Психологические заключения: Психологическое заключение. Психологический диагноз.

Пример заключения по результатам психологического тестирования

Отчет о результатах психологического обследования Ивановой И. А. (25 лет)

Особенности мышления. Уровень развития логического мышления выше среднего по попу-ляционной выборке. Мышление интуитивное, творческое. Живость мышления, быстрота переключения с одного объекта на другой.

Личностные особенности. Идеализм и перфекционизм (стремление делать все, за что берется, максимально хорошо, работать над собой, развиваться). Высокая активность, мужественность в поступках, стремление во всем полагаться на себя, брать на себя ответственность. Некоторая неуверенность успешно компенсируется принятием на себя типично мужской роли (защитника, напористого, сильного человека и т. д.). Испытуемой свойственны совестливость, повышенная требовательность к себе. Важной личностной чертой испытуемой является направленность на людей — стремление быть принятой, ценимой коллективом. Большое значение она придает неформальным отношениям в группе.

Эмоциональный фон. Оптимистичный настрой. Яркость и сила эмоциональных проявлений полярно меняются. Артистичность. Яркость проявления чувств. Колебания настроения в зависимости от степени принятия окружением, успешности своих действий.

Мотивационная направленность. мотивация профессиональных достижений превалирует над мотивацией избегания неуспеха. Испытуемая стремится максимально реализовать все то, на что способна, проявить свои способности в деле, значимо влиять на происходящие события. Велико стремление к сопричастности коллективу, желание признания, расположения к себе других, потребность в гармоничных межличностных отношениях при сохранении собственной индивидуальности. мотивация направлена в большей степени на реализацию сиюминутных потребностей, не выражена склонность заглядывать далеко вперед.

Стиль общения. Общительность, непосредственность и раскрепощенность, стремление расширить круг знакомств. Независима в отстаивании своего мнения, но в случае необходимости проявляет гибкость в построении отношений с людьми. Стремится подчеркнуть свое миролюбие, старается найти со всеми общий язык, разрешить возникающие конфликты. Неприязнь со стороны окружающих в глубине души тяжело переживает, однако внешне этого стремится не проявлять.

Реакция на стресс. Некоторая беспечность. Активное отстаивание своей позиции. Возможны вегетативные реакции (головные, желудочные боли, сердцебиение и т. д.).

Деловые качества. Высокая активность, инициативность в деловой сфере. Способна работать в быстром темпе, при повышенных нагрузках. Не терпит рутинную работу, стремится к разнообразию, динамике, новым задачам в работе, хорошо ориентируется в неожиданных и внештатных ситуациях, с готовностью берется за решение новых, нестандартных задач.

У испытуемой достаточно развит навык планирования текущей деятельности, понимание того, какие шаги нужно предпринять для решения конкретной задачи. Однако навык стратегического планирования, постановки дальних целей развит недостаточно, дальние цели неконкретны. При принятии решений испытуемая во многом полагается на интуицию, удачу. Она не склонна анализировать причины, по которым «повезло», принимает это как должное. Не боится принимать решения в рамках своей компетенции, даже сложные и ответственные, однако в ряде случаев склонна действовать методом «проб и ошибок».

Испытуемой свойственна повышенная ответственность, стремление выполнить работу во что бы то ни стало. Остро чувствует свою вину, если что-либо не удается.

Высокая социальная компетентность. Испытуемая нацелена на конструктивное сотрудничество, старается найти общий язык с коллегами и окружающими, поддерживать ровные, доброжелательные отношения. Успешна в разрешении конфликтов.

Управленческий потенциал. Средний. Испытуемая больше направлена на самореализацию, движение вперед в команде, чем на собственно доминирование, руководящий пост. Недостаточно развит навык делегирования полномочий, старается делать весь необходимый объем работ самостоятельно, а не распределять его среди своих подчиненных.

Обучаемость, потенциал развития. Выше среднего.

Сильные стороны. Уровень развитости логического мышления выше среднего, живость мышления. Высокая активность, инициативность, умение работать в высоком темпе. Стремление к самореализации. Повышенная требовательность к себе. Оптимизм. Высокая мотивация профессиональных достижений. Ориентация на работу в команде, гибкость при построении отношений с людьми. Ответственность.

Слабые стороны. Излишняя склонность полагаться на интуицию, удачу. Колебания настроения в зависимости от степени принятия окружением, успешности своих действий. Недостаточная развитость навыков стратегического планирования, делегирования полномочий.

Рекомендации. Испытуемой подойдет творческая работа, требующая инициативы и ответственности, позволяющая задействовать развитую социальную компетентность. Для повышения эффективности как руководителя рекомендуется тренинг, направленный на формирование навыков постановки четких дальних целей, делегирования полномочий.

Заключение психолога

Нас много раз просили рассказать, как мы пишем заключение психолога. Просили студенты факультета психологии, где мы преподавали, чтобы иметь какой-то образец, которому можно подражать. Просили коллеги психологи, чтобы либо использовать, либо покритиковать. Даже особо вдумчивые клиенты просили, чтобы сравнить наш подход с подходом других психологов.

Мы долго отнекивались. Во-первых, мы не считаем наш способ написания заключения психолога эталонным. Он родился из практики. Просто лично нам, как практическим психологам, этот способ удобен. И клиентам он удобен потому, что всё получается логично и аргументированно. Но можно писать заключение психолога еще десятком других способов, и все эти способы могут быть хорошими.

Во-вторых, совершенно не хочется вступать ни в какие профессиональные дискуссии с коллегами психологами. Мы уже давно ни с кем не дискутируем. Некогда и нет желания. Мы работаем, нам нравится, клиентам помогает – ну, о чем нам дискутировать?! Это же не поиск научной истины, а практическое ремесло помощи людям. И хочется поменьше об этом говорить, и побольше заниматься любимым делом.

Но тут мы провели мастер-класс по психологическому консультированию и психологической диагностике. Участники мастер-класса попросили изложить основные принципы написания заключения психолога. Так и родилась эта небольшая статья.

Как мы пишем заключение психолога для клиента

Заключение психолога мы пишем в следующих случаях:

1. По официальному запросу сторонних организаций и для предоставления в эти организации. Наиболее типичные случаи – для следственных органов, адвокатов, суда, работодателя, психиатра. Поскольку мы специализируемся на работе с частными лицами, а не с организациями, то такое в нашей практике случается нечасто – несколько раз в год. К заключению психолога в этом случае обязательно нужно прикладывать заверенную копию диплома психолога, копию официальной регистрации как предпринимателя или справку с места работы психолога, а само заключение психолога подписывается специалистом (т.е. самим психологом) и ставится официальная печать организации (или печать индивидуального предпринимателя).

Если психолог этого не сделает, сторонняя организация может оспорить легальность получения этого заключения и легальность работы самого психолога. Психологу это не выгодно, клиенту тоже, так что лучше сразу всё сделать правильно, чем потом сталкиваться с проблемами.

2. По просьбе увлеченных энтузиастов психологического самопознания и самопомощи. Обычно таких людей интересуют конкретные психологические характеристики их личности. Например, общий уровень креативности, а также конкретные таланты и способности, перед выбором места учебы или при смене профессии. Это разумно. Человеку лучше знать свои сильные и слабые стороны прежде, чем инвестировать время и деньги в себя и в новую профессию. Также обращаются влюбленные пары перед принятием решения о совместной жизни или перед созданием семьи. Их интересуют психологическая совместимость и скрытые «тараканы» в психике друг друга. Конечно, можно прожить счастливую семейную жизнь и без всякого предварительного тестирования, но то, что люди не хотят полагаться на случайное везение в выборе спутника жизни – это заслуживает всяческого одобрения.

Увы, любовь не всегда является гарантией психологической совместимости или психической нормальности. Также иногда обращаются люди с экзистенциальным кризисом, которые перед выбором дальнейшего жизненного пути, хотели бы объективно взглянуть на себя со стороны глазами эксперта психолога. В общем, случаи бывают разные, случаев много, и большинству таких людей заключение психолога оказывается полезным.

3. Для дальнейшей психокоррекции и психотерапии обратившегося к психологу клиента. Бывает, что информация, рассказанная клиентом на консультации психолога, недостаточна. Что-то клиент не помнит, что-то не договаривает или врет, что-то не осознает, а что-то в принципе не может быть рассказано, т.к. это очень глубинное и личное. Тогда психолог проводит психологическую диагностику (психодиагностику), на основании полученных данных пишет заключение психолога, и с помощью результатов этого заключения и проводит дальнейшие процедуры: консультирование, психокоррекцию и психотерапию, помогающие психотренинги и т. п. Преимущество такого подхода состоит в том, что психологическая диагностика дает психологу объективные данные о личности клиента. Снижается эффект осознанного или неосознанного вранья клиента, снижается субъективизм самого психолога, увеличивается качество и количество информации, с помощью которой психолог может помочь человеку. Для дополнительного чтения по теме рекомендуем наши статьи:

«Я не ставлю диагнозов! Нельзя вешать ярлык на человека!», «Я не даю советов!», «Я не даю советов! Ответы на вопросы».

На основании чего пишется заключение психолога?

Заключение психолога пишется на основании строгого психодиагностического обследования клиента, составленного и проведенного по определенным правилам. Нельзя написать заключение психолога на основании своего субъективного взгляда на клиента после психологической консультации. Т.е. технически написать можно, но ценность такого заключения психолога стремится к нулю. Субъективизм психолога, помноженный на лень психолога закономерно приведет к весьма недостоверным выводам.

На факультете психологии существует академическая дисциплина психодиагностика, которую мы настоятельно рекомендуем изучать всем, заинтересованным в написании качественного заключения психолога. Поскольку объем статьи ограничен, мы тезисно остановимся на главных моментах:

1. Не используйте непрофессиональные (любительские) тесты. Они хороши для развлечения, но ценность и пригодность психодиагностической информации, полученной с помощью непрофессиональных тестов, стремится к нулю. Уважающий себя и клиента психолог не использует непрофессиональные тесты.

2. Не заполняйте тесты в неподходящих для этого условиях: между делом на работе, дома (отвлекаясь на членов семьи и домашние дела) и т.п. Поверьте, любого нормального человека можно с легкостью объявить сумасшедшим, если предъявить ему тесты в неподходящих условиях и в неподходящий момент. Т.е. достоверных и пригодных результатов вы точно не получите, если будете заполнять тесты в неправильных условиях.

3. Не существует в мире ни одного единственного теста, на основании которого можно поставить правильный психологический диагноз и написать правильное психологическое заключении. Да, всё это можно сделать (и сделать хорошо!), но только на основании совокупности психодиагностических методик – например, батареи тестов, состоящей из 12-15 правильно друг к другу подобранных тестов. Умение составить правильную целевую батарею тестов, предъявить ее клиенту, получить пригодные для дальнейшей работы достоверные данные, обработать эти данные, написать заключение психолога и правильно трактовать это заключение клиенту, — это есть ремесло психолога. Во многих случаях ремесло, граничащее с искусством.

4. При составлении психодиагностической процедуры следите за тем, чтобы все методики (в нее включенные) преследовали одну главную цель и при этом дополняли друг друга. Проективные методики должны быть дополнены строгими опросниками и, возможно, психофизиологическими пробами, а всё это должно быть обязательно дополнено клинической беседой с психологом по определенной строгой схеме.

В общем, изучайте полезную науку психодиагностику. Дополнительно рекомендуем почитать нашу статью «О психологической диагностике».

Теперь мы пришли к тому, как мы все это оформляем в итоговый документ – заключение психолога. Напоминаем, что предложенный нами способ не эталон и не образец для подражания, а просто практический метод.

1. Первое, что интересует психолога, это то, насколько полученный психодиагностический результат соответствует действительности. Проще говоря, не ошибся ли сам психолог, не наврал ли или не заблуждался ли клиент при заполнении тестов. Существует три базовых параметра, характеризующих пригодность полученных психологом результатов: валидность, достоверность, надежность. Профессиональные тесты (в отличие от любительских) эти параметры отслеживают и контролируют. Первое, что мы пишем в заключении психолога, это то, насколько этому заключению следует доверять. Это вопрос честности и профессиональной репутации психолога.

Иногда лучше психодиагностическую процедуру переделать. Это лучше, чем потом краснеть перед клиентом и в своей работе опираться на недостоверные результаты.

2. Дальше психолога интересует, насколько психически нормален обратившийся к психологу человек. В мире огромное количество очень разных людей: психически больных, находящихся в состоянии стресса или патологического аффекта, людей с пограничными состояниями (между нормой и патологией), людей с акцентуациями или психопатией, просто неадекватных людей. Вопрос нормы и патологии не праздный. От точного диагноза зависит, здоровье и счастье обратившегося к психологу человека, а также безопасность самого психолога. Ведь одних людей нужно лечить, других консультировать, одним поможет психокоррекция, а другим психотренинг, с одними нужно долго работать, а другим достаточно доброго мудрого слова. Вот об этой тонкой грани между нормой и патологии, и о рекомендациях (об оптимальной форме психологической помощи для данного конкретного человека) мы и пишем обычно во втором пункте нашего заключения.

3. Дальше мы пишем о нервной базе, т.к. психика человека – это надстройка над его нервной системой. Здесь пишется о балансе возбуждения и торможения, о темпераменте, о циклоидности (степени цикличности нервных процессов). Все это очень важно, т.к., по большому счету, это некорректируемо ни за какие деньги и ни какой компетенцией психолога. Это то, с чем клиенту придётся научиться жить, и задача психолога – выявить это и научить клиента.

4. Потом мы обычно пишем о базовых психических процессах и свойствах: ощущения и восприятие, внимание, память, мышление, интеллект, речь, воля. Это то, что психолог теоретически может скорректировать, но практически это корректируется очень тяжело. Психологический комфорт клиента и успех работы психолога напрямую зависят от того, насколько эти базовые психические процессы и свойства полноценны или дефектны. Вот почему мы уделяем им особое внимание.

5. Дальше мы описываем более гибкие психологические характеристики, например, эмоции, воображение, креативность. Как вы уже заметили, мы двигаемся от базовых характеристик психики к надстроечным, и это здорово упрощает логическое понимание того, что происходит с клиентом психолога.

6. Теперь мы подошли к одному из самых интересных моментов в работе психолога: мы описываем психологический тип клиента (психотип). Существует несколько классификаций психотипов, и все они не идеальны. Поэтому есть смысл выявить психотип клиента психолога по разным классификациям и далее написать свое итоговое видение психологических особенностей данного клиента психолога. Какие классификации психотипа выбрать для анализа – это вопрос субъективных предпочтений психолога. Нам кажутся наиболее адекватными классификации по MMPI (в версии Березина), по СМИЛ (в версии Собчик), по Cattell, по Леонгарду и Шмишеку. Многолетний опыт работы практическими психологами показывает, что они очень адекватны в описании психологического типа личности.

7. Дальше мы конечно не забываем о ценностных ориентациях, установках, стереотипах, предрассудках, вере и суевериях, национальных особенностях и традициях. Всё это образует «многослойный пирог» в личности клиента, обратившегося к психологу. Эти представления о том, что хорошо, а что плохо, что правильно, а что неправильно – влияют на мировосприятие и поведение клиента психолога. Во многом, именно это определяет, насколько человек социально адаптивен, насколько ему хорошо с людьми, и насколько людям хорошо с ним.

8. Потом мы описываем эмоциональный тип, характеристики депрессивности, экзальтированности, тревожности и т.п. Это «перчик» — приправа к основному блюду, т.е. к психологическому типу, к адаптивности и к адекватности клиента психолога.

9. Потом мы начинаем копать вглубь: история детства, пережитые психологические травмы, сформированная сексуальность, социокультурные сексуальные особенности и девиации, сценарии подражания поведению родителей (или других значимых людей в жизни данного клиента психолога). Это бесконечно творческая работа, здесь очень много тонкостей и полутонов, и все это очень желательно отразить в заключении психолога.

10. В итоге мы пишем психологический диагноз, перспективы психологической помощи, оптимальные способы помощи (например, достаточно серии консультаций психолога или нужен курс психотерапии (и какой именно психотерапии) и т.п.), а также при необходимости рекомендуем консультации у других специалистов: психолога другой специализации, психиатра, невролога и т.п.

Как видите, всё это довольно просто, если психолог не ленится и хорошо знает свою профессию. Нужно только тщательно всё проделать, и результат гарантированно будет качественным. А значит клиенту психолога станет хорошо, а самому психологу будет не стыдно за свою работу.

© Авторы Игорь и Лариса Ширяевы. Авторы консультируют по вопросам личной жизни и социальной адаптации (успеха в обществе). Об особенностях аналитической консультации Игоря и Ларисы Ширяевых «Успешные мозги» можно прочитать на странице КОНСУЛЬТАЦИЯ.

Аналитическая психологическая консультация Игоря и Ларисы Ширяевых. Задать вопросы и записаться на консультацию можно по телефону: +7 916 299 74 05. E-mail: [email protected] Будем рады помочь Вам!

 

10 лучших результатов психологических исследований

Источник: Phovoir/Shutterstock

В мире поведенческих наук, где я живу, исследователи проводят исследования, чтобы лучше понять природу поведения. В результате многолетних хорошо спланированных психологических исследований было задокументировано много новых открытий со всевозможными последствиями. Вот список из 10 моих лучших интересных открытий — результатов, которые могут вас удивить и которые могут помочь вам лучше понять людей в вашем мире:

10. Человеческое эмоциональное выражение демонстрирует необычайное постоянство среди людей (т. е. улыбка остается улыбкой, куда бы вы ни пошли).

В новаторском исследовании природы выражения человеческих эмоций Экман и Фризен (1986) обнаружили, что выражения лица, соответствующие таким основным эмоциям, как счастье, печаль, гнев, удивление, отвращение и страх, поразительно похожи во всем мире. . От далеких кочевников в южной части Тихого океана до миллионеров, потягивающих элитный чай на Парк-авеню, основы того, как мы выражаем эмоции, одинаковы.

9. У вас больше общего с обычным голубем, чем вы думаете.

В ходе одного из самых важных исследований природы поведения, когда-либо проводившихся на протяжении всей своей легендарной карьеры, Б. Ф. Скиннер (1953) доказал, что процессы, лежащие в основе обучения, такие как оперантное и классическое обусловливание, удивительно похожи. среди видов животных — от собак до золотых рыбок, голубей, крыс и людей.

8. Чем больше вы платите кому-то за черную работу, тем меньше ему или ей это доставляет удовольствие.

В классическом наборе исследований концепции когнитивного диссонанса Фестингер и Карлсмит (1959) обнаружили, что люди, которые (а) выполняли черную работу без веской видимой причины, (б) говорили другому студенту, что им понравились задачи, и затем (c) им заплатили 1 доллар за это, и они сообщили, что задачи им понравились гораздо больше, чем участники того же исследования, но которым заплатили долларов 20 9015 за их работу. Когда людям плохо платят за неприятную работу, они с большей вероятностью убеждают себя в том, что им действительно нравится эта работа, чтобы снизить собственный уровень когнитивного диссонанса.

7. Такие люди, как вы и я, вполне способны подчиняться незнакомцу вплоть до убийства другого человека.

В серии исследований по психологии послушания авторитету Стэнли Милграм безоговорочно задокументировал, что при определенных условиях подавляющее большинство нормальных взрослых людей способны убить кого-то другого, особенно если их на это направляет какая-то заслуживающая доверия авторитетная фигура, а контекст оформлен как «на благо науки» (Милграм, 1963).

6. Эмоциональный интеллект часто имеет большее значение, чем когнитивный интеллект, когда речь идет об успехе в жизни.

Мы уделяем особое внимание важности интеллекта и показателям академических способностей. На самом деле, в нескольких поведенческих и жизненных областях, согласно большому количеству исследований, успех лучше предсказывается эмоциональным интеллектом, чем когнитивным интеллектом (Mayer & Salovey, 1997).

5. Около трети убийств в Северной Америке сегодня связаны с неверностью.

Хотя мы можем думать, что все люди цивилизованы и каким-то образом оказались выше нашего базового эволюционного происхождения, это просто неправда. Проанализировав тысячи недавних убийств в Северной Америке, Дейли и Уилсон (1982) обнаружили, что примерно одна треть из них наиболее точно трактовалась как реакция на неверность.

4. Люди больше отдают другим, когда в комнате приятно пахнет.

В исследовании волонтерства Liljenquist et al. (2010) участники либо (а) сидели в комнате, которую недавно не убирали, либо (б) сидели в комнате, которую недавно убрали и обрызгали приятно пахнущим чистящим средством. Затем им была предложена возможность взять брошюру Habitat for Humanity. Участники в приятно пахнущей комнате чаще брали флаеры и сообщали, что будут добровольцами в организации.

3. Сообщения людей о том, почему они делают то, что делают, часто совершенно неверны.

В описании серии исследований Нисбетт и Уилсон (1977) обнаружили, что, хотя у людей нет проблем с оправданием своих действий, они довольно часто совершенно не осознают истинных причин своего поведения. Например, участникам, которые смотрели фильм, который сопровождался постоянным громким шумом из коридора, фильм понравился гораздо меньше, чем участникам, которые смотрели тот же фильм без громкого шума. На вопрос, почему им не понравился фильм, ни один человек в условиях громкого шума не упомянул громкий шум.

2. Личность почти не влияет на то, что мы делаем.

Исследование способности личности предсказывать поведение показало, что в среднем наши личностные черты, как правило, составляют лишь около 9% нашего поведения — самое большее (Mischel, 1968).

1. Мы не так полезны, как нам кажется.

Подавляющее большинство студентов семинаров, связанных с университетом Лиги плюща, которые должны прочесть лекцию об истории доброго самаритянина в Библии, перешагнут через человека в беде, если они опоздают на лекцию ( Дарли и Бэтсон, 19 лет73). Подумай об этом!

Итог: Если вы знаете кабинетного психолога, который думает, что он или она знает все ответы, когда дело касается людей, и что работа, проделанная исследователями в этой области, является пустой тратой времени, вы можете захотеть переслать ему или ей этот список. Как показано здесь, психологические исследования — это действительно круто, и они регулярно приводят к новым и неожиданным выводам о том, что значит быть человеком.

Выводы и рекомендации по исследованию — Оценка и валидация социальных и психологических маркеров в рандомизированных исследованиях комплексных вмешательств в области психического здоровья: программа методологических исследований

В этом отчете описывается разработка, оценка и распространение статистических и эконометрических методов для разработки объяснительных испытаний психологических методов лечения и объяснительного анализа клинических конечных точек, полученных в результате этих испытаний. Мы были заинтересованы в том, чтобы сделать обоснованные причинно-следственные выводы о посреднических механизмах вызванных лечением изменений этих клинических исходов. В главе 1 мы определили четыре вопроса о комплексных вмешательствах/лечении. Мы снова задаем эти вопросы и связываем их с методами, которые мы обсуждали в этом отчете.

Работает?

В Глава 1 мы описали фундаментальные концепции причинно-следственной связи и то, как она обеспечивает оценку эффективности лечения (ATE), лежащую в основе рандомизированных исследований. При наличии несоблюдения или отклонения от рандомизированного лечения мы определили альтернативный метод оценки, CACE, и описали необходимые допущения для определения CACE.

Как это работает?

В Глава 2 мы подробно обсудили статистическую оценку механизмов воздействия лечения с помощью анализа опосредования, начиная с давно установленных стратегий из психологической литературы, с возможностью использования прогностических маркеров для корректировки вмешивающихся факторов. Мы ввели определения прямых и косвенных эффектов, основанных на потенциальных результатах (контрфактических), вместе с некоторыми соответствующими методами их оценки, а затем ввели методы IV, чтобы учесть возможность скрытого смешения между посредником и конечным результатом. В Глава 4 мы распространили идеи на испытания, включающие продольные структуры данных (повторные измерения предполагаемых медиаторов, а также клинических исходов).

Какие факторы улучшают его работу?

В главе 3 мы описали обычный наивный подход к оценке модифицирующих эффектов показателей процесса (сопоставление их значений с клиническими результатами в группе, получавшей лечение, без ссылки на контрольную группу), а затем описали современные методы, разработанные на основе использования IV и основная стратификация. Эти методы оценивают модифицирующее влияние переменной процесса на эффект лечения, а не прогностическое влияние на результат, как оценивают наивные методы. В Глава 4 мы распространили идеи на исследования, включающие продольные структуры данных (повторные измерения показателей процесса, а также клинических исходов).

В Глава 5 мы рассмотрели задачу дизайна исследования в контексте использования методов IV и основной стратификации, чтобы ответить на вопросы о механизмах воздействия лечения и мерах процесса. Эти схемы включали использование предикторов исхода в качестве инструментов, использование модераторов эффектов лечения для создания инструментов, использование простых испытаний с несколькими группами и использование данных параллельных испытаний с одним или параллельными медиаторами.

Для кого это работает?

В ходе программы исследований мы все больше концентрировались на вопросе о том, для кого лечение работает лучше всего, и на идее нацеливания правильного лечения на нужного пациента в нужное время. Эта концепция разъяснялась на протяжении всего доклада. Например, использование модераторов в качестве инструментов по существу включает в себя выявление подгрупп лиц, для которых лечение считается наиболее эффективным, используя неоднородность результатов лечения в данных. Мы рассмотрели роль таргетной терапии, многогрупповых испытаний и использования параллельных испытаний, чтобы помочь прояснить оценку медиаторов, работающих параллельно. Мы уделили особое внимание роли стратификации (на основе модераторов эффекта лечения или прогностических маркеров) в оценке механизмов эффекта лечения, мотивирующих разработку персонализированной терапии. В Глава 5 , мы представили наш новый предложенный дизайн исследования BS-EME в качестве одного из вкладов в литературу по стратифицированной медицине, хотя и с уникальным акцентом на проверку механизма, лежащего в основе стратификации.

Примеры

В качестве мотивирующих примеров в отчете мы в основном использовали психологические или психосоциальные лечебные испытания. Мы не приносим извинений за то, что сосредоточили внимание на психическом здоровье, потому что проблемы, поставленные в этой области, значительны и во многих случаях привели непосредственно к представленным методологическим исследованиям. Это особенно верно для вопросов получения надежных измерений посредников (и результатов), смешения посредника и результата и ошибки измерения посредника.

Однако стоит отметить, что проблемы, выявленные при измерении (например, переменных процесса или потенциальных посредников), не являются исключительными для психического здоровья и являются общими и общими для других областей исследований в области здравоохранения. Мы утверждаем, что большинство, если не все, самооценки переменных, связанных со здоровьем (таких как интенсивность боли, диета, сон, утомляемость и т. д.), также проблематичны и даже являются биологическими маркерами или клинически наблюдаемыми переменными, такими как артериальное давление. и холестерин не защищены от проблем измерения. Мы не подразумеваем, что все проблемы и вызовы, выявленные в ходе испытаний комплексных вмешательств, связаны только с психологическими вмешательствами: скорее, это общие проблемы, и психическое здоровье является одной из дисциплин, в которой этим вопросам уделяется значительное внимание.

Заключительные советы по оценке эффективности и механизма

Чтобы продемонстрировать как эффективность, так и механизм, вам необходимо:

демонстрируют лечебный эффект на предполагаемый медиатор (механизм).

Эти два шага необходимы, но недостаточны для демонстрации причинно-следственной связи от лечения к медиатору и результату. Вы можете перейти к:

3.

Оцените корреляцию между медиатором и исходом (возможно, в группе лечения). Но будьте осторожны, корреляция может возникнуть из-за (1) влияния посредника на результат; (2) влияние исхода на посредника (возможно, маловероятно, если лечение в первую очередь нацелено на посредника; или (3) общая причина, отличная от лечения (смешение). Эффекты, конечно, не исключают друг друга. Мы можем , например, имеют как (1), так и (3).В этом случае наша цель состоит в том, чтобы оценить (1) при наличии (3).

Общими причинами медиатора и исхода могут быть характеристики участника исследования до лечения (т. е. потенциальные ковариаты или прогностические маркеры, которые в принципе можно измерить до рандомизации). Также могут быть общие причины (такие как сопутствующие заболевания, жизненные события и т. д.), возникающие после начала лечения. С последними справиться намного сложнее. Вместо того, чтобы просто сопоставлять медиатор и результат, лучше использовать регрессионную модель для прогнозирования результата как по уровню медиатора, так и по группе лечения (как в B&K 9).0165 16 ). Это было бы предпочтительнее корреляционного анализа, если посредник является бинарным, а не количественным. Естественным продолжением этого будет:

4.

Результат регрессии медиатора и лечения, учитывающий все измеренные исходные ковариаты, которые могут иметь прогностическую ценность (не беспокойтесь о статистической значимости их эффектов, включайте их независимо).

Очень редко, если вообще когда-либо, вы будете в состоянии с уверенностью заявить, что вы учли все распространенные причины. Некоторые из них невозможно измерить, а о других вы, возможно, даже не подозревали. Многие ковариаты в вашей регрессионной модели будут подвержены ошибкам измерения. Ваша модель будет усовершенствованием простой корреляции или линейной регрессии результатов медиатора и лечения (без ковариатной корректировки), но это не приведет к полному устранению систематических ошибок.

Теперь пришло время попытаться учесть неизмеряемые общие причины (скрытые помехи) с помощью:

5.

IV-модель (например, с использованием 2SLS). Предполагается, что инструмент тесно связан с посредником, но статистически независим от результата, зависящего как от посредника, так и от общих причин. Учет измеренных вмешивающихся факторов (базовые ковариаты) на обоих этапах двухэтапной процедуры IV повысит точность оценок причинно-следственных связей. Но будьте осторожны, трудно найти убедительные инструменты.

Ключом к поиску полезных и убедительных инструментов является неоднородность лечебного эффекта. Здесь мы имеем доступ к модераторам лечебных эффектов, эффекты которых можно наблюдать с точки зрения их влияния лечебных эффектов как на предлагаемый медиатор, так и на конечный результат (если эти эффекты не наблюдаются в нашем исследовании, то этот подход не будет работать). быть плодотворным). Но нам необходимо, помимо этого, допущение, что умеренность воздействия лечения на исход полностью объясняется умеренностью воздействия лечения на медиатор (механизм воздействия лечения). Это зависит от убедительной предшествующей биологической или психологической теории (и, возможно, данных более ранних экспериментальных исследований) в отношении целенаправленного характера вмешательства и убедительной теории, оправдывающей роль модератора (прогностического маркера) в создании действенного инструмента. Тщательный дизайн имеет важное значение. Здесь мы придерживаемся линии мысли, которая отличается от развития аргумента выше, но полностью согласуется с ним.

Роль оценки эффективности и механизмов в разработке персонализированной терапии (стратифицированная медицина)

В заключение мы приводим ряд простых утверждений ¹⁰² , направленных на то, чтобы побудить участников испытаний серьезно рассмотреть роль маркеров, позволяющих одновременно оценивать полезность предполагаемого прогностического биомаркера и механизмы лечебного эффекта, мотивирующие его использование.

1. Персонализированная терапия (стратифицированная медицина) и оценка механизмов лечебного эффекта неразрывно связаны.

2. Стратификация без соответствующей оценки механизмов не вызывает доверия.

3. При почти навернякам наличии путаницы между посредником и исходом оценка механизмов зависит от стратификации для ее достоверности.

4. Как стратификацию, так и опосредование эффекта лечения можно оценить с помощью дизайна исследования, стратифицированного по биомаркерам, вместе с подробным исходным измерением всех известных прогностических биомаркеров и других прогностических ковариантов.

5. Прямые и непрямые (опосредованные) эффекты следует оценивать с помощью внутривенных методов (IV является прогностическим маркером при взаимодействии лечения) вместе с поправками на все известные прогностические маркеры (вмешивающиеся факторы), причем последние корректировки способствуют повышению точности (как при обычном анализе эффектов лечения), а не снижение систематической ошибки.

Роль оценки терапевтического процесса

Во многом это сталкивается с теми же концептуальными и техническими проблемами, что и оценка медиации. Оба связаны с исследованием терапевтических механизмов. Как медиаторы, так и индикаторы терапевтического процесса подвержены ошибкам измерения, и очень вероятно, что их эффекты могут быть искажены. Оба могут быть в центре внимания персонализированной терапии. Отличие состоит в том, что переменные процесса не измеряются (не определяются) в отсутствие терапии. Одним из решений, помимо использования более привычных методов IV, является введение использования основной стратификации. Не просто смотрите на ассоциации между процессом и результатом у пролеченных участников. Это порочная логика.

Рекомендации по исследованиям

Мы заканчиваем некоторыми рекомендациями относительно будущих исследований в этой области, основанных на методах, описанных в этом отчете. Важно отметить, что это растущая область, которая быстро развивается, особенно в контексте персонализированной терапии и анализа причинно-следственной связи, и эти рекомендации не включают все аспекты этих областей.

Явная связь эффективности и оценки механизма

В Глава 1 , мы сосредоточились на эффективности лечения, прежде чем перейти к отдельному рассмотрению механизмов эффекта лечения и переменных процесса. Однако на практике они тесно связаны. Например, если клиент не посещает сеансы терапии, как мы можем ожидать, что его или ее посредник изменится только в результате случайного распределения? Если клиент не посещает терапию, как мы можем измерить терапевтический альянс? И наоборот, возможно, терапевтический альянс низок, и это приводит к плохой посещаемости терапии? Кажется логичным, что, если наша цель состоит в том, чтобы провести тщательный объяснительный анализ этих испытаний, мы должны рассматривать модели с несоблюдением и посредничеством совместно. Мы планируем исследовать это, рассматривая согласие и механизм как причинно-упорядоченные посредники в рамках Даниила 9.0095 и др. . ¹⁰⁵

Дизайн испытаний для оценки эффективности и механизма и влияние на размер выборки

Достаточен ли размер выборки, полученный в результате проведения исследования для первичного ITT-анализа, для того, чтобы можно было использовать методы, описанные в этом отчете? Мы явно не исследовали последствия для размера выборки и поэтому не можем дать окончательный ответ. Например, мы показали, что процедуры IV снижают точность оценок по сравнению со стандартными подходами регрессии. Это обычный компромисс между предвзятостью и точностью. Дальнейшие исследования могли бы изучить способность обнаруживать посреднические эффекты определенной величины с использованием процедур IV.

В нашем моделировании BS-EME мы отметили роль прогностических маркеров в повышении точности оценок (т.е. снижении SE). Из ITT-анализа рандомизированных исследований известно, что включение заранее заданных прогностических переменных в регрессионную модель результатов повышает точность оценки эффекта лечения. Что интересно в контексте посредничества, так это то, что этот выигрыш относится ко всем интересующим параметрам. Это означает, что при фиксированном размере выборки снижение статистической мощности посреднических эффектов при использовании IV-подхода будет уменьшено за счет включения прогностических ковариат.

Аналогичные проблемы возникают при анализе переменных процесса с использованием основной стратификации. В то время как ключевым аспектом идентификации является наличие надежных базовых предикторов принадлежности к классу в группе лечения, размер выборки должен быть достаточно большим, чтобы приспособить этот подход к моделированию.

Мы определили ряд подходов к улучшению дизайна испытаний EME, но следующим этапом является внедрение их в приложения. Спланировать идеальное испытание EME сложно, если не невозможно, поскольку исследователи всегда будут вынуждены делать непроверяемые предположения. Тем не менее, несмотря на то, что всегда будет возможность неизмеренного искажения, регистрация как можно большего количества искажений и их учет в последующем статистическом анализе всегда помогут. Учитывая недавнюю работу Имаи и др. ^{103 , 104} по дизайну экспериментов для анализа медиации, возможность применять их дизайны к контролируемым клиническим испытаниям была бы важным шагом вперед.

Измерение медиаторов (надежность и погрешность измерения)

Как мы уже отмечали, измерение является ключевым вопросом во многих областях клинических исследований, а не только в психологии и психическом здоровье. Точно так же получение надежных, воспроизводимых и достоверных показателей без систематической ошибки измерения может быть проблемой, но в конечном итоге на нее опирается оценка любых механизмов. Как мы описали в Глава 2 , Пиклз и др. ⁸⁰ предложил решение для учета ошибки измерения в посреднике путем использования повторных измерений посредника в UK PACT. Валерий и др. ¹⁰⁶ предложили альтернативный подход, когда посредник непрерывен для любого результата в рамках обобщенной линейной модели. Необходимы дополнительные исследования влияния ошибки измерения на посредник и решения этой проблемы.

Другие формы переменной результата

Многие методы, представленные в этом отчете, основаны на линейных моделях. С одной стороны, это естественно, так как непрерывные шкалы измерения распространены в психическом здоровье и психологии, и это та дисциплина, из которой взяты наши примеры. С другой стороны, обобщаемость методов на другие клинические области может быть поэтому ограничена.