Проблемы установления причинно-следственной связи в делах о причинении вреда здоровью при оказании медицинской помощи
администратор проекта СПбГУ «Мониторинг правоприменения в социальной сфере» Бондарева Е.А.
Практическая сложность при разрешении дел, связанных с причинением вреда здоровью пациента медицинскими работниками, ввиду ненадлежащего исполнения ими своих обязанностей, существует вследствие необходимости установления причинно-следственной связи как в рамках гражданского, так и уголовного процесса.
Данная проблема возникает в связи с использованием судмедэкспертами, проводящими экспертизу по делу, большого понятийного аппарата, спецификой субъекта профессиональной медицинской деятельности, а так же результатом действий – наступлением неблагоприятных для пациента последствий, которые приводят к нарушению функций организма или смерти.
Следует также учесть, что при назначении судмедэкспертизы в отношении одного предмета, но в различных бюро судмедэкспертиз возможно получение различных результатов исследований.
Это объясняется отсутствием единой методологии проведения судмедэкспертиз качества медицинской помощи. Судмедэксперты обосновывают свои выводы выдержками из различных учебников и учебных пособий . Соответственно, единых подходов к установлению ПСС на данный момент не существует.
Наиболее часто, как показала судебная практика, дефекты возникают вследствие небрежного обращения с новорожденными либо в процессе сопровождения беременности .
Организационными проблемами, приводящими к негативным последствиям на стороне пациента, являются нарушения требований к транспортировке пациентов .
Несогласованность работы скорой медицинской помощи и медицинской организации приводит к тому, что бригада скорой помощи доставляет пациента в больницу, но она отказывается его принимать . Встречаются также случаи необоснованного отказа в выписке направления на лечение . Ввиду недостатков организации деятельности медицинских организаций помощь может оказывать ненадлежащий врач .В качестве обстоятельства исключающего вину медицинской организации либо медицинского работника в производстве по гражданским и уголовным делам суд учитывает техническое оснащение медицинских организаций и опыт медицинских работников, так как указанные факторы практически исключают возможность правильного лечения.
В решении Бинского городского суда Хабаровского края по делу Дело № 2-7-2011г от 26 августа 2011 года комиссия экспертов отметила, что в медицинской практике ингибиторы протонной помпы и препараты крови не всегда доступны в необходимом количестве для широкого использования. Суд наравне с доводами комиссии также учел отсутствие опыта у медицинского персонала, что посчитал основанием для отказа в компенсации морального вреда.
В решении Промышленного районного суда г. Ставрополя по делу № 2-184-11 от 6 апреля 2011года суд также указал, что у медицинского учреждения были ограниченные возможности для диагностики заболевания.
В исключительных случаях суды не принимают во внимание доводы о наличии объективных причин, вызывающих трудности диагностики, как отсутствие необходимых специалистов, ввиду того, что отсутствие квалифицированного персонала является субъективным фактором, не исключающим виновность медицинской организации .
Отталкиваясь из сформулированных выше общих тезисов, рассмотрим часто встречающиеся на практике проблемы, связанные с установлением причинно-следственной связи:
1. Характер опосредованной причинно-следственной связи
В теории гражданского и уголовного права разработано много подходов к определению причинно-следственной связи.
В соответствии с теорией необходимой и случайной причиной связи для юридической ответственности должна существовать необходимая связь между противоправным поведением лица и возникшими последствиями.
В случае если между ними существует только случайная связь – этого не достаточно для привлечения к гражданско-правовой ответственности. Однако данная теория опирается на субъективный критерий-наличие вины, в то время как причинно-следственная связь должна носить объективный характер.В соответствии с теорией необходимого условия причиной является то обстоятельство, без которого противоправный результат не наступил бы. Для того чтобы определить наступил бы он или нет, необходимо мысленно исключить это обстоятельство из цепи причинно-следственной связей. При этом судья должен прервать свои исследования там, где вина и противоправность не могут предполагаться. Следует отметить, что на практике судьи не используют теорию необходимого условия, однако, часто судмедэксперты оценивают причастность медицинских работников к возникшим негативным последствиям исходя из того, наступили бы они без вмешательства врача или нет.
Наиболее приемлемой и принятой в практике является теория прямой и косвенной причинной связи, которой наиболее часто руководствуются суды при вынесении решений. В соответствии с данной теорией необходимо устанавливать не просто причинную связь, а надо выявлять юридически значимую причинную связь. Противоправное поведение лица, согласно данной теории, только тогда является причиной противоправного результата, когда оно прямо связано с ним. Прямая причинная связь имеет место только тогда, когда в цепи последовательно развивающихся событий между противоправным поведением лица и наступившим результатом нет каких-либо обстоятельств, имеющих значение для юридической ответственности.
На практике суды в решениях по гражданским и уголовным делам ни к какой теории не обращаются и оперируют категориями «прямой и косвенной» причинно-следственной связи и признают, что только наличие прямой причинно-следственной связи между действием и последствием является основанием для возмещения вреда здоровью, компенсации морального вреда либо привлечения врача к уголовной ответственности.
Какой-либо методологии при определении наличия прямой либо косвенной причинно-следственной связи не существует, подходы к ее определению зависят от выбора экспертного центра. Например, в Определении Московского областного суда по делу № 33-1848 от 27 января 2011 года суд приводит доводы экспертов о том, что «прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти пациента судебно-медицинской экспертизой устанавливается только в том случае, если действия врачей причинили пациенту какие-либо повреждения или само по себе лечение явилось причиной заболевания, при этом, во всех других случаях действия или бездействие врачей при оказании медицинской помощи являются не причиной, а условием неблагоприятного или благополучного исхода». В данном случае эксперты выделяют не «прямую и косвенную (т.е. опосредованную)» ПСС, а «причину и условие». При сопоставлении данных категорий следует признать, что они равноценны. Так как прямая связь протекает по причине воздействия медицинского работника на течение заболевания и предопределяет его исход.
Косвенная связь имеет место тогда, когда-либо врачи являются лишь условием, воздействующим на естественный ход событий, вмешательство которых непосредственно не привело к негативным последствиям.В Определении Белгородского областного суда от 2 марта 2011 года суд в решении приводит доводы судмедэкспертов, согласно которым «неправильное введение эндотрахеальной трубки в средостение повлекло за собой целый комплекс смертельных осложнений и находится с ними в прямой причинно-следственной связи». Эксперты также указали, что непосредственной причиной является острая дыхательная недостаточность, однако, именно дефекты оказания медицинской помощи лишили пациента шанса на благоприятный исход. В Определении суда Ханты-Мансийского АО по делу № 22-369 от 2 марта 2011 года также подчеркивается обусловленность негативных последствий действиями медицинских работников.
В Определении Верховного Суда Удмуртской Республики по делу № 33-1958 от 1 июня 2011 года приводятся доводы ответчика, ссылающегося на отсутствие ПСС между действиями работников муниципального учреждения здравоохранения и гибелью плода, так как в период беременности истец не выполняла в полном объеме требования врачей по прохождению лечения и соблюдения режима беременной, у нее имелись стрессовые ситуации. В решении Гусиноозерского городского суда Республики Бурятия от 11 июля 2012 года суд указывает на опосредованность причинно-следственной связи сопутствующими заболеваниями пациента.В решении Автозаводского районного суда г. Новгорода по делу № 2-23-2011 приводятся доводы комиссии судмедэкспертов о невиновных действиях врачей («врачи не знали и не могли предполагать»), так как основным фактором в основании смертельного исхода явились тяжесть и характер заболевания пациента.
В Определении Верховного суда Удмуртской Республики по делу № 33-2522 от 18 июля 2011года суд учел также позднее обращение пациента за медицинской помощью, признав, что так или иначе данное обстоятельство могло повлиять на исход операции, а значит, связь между действиями врачей и последствиями является предположительной и косвенной.
Интересно, что в Определении Липецкого областного суда по делу № 33-914-2011 от 4 апреля 2011 года суд указывает не на опосредованность связи с иными заболеваниями, а их комбинирующий и конкурирующий характер, то есть являются равнозначными. Следует признать такую позицию суда корректной в связи с тем, что суд учел действие обоих заболеваний, а также вероятность негативных последствий от каждого из них.
Некоторые эксперты разделяют основную и непосредственную причину смерти. При этом определяя основную причину смерти, эксперты не устанавливают влияния на ее наступления действия медицинского работника . Данная позиция представляется неправильной, поскольку эксперт должен установить насколько действие либо бездействие врача способствовало наступлению смерти, мог ли врач назначить наиболее результативное лечение.
2. Оценка заключения судебно-медицинской экспертизы как доказательства
В соответствии с ГПК РФ все доказательства, представленные сторонами по делу, оцениваются судом по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, никакое из представленных сторонами доказательств не имеет заранее установленной силы.
В соответствии со статьей 79 ГПК РФ при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний суд назначает экспертизу. Назначение экспертизы производится в судебном разбирательстве по гражданскому делу посредством ходатайства одной из сторон, при условии его удовлетворения судом. Однако суд не лишен права по своей инициативе назначать экспертизу или привлекать специалиста в судебное заседание для разъяснения ему вопросов, связанных с необходимостью наличия специальных знаний. Как показывает практика, суды редко пользуются данной им возможностью.
В Определении Верховного Суда Удмуртской Республики по делу № 33-1958 от 1 июня 2011 года суд подчеркивает, что суд первой инстанции не обладал специальными познаниями в области медицины, он разъяснил истцу о праве заявления ходатайства о назначении судебно-медицинской экспертизы.
Но, вследствие отказа истца от предоставленного ему права, рассмотрел дело без результатов судмедэкспертизы. С одной стороны, такая позиция отвечает принципам состязательности процесса, свободе предоставления доказательств сторонами, однако, не всегда истец может позволить себе оплату проведения судмедэкспертизы. В Определении Санкт-Петербургского городского суда по делу № 2-253-11 от 5 мая 2011 года указано, что от оплаты судебно-медицинской экспертизы для разрешения вопроса наличии причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи мужу истицы и наступлением его смерти, истица отказалась, оснований для возложения обязанности по оплате экспертизы на ответчика либо проведения экспертизы за счет средств соответствующего бюджета суд не усмотрел. Согласно части 3 статьи 96 ГПК РФ суд может освободить гражданина с учетом его положения от уплаты расходов, предусмотренных частью первой настоящей статьи, или уменьшить их размер. Соответственно, в каждом конкретном случае суд должен оценить имущественное положение истца.
Истец в таком случае должен предоставить суду доказательства того, что он не может произвести оплату экспертизы.Основное значение при вынесении итогового судебного решения имеет заключение судмедэкспертизы.
Среди исследованных судебных решений большинство составляют дела о компенсации морального вреда. Моральный вред, в соответствии со статьей 151 ГК РФ подлежит возмещению, если причинен действиями, нарушающими личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага. При решении данной категории дел суды ссылаются на Постановление Пленума Верховного суда РФ от 20 декабря 1994 года № 10 «О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда», в котором сказано, что суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя. Доказательством указанных обстоятельств, безусловно подтверждающих наличие вины и связь нравственных или физических страданий, суды признают наличие заключения судмедэкспертизы.
Только в исключительных случаях суды решают спор в пользу истца при отсутствии заключения экспертов.При рассмотрении дел по требованию о возмещении убытков, причиненных некачественным оказанием медицинской помощи, суд также решает дело исходя из наличия или отсутствия причинно-следственной связи между действием медицинского работника и негативными последствиями на стороне пациента. Как и в ранее указанном случае, суд редко решает спор в пользу истца при отсутствии заключения экспертов.
При этом в зависимости от позиции суда по поводу того, по нормам о договорной или деликтной ответственности решать споры о причинении вреда здоровью в результате оказания медицинской услуги, суд принимает или нет во внимание наличие вины медицинской организации . Нормы о деликтной ответственности предусматривают обязательное наличие вины в действиях медицинской организации при причинении вреда (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ). В случае решения спора исходя из того, что медицинская организация нарушила свои обязанности по договору, то ответственность за ненадлежащее оказание услуги она будет нести без вины, на основании пункта 3 статьи 401 ГК РФ.
Единой судебной практики по решению данного вопроса нет.Однако именно от решения вопроса учитывать или нет вину медицинской организации зависит и итоговое решение по делу, в котором заявлено два требования: о компенсации морального вреда, возмещении убытков. В изученной судебной практике встречаются случаи, когда суд отказывал в компенсации морального вреда ввиду отсутствия вины медицинской организации, при наличии причинно-следственной связи, однако, удовлетворял требования о возмещении убытков, так как медицинская организация несет ответственность на началах вины.
Если в гражданском процессе проведение экспертизы зависит от самих участников процесса, то проведение экспертизы в уголовном процессе является обязательным. Однако при проведении следственных действий по расследованию преступлений, совершаемых ввиду ненадлежащего оказания медицинской помощи, отсутствуют единые подходы к расследованию преступлений. Специалисты-клиницисты не привлекаются к изучению медицинских материалов дела, как в досудебной, так и в судебной стадии уголовного процесса.
Суды в большинстве случаев ограничивается показаниями судмедэксперта, данными им в судебном заседании.Часто наравне либо вместо результатов оценки доказательств в мотивировочной части судебного решения суды приводят выдержки из заключений судмедэкспертиз и излагают позиции судмедэкспертов по наличию или отсутствию состава деликта. При этом сам суд не вдается в оценку и анализ выводов судмедэкспертиз, а, опираясь на квалификацию судмедэкспертов и их специальные знания, полностью доверяет содержанию экспертных заключением . Сопоставление заключений экспертов производится только в отношении иных результатов экспертиз, имеющихся в деле .
Представляется, что для изучения материалов, предоставленных судмедэкспертами и патологоанатомами, как в гражданском, так и в уголовном процессе должен привлекаться специалист – клиницист, что позволит снизить влияние врачебной корпоративности на решение суда.
Редко суды подчеркивают необходимость учета всех доказательств, опровергая доводы о том, что спор следует решать исключительно с позиции ПСС между действиями врачей и наступившими последствиями.
В Определении Московского областного суда по делу № 33-28076 от 15 декабря 2011 года суд посчитал, что суд первой инстанции не должен был решать спор, исходя только из наличия или отсутствия ПСС, и не дал надлежащей правовой оценки тому, что пациентке оказывались услуги ненадлежащего качества, что стало условием развития заболевания.В исключительных случаях суд принимает решение, противоположное изложенному в заключении судмедэкспертизы. Например, Определение Пермского краевого суда по делу № 33-4433-2013 от 30 апреля 2013 года указано, что суд первой инстанции не согласился с выводами экспертов об отсутствии прямой причинно-следственной связи допущенных дефектов лечения и смерти пациента, так как диагноз при жизни врачами не был установлен, в связи с чем имеются признаки причинно-следственной связи между выявленными нарушениями и исходом заболевания.
Суды не находят целесообразным назначать судебно-медицинские экспертизы в случаях, когда в рамках уголовного дела проводились такие экспертизы.
Например, в решении Королевского городского суда Московской области по делу № 2-3670-2013 от 27 сентября 2013года суд посчитал возможным рассмотреть гражданское дело без проведения еще одной судебно-медицинской экспертизы по тому же предмету.В качестве доказательств по гражданским делам, кроме экспертизы, проведенной в рамках гражданского процесса, суд учитывает проверку, организованную министерством здравоохранения соответствующего субъекта по заявлению потерпевшего, материалы независимых экспертиз. В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее ФЗ № 323-ФЗ) контроль в сфере здравоохранения осуществляют уполномоченные федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие государственный контроль в сфере охраны здоровья. Контроль в сфере здравоохранения включает в себя также контроль качества и безопасности медицинской помощи. Соответственно, лицо, считающее, что его права нарушены, может обратиться в соответствующий орган исполнительный власти, который, в свою очередь, проведет контрольные мероприятия, в соответствии со статьями 87, 88 ФЗ № 323-ФЗ.
Результаты контрольных мероприятий могут служить доказательством вины медицинской организации в судебном процессе.В решении Бинского городского суда Хабаровского края по делу Дело № 2-7-2011г от 26 августа 2011 года по заявлению истца была проведена независимая экспертиза, в соответствии с которой качество оказания медицинской помощи было признано ненадлежащим. Суд сопоставил данное доказательство с судмедэкспертизой, проведенной в рамках судебного разбирательства, и пришел к выводу о доказанности наличия ПСС между действиями врачей и последствиями.
Суд принимает во внимание также экспертизу, проведенную в рамках предварительного расследования по уголовному делу против медицинского работника . При установлении причинно-следственной связи суды, исходя из принципа процессуальной экономии, принимают во внимание экспертизы, проведенные в рамках уголовного дела, а также материалы уголовного дела . В некоторых случаях суд повторно не изучает материалы уголовного дела, включая заключение судмедэкспертизы, а непосредственно ссылается на доказанность вступившим в законную силу приговором суда вины медицинского работника .
В решении Ишиского городского суда Тюменской области по делу № 2-487-2011 от 20 декабря 2011суд пришел к выводу, что приказы о привлечении медицинского работника к дисциплинарной ответственности свидетельствуют о ненадлежащем качестве его работы с пациентом, а значит, являются подтверждением наличия ПСС между его действиями и причинением вреда.
Кроме того, в суде доказательствами по данной категории дел являются вневедомственные экспертизы качества оказания медицинской помощи фонда ОМС , экспертизы качества медицинской помощи, проведенные страховыми организациями. При этом, как следует из Определения Белгородского областного суда по делу № 33-4609 от 27 декабря 2011года, страховая организация может организовывать независимый вневедомственный контроль с привлечением иных экспертных организаций.
В производстве по уголовным делам суд учитывает в большей степени показания свидетелей (близких родственников потерпевшего и иных работников медицинской организации) и заключение судебно-медицинской экспертизы.
3. Содержание экспертного заключения
Эксперты при проведении экспертизы отвечают на вопросы о наличии либо отсутствии ПСС между действиями врача и последствиями, о влияние медицинского вмешательства на протекание заболевания, а также на иные вопросы, поставленные судом и сторонами перед экспертами. Ключевым фактором цепочки причинно-следственной связи, как показал анализ правоприменительных решений, является установление течения основного заболевания. В большинстве случаев судмедэксперты устанавливают, могло ли основное заболевание привести к негативным последствием, а также как на его течение повлияло действие либо бездействие медицинского работника.
Суд не должен ставить перед экспертами вопросы правового характера. Следует отметить в соответствии со статьей 85 ГПК РФ эксперт обязан ответить на вопросы, связанные с проведенным исследованием и данным им заключением, в случае, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных знаний эксперта, эксперт обязан направить в суд, назначивший экспертизы, мотивированное сообщение о невозможности дать заключением.
Соответственно, дача экспертом ответов на вопросы правового характера является нарушением порядка проведения экспертизы.В Определении Кемеровского областного суда Кемеровской области по делу № 33-9523 от 27 сентября 2012 года суд апелляционной инстанции подчеркнул, что суд неправомерно поставил перед экспертами вопрос о наличии причинной связи между недостатками в оказании истцу медицинской помощи и причинением вреда его здоровью, так как он носит правовой характер. Ввиду наличия у экспертов специальных знаний эксперты должны устанавливать связь между неправильным лечением и возникновением негативных последствий.
Как показал мониторинг правоприменения, суды в большинстве случаев не принимают в качестве доказательств по гражданским, так и уголовным делам судебно-медицинские заключения, которые носят предположительный характер, то есть не отвечают в категорической форме на поставленные судом вопросы. Представляется, что экспертное заключение, представленное в форме вероятностного ответа на поставленные вопросы, не может служить доказательством виновности или не виновности действий врача.
На практике в случае принятия такого рода экспертных заключений суды приходят к выводу о недоказанности причинно-следственной связи между действием врача и последствием в силу того, что существует вероятность того, что действия врача лишь косвенно воздействовали на исход лечения.В соответствии со статьей 85 ГПК РФ эксперт обязан направить в суд, назначивший экспертизу, мотивированное сообщение в письменной форме о невозможности дать заключение в случае, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных знаний эксперта либо материалы и документы непригодны или недостаточны для проведения исследований и дачи заключения.
Таким образом, возникает вопрос: соотносимы ли невозможность дачи заключения и возможность лишь вероятностного заключения?
Следует отметить, что ранее в Приказе Минздрава от 10 декабря 1996 года № 408 «О введении в практику Правил производства судебно — медицинских экспертиз» имелись рекомендации по формулированию выводов в экспертных заключениях. Так, в случае если возможность судебно-медицинской науки и практики либо характер исследуемых объектов не позволяют дать категорический обоснованный ответ, судебно-медицинский эксперт вправе отказаться от дачи заключения по этому вопросу.
На данный момент в действующем сейчас Приказе Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 N 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» подобных рекомендаций не содержится.С одной стороны, если запретить экспертам делать вероятностные выводы и настаивать на категоричных ответах, то они могут отказаться в дальнейшем от дачи заключений по вопросам, которые не носят очевидного характера в соответствии со статьей 85 ГПК РФ. Так как судебная экспертиза по делам о причинении вреда в результате оказания медицинской помощи носит усложненный для эксперта характер и сделать категоричный вывод достаточно затруднительно, ввиду того, что основное заболевание необходимо сопоставить с конкурирующими заболеваниями, а также изучить какое влияние на состояние больного оказало действие либо бездействие врача.
С другой стороны, допущение вероятностных выводов неоправданно расширит границы ситуаций, в которых эксперт вправе дать ответ в вероятностной форме, то есть без должных на то оснований.
Вероятно, что более правильным подходом можно считать тот, при котором вероятностные заключения должны учитываться в совокупности и на равных с другими доказательствами по делу . Такой подход в частности выражен в решении Кировского районного суда г. Томска по делу № 2-581-2013 от 16 сентября 2013 года, суд признал доводы ответчика о том, что, что к пояснениям экспертов следует отнестись критично, поскольку однозначно на поставленные вопросы они не смогли ответить, несостоятельными.
В производстве по уголовным делам, в случае, если эксперты не могут однозначно ответить на вопрос о наличии или отсутствии ПСС, суд всегда назначает повторную экспертизу. В Определении Белгородского областного суда от 2 марта 2011 года суд подчеркнул, что отличие повторной экспертизы от первичной заключается именно в том, что эксперты смогли категорично сделать вывод о причине причинения вреда здоровью пациента. Вероятностные выводы экспертов суды при решении уголовных дел не принимают в большинстве случаев и назначают повторную судебно-медицинскую экспертизу.
4. Проблемы истребования доказательств в производстве по гражданским делам
Сложность доказывания по гражданским делам о причинении вреда здоровью в результате действий работников медицинской организации состоит в том, что лицом, обязанным предоставить доказательства, является истец-пациент, но документы, имеющие значение для решения дела хранятся у ответчика-медицинской организации. Истец, на основании статьи 57 ГПК РФ может подать ходатайство об истребовании доказательств у медицинской организации. Как следует из части 3 статьи 57 ГПК РФ, медицинская организация не несет ответственности за не предоставление доказательств, заявленных истцом в ходатайстве. В данном случае теоритически суд может признать установленным тот факт, на который ссылается истец аналогично ситуации, описанной в части 1 статьи 79 ГПК РФ, однако, решение данного неоднозначного вопроса зависит от конкретного суда.
Объективными обстоятельствами невозможности предоставления доказательств для медицинской организации являются сроки хранения документации в медицинской организации.
Например, в решении Серовского районного суда Свердловской области от 14 сентября 2011 года ответчик указал, что карта вызовов была уничтожена в связи с истечением сроков хранения.Однако ввиду того, что доказательства хранятся у ответчика, не исключены случаи и фальсификации доказательств. Так, в решении Богородицкого районного суда Тульской области по делу №2-6-2013 от 8 февраля 2013 указано, что на основании проверки подтверждено, что медицинские работники внесли изменения в карту пациента после причинения ему вреда.
Другие материалы в этой категории: « Практика применения законодательства об охране врачебной тайны Проблемы возмещения вреда, причиненного пациентам ненадлежащим лечением, в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), на основе практики судов общей юрисдикции. »
Причинно-следственная связь и продуктовые риски
Чтобы стать организацией, ориентированной на продукт, нужно инвестировать в результат — и, как говорится, бинго.
Перевод статьи Cause & Effect and Product Risk
БИЗНЕС
Морис Корнелис Эшер, «Водопад»
Главное — причина и следствие
Принимая решение об инвестировании в продукт, помните: всегда существует вероятность, что ваши инвестиции не дадут желаемых результатов. Одна из категорий такого риска — бизнес-риски, в том числе опасность ошибиться на этапе замысла и создать «неправильный продукт». Управлять подобными рисками позволяет продукт-менеджмент.
Есть две серьезные проблемы, с которыми сталкиваются группы разработчиков, и эти проблемы тесно связаны между собой. Чтобы работать более эффективно, команда должна решить обе: сначала одну, потом другую — порядок продиктован их взаимосвязью.
Первая состоит в том, что команды формируют бэклог, не опираясь на причинно-следственные связи.
Команда попросту принимает заказы — «сделать, потому что так сказал кто-то». Это основной антипаттерн, который я обнаруживаю при первой встрече с людьми.
Решить эту проблему можно, если перейти на более эффективный метод управления — от системы «выталкивания» к системе «вытягивания». Мы управляем формированием спроса, чтобы он отвечал возможностям команды. Без этого не обойтись, чтобы избежать проблем в будущем. Но это решение «в лоб», между тем существует более тонкий подход — и он требует усовершенствовать мастерство продукт-менеджмента. Нам надо научиться мыслить причинно-следственными категориями, и это поможет согласовать наши действия.
Сегодня принято называть такой подход нацеленным на результат — в противовес нацеленному на показатели. Чтобы стать организацией, ориентированной на продукт, нужно инвестировать в результат — и, как говорится, бинго.
Уяснить это тонкое различие при решении первой проблемы помогает простое сравнение до и после.
- До: Создать X, потому что наш гендир считает, что это важно (привет Ричу Миронову).
- После: Создать X, потому что с его помощью мы сможем реализовать преимущество Y.
Создавая продукты, от которых можно ожидать определенных результатов, мы имеем больше шансов на успех. Но разве наш гипотетический генеральный директор не стремится к достижению результата? Разумеется, но каков этот результат? Здесь-то и надо искать корень проблемы, а значит, и ключ к ее решению. Нужно, чтобы каждый понимал, каким образом конкретные инвестиции помогут достичь желаемого результата.
Выявить связь между тем, что мы планируем создать, и причинами, по которым мы решили это сделать, помогают карты влияния (impact maps). Есть и другие техники решения этой проблемы — а решать ее вам придется, но карты влияния я считаю самым изящным методом.
Двигаясь по карте влияния в обратном направлении — справа налево, — мы можем изучить «заказ», который нас попросили взять, и проанализировать свои намерения.
- Мы создаем X, чтобы решить проблему A для пользователя B.
- Если проблема A будет решена, пользователь B может изменить свое поведение C.
- Если поведение C изменится, это приведет к измеримому результату D.
- Измеримый результат D — это практическая составляющая преимущества Y.
Когда мы совместно приходим к пониманию того, что «создание X» явным образом связано с «реализацией преимущества Y», мы решаем первую проблему. Карта влияния хороша тем, что мы ставим под сомнение одни связи и исследуем другие, разрабатываем более эффективные планы, переключаемся на более масштабные задачи. При этом члены команды глубже понимают контекст, что повышает вероятность успешной реализации и эффективность стейкхолдер-менеджмента.
Прежде чем мы сможем признать вторую проблему, нужно принять во внимание еще один аспект разработки планов — выявление и устранение рисков. Наш план, даже изложенный четко и грамотно, содержит скрытые риски, которые следует выявить. Скрытые риски содержатся в допущениях и становятся явными, если сформулировать эти допущения как гипотезы.
- Мы предполагаем, что создание X решит проблему A для пользователя B.
- Мы предполагаем, что решение проблемы A приведет к изменению поведения C.
- Мы предполагаем, что изменение поведения C будет способствовать результату D.
Мы используем выражения такого вида, чтобы признать риск, что позволяет нам принимать решения. Одни риски мы исключаем, другие учитываем. А некоторые устраняем. Когда потенциальная ценность слишком высока, чтобы ею пренебречь, а риск слишком велик, чтобы на него идти, мы проводим эксперимент, чтобы устранить неопределенность.
По моему опыту, для этого проще всего сформулировать гипотезу, которую можно проверить. Условия эксперимента, проводимого для защиты от риска, должны включать все неблагоприятные факторы, препятствующие выполнению плана. При этом сами планы бывают комплексными, а их последствия для организации — очень широкими. Наличие четкой структуры, которая дает возможность изолировать соответствующие переменные, и проверка гипотез помогают управлять организацией и понять, как устранить потенциальные риски.
Гипотеза описывает
предполагаемые причину и следствиеМы полагаем, что [некое событие — «причина»]
приведет к [другому событию — «следствию»]
Визуализируя предположения на карте влияния, я выделяю две категории предположений: одно в пространстве задачи и одно в пространстве решения. Я строю гипотезы о решении и гипотезы о результате. Я регулярно работаю с командами, которые не знакомы с планированием экспериментов, и четкие определения помогают связать эти методы с уже сложившимся у них представлением о своих обязанностях.
Гипотетическое решение в верхней части карты влияния — это высказывание, которое гласит: «Если мы создадим такой продукт, он решит эту задачу и вызовет или сделает возможным желаемое изменение поведения». Причина — это то, что мы хотим создать, следствие — итоговое изменение поведения. В мире измеряемых параметров такое изменение поведения — это опережающий индикатор (ожидаемой выгоды).
У нас есть то, что мы можем сделать, и то, что мы можем оценить, чтобы проверить, работает ли наш продукт.
Гипотетический результат в верхней части карты влияния — это высказывание, которое гласит: «Если мы вызовем изменение поведения (лучше, больше, новые виды деятельности и т. д.), мы получим вот такой желаемый результат». В мире измеряемых параметров это запаздывающий индикатор. Теперь у нас есть полный цикл — чтобы оценить влияние продукта, который мы хотим создать.
Такая качественная увязка причины и следствия — первый шаг к определению неявной ценности в вашем плане, второй шаг — это ее количественная оценка.
Наше гипотетическое решение может выглядеть, к примеру, так:
Мы думаем, что, если добавить кнопку «Купить в один клик» на каждую страницу с товаром в нашем мобильном приложении, число заказов от существующих покупателей увеличится.
Говорит ли это о том, что идея удачная? Нет. У нас нет критериев, чтобы понять, оправданы ли затраты на ее реализацию.
[По большому счету обоснованность затрат зависит от цены возможности, а не от расходов на реализацию, но это отдельная тема, обсудим ее в другой раз. Просто поинтересуйтесь, что говорит о цене возможности и цене задержки Дональд Рейнертсен.]
Дело в том, что пока мы не дали количественную оценку результата. Давайте попробуем сделать это.
Мы думаем, что, если добавить кнопку «Купить в один клик» на каждую страницу с товаром в нашем мобильном приложении, число заказов от 30% существующих покупателей увеличится на 1%.
Разговор внезапно принимает другой оборот: вместо «и правда, отличная идея» появляется «каким образом ты получил эти цифры?». Это именно то, к чему мы стремились!
Количественная оценка гипотез накладывает на нас ответственность. Это мощный инструмент, и, когда я прошу людей дать своим высказываниям количественную характеристику, поначалу они всегда испытывают неловкость.
Иногда они чувствуют себя неуютно, потому что боятся наказания: а вдруг руководство спросит с них за то, что они огласили предположительные цифры.
[Здесь есть две проблемы — одна организационная, другая связана с оценками и обязательствами.]
Впрочем, есть и другая веская причина для дискомфорта. Чтобы переключиться с объемов на результат, нужно переместить свой локус ответственности из зоны контроля (что вы создаете) в зону влияния (работает это или нет). Гипотезы помогают нам справиться с неопределенностью, присущей такому переключению.
Мотивированные рассуждения —
оставайтесь с нами…И это приводит нас ко второй проблеме — мы рискуем истолковать результаты в пользу своих гипотез, вместо того чтобы использовать их для объективной оценки. О том, как этого не допустить, мы поговорим в следующий раз.
4 февраля 2019
Оригинал статьи
Scott Sehlhorst
@sehlhorst
Основатель Tyner Blain
Другие статьи
Экспертно-пользовательский анализ интерфейса: как он выглядит и какие числа за ним стоят
Показываем на примере UX-тестирования интернет-магазина канцтоваров, почему важно прорабатывать микросценарии и как их отсутствие влияет на процесс покупки.
Как проектировать интерфейсы профессиональных систем
При разработке профессиональных интерфейсов дизайнеры часто не предусматривают четких сценариев использования — их может быть очень много. Зато пользователи точно будут обучаться.
Книги «Собаки Павловой»
Раздаём три бесплатных книги «Собаки Павловой»: как решать сложные UX-задачи, как писать digital-тексты и как работать над IT-проектами с подрядчиками
Что такое причинно-следственная связь?
В этой статье исследуется причинно-следственная связь и ее философские последствия. Каковы трудности, связанные с проблемой причинности, и каковы возможные решения этой проблемы? Зачем утруждать себя философским объяснением причинности, если мы чувствуем, что уже знаем, что означает, что одна вещь вызывает другую? Эта статья начинается с обсуждения этой повседневной концепции причинности, переходит к рассмотрению взгляда Аристотеля на причинность, прежде чем завершиться некоторыми более современными интерпретациями.
Причинность и обычный разговор
Мы все думаем, что знаем, что такое причинно-следственная связь. Ведь мы говорим так, как будто делаем. Мы говорим, что одна вещь постоянно вызывала другую. Иногда мы на самом деле используем слово «причина», иногда выражаем мысль более косвенно («и одно привело к другому»), но, безусловно, идея причины и следствия прочно укоренилась в нашем языке.
Более того, мы, как правило, не ограничиваемся разговорами об однократных событиях (это вызвало то), но регулярно говорим о том, что одно вызывает другое, снова и снова (это вызывает то). На самом деле, мы часто хотим пойти еще дальше, чем предположить, что одна вещь имеет тенденцию вести к другой вещи, и предположить, что иногда одна вещь всегда ведет к другой. Другими словами, мы склонны говорить об одних вещах, вызывающих другие, как будто эти отношения были полностью фиксированными.
Одно из объяснений цели естественных наук состоит в том, чтобы теоретизировать эти фиксированные причинно-следственные связи, а затем демонстрировать их. До сих пор не очевидно, каков наилучший способ определения причинно-следственной связи, и даже есть ли наилучший способ.
Рассказ Аристотеля
Первая философская трактовка причинности исходит от Аристотеля, и о ней стоит сказать кое-что как из-за ее прямого влияния на более поздние философские объяснения причинности, так и из-за того, насколько хорошо она иллюстрирует некоторые проблемы и перестановки в рамках метафизики причинности. Аристотель считает, что существует четыре вида причин для данной сущности. Есть ее материальная причина – то, из чего она сделана. Затем есть его формальная причина — форма, структура или образ, который он принимает.
Получайте последние статьи на свой почтовый ящик
Подпишитесь на нашу бесплатную еженедельную рассылку новостей
Далее следует его действующая причина – вещь, которая изменила, повлияла или иным образом сделала объект.
И, наконец, конечная причина – цель объекта. Мы можем видеть, что это объяснение причинности в некоторых моментах довольно далеко от нашего обычного понимания того, что означает, что одна вещь вызывает другую, и все же все эти определения причинности, по крайней мере, правдоподобно связаны с этим обыденным смыслом. Действующая причина, вероятно, наиболее близка к «простой» причине, но, конечно, мы можем говорить о причинности в терминах свойств материала, из которого сделана вещь, в силу структуры, из которой она состоит, и в терминах окончательный конец для этой вещи.
Современные счета
Переходя к рассмотрению некоторых более современных представлений о причинности, существует ряд различных представлений, которых придерживаются современные философы. Двумя наиболее распространенными являются регулярность и контрфактуальные версии. Теория регулярности утверждает, что причины (или, по крайней мере, значительное число вещей, которые мы считаем причинами) следует понимать как примеры регулярности, которая имеет место между одной вещью и другой.
Другими словами, это попытка оправдать наше ощущение того, что одни вещи вызывают некоторые другие вещи, но сделать это не в силу лежащей в основе реальности, которая делает регулярность очевидной (или, по крайней мере, не обязательно).
Контрфактическая теория причинности исходит из наблюдения, что то, что означает, что одна вещь вызвала другую, означает просто сказать, что если бы первая вещь не была или не произошла так, как она произошла, то вторая вещь не произошла бы. . Проблема, которую чаще всего поднимают в связи с этим последним объяснением, — это «сверхдетерминация». Это когда одна вещь имеет несколько причин, так что если бы не одна причина, то все равно возник бы тот же результат.
Что такое причинно-следственная связь? — M&Y Personal Injury Lawyers
Простые слова часто имеют сложное значение в юридическом контексте. Это верно с причинно-следственной связью. Проще говоря, причинно-следственная связь — это когда определенное поведение или действие вызывают что-то другое.
Если вы едете на мотоцикле и попали в аварию из-за того, что машина проехала на красный свет, это означает, что причиной аварии с мотоциклом стал водитель автомобиля. В этом примере все довольно просто, но многие несчастные случаи гораздо сложнее и могут иметь несколько причин. Если в этом примере светофор не работал, причинно-следственная связь усложняется.
Даже в довольно простой аварии вы должны доказать причинно-следственную связь, чтобы получить компенсацию за свои травмы. В случае травмы доказательство причинно-следственной связи означает, что вы должны показать, что действие или бездействие виновной стороны привело к вашим травмам.
Содержание
ToggleДва типа причинно-следственной связи
Хотя вы можете никогда не говорить об этом со своим адвокатом по травмам или не слышать об этом в суде, существует два основных типа причинно-следственной связи: (1) действительная причина; и (2) непосредственная причина. Вы должны доказать и то, и другое, чтобы установить причинно-следственную связь.
Чтобы сделать вещи более запутанными, термины часто пересекаются. Многие государства объединяют концепции при анализе причинно-следственной связи.
Действительная причина
Действительная причина — это действие или поведение, которое является причиной последующего последствия. Фактическая причина обычно устанавливается путем изучения действия, непосредственно предшествовавшего происшествию. В контексте телесных повреждений, если травма истца не была бы причинена «если бы не» действия ответчика, то действия ответчика являются фактической причиной травм истца.
В случае наезда автомобиля на пешехода на пешеходном переходе фактической причиной травм пешехода является водитель автомобиля. Однако непосредственная предшествующая причина может не отвечать на юридический вопрос о том, кто несет ответственность за несчастный случай.
Непосредственная причина
Непосредственная причина — это законная причина определенного результата. Концепция непосредственной причины не так ясна, как действительная причина.
Установление непосредственной причины — это способ интегрировать предсказуемость в действия ответчика. Ответчик может быть привлечен к ответственности за результаты, которые разумно ожидаются в результате его действий, но не за ущерб, который слишком далек от его действий.
Калифорния приняла тест «существенного фактора» при определении непосредственной причины. Калифорнийские суды пояснили, что тест «кроме чего» в основном включен в тест «существенного фактора». Если действия (или бездействие) ответчика явились существенным фактором причинения вреда истцу, ответчик может быть привлечен к ответственности за причинение вреда истцу.
Предположим, в приведенном выше примере автомобиль сбил пешехода из-за отказа тормозов. Тормоза были неисправны? Или владелец не успевал за обслуживанием автомобиля? Или в мастерской наврали про замену тормозов? Вы видите, как непосредственная причина может усложниться. В сложных случаях часто требуется тщательное расследование и анализ со стороны экспертов.
Как причинно-следственная связь влияет на мое дело о травме?
В контексте телесных повреждений причинно-следственная связь является ключом к вашему делу. Это связано с тем, что большинство случаев телесных повреждений основаны на халатности, а причинно-следственная связь является юридическим элементом халатности.
Небрежность — это юридическая теория, которая позволяет пострадавшей стороне (истцу) привлечь другую сторону (ответчика) к финансовой ответственности за ущерб, причиненный неспособностью действовать разумно в данных обстоятельствах.
Но для этого истец должен доказать:
- Ответчик имел перед истцом законную обязанность соблюдать осторожность
- Действия или бездействие ответчика составляли нарушение обязанности перед истцом 90 102
- Ответчика действия причинил ущерб истцу
- Истцу был причинен реальный ущерб в результате действий ответчика
Без доказательства причинно-следственной связи вы не сможете доказать, что имеете право на возмещение ущерба за ваши травмы.
Как доказать причинно-следственную связь?
Доказывание причинно-следственной связи в иске о телесных повреждениях осуществляется путем представления доказательств. Во многих случаях телесных повреждений вы, возможно, никогда не обратитесь в суд, и обычно это происходит потому, что страховая компания знает, что у вас есть доказательства, подтверждающие вашу правоту.
Некоторые типы доказательств, используемых для доказательства причинно-следственной связи, могут включать:
- Свидетельские показания или показания сторон
- Видеозапись с камер дорожного движения, безопасности или приборных камер
- Медицинские заключения
- Токсикологические заключения
- Свидетельские показания и отчеты экспертов таких как инженеры, судмедэксперты и специалисты по реконструкции аварий
Юристы по травмам проведут независимое расследование вашего несчастного случая, чтобы определить его причину. Часто ответственность несут несколько сторон.
