Бехтерева в м: Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева – Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева

Тайна смерти Владимира Бехтерева (о еще одном преступлении Сталина) — Троицкий вариант — Наука

Юрий Аршавский

Великий российский ученый Владимир Михайлович Бехтерев [1–3] скоропостижно скончался 24 декабря 1927 года в Москве, куда он приехал из Ленинграда для участия в I Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров. Внезапная кончина Владимира Михайловича, который еще за два дня до этого прекрасно себя чувствовал и принимал активное участие в работе съезда, породила много версий о причинах его смерти (не исключено, что часть этих версий исходила сверху). В настоящей заметке я хочу рассказать о том, что я знаю о последних днях В. М. Бехтерева со слов его внучатой племянницы, моей тещи Лидии Николаевны Бехтеревой. Я долго колебался, прежде чем начать писать эту заметку, поскольку в свое время обещал Лидии Николаевне, которая была человеком своего времени и пережила страшные годы сталинских репрессий, никому об этом не рассказывать. Однако ее давно нет в живых, да и мне самому уже очень много лет. Поэтому я решил, что не должен уносить с собой тайну этого преступления Сталина.

Я начну с описания нескольких версий причин смерти В. М. Бехтерева. В семейном архиве моей жены сохранилась газета «Известия» от 28 декабря 1927 года, где сообщается о смерти В. М. Бехтерева. Там говорится, что он скончался в квартире профессора Благоволина (предполагается, что у него В. М. Бехтерев остановился на время съезда). Далее я дословно цитирую текст статьи из газеты:

«Вечером 23 декабря покойный был в Малом театре на спектакле „Любовь Яровая“. Возвратившись на квартиру около 12 часов ночи, он почувствовал себя плохо. Утром 24 декабря к больному был вызван проф. Бурмин, который установил у больного наличие желудочного заболевания. К 7 часам вечера больному стало хуже. Был созван консилиум врачей, который подтвердил наличие у больного желудочно-кишечного заболевания и, кроме того, установил слабую сердечную деятельность. Вскоре у больного наступило помрачение сознания, сопровождавшееся моментами просветления. Сердечная деятельность продолжала ухудшаться. В 10 ч. 40 минут вечера внезапно появилось прерывистое дыхание, пульс резко упал и почти не прощупывался. Принятые меры — искусственное дыхание, впрыскивание камфоры — оказались безрезультатными, и в 11 час. 45 мин. крупнейшего ученого не стало: он умер от паралича сердца».

(Позднее распространилась молва, что В. М. Бехтерев отравился консервами. В наши дни «Википедия» называет эту гипотезу «официальной версией советской власти» [4]. Забегая вперед, замечу, что эти слухи особенно возмущали Лидию Николаевну, которая мне говорила, что никаких консервов Владимир Михайлович не ел.)

Далее в той же статье говорится, что 25 декабря у покойника был извлечен мозг для передачи в Институт по изучению мозга в Ленинграде и что 27 декабря тело было кремировано, а урна с прахом вечерним поездом была отправлена в Ленинград.

Эта публикация вызывает ряд недоуменных вопросов:

Что это за желудочно-кишечное заболевание, которое привело к скоропостижной смерти В. М. Бехтерева? Если это пищевое отравление консервами, то где он ел? В театре — маловероятно. На квартире проф. Благоволина? Тогда почему отравился один Бехтерев?

Почему официальное сообщение появилось только через четыре дня после смерти «крупнейшего ученого», когда его тело было уже кремировано?

Почему тело было срочно кремировано в Москве, а не отправлено в Ленинград, где с В. М. Бехтеревым могли бы проститься сотрудники возглавляемого им Института по изучению мозга?

Илья Репин. Портрет Бехтерева. 1913 год

Еще более знаменательные события стали происходить в дальнейшем. Была организована настоящая кампания по преданию забвению имени ученого. Труды Бехтерева перестали издаваться. В 1928 году вышли две книги, которые уже были в наборе [5, 6], после чего при жизни Сталина его труды ни разу не издавали. Лишь в 1954 году был опубликован сборник его статей и докладов [7]. По-настоящему труды В. М. Бехтерева начали переиздавать в 1990-е годы. Массовость этих изданий показывает, что его труды сохранили актуальность и через сто лет после их первоначальной публикации.

Имя Бехтерева практически перестало появляться в научной литературе. Я не могу утверждать, что на упоминание его имени был наложен полный запрет. Например, Иван Соломонович Беритов (Бериташвили) критически анализировал работы Владимира Михайловича Бехтерева и Ивана Петровича Павлова в своей книге, опубликованной в 1932 году [8]. Тем не менее труды В. М. Бехтерева перестали цитировать. На печально известной Павловской сессии 1950 года [9, 10] он не был назван среди выдающихся российских исследователей нервной системы в докладах Быкова и Иванова-Смоленского. На этой сессии имя В. М. Бехтерева прозвучало только однажды в докладе Иванова-Смоленского, когда он дословно цитировал вышеупомянутую книгу академика И. С. Бериташвили (а из цитаты слова не выкинешь).

Память о Владимире Михайловиче Бехтереве стала постепенно возрождаться только после смерти в Сталина. В 1957 году, в связи со столетием со дня рождения ученого, его именем была названа одна из улиц в Ленинграде, а в 1965 году улица Бехтерева появилась в Москве. В течение многих лет не было могилы В. М. Бехтерева. Урна с его прахом хранилась в Институте по изучению мозга. Лишь в 1970 году урна была захоронена на «Литераторских мостках» Волковского кладбища, а также был установлен надгробный памятник.

В. М. Бехтерев прожил продолжительную, насыщенную жизнь. Насколько мне известно, первая книга, посвященная его биографии, была опубликована в 1977 году [1]. Примечательно, что в этой прекрасно написанной книге полностью отсутствует упоминание о смерти Бехтерева. На мой недоуменный вопрос ее автор Игорь Миронович Губерман ответил, что глава о смерти Бехтерева была им написана, но изъята редактором книги. Это означает, что в 1977 году биография Бехтерева уже могла быть опубликована, но обсуждение вопроса о его смерти всё еще оставалось под запретом цензуры. Главу даже не спас тот факт, что И. М. Губерман до сих пор считает, что В. М. Бехтерев умер, отравившись консервами.

Гласное обсуждение загадки смерти В. М. Бехтерева началось в 1990-х годах. В 1991 году на эту тему в журнале «Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева» появилась статья профессора А. М. Шерешевского [11]. Эта несколько противоречивая статья заслуживает более детального рассмотрения. Ее первая часть напоминает текст, напечатанный в газете «Известия». Там тоже говорится, что 23 декабря В. М. Бехтерев был в театре — почему-то подчеркивается, что в буфете съел две порции мороженого, — а после возвращения в квартиру профессора Благоволина почувствовал себя плохо. Однако существует и любопытное отличие. В статье А. М. Шерешевского утверждается, что В. М. Бехтерев был в Большом театре на балете «Лебединое озеро». Думаю, что это разногласие нельзя объяснить ошибкой А. М. Шерешевского, поскольку в большинстве других публикаций на эту тему также говорится, что В. М. Бехтерев был в Большом театре [12]. Единственное объяснение этого разногласия, которое приходит мне в голову, состоит в следующем. Недоработка произошла в далеком 1927 году. В результате одни издания (как газета «Известия») напечатали, что В. М. Бехтерев был в Малом театре, а другие — в Большом театре. Тем самым напрашивается вопрос, а был ли он в театре вообще.

Но вернемся к статье А. М. Шерешевского. Более интересна ее вторая часть, где сообщается, что утром 23 декабря В. М. Бехтерев как невропатолог консультировал Сталина в связи с его сухорукостью (это было если не первое, то по крайней мере одно из первых сообщений, что В. М. Бехтерев накануне смерти был как врач приглашен к Сталину). Далее в статье говорится, что после этого визита В. М. Бехтерев — то ли по выходе из кабинета, то ли приехав на заседание съезда — вслух назвал Сталина «обыкновенным параноиком» (в другом месте статьи — «сухоруким»). Как пишет Шерешевский, эти неосторожные слова стоили Владимиру Михайловичу жизни.

Версия, что В. М. Бехтерев был отравлен Сталиным, объясняет, почему его тело было срочно кремировано без детального анализа причины скоропостижной смерти, а также почему при жизни Сталина имя Бехтерева было предано забвению и он был вычеркнут из числа великих российских исследователей нервной системы. Однако противники этой версии настаивают, что описанная Шерешевским история абсолютно невероятна, поскольку не только В. М. Бехтерев, но и любой уважающий себя врач никогда не назвал бы публично своего пациента параноиком.

Дополнительную путаницу в историю смерти В. М. Бехтерева внесла его внучка Н. П. Бехтерева. В 1980-х годах она подтвердила, что В. М. Бехтерев был действительно отравлен Сталиным из-за поставленного им диагноза, но впоследствии от своих слов отказалась. Последнее, что я слышал из ее уст на эту тему, прозвучало в серии телевизионных передач, если я правильно помню, на канале «Культура». Там она сказала примерно следующее: в семье всем было известно, что отравила Владимира Михайловича его вторая жена Берта по заданию ОГПУ. Внучка В. М. Бехтерева пояснила, что слышала об этом от родителей, которые были откровенны с детьми.

Я думаю, что это по меньшей мере безответственное утверждение. Прежде всего, я сомневаюсь, что Н. П. Бехтерева могла это слышать от родителей. Они были арестованы в 1937 году, когда ей было 13 лет. Хотя мне тогда было всего восемь лет, я помню атмосферу того времени. Родители не только с детьми, но и друг с другом не решались говорить о том, что кто-то был отравлен по заданию спецслужб, поскольку, как тогда говорили, «и стены имеют уши». Но это не главное. Когда умер В. М. Бехтерев, никого из его детей в Москве не было. Поэтому ничего достоверного об обстоятельствах, связанных с его смертью, они знать не могли. С жившими же в Москве потомками Николая Михайловича Бехтерева (брата Владимира Михайловича), к коим относилась моя теща, академик Н. П. Бехтерева в своей гордыне не общалась и родственниками их не считала (чему я был свидетель).

После такого продолжительного вступления я могу перейти к рассказу Лидии Николаевны Бехтеревой. Но сначала немного о том, чтó я знаю о ней — в основном со слов своей жены (сама Лидия Николаевна о себе рассказывать не любила). Ко времени смерти В. М. Бехтерева ей было 25 лет. За три года до этого она потеряла своего отца Н. Н. Бехтерева¹. Взрослую жизнь Лидия Николаевна начинала как студентка Московской консерватории по классу фортепиано, который вел известный пианист и педагог Константин Николаевич Игумнов. Однако пианисткой Лидия Николаевна не стала. В силу крайней застенчивости она была не способна играть на публике. С Владимиром Михайловичем они подружились на почве общей любви к музыке. У Лидии Николаевны был прекрасный рояль «Бехштейн». Бывая в Москве, Владимир Михайлович любил приходить к ним в гости, и они музицировали в четыре руки.

От Лидии Николаевны я впервые узнал, что за день до смерти В. М. Бехтерев был действительно как врач приглашен в Кремль. К кому — он не сказал. Задним числом она стала догадываться: скорее всего, к Сталину. Эта догадка была подтверждена в статье А. М. Шерешевского [11]. После этого визита В. М. Бехтерев ничего не рассказывал (поэтому я согласен, что он едва ли мог назвать публично своего пациента параноиком), но был в крайне подавленном настроении. Настолько подавленном, что он был даже склонен бросить съезд невропатологов и вернуться в Ленинград. Однако ему сказали, что он приглашен на обед (или банкет — я не помню, какое слово было произнесено) в Кремль и не должен отказываться. Через некоторое время после возвращения с этого обеда В. М. Бехтерев почувствовал себя плохо и позвонил Лидии Николаевне с просьбой приехать к нему. Она, естественно, приехала и пыталась что-то сделать. В частности, я помню такую деталь из ее рассказа: она бегала в аптеку за кислородной подушкой (тогда они свободно продавались в аптеках). Ночью Владимир Михайлович скончался.

Остается вопрос, почему Сталин решил отравить В. М. Бехтерева. Думаю, что достоверного ответа на этот вопрос не существует, поскольку неизвестно, о чем говорили врач и пациент за закрытыми дверьми. У меня есть две гипотезы по этому поводу.

1. По словам Ленина, Сталин был груб в общении с людьми. Между тем Бехтерев был не только замечательный врач и ученый, но и замечательный организатор. На этом поприще ему до революции приходилось взаимодействовать с весьма высокопоставленными людьми, включая министров. При этом он всегда встречал самое уважительное отношение. Если Сталин допустил грубость в его адрес, Бехтерев мог вспылить и резко отреагировать. Мстительность Сталина общеизвестна.

2. Широко растиражирована версия, что В. М. Бехтерев был приглашен к Сталину по поводу сухорукости. Однако медицинской специальностью Бехтерева была не только общая неврология, но и психиатрия. Не исключено, что В. М. Бехтерев был приглашен как психиатр. В этом качестве он мог бы произнести нечто, чего бы Сталину слышать не хотелось, а главное — не хотелось, чтобы это могли услышать другие. Это могло быть причиной, почему Сталин убил В. М. Бехтерева. Не случайно А. Н. Рыбаков в знаменитом романе «Дети Арбата» приписал Сталину фразу: «Нет человека — нет проблемы».

В любом случае, по свидетельству Лидии Николаевны Бехтеревой, Владимир Михайлович Бехтерев был отравлен на званом обеде, куда его пригласили после визита в Кремль, где его пациентом, с большой вероятностью, был Сталин. Как я уже писал, это объясняет, почему при жизни Сталина было сделано всё возможное, чтобы предать имя Бехтерева забвению.

Юрий Аршавский, докт. биол. наук

Автор благодарит Игоря Мироновича Губермана за полезную информацию

1. Губерман И. М. Бехтерев: страницы жизни. М.: Знание, 1977.

2. Никифоров А. С. Бехтерев. М.: Молодая гвардия, 1986.

3. Чудиновских А. Г. В. М. Бехтерев. Жизнеописание. Киров: Триада-С, 2000.

4. ru.wikipedia.org/wiki/Бехтерев,_Владимир_Михайлович

5. Бехтерев В. М. Мозг и его деятельность. М.: Гос. издат., 1928.

6. Бехтерев В. М. Общие основы рефлексологии человека. М.: Гос. издат., 1928.

7. Бехтерев В. М. Избранные произведения (статьи и доклады). М.: Медгиз, 1954.

8. Беритов И. С. Индивидуально-приобретенная деятельность центральной нервной системы. Тифлис: Гос. издат. Грузии, 1932.

9. Научная сессия, посвященная проблемам физиологического учения академика И. П. Павлова: Стеногр. отчет. М.: Изд. АН СССР, 1950.

10. Аршавский Ю. И. Причины проведения Павловской сессии (заметки очевидца) // ТрВ-Наука. № 323 от февраля 2021 года.

11. Шерешевский А. М. Загадка смерти В. М. Бехтерева // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 1991. № 2. С. 102–111.

12. Ишков С. Загадочная смерть ученого // Московская правда. 24 декабря 2018 года.

---

¹ Николай Николаевич Бехтерев, племянник В. М. Бехтерева, был инженером-путейщиком. До революции он некоторое время служил министром путей сообщения Варшавского округа. За инженерные заслуги Н. Н. Бехтерев был удостоен дворянского звания.

См. также:

1 февраля исполнилось 165 лет со дня рождения Владимира Михайловича Бехтерева

Владимир Михайлович Бехтерев – выдающийся психиатр, невропатолог, один из основателей отечественной экспериментальной психологии. Он внес серьезный вклад в три области медицины: неврологию, психологию и психиатрию. До сих пор по методу Бехтерева с помощью гипноза лечат психические заболевания, включая алкоголизм.

Владимир Михайлович Бехтерев родился в семье мелкого государственного служащего в селе Сорали Елабужского уезда Вятской губернии. После окончания гимназии он успешно поступает в Медико-хирургическую академию, и после окончания обучения остается в академии для продолжения научной деятельности в области душевных и нервных болезней под руководством знаменитого психиатра, одного из основателей русской психиатрии Ивана Павловича Мержеевского. В 24 года Бехтерев блестяще защищает докторскую диссертацию и отправляется на стажировку за границу, где изучает опыт всемирно известных специалистов в различных направлениях психиатрии. Так, благодаря посещению клиники Шарко, где велась интенсивная работа по изучению гипноза, Бехтерев научился лечить с помощью гипноза и внушения.

Весной 1893 года начальник Медико-хирургической академии В. В. Пашутин, один из создателей патофизиологической школы в России, приглашает Бехтерева на должность руководителя кафедры нервных и душевных болезней. Это было время наивысшего расцвета кафедры. По существу, кафедра нервных и душевных болезней являлась в то время ведущим в стране научно-исследовательским учреждением, комплексно изучавшим нервную деятельность. Ее научная деятельность отражалась в периодических кафедральных изданиях: «Обозрение психиатрии, неврологии, экспериментальной психологии и гипнотизма», «Отчеты научных собраний врачей С.-Петербургской клиники душевных и нервных болезней», «Труды клиники душевных и нервных болезней», «Вопросы алкоголизма» и других. Сам В.М. Бехтерев совмещал руководство кафедрой с организацией целого ряда самостоятельных научно-исследовательских учреждений. При В.М. Бехтереве произошло становление военной психиатрии, она была выделена в отдельный раздел психиатрии, были заложены ее организационные основы. В 1913 г. после увольнения В.М. Бехтерева кафедра и клиника была разделена на кафедру (клинику) психиатрии и кафедру (клинику) нервных болезней.

Бехтерев одним из первых подверг научному анализу массовые истерии, моду, действие рекламы и политической пропаганды, которые стали активно изучаться социальной психологией лишь во второй половине XX века.

Статья Бехтерева «Роль внушения в общественной жизни» была написана на основе лекции, прочитанной на ежегодном собрании Военно-медицинской академии 18 января 1897 года. Лекцию Бехтерев начал такими словами: «B настоящую пору так много вообще говорят о физической заразе при посредстве contagium vivum, или физических микробов, что, на мой взгляд, не лишнее вспомнить и о “contagium psychicum”, приводящем к психической заразе, микробы которой, хотя и не видимы под микроскопом, но тем не менее, подобно настоящим физическим микробам, действуют везде и всюду и передаются через слова и жесты окружающих лиц, через книги, газеты и пр., словом – где бы мы ни находились, в окружающем нас обществе мы подвергаемся уже действию психических микробов и, следовательно, находимся в опасности быть психически зараженными».

Скоротечная и неожиданная кончина Владимира Бехтерева породила немало слухов, в том числе и о том, что он был отравлен по приказу Сталина, которому он, по слухам, ранее поставил диагноз «паранойя».

Анкилозирующий спондилоартрит Причины и лечение

Основы Подробное чтение

• Обзор, симптомы и причины
• Диагностика, лечение и необходимые шаги
• Больше информации

ОБЗОР, СИМПТОМЫ И ПРИЧИНЫ

Общие сведения об анкилозирующем спондилите

Анкилозирующий спондилоартрит — это тип артрита, вызывающий воспаление суставов и связок позвоночника. Обычно суставы и связки позвоночника помогают нам двигаться и сгибаться. Если у вас анкилозирующий спондилоартрит, со временем воспаление в суставах и тканях позвоночника может вызвать тугоподвижность. В тяжелых случаях это может привести к срастанию позвонков (костей в позвоночнике). Когда позвонки сливаются, это может привести к жесткости и негибкости позвоночника. (Для получения дополнительной информации об анатомии позвоночника см. нашу тему «Здоровье при болях в спине».)

Многие люди с анкилозирующим спондилоартритом испытывают умеренные эпизоды болей в спине и скованности, которые приходят и уходят. Но у других наблюдается сильная постоянная боль с потерей гибкости позвоночника. Кроме того, другие симптомы могут развиться, если болезнь поражает другие области тела, такие как бедра, ребра, плечи, колени, лодыжки и ступни.

Анкилозирующий спондилоартрит неизлечим. Врачи рекомендуют лечение, которое может включать в себя физические упражнения и лекарства, чтобы помочь справиться с болью, контролировать воспаление, улучшить осанку и положение тела, а также замедлить прогрессирование заболевания. При лечении большинство людей с анкилозирующим спондилитом могут вести продуктивную жизнь.

Кто болеет анкилозирующим спондилитом?

Любой человек может заболеть анкилозирующим спондилитом; однако некоторые факторы могут увеличить риск развития заболевания. Эти факторы включают:

• Семейный анамнез и генетика. Если у вас есть семейный анамнез анкилозирующего спондилита, у вас больше шансов заболеть этим заболеванием.
• Возраст. У большинства людей симптомы анкилозирующего спондилита появляются в возрасте до 45 лет.   Однако у некоторых людей заболевание развивается в детском или подростковом возрасте.
• Другие условия. У людей с болезнью Крона, язвенным колитом или псориазом вероятность развития этого заболевания выше.

Симптомы болезни Бехтерева

Наиболее частым симптомом болезни Бехтерева является боль и скованность в нижней части спины и/или бедре. Со временем симптомы могут распространиться на другие области позвоночника. Боль обычно усиливается в периоды отдыха или бездействия, из-за чего у некоторых людей боль может усиливаться посреди ночи или после длительного сидения. Обычно движение и физические упражнения могут помочь облегчить боль.

Симптомы анкилозирующего спондилита варьируются от человека к человеку. У некоторых людей бывают легкие эпизоды боли, которые приходят и уходят, в то время как у других боли бывают хроническими и сильными. Симптомы анкилозирующего спондилита, независимо от того, легкие они или тяжелые, могут усиливаться при «вспышках» и улучшаться в периоды ремиссии.

Поскольку болезнь может поражать другие части тела, могут развиться другие симптомы, которые могут включать:

• Боль, скованность и воспаление в других суставах, таких как ребра, плечи, колени или стопы.
• Затруднения при глубоком вдохе, если поражены суставы, соединяющие ребра.
• Изменения зрения и боль в глазах из-за увеита, который представляет собой воспаление глаза.
• Усталость или чувство сильной усталости.
• Потеря аппетита и потеря веса.
• Кожные высыпания.
• Боль в животе и жидкий стул.

Причины болезни Бехтерева

Исследователям не известна причина болезни Бехтерева. Однако исследования показывают, что как гены, так и окружающая среда могут приводить к развитию заболевания. Исследователи знают, что ген HLA-B27 увеличивает риск развития анкилозирующего спондилоартрита, но это не означает, что вы заболеете, если у вас есть этот ген. У многих людей есть этот ген, и у них никогда не развивается анкилозирующий спондилит, что говорит исследователям о том, что факторы окружающей среды также играют роль.

Исследователи продолжают обнаруживать множество других вариаций генов, которые могут вызывать заболевание; однако HLA-B27 является основным геном, который увеличивает риск развития анкилозирующего спондилита.

Присоединяйтесь к клиническому испытанию

Найти клиническое исследование

Связанная информация

Просмотр/загрузка/заказ публикаций

Анкилозирующий спондилит — Statpearls — NCBI Book Spondit заболевание осевого отдела позвоночника. Хроническая боль в спине и прогрессирующая тугоподвижность позвоночника являются наиболее распространенными признаками этого заболевания.

Характерно поражение позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, периферических суставов, пальцев и энтезисов. Нарушение подвижности позвоночника, нарушения осанки, боли в ягодицах, тазобедренных суставах, периферический артрит, энтезит и дактилит обычно связаны с анкилозирующим спондилоартритом. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение анкилозирующего спондилита и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определите этиологию болезни Бехтерева.

• Опишите обследование пациента с анкилозирующим спондилитом.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения анкилозирующего спондилита.

• Обобщить межпрофессиональные командные стратегии по улучшению ухода и результатов у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Анкилозирующий спондилит (АС) представляет собой хроническое воспалительное заболевание осевого отдела позвоночника, которое может проявляться различными клиническими признаками и симптомами. Хроническая боль в спине и прогрессирующая тугоподвижность позвоночника являются наиболее распространенными признаками заболевания. Для заболевания характерно поражение позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, периферических суставов, пальцев, энтезисов. Нарушение подвижности позвоночника, постуральные аномалии, боли в ягодицах, тазобедренных суставах, периферический артрит, энтезит и дактилит («колбасные пальцы») связаны с АС.

Это заболевание также может поражать внескелетные органы. Наиболее частые внесуставные проявления АС включают воспалительные заболевания кишечника (до 50%), острый передний увеит (от 25% до 35%) и псориаз (примерно 10%). АС также связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Предполагается, что причиной этого повышенного риска является системное воспаление, очевидное при АС. Легочные осложнения также связаны с АС, так как уменьшение расширения грудной клетки и снижение подвижности позвоночника предрасполагают пациентов к рестриктивному легочному паттерну.

Наконец, АС предрасполагает людей как минимум к двукратному увеличению частоты переломов позвоночника из-за хрупкости. Эти пациенты также подвержены повышенному риску атлантоаксиального подвывиха, повреждения спинного мозга и, редко, синдрома конского хвоста.

Этиология

Причина анкилозирующего спондилита (АС) остается в значительной степени идиопатической, но, по-видимому, существует корреляция между распространенностью АС в данной популяции и распространенностью человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)-B27 в той же популяции. Среди людей с положительной реакцией на HLA-B27 распространенность АС составляет примерно от 5% до 6%. В Соединенных Штатах распространенность HLA-B27 варьируется среди этнических групп. По данным 2009 г.опрос, уровень распространенности HLA-B27 составил 7,5% среди неиспаноязычных белых, 4,6% среди мексиканских американцев и 1,1% среди неиспаноязычных чернокожих.

Эпидемиология

Анкилозирующий спондилит (АС) обычно диагностируется у людей моложе 40 лет, и примерно у 80% пациентов первые симптомы появляются в возрасте до 30 лет. Менее 5% пациентов обращаются, когда они старше 45 лет. АС чаще встречается у мужчин, чем у женщин. У родственников пострадавших пациентов существует повышенный риск.[6]

Патофизиология

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) — хроническое воспалительное заболевание со скрытым началом. Для заболевания характерны прогрессирующие скелетно-мышечные и часто экстраскелетные признаки и симптомы. Скорость прогрессирования может варьироваться от одного пациента к другому. Первичной патологией спондилоартропатий является энтезит с хроническим воспалением, включающим Т-лимфоциты CD4 и CD8 и макрофаги. Цитокины, особенно фактор некроза опухоли-α (TNF-α) и трансформирующий фактор роста-β (TGF-β), также играют важную роль в воспалительном процессе, приводя к воспалению, фиброзу и оссификации в местах энтезита.

Анамнез и физикальное исследование

Пациентам с подозрением на анкилозирующий спондилоартрит (АС) следует проводить всестороннее обследование всего тела из-за распространенного характера заболевания и предрасположенности к поражению многих органов. Почти все пациенты в той или иной степени жалуются на боль в спине. Характерный тип боли в спине при АС носит «воспалительный» характер. Воспалительная боль в спине обычно имеет по крайней мере четыре из пяти следующих характеристик: возраст начала менее 40 лет, незаметное начало, улучшение после физических упражнений, отсутствие улучшения в покое и ночная боль с улучшением после пробуждения. Также часто наблюдаются ригидность позвоночника, неподвижность и постуральные изменения, особенно гиперкифоз. Сбор анамнеза и физикальное обследование должны касаться всех систем, поскольку АС может иметь несколько аксиальных и периферических скелетно-мышечных проявлений, а также внесуставные особенности. Необходимо собрать подробный анамнез, чтобы исключить любые сопутствующие состояния (например, псориаз, воспалительное заболевание кишечника, увеит и др. ).

Оценка

Лабораторные данные при анкилозирующем спондилите (АС), как правило, неспецифичны, но могут помочь в постановке диагноза. От 50 до 70 % пациентов с активным АС имеют повышенные реагенты острой фазы, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). Однако нормальные показатели СОЭ и СРБ не должны исключать заболевание.[7][8][9]

Для АС характерен ряд аномалий визуализации, особенно тех, которые затрагивают позвоночник и крестцово-подвздошные суставы. На самом деле, согласно оценке международного общества спондилоартрита (ASAS) 2009 г.аксиальные критерии СпА, признаки сакроилеита на изображениях (рентгенографических или МРТ) являются основным критерием включения для АС. Для сакроилеита существует стандартизированная простая радиографическая шкала оценки, которая варьируется от нормального (0) до наиболее тяжелого (IV), как подробно описано ниже.

• 0: Нормальная ширина сустава SI, четкие края сустава

• I: Подозрение

• II: Склероз, некоторые эрозии0003

• IV: Полный анкилоз

В первые несколько лет АС простые рентгенографические изменения в крестцово-подвздошных суставах могут быть очень тонкими, но в течение первого десятилетия обычно становятся более очевидными. Субхондральные эрозии, склероз и сращение суставов являются наиболее очевидными аномалиями, и эти рентгенологические изменения обычно симметричны.

Ряд простых рентгенологических изменений, характерных для АС, может прогрессировать в течение болезни. Ранним признаком является «квадратность» тел позвонков, которую лучше всего видно на боковой рентгенограмме. Это проявляется как потеря нормальной вогнутости переднего и заднего краев тела позвонка из-за воспаления и отложения кости. Повреждения Romanus, или «знак блестящего угла», также можно увидеть на этом рентгенографическом изображении на ранних стадиях. Эти поражения характеризуются небольшими эрозиями и реактивным склерозом в углах тел позвонков. К поздним стадиям заболевания относятся анкилоз (сращение) фасеточных суставов позвоночника, синдесмофиты и кальцификация передней продольной связки, надостных связок и межостистых связок. Это обызвествление можно увидеть на визуализации как «знак кинжала», который представлен в виде одиночной рентгеноплотной линии, идущей вертикально вниз по позвоночнику на фронтальных рентгенограммах. Классическим рентгенологическим признаком поздней стадии АС является «симптом бамбукового позвоночника», который относится к слиянию тел позвонков синдесмофитами. Бамбуковый позвоночник обычно затрагивает грудопоясничные или пояснично-крестцовые соединения. Именно это сращение позвоночника предрасполагает пациента к прогрессирующей тугоподвижности спины.

В то время как обычная рентгенография является методом визуализации первой линии при АС, МРТ может потребоваться для выявления более тонких аномалий, таких как жировые изменения или воспалительные изменения. Активные воспалительные поражения крестцово-подвздошных суставов проявляются в виде отека костного мозга (ОКМ) при восстановлении короткой инверсии тау-белка (STIR) и Т2-взвешенных изображениях с подавлением жира. Следует отметить, что наличие BME на МРТ также можно увидеть у 23% пациентов с механической болью в спине и у 7% здоровых людей.[10]

Лечение/управление

Цели лечения должны быть сосредоточены на облегчении боли и скованности, поддержании осевого движения позвоночника и функциональных возможностей, а также предотвращении осложнений со стороны позвоночника. Немедикаментозные вмешательства должны включать регулярные физические упражнения, постуральную тренировку и физиотерапию. Медикаментозная терапия первой линии заключается в длительном ежедневном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Если НПВП не обеспечивают адекватного облегчения, их можно комбинировать с ингибиторами фактора некроза опухоли (TNF-I), такими как адалимумаб, инфликсимаб или этанерцепт, или заменять их. Ответ на НПВП следует оценивать через четыре-шесть недель после начала лечения и через двенадцать недель после начала приема ФНО-1. Системные глюкокортикоиды не рекомендуются, но могут быть рассмотрены местные инъекции стероидов. Направления к специалистам могут быть оправданы на основании клинической картины пациента, возможных осложнений и внесуставных проявлений заболевания. Ревматологи могут помочь в формальной диагностике, лечении и мониторинге, в то время как дерматологи, офтальмологи и гастроэнтерологи могут помочь с сопутствующими немышечно-скелетными особенностями АС.

Дифференциальный диагноз

Некоторые заболевания и состояния могут имитировать анкилозирующий спондилит (АС) и должны быть исключены. These include, but are not limited to:

• Mechanical low back pain

• Lumbar spinal stenosis

• Rheumatoid arthritis

• Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH)

Each of these diagnoses has сходство с АС, но их различия должны быть исключены или исключены для точного диагноза.

Механическую боль в спине можно отличить от АС по появлению симптомов, так как механическая боль в спине может проявляться в любом возрасте, в то время как АС обычно проявляется до 40 лет. жил. Механическая боль в спине также не связана с периферическим артритом или экстраскелетными проявлениями, как при АС.

Поясничный спинальный стеноз (LSS) представляет собой сужение позвоночного канала, оказывающее давление на спинной мозг. Как и АС, он может проявляться хронической болью в спине и утренней скованностью. Однако, в отличие от АС, LSS обычно проявляется у пациентов старше 60 лет, не связан с периферическим артритом или экстраскелетными проявлениями, а ответ на НПВП варьирует.

Ревматоидный артрит (РА) — еще одно хроническое воспалительное заболевание суставов, которое часто проявляется прогрессирующей болью в спине и утренней скованностью у пациентов в возрасте 40 лет и моложе, подобно АС. Однако периферический артрит чрезвычайно распространен при РА, в отличие от АС. Кроме того, ревматоидные узелки патогномоничны для РА, но обычно не встречаются при АС.

Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (DISH) представляет собой дегенеративное заболевание, характеризующееся оссификациями позвоночника, происходящими преимущественно в передней продольной связке, паравертебральных тканях и периферической части фиброзного кольца. Подобно АС, DISH может проявляться изменениями осанки и болью в спине в анамнезе. В отличие от АС, который является воспалительным заболеванием, DISH не имеет воспалительных характеристик, таких как утренняя скованность или улучшение состояния при физической нагрузке, но не при отдыхе. DISH также не показывает признаков сакроилеита на рентгенограммах.

Прогноз

В то время как более молодой возраст у пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС) связан с более плохими функциональными исходами, тяжелая физическая инвалидность встречается редко. Большинство пациентов остаются полностью функциональными и трудоспособными. Пациенты с тяжелым, длительно текущим заболеванием имеют большую смертность по сравнению с общей популяцией, преимущественно за счет сердечно-сосудистых осложнений.

Осложнения

Анкилозирующий спондилит (АС) имеет суставные и внесуставные осложнения. К ним относятся:

• Хроническая боль и инвалидность

• Регургитация аортара

• Легочный фиброз

• Cauda Equina Syndrome

• У пациента

. Образование. Лечение анкилозирующего спондилита (АС). Пациенты должны быть проинформированы о долгосрочном характере болезни, а также об использовании и токсичности лекарств. Сообщите пациентам, что правильные программы упражнений полезны для уменьшения симптомов, чтобы оставаться функциональными, настоятельно рекомендуется физиотерапия. Известно, что водная терапия и плавание помогают поддерживать физическую форму и снижают заболеваемость. Из-за поражения легких при АС рекомендуется прекращение курения.

Pearls and Other Issues

Подводные камни. У пациентов с анкилозирующим спондилоартритом (АС) всегда следует учитывать возможность перелома позвоночника, даже после незначительной травмы. Пациенты с АС имеют повышенный риск переломов позвонков и подвывихов, особенно шейного отдела позвоночника. Следовательно, эти пациенты более подвержены неврологическим нарушениям.

Профилактика заболеваемости может быть достигнута с помощью физических упражнений, физиотерапии, специализированных фармакологических вмешательств и плановых последующих визитов к поставщикам медицинских услуг.

Улучшение результатов работы медицинских бригад

Анкилозирующий спондилит (АС) — это системное заболевание, которое может поражать многие системы органов, поэтому для предотвращения заболеваемости рекомендуется межпрофессиональный командный подход.

• Ревматолог для оценки и лечения острых симптомов и лечения любых сопутствующих спондилоартропатий.

• Гастроэнтеролог для оценки воспалительного заболевания кишечника

• Офтальмолог для оценки переднего увеита

• Кардиолог для оценки блока сердца или вовлеченности клапана

• Физическая терапия, чтобы помочь с функцией

• Невролог для оценки нервных синдромов сжатия и зависимости

9

.

• Медсестра для обучения пациента управлению повседневной жизнедеятельностью

Существует множество отчетов, указывающих на то, что межпрофессиональный подход к анкилозирующему спондилиту может улучшить функцию, уменьшить боль и повысить качество жизни.[13][14] (Уровень II)

Доказательная медицина

Метаанализ многих исследований показал, что те, кто участвует в программе упражнений, имеют гораздо лучший результат, чем те, кто ведет малоподвижный образ жизни. (Уровень II) К сожалению, пациенты с выраженным бременем симптомов на момент постановки диагноза обычно имеют низкий уровень ответа и часто теряются для последующего наблюдения. Один из способов удержать этих пациентов — начать образовательную программу на ранней стадии заболевания.[15][16][17] (Уровень V)

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Анкилозирующий спондилит. Предоставлено Sunil Munakomi, MD

Рисунок

Анкилозирующий спондилит. Предоставлено Sunil Munakomi, MD

Рисунок

Анкилозирующий спондилит. Предоставлено Sunil Munakomi, MD

Ссылки

1.

Профт Ф., Поддубный Д. Анкилозирующий спондилит и аксиальный спондилоартрит: последние данные и влияние новых критериев классификации. The Adv Musculoskelet Dis. 2018 июнь; 10 (5-6): 129-139. [Бесплатная статья PMC: PMC6009093] [PubMed: 29942364]

2.

Bridgewood C, Watad A, Cuthbert RJ, McGonagle D. Спондилоартрит: новое понимание клинических аспектов, трансляционной иммунологии и терапии. Курр Опин Ревматол. 2018 сен;30(5):526-532. [PubMed: 29889692]

3.

Ватад А., Катберт Р.Дж., Амитал Х., МакГонагл Д. Энтезит: гораздо больше, чем воспаление точки введения. Curr Rheumatol Rep. 2018 May 30;20(7):41. [Бесплатная статья PMC: PMC5976708] [PubMed: 29846815]

4.

Махмуди М., Гаршасби М., Ашраф-Ганджуэй А., Джавинани А., Водданян М., Саафи М., Ахмадзаде Н., Джамшиди А. Анкилозирующий спондилит у населения Ирана. Авиценна J Med Biotechnol. 2018 июль-сен;10(3):178-182. [Бесплатная статья PMC: PMC6064007] [PubMed: 300

]

5.

van den Berg R, Jongbloed EM, de Schepper EIT, Bierma-Zeinstra SMA, Koes BW, Luijsterburg PAJ. Связь между провоспалительными биомаркерами и неспецифической болью в пояснице: систематический обзор. Spine J. 2018 Nov;18(11):2140-2151.

[PubMed: 29960111]

6.

Ван Р., Уорд ММ. Эпидемиология аксиального спондилоартрита: обновление. Курр Опин Ревматол. 2018 март; 30 (2): 137–143. [Бесплатная статья PMC: PMC5811203] [PubMed: 29227352]

7.

Алуш В., Дотан И., Аблин Дж. Н., Элькаям О. Оценка специфичных к ВЗК антигликановых антител в сыворотке больных спондилоартритом и ревматоидным артритом: действительно ли они специфичны? Клин Эксперт Ревматол. 2019 янв.-февр.;37(1):32-36. [PubMed: 29998822]

8.

Rabelo CF, Baptista TSA, Petersen LE, Bauer ME, Keiserman MW, Staub HL. Уровень ИЛ-6 в сыворотке коррелирует с индексом осевой подвижности (метрологический индекс анкилозирующего спондилита Бата) у бразильских пациентов с анкилозирующим спондилитом. Ревматол открытого доступа. 2018;10:21-25. [Бесплатная статья PMC: PMC5933333] [PubMed: 29750059]

9.

Rahbar MH, Lee M, Hessabi M, Tahanan A, Brown MA, Learch TJ, Diekman LA, Weisman MH, Reveille JD. Гармонизация, управление данными и статистические вопросы, связанные с проспективными многоцентровыми исследованиями анкилозирующего спондилита (АС): опыт когорты проспективного исследования анкилозирующего спондилита (ПССОАС). Contemp Clin Trials Commun. 2018 сен;11:127-135. [Бесплатная статья PMC: PMC6071581] [PubMed: 30094388]

10.

Куцибала И., Урбаник А., Войцеховский В. Рентгенологический подход к аксиальному спондилоартриту: где мы сейчас и куда мы движемся? Ревматол Интерн. 2018 Окт;38(10):1753-1762. [Бесплатная статья PMC: PMC6132717] [PubMed: 30132215]

11.

Кивитц А.Дж., Вагнер У., Докоупилова Е., Супроник Дж., Мартин Р., Таллоци З., Ричардс Х.Б., Портер Б. Эффективность и безопасность секукинумаба 150 мг с режимом нагрузки и без него при анкилозирующем спондилите: 104-недельные результаты исследования MEASURE 4. Ревматол Тер. 2018 дек;5(2):447-462. [Бесплатная статья PMC: PMC6251842] [PubMed: 30121827]

12.

Лян Х, Тянь Х, Лю ХЛ, Ван Си, Дай Ю, Кан Л, Чен ЛС, Джин ЛФ. Сравнительная эффективность групповых и домашних программ упражнений у пациентов с анкилозирующим спондилитом: протокол метаанализа. Медицина (Балтимор). 2018 июль; 97 (29): e11540. [Бесплатная статья PMC: PMC6086499] [PubMed: 30024543]

13.

Armuzzi A, Felice C, Lubrano E, Cantini F, Castiglione F, Gionchetti P, Orlando A, Salvarani C, Scarpa R, Marchesoni A, Векки М., Оливьери И., Итальянская группа экспертов SpA-IBD. Мультидисциплинарное ведение пациентов с сопутствующим воспалительным заболеванием кишечника и спондилоартритом: консенсус Delphi среди итальянских экспертов. Копать печень Dis. 2017 Декабрь;49(12): 1298-1305. [PubMed: 28822731]

14.

Agca R, Heslinga SC, Rollefstad S, Heslinga M, McInnes IB, Peters MJ, Kvien TK, Dougados M, Radner H, Atzeni F, Primdahl J, Södergren A, Wallberg Йонссон С., ван Ромпай Дж., Забалан С., Педерсен Т.Р., Якобссон Л. , де Влам К., Гонсалес-Гей М.А., Семб А.Г., Китас Г.Д., Смолдерс Ю.М., Секанец З., Саттар Н., Симмонс Д.П., Нурмохамед МТ. Рекомендации EULAR по управлению риском сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом и другими формами воспалительных заболеваний суставов: обновление 2015/2016 гг. Энн Реум Дис. 2017 Январь; 76(1):17-28. [В паблике: 27697765]

15.

Краббе С., Глинтборг Б., Остергаард М., Хетланд М.Л. Чрезвычайно плохие исходы, о которых сообщают пациенты, связаны с отсутствием клинического ответа и снижением частоты удержания лечения ингибиторами фактора некроза опухоли у пациентов с аксиальным спондилоартритом. Scand J Ревматол. 2019 март; 48(2):128-132. [PubMed: 30102111]

16.

Демингер А., Клингберг Э., Гейер М., Гётлин Дж., Хедберг М., Ренберг Э., Карлстен Х., Якобссон Л.Т., Форсблад-д’Элия Х. Пятилетнее проспективное исследование Рентгенологическое прогрессирование позвоночника и его предикторы у мужчин и женщин с анкилозирующим спондилитом.