного пространства. В этом случае процедура измерения может быть сведена к формализованной оценке ошибок распознавания, управления или воспроизведения виртуальных эталонов.Результаты измерений представлены в виде цифровых когнитивных карт, обеспечивающих объективное отображение когнитивной системы конкретного человека в широком диапазоне когнитивных параметров [37–39].

Современные локальные и интернет-программные инструменты для когнитивной оценки и реабилитации (Lumosity.com, Cognifit.com, Wikium.ru, platform.apway.ru и т. Д.) Успешно обеспечивают измерение и тренировку восприятия, памяти, внимания, скорости действий, гибкость по отношению к визуальным объектам в различных контекстах событий [40–43].

Тестирование проводится в отношении визуальных объектов различной семантики (изображений объектов, геометрических фигур, букв, слов, лиц с различными эмоциональными выражениями) в ограниченном наборе контекстов событий. Контексты событий предоставляют задачи по распознаванию, поиску и сравнению визуальных образов [44–51]. Измеряются различные типы ошибок распознавания, время отклика, психофизические пороги обнаружения и дискриминации. В качестве базовых моделей для тестирования используются различные модификации метода Вундта (рисунок 1 (а)), теста на помехи Струпа (рисунок 1 (b)), теста фигуры Готтшальда (рисунок 1 (с)).


Рисунок 1. Примеры онлайн-реализации базовых тестовых моделей (https://wikium.ru/science/techniques):

а) метод Вундта; (b) испытание на интерференцию Струпа; (c) Тест фигуры Готшальда


В большинстве компьютерных симуляторов диагностики и реабилитации тесты реализованы в виде увлекательных компьютерных игр.Обязательным элементом является обратная связь с цифровой оценкой обучаемых функций и отображением истории обучения в виде временной диаграммы оценок. Увлечение игрой и спортом мотивирует к продолжению тренировок с использованием когнитивных тренажеров. Однако каждая игра актуализирует многие когнитивные процессы, затрудняя дифференциальную диагностику и коррекцию нарушенного когнитивного модуля.

Экспертная система, построенная на платформе ApWay (platform.apway.ru), разработанная в Приволжском исследовательском медицинском университете (Нижний Новгород, Россия), может служить альтернативой когнитивным симуляторам, доступным во всемирной паутине.Система предоставляет возможность цифрового отображения когнитивных функций в широком пространстве функций и предоставляет удобный интерфейс для разработки оригинальных пользовательских тестов [52]. На сегодняшний день платформа содержит 350 сценариев, которые позволяют измерять определенные когнитивные модули в трех целевых контекстах: сенсомоторная активность по широкому спектру визуальных характеристик и объектов; поиск объекта; ассоциации мультимодальных информационных изображений.

Уникальная инфраструктура для тестирования функции выделения визуальных объектов из фона была создана в среде ApWay с использованием оригинальной модели теста «компьютерная кампиметрия» [53] (рисунок 2).


Рисунок 2. Варианты семантики и локализации визуальных объектов на веб-платформе ApWay.ru

Сценарии тестирования, основанные на этой модели, могут использовать визуальные объекты с разной семантикой (изображения объектов, геометрические объекты, буквы, слова), локализованные в разных областях экрана. Пользователю ставится задача отобразить объект на цветном фоне, указать на значок этого объекта, скрыть объект (рисунок 3).


Рисунок 3. Образцы изображений объектов в методе компьютерной кампиметрии

Одинаковая последовательность событий для разных оттенков фона позволяет построить психофизическую функцию цветовой дифференциации (рисунок 4), которая представляет собой цифровую карту субъективного цветового пространства и отображает особенности цветовой дифференциации конкретного человека.Есть возможность инструментальной диагностики зрительной объектной агнозии независимо от речевых и мнестических функций.


Рис. 4. Пример диаграммы функции цветоразличения по результатам компьютерной кампиметрии


Каждый тест на когнитивной платформе ApWay может быть оптимизирован для актуализации определенных когнитивных модулей и обеспечивать как построение персональных цифровых когнитивных карт, так и формирование на их основе индивидуальных программ когнитивных тренировок.Существенным недостатком данной технологии является отсутствие удобного интерфейса для обратной связи и удаленного мониторинга процесса реабилитации.

Интернет-платформы, обеспечивающие когнитивные симуляторы, были успешно протестированы для диагностики и реабилитации пациентов с деменцией, реабилитации после инсульта [54] и улучшения когнитивных функций у онкологических больных после химиотерапии [55].

Таким образом, создана технологическая база, позволяющая сделать когнитивную диагностику и реабилитацию надежными и объективными.Шаблонные цифровые карты разрабатываются с учетом основных характеристик информационных объектов (пространственных, временных, количественных, качественных) и основных когнитивных процессов (выбор признаков, идентификация и классификация объектов, выборочное внимание, принятие решений) для основных нейропсихологических расстройств, в том числе визуальный объект агнозия. Уникальные возможности персонализированной оцифровки когнитивных систем пока реализованы плохо. Однако следует признать, что в этом направлении идет активное развитие.

Реабилитация больных с зрительной объектной агнозией

Самопроизвольное выздоровление при агнозии зрительных объектов встречается редко, что увеличивает важность специальных тренировок с пациентами [2, 8]. Тем не менее, методам восстановления или компенсации зрительного гнозиса уделяется очень мало внимания, гораздо меньше внимания, например, вопросам коррекции зрительного пренебрежения [7]. Действительно, в 2018 году Heutink et al. в научных публикациях обнаружил всего семь работ по реабилитации пациентов с зрительной объектной агнозией [8].Исследования в этой области основаны только на определенных клинических наблюдениях, указывающих на то, что индивидуальное обучение пациентов с зрительной агнозией может улучшить их способность распознавать предметы и привести к определенному обобщению положительного эффекта [56].

Основываясь на результатах 26-летнего наблюдения за пациентом с апперцептивной интегративной зрительной объектной агнозией, Хамфрис [16] пришел к выводу, что зрительные гностические расстройства могут быть частично компенсированы с течением времени путем вовлечения в распознавание сохранившихся структур дорсального пути.Рекомендуется систематически обучать пациентов использованию компенсаторных приемов, таких как сознательное использование контекстных, тактильных, слуховых подсказок и словесного описания объектов [2, 8].

Новые принципы формального описания индивидуальных когнитивных систем могут привести к пересмотру классификации когнитивных нарушений и созданию новых моделей когнитивной диагностики и реабилитации [57].

Заключение

Зрительные гностические расстройства могут вызывать значительные ограничения в жизни пациентов с поражениями головного мозга, но на практике клиницисты часто их недооценивают.Необходимо разработать стандартизированные методы диагностики агнозий зрительных объектов и усовершенствовать подходы к реабилитации пациентов с этим расстройством.

S туды финансирование и конфликт интересов. Это исследование не было поддержано какими-либо финансовыми источниками, и у авторов нет конфликта интересов, о котором следует раскрывать.

  1. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. Москва: Издательский центр «Академия»; 2013.
  2. Zihl J. Реабилитация нарушений зрения после черепно-мозговой травмы. Психология Press; 2010 г., https://doi.org/10.4324/9780203843253.
  3. Cooper S.A. Высшая зрительная функция: шляпы, жены и разъединения. Pract Neurol 2012; 12 (6): 349–357, https://doi.org/10.1136/practneurol-2011-000153.
  4. Фундаментальная неврология. Сквайр Л., Берг Д., Блум Ф.Э., дю Лак С., Гош А., Спитцер Н.С. (редакторы). Эльзевир; 2012.
  5. Хак С., Вафиадес М.С., Люк К.Дж. Зрительные агнозии и связанные с ними расстройства. J Neuroophthalmol 2018; 38 (3): 379–392, https://doi.org/10.1097/wno.0000000000000556.
  6. Мартино О. Зрительная агнозия и очаговая травма головного мозга. Rev Neurol (Париж) 2017; 173 (7–8): 451–460, https://doi.org/10.1016/j.neurol.2017.07.009.
  7. Ханна К.Л., Роу Ф. Клинические и научно обоснованные варианты реабилитации постинсультных нарушений зрения. Нейроофтальмология 2017; 41 (6): 297–305, https://doi.org/10.1080/01658107.2017.1337159.
  8. Хойтинк Дж., Индорф Д.Л., Кордес С. Нейропсихологическая реабилитация зрительной агнозии и синдрома Балинта. Neuropsychol Rehabil 2018; 1–20, https://doi.org/10.1080/09602011.2017.1422272.
  9. Бартон Дж.Дж. Объекты и лица, лица и объекты…. Cogn Neuropsychol 2018; 35 (1-2): 90–93, https://doi.org/10.1080/02643294.2017.1414693.
  10. Бартон Дж. Дж. Расстройства высшей зрительной обработки. Handb Clin Neurol 2011; 102: 223–261, https: // doi.org / 10.1016 / b978-0-444-52903-9.00015-7.
  11. Cavina-Pratesi C., Large M.E., Milner A.D. Визуальная обработка слов у пациента с агнозией зрительной формы: исследование поведения и фМРТ. Cortex 2015; 64: 29–46, https://doi.org/10.1016/j.cortex.2014.09.017.
  12. Унсуэта-Арсе Дж., Гарсия-Гарсия Р., Ладера-Фернандес В., Переа-Бартоломе М.В., Мора-Симон С., Качо-Гутьеррес Дж. Дефицит визуальной обработки формы: глобальная клиническая классификация. Неврология 2014; 29 (8): 482–489, https: // doi.org / 10.1016 / j.nrleng.2012.03.023.
  13. Chechlacz M., Novick A., Rotshtein P., Bickerton W.L., Humphreys G.W., Demeyere N. Нейронные субстраты рисунка: морфометрический анализ структурных, иерархических и пространственных представлений на основе вокселей. J Cogn Neurosci 2014; 26 (12): 2701–2015, https://doi.org/10.1162/jocn_a_00664.
  14. Баарс Б.Дж., Гейдж Н.М. Основы когнитивной нейробиологии: руководство для начинающих. Эльзевир; 2013.
  15. Кольб Б., Уишоу I.Q. Основы нейропсихологии человека. Нью-Йорк: стоит; 2015.
  16. Хамфрис Г. Читатель в зрительной агнозии. Рутледж; 2016 г., https://doi.org/10.4324/9781315668444.
  17. Strappini F., Pelli D.G., Di Pace E., Martelli M. Агнозическое зрение похоже на периферическое зрение, которое ограничено скученностью. Cortex 2017; 89: 135–155, https://doi.org/10.1016/j.cortex.2017.01.012.
  18. Птак Р., Лазейрас Ф., Ди Пьетро М., Шнидер А., Саймон С.Р. Визуальная объектная агнозия связана с нарушением объектно-избирательных ответов в латеральной затылочной коре.Нейропсихология 2014; 60: 10–20, https://doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2014.05.009.
  19. Сирл Дж. А., Хэмм Дж. П. Ментальное вращение: исследование предположений. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci 2017; 8 (6), https://doi.org/10.1002/wcs.1443.
  20. Ангелуччи А., Роу А.В., Серено М.И. Спорные вопросы в визуальном картировании коры: экстрастриатная кора между областями V2 и MT у людей и нечеловеческих приматов. Vis Neurosci 2015; 32: E025, https://doi.org/10.1017/s0952523815000292.
  21. Kujovic M., Zilles K., Malikovic A., Schleicher A., ​​Mohlberg H., Rottschy C., Eickhoff S.B., Amunts K. Цитоархитектоническое картирование дорсальной экстрастриарной коры человека. Brain Struct Funct 2013; 218 (1): 157–172, https://doi.org/10.1007/s00429-012-0390-9.
  22. Гудейл М.А., Милнер А.Д. Два визуальных пути — куда они нас привели и куда они приведут в будущем? Cortex 2018; 98: 283–292, https://doi.org/10.1016/j.cortex.2017.12.002.
  23. Мерабет Л.Б., Майер Д.Л., Бауэр К.М., Райт Д., Кран Б.С. Выяснение того, как мозг «запрограммирован» на корковые (церебральные) нарушения зрения. Семин Педиатр Нейрол 2017; 24 (2): 83–91, https://doi.org/10.1016/j.spen.2017.04.005.
  24. Гудейл М.А.Отдельные зрительные системы для восприятия и действия: основа для понимания корковых нарушений зрения. Dev Med Child Neurol 2013; 55 (Дополнение 4): 9–12, https://doi.org/10.1111/dmcn.12299.
  25. Гудейл М.А. Как (и почему) визуальный контроль действия отличается от визуального восприятия.Proc Biol Sci 2014; 281 (1785): 20140337, https://doi.org/10.1098/rspb.2014.0337.
  26. Фоули Р.Т., Уитвелл Р.Л., Гудейл М.А.Гипотеза двух визуальных систем и перспективные особенности визуального опыта. Сознательное познание 2015; 35: 225–233, https://doi.org/10.1016/j.concog.2015.03.005.
  27. Россетти Ю., Пизелла Л., Макинтош Р.Д. Взлет и падение теории двух зрительных систем. Ann Phys Rehabil Med 2017; 60 (3): 130–140, https://doi.org/10.1016/j.rehab.2017.02.002.
  28. Meichtry J.R., Cazzoli D., Chaves S., von Arx S., Pflugshaupt T., Kalla R., Bassetti C.L., Gutbrod K., Müri R.M. Чистая зрительная атаксия и зрительная гемиагнозия — расширение двойной зрительной гипотезы. J Neuropsychol 2018; 12 (2): 271–290, https://doi.org/10.1111/jnp.12119.
  29. Такахаши Э., Оки К., Ким Д.С. Диссоциация и конвергенция дорсальных и вентральных потоков зрительной рабочей памяти в префронтальной коре головного мозга человека. Neuroimage 2013; 65: 488–498, https: // doi.org / 10.1016 / j.neuroimage.2012.10.002.
  30. Martinaud O., Pouliquen D., Gérardin E., Loubeyre M., Hirsbein D., Hannequin D., Cohen L. Визуальная агнозия и инфаркты задней мозговой артерии: анатомо-клиническое исследование. PLoS One 2012; 7 (1): e30433, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0030433.
  31. Исии К., Коидэ Р., Мамада Н., Тамаока А. Топографическая дезориентация у пациента с инфарктом правого парагиппокампа. Neurol Sci 2017; 38 (7): 1329–1332, https://doi.org/10.1007 / с10072-017-2925-6.
  32. Rennig J., Cornelsen S., Wilhelm H., Himmelbach M., Karnath H.O. Сохранилось экспертное распознавание объектов при зрительной гемиагнозии. J Cogn Neurosci 2018; 30 (2): 131–143, https://doi.org/10.1162/jocn_a_01193.
  33. Купер С.А., О’Салливан М. Здесь, там и везде: высшая зрительная функция и спинной зрительный поток. Pract Neurol 2016; 16 (3): 176–183, https://doi.org/10.1136/practneurol-2015-001168.
  34. Де Фрис С.М., Хойтинк Дж., Melis-Dankers B.J.M., Vrijling A.C.L., Cornelissen F.W., Tucha O. Скрининг нарушений зрительного восприятия после приобретенной травмы головного мозга: исследование Delphi. Appl Neuropsychol Adult 2018; 25 (3): 197–209, https://doi.org/10.1080/23279095.2016.1275636.
  35. Chiu E.-C., Wu W.-C., Chou C.-X., Yu M.-Y., Hung J.-W. Тест-ретест на надежность и минимально заметное изменение теста навыков зрительного восприятия — третье издание у пациентов с инсультом. Arch Phys Med Rehabil 2016; 97 (11): 1917–1923, https: // doi.org / 10.1016 / j.apmr.2016.04.023.
  36. Величковский Б.М., Соловьев В.Д. Компьютеры, мозг, познание: успехи когнитивных наук. Москва: Наука; 2008. 293 с.
  37. Моррисон Г.Э., Симоне К.М., Нг Н.Ф., Харди Дж.Л. Надежность и валидность Нейрокогнитивного теста производительности, нейропсихологической оценки через Интернет. Front Psychol 2015; 6: 1652, https://doi.org/10.3389/fpsyg.2015.01652.
  38. Харди Дж.Л., Нельсон Р.А., Томасон М.Э., Стернберг Д.А., Катович К., Фарзин Ф., Скэнлон М. Повышение когнитивных способностей с помощью комплексного обучения: большое онлайн-рандомизированное исследование с активным контролем. PLoS One 2015; 10 (9): e0134467, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0134467.
  39. Jiang T. Brainnetome: новое слово в понимании мозга и его расстройств. Neuroimage 2013, 80: 263–272, https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2013.04.002.
  40. Feenstra H.E.M., Murre J.M.J., Vermeulen I.Э., Киффер Дж. М., Шаген С. Б. Надежность и валидность самостоятельного инструмента для нейропсихологического онлайн-тестирования: Амстердамское когнитивное сканирование. J Clin Exp Neuropsychol 2018 40 (4): 253–273, https://doi.org/10.1080/13803395.2017.1339017.
  41. Fliessbach K., Hoppe C., Schlegel U., Elger C.E., Helmstaedter C. NeuroCogFX — компьютерная батарея нейропсихологических тестов для последующего обследования неврологических пациентов. Fortschr Neurol Psychiatr 2006; 74 (11): 643–650, https: // doi.org / 10.1055 / s-2006-932162.
  42. Гимарайнш Б., Рибейро Дж., Крус Б., Феррейра А., Алвес Х., Крус-Коррейя Р., Мадейра, доктор медицины Мадейра, Феррейра М.А. Эквивалентность производительности компьютерной и традиционной оценки с помощью ручки и бумаги: тематическое исследование в клинической анатомии. Anat Sci Educ 2018; 11 (2): 124–136, https://doi.org/10.1002/ase.1720.
  43. Сегаловиц С.Дж., Махани П., Сантессо Д.Л., МакГрегор Л., Дайван Дж., Уиллер Б. Надежность повторного тестирования у подростков компьютеризированной нейропсихологической батареи, используемой для оценки восстановления после сотрясения мозга.Нейрореабилитация 2007; 22 (3): 243–251.
  44. Цоцос Л.Э., Роггевен А.Б., Секулер А.Б., Врклян Б.Х., Беннетт П.Дж. Влияние практики в задаче с полезным полем зрения на ходовые качества. Журнал Vision 2010; 10 (7): 152–152, https://doi.org/10.1167/10.7.152.
  45. Крабб Д.П., Фитцке Ф.В., Хитчингс Р.А., Вишванатан А.К. Практический подход к измерению компонента поля зрения пригодности к вождению. Br J Ophthalmol 2004; 88 (9): 1191–1196, https: // doi.org / 10.1136 / bjo.2003.035949.
  46. Эдвардс Д.Д., Вэнс Д.Э., Уодли В.Г., Сиссел Г.М., Роенкер Д.Л., Болл К.К. Надежность и достоверность результатов тестов с полезным полем обзора, вводимых с персонального компьютера. J Clin Exp Neuropsychol 2005; 27 (5): 529–543, https://doi.org/10.1080/13803390490515432.
  47. Томбо Т. TOMM, Тест на нарушение памяти. Норт-Тонаванда, штат Нью-Йорк: мульти-системы здравоохранения; 1996.
  48. Коркман М., Кирк У., Кемп С. НЕПСИ. Нейропсихологическая оценка развития.Сан-Антонио, Техас: Психологическая корпорация; 1998.
  49. Hooper H.E. Руководство Hooper Visual Organization Test (VOT). Лос-Анджелес, Калифорния: западные психологические службы; 1983.
  50. Conners C.K. Руководство по рейтинговой шкале Коннерса. Норт-Тонаванда, штат Нью-Йорк: мульти-системы здравоохранения; 1989.
  51. Гринберг Л.М., Киндски К.Л., Корман К.Л. TOVA-тест переменных внимания: клиническое руководство. Сент-Пол, Миннесота: Исследовательский фонд ТОВА; 1996.
  52. Полевая С.А., Мансурова (Ячмонина) Ю.О., Ветюгов В.В., Федотчев А.И., Парин С.Б. Особенности когнитивных функций и их вегетативного обеспечения при нарушениях эндогенной опиоидной системы. В кн .: ХХ Международная научно-техническая конференция «Нейроинформатика – 2018». В кн .: XX Международная конференция «Нейроинформатика – 2018». Москва: НИЯУ МИФИ; 2018; 2: 162–170.
  53. Полевая С.А., Парин С.Б., Стромкова Е.Г. Психофизическое картирование функциональных состояний человека. В кн .: Экспериментальная психология в России: традиции и перспективы. В кн .: Экспериментальная психология в России: традиции и перспективы. Стручок красный. Барабанщикова В.А. [Барабанщиков В.А. (редактор)]. Москва: Изд-во «Институт психологии РАН»; 2010; п. 534–538.
  54. Шатил Э., Микулецка Ю., Беллотти Ф., Буреш В. Новые когнитивные тренировки на основе телевидения улучшают рабочую память и исполнительную функцию.PLoS One 2014; 9 (7): e101472, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0101472.
  55. Bray V.J., Dhillon H.M., Bell M.L., Kabourakis M., Fiero M.H., Yip D., Boyle F., Price M.A., Vardy J.L. J Clin Oncol 2017; 35 (2): 217–225, https://doi.org/10.1200/jco.2016.67.8201.
  56. Берманн М., Петерсон М.А., Москович М., Сузуки С. Независимое представление частей и отношения между ними: свидетельства интегративной агнозии.J Exp Psychol Hum Percept Perform 2006; 32 (5): 1169–1184, https://doi.org/10.1037/0096-1523.32.5.1169.
  57. Полевая С.А., Рунова Е.В., Некрасова М.М., Федотова И.В., Бахчина А.В., Ковальчук А.В., Шишалов И.С., Парин С.Б. Телеметрия и информационные технологии в диагностике функционального состояния спортсменов. Современные технологии в медицине 2012; (4): 94–98.

Дионисий Аэропагит

Дионисий Аэропагит

Дионисий Псевдоэропагит
Письма
Выдержки из оригинального электронного текста с веб-сайта Библиотеки Святого Пахомия.

Письмо Гаю Терапевту

Тьма становится невидимой при свете, особенно при большом количестве света. Разнообразные знания [ai gnoseis], и особенно много
разнообразное знание заставляет Агнозию [Незнание] исчезнуть. Возьмите это в превосходной степени, но не в ущербном смысле,
и ответят превосходной истиной, что Агнозия, уважая Бога, ускользает от тех, кто обладает существующим светом, и
знание бытия вещей; и Его величественная тьма скрыта каждым светом и скрыта от всех
знание.И если кто, увидев Бога, понял то, что он видел, он видел не Его, а некоторые из Его созданий.
которые существуют и известны. Но Он Сам, высоко поставленный над разумом и над сущностью, самим фактом Своего
быть полностью неизвестным и не быть, и то и другое «является» сверх-сущностным и известно выше разума. И все идеально
Агнозия, в ее высшем смысле, — это знание Того, Кто выше всего известного.

Письмо Гаю Терапевту

Как Он, Кто выше всего, выше «источника Божественности» и выше «источника Добра»? [Это возможно] при условии, что вы
понимать Божество и Доброту как саму Актуальность Благотворного и Боготворящего дара, а также как неповторимый
имитация сверх-божественного и сверх-добра (дара), с помощью которого мы обожествляемся и становимся добрыми.Ибо, кроме того, если это
становится источником обожествления и блага тех, кого обожествляют и делают добрыми, Он, — Кто есть
сверхисточника любого источника, даже так называемого Божества и Добра, видя, что Он находится за пределами источника Божественности и
источник Добра, поскольку Он неподражаем и не подлежит сохранению, превосходит имитацию и удержание, а также
вещи, которые имитируются, и участвующие.

Письмо Гаю Терапевту

«Внезапно» — это то, что вопреки ожиданиям и из пока еще непроявленного переносится в проявленное.Но с
Что касается любви Христа к человеку, я думаю, что Слово Божье предполагает даже то, что Сверхсущественное продолжалось
из скрытого в проявление среди нас, приняв сущность как человека. Но он скрыт, даже после того, как
проявление, или, говоря более божественно, даже в проявлении, ибо на самом деле это от Иисуса было сокрыто,
и тайна, относящаяся к Нему, не постигнута ни словом, ни разумом, но даже когда высказана, остается невысказанной,
а когда зачат неизвестно.

Письмо Дорофею, Лейтургос

Божественный мрак — это неприступный свет, в котором, как говорят, обитает Бог [1 Тим. 6: 6]. И в этом мраке невидимый
действительно, из-за превосходной яркости и неприступности из-за избытка сверхсущественного
поток света проникает в каждого, кого сочтут достойным познать и увидеть Бога — самим фактом того, что он не видит и не видит Бога.
зная, действительно входя в Него, Кто выше видения и знания, зная именно это, что Он в конце концов
объект чувственного и разумного восприятия, и говоря словами Пророка: «Твое знание считалось
замечательно мной; Это было подтверждено; Я никоим образом не могу постичь этого »[Пс.138 (139): 6]; даже как говорят, что Божественный Павел
познали Всемогущего Бога, познав Его как превыше всех представлений и знаний. Поэтому также он
говорит: «Пути Его недостижимы, и суждения Его непостижимы» [Рим. 11:33], а Его дары «неописуемые» [2 Кор.
9:15], и что Его мир превосходит каждый разум [Фил. 4: 7], как найдя Того, Кто превыше всего, и познав это
что выше представления, что, будучи Причиной всего, Он превосходит все.

Вернуться к программе.
Вернуться на исторический факультет.

中文 PubMed 生物 医学 文献 数据库

找到 31506260 记录 |不满意 , 请 使用 左下 搜索 矩阵

31506260
1
8

8

期刊 : Orthod Rev.
影响 子 : 0.0
: 19880901
PMID: 3270000

期刊 : Nor Tannlaegeforen Tid
影响 子 : 0.0
: 19880701
PMID: 3270001

期刊 : Nor Tannlaegeforen Tid
影响 子 : 0.0
: 19880701
PMID: 3270002

期刊 : Nor Tannlaegeforen Tid
影响 子 : 0.0
: 19880801
PMID: 3270003

期刊 : Nor Tannlaegeforen Tid
影响 子 : 0.0
: 19880801
PMID: 3270004

期刊 : Nor Tannlaegeforen Tid
影响 子 : 0.0
: 19880801
PMID: 3270005

期刊 : Nor Tannlaegeforen Tid
影响 子 : 0.0
: 19880801
PMID: 3270006

期刊 : Nor Tannlaegeforen Tid
影响 子 : 0.0
: 19880901
PMID: 3270007

Процесс взаимодействия между зрением и языком в JSTOR

Abstract

Неврологический синдром, называемый в литературе либо оптической афазией, либо зрительной аномией, в принципе определяется как неспособность называть визуально представленные предметы вместе с сохранением способности правильно идентифицировать их на вид и давать им имена, когда они представлены в другой сенсорной модальности.Этот синдром был впервые описан Фройндом в 1889 году, но с тех пор его существование постоянно подвергалось сомнению. Когда это принимается, наиболее распространенная интерпретация — это анатомическая зрительно-вербальная разобщенность. Однако точный уровень нарушения психологического процесса остается неустановленным. Эта статья преследует три цели. Во-первых, сообщается о доказательствах того, что могут наблюдаться вербальные нарушения, характерные для визуально представленных объектов, а также аналогичные синдромы (например,грамм. тактильная афазия). Во-вторых, определяется особый вид зрительно-вербального нарушения и называется зрительной афазией, чтобы отличить его от других возможных случаев зрительно-вербальных нарушений. Этот синдром определяется спецификацией уровня конкретного психологического процесса, который предположительно нарушается, то есть нарушения между визуальной семантикой и вербальной семантикой, оба из которых работают нормально. В-третьих, три гипотезы, касающиеся работы семантической системы у нормальных субъектов, вытекают из свидетельств этого синдрома.

Информация для издателя

Королевское общество — это самоуправляемое товарищество многих самых выдающихся ученых мира, представляющих все области науки, техники и медицины, и старейшая научная академия, которая постоянно существует. Основная цель Общества, отраженная в его учредительных документах 1660-х годов, заключается в признании, продвижении и поддержке передового опыта в науке, а также в поощрении развития и использования науки на благо человечества.Общество сыграло роль в некоторых из самых фундаментальных, значительных и изменяющих жизнь открытий в истории науки, и ученые Королевского общества продолжают вносить выдающийся вклад в науку во многих областях исследований.

5 Изображения гибридов и псевдогибридов. Images du haut: l’image hybride …

http://tel.archives-ouvertes.fr/tel-00649864/.
Чтобы научиться читать по алфавитной системе, дети должны понимать, что буквы (графемы) письменной речи соответствуют звукам (фонемам) устной речи.Для развития этих новых ассоциаций, их понимания и более автоматизированного использования требуется несколько лет формального обучения. Некоторые исследования показали, что тренировки, предназначенные для усиления существующей связи между перцептивными и двигательными способностями, задействованными во время чтения и овладения почерком, особенно эффективны для подготовки маленьких детей к чтению. Основная цель этой работы заключалась в том, чтобы понять, как ручное тактильное исследование курсивных букв может улучшить декодирование псевдословов и плавность создания букв у детей старшего возраста.Для этого мы сравнили мультисенсорные тренировки, которые включали тактильные и визуальные методы работы с буквами, с унисенсорными тренировками, визуальными или тактильными. В этой работе мы использовали два разных подхода: во-первых, мы использовали графемы и фонемы у маленьких детей, а во-вторых, мы представили взрослым новые абстрактные формы и слуховые стимулы. Наши результаты показали, что двигательная активность с буквами и абстрактными формами не улучшила память наших участников на буквы и формы. Это было удивительно, поскольку исследовательские движения были тесно связаны с формами букв и абстрактных форм.Тем не менее, мы продемонстрировали значительное увеличение способности наших участников ассоциировать буквы и звуки после визуально-тактильного исследования букв. Кроме того, это улучшение было связано с двигательной активностью как таковой, а не только с последовательным изучением букв, вызванным тактильной модальностью. Тактильная модальность может сыграть роль в создании «связи» между зрительными и слуховыми стимулами. Наконец, когда детей научили писать курсивные буквы с помощью тактильного исследования (запрограммированная рука с силовой обратной связью), их почерк стал более быстрым и плавным.Предоставление детям статической и динамической модели букв, вероятно, поможет им усвоить некоторые двигательные правила создания букв (например, порядок штрихов и кинематику) и в установлении более полных моторных представлений букв. Взятые вместе, наши результаты показывают, что тактильное исследование букв оказывает значительное влияние на приобретение навыков чтения и письма, и подтверждают, что тактильную модальность следует включать в учебные программы, предназначенные для подготовки детей к этим знаниям.

Паранеопластический и онкологический профили пациентов с серопозитивными антинейрональными ядерными аутоантителами 1 типа

Реферат

Антинейрональное ядерное аутоантитело 1 типа (ANNA-1, также известное как «анти-Hu») является маркером неврологического аутоиммунитета, который сильно ассоциирован с мелкоклеточной карциномой легкого (SCLC). Чтобы определить спектр симптомов и признаков, а также частоту рака у взрослых пациентов, серопозитивных по ANNA-1, мы рассмотрели 162 последовательных пациента (67% женщин), идентифицированных как ANNA-1-положительные в комплексном иммунофлуоресцентном скрининговом тесте.У 21% этих пациентов тест на антитела, запрошенный врачом, не был ANNA-1. К концу периода наблюдения рак был обнаружен у 142 пациентов (88%). У десяти из них не было доказательств SCLC (у 4 была карцинома простаты, у 3 — рак груди, у 1 — рак простаты и меланома, у 1 — лимфома и у 1 — плоскоклеточный рак легкого). Из 132 пациентов (81%) с доказанным SCLC, у 17 было одно или несколько сосуществующих злокачественных новообразований (у 6 был рак почек, у 4 — другой первичный рак легкого, у 3 — рак простаты, у 3 — рак груди и у 4 — разные новообразования).

About the Author

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Related Posts