Функции вегетативной нервной системы: Ошибка: 404 Категория не найдена

Дизавтономия | Заболевания вегетативной нервной системы

Также называется: дисавтономия

На этой странице

Основы

• Резюме
• Начните здесь
• Диагностика и тесты

Узнать больше

• Особенности
• Генетика

Смотрите, играйте и учитесь

• Ссылки недоступны

Исследования

• Клинические испытания
• Журнальная статья

Ресурсы

• Найти эксперта

Для вас

• Дети
• Раздаточные материалы для пациентов

Ваша вегетативная нервная система — это часть вашей нервной системы, которая контролирует непроизвольные действия, такие как биение сердца и расширение или сужение кровеносных сосудов. Когда что-то пойдет не так в этой системе, это может вызвать серьезные проблемы, в том числе:

• Проблемы с артериальным давлением
• Проблемы с сердцем
• Проблемы с дыханием и глотанием
• Эректильная дисфункция у мужчин

Нарушения вегетативной нервной системы могут возникать самостоятельно или в результате другого заболевания, такого как болезнь Паркинсона, алкоголизм и диабет. Проблемы могут затрагивать либо часть системы, как при комплексных регионарных болевых синдромах, либо всю систему. Некоторые типы являются временными, но многие со временем ухудшаются. Когда они влияют на ваше дыхание или работу сердца, эти расстройства могут быть опасными для жизни.

Некоторые расстройства вегетативной нервной системы улучшаются при лечении основного заболевания. Однако часто нет никакого лечения. В этом случае целью лечения является улучшение симптомов.

NIH: Национальный институт неврологических расстройств и инсульта

• Автономная невропатия (Фонд Мэйо для медицинского образования и исследований) Также на Испанский
• дизавтономия (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта)
• Обзор вегетативной нервной системы (Мерк и Ко. , Инк.) Также на Испанский

• Барорефлексная недостаточность (Информационный центр генетических и редких заболеваний)
• Врожденный синдром центральной гиповентиляции (Информационный центр генетических и редких заболеваний)
• Синдром Холмса-Ади (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта)
• Синдром Хорнера (Фонд Мэйо для медицинского образования и исследований)
• Множественная системная атрофия (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта) — Краткое содержание Также на Испанский
• Множественная системная атрофия (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта)
• Ортостатическая гипотензия (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта)
• Синдром постуральной тахикардии (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта)
• Чистая вегетативная недостаточность (Информационный центр генетических и редких заболеваний)

• ClinicalTrials. gov: Заболевания вегетативной нервной системы (Национальные институты здоровья)
• ClinicalTrials.gov: гипотензия, ортостатическая (Национальные институты здоровья)
• ClinicalTrials. gov: Множественная системная атрофия (Национальные институты здоровья)

• Статья: Связь маскированной артериальной гипертензии с вегетативной дисфункцией и кардиометаболическими параметрами:. ..
• Статья: Вариабельность сердечного ритма при наклоне головы вверх показывает индивидуальные различия у здоровых…
• Статья: Вегетативная дисфункция и метаболические нарушения как возможные последствия COVID-19. ..
• Заболевания вегетативной нервной системы — см. другие статьи

• Национальный институт неврологических расстройств и инсульта Также на Испанский

• Анизокория и синдром Горнера (Американская ассоциация детской офтальмологии и косоглазия)

5.

Содержание:

1. Введение в вегетативную нервную систему

2. Устройство симпатической и парасимпатической нервной системы

3. Функции вегетативной нервной системы

_

Введение в вегетативную нервную систему

Вегетативная нервная система ( ANS ) является частью центральной нервной системы, которая контролирует висцеральные функции человеческого тела , напр. кровяное давление, перистальтика кишечника, опорожнение мочевого пузыря, регуляция температуры тела и т.д.

Эти регуляции происходят быстро . Например, изменение активности ВНС приведет к удвоению частоты сердечных сокращений или артериального давления в течение нескольких секунд.

Функциональная анатомия ВНС

Центры, контролирующие висцеральные нервы, расположены в спинном мозге, стволе головного мозга и гипоталамусе . Лимбическая система превосходит большую часть этих центров и запускает некоторые висцеральные проявления эмоциональных реакций. Поэтому у нас может быть «ком в горле» или потные руки при стрессе.

Основная функциональная единица ВНС называется висцеральным рефлексом . Имеет (как двигательный рефлекс) рецептор , центростремительный (афферентный) путь , центр рефлекса , центробежный (эфферентный) путь и эффектор .

Подсознательный сенсорный сигнал, воспринимаемый рецептором в иннервируемом органе, поступает по афферентным волокнам в соответствующий рефлекторный центр в вегетативных ганглиях , стволе головного мозга или гипоталамусе . Здесь информация обрабатывается, и центр посылает ответ через эфферентные нервы эффектору, обычно обратно в иннервируемый орган, где происходит адекватный ответ.

Эфферентные волокна передают сигналы, кодирующие соответствующий ответ, через два основных отдела ВНС: симпатическую и парасимпатическую нервную систему .

Уже в начале следует помнить, что висцеральный рефлекс скорее регулирует относительную активность этих двух отделов. Увеличение симпатической активности чаще всего означает снижение парасимпатической активности и наоборот. Эти системы зависят друг от друга и взаимосвязаны.

_

Расположение симпатической и парасимпатической нервной системы

Симпатическая нервная система

Симпатические волокна имеют свои рефлекторные центры в СПИНАЛЬНЫЕ БУДОВ , в SEGMENTS T1 . SYSTERSINTIST SYSTERS SYSTERSTINTINTS SYSTERSTINTINTIST SISTERSTINTINTIST SISTERSTINTICTS

Интересно также само понятие «интрамуральный ганглий». Термин «ганглий» в данном случае вводит в заблуждение, поскольку постганглионарные нейроны часто располагаются довольно далеко друг от друга.0326 диффузно в стенке органа , чем в дискретных ганглиях.

Холинергические и адренергические волокна

Двумя основными нейротрансмиттерами в ВНС являются ацетилхолин и норадреналин . Волокна, высвобождающие ацетилхолин, называются холинергическими, , а волокна, высвобождающие норадреналин, называются адренергическими .

Все преганглионарные волокна являются холинергическими , как в симпатической, так и в парасимпатической части ВНС. Почти все постганглионарные парасимпатические волокна также являются холинергическими. Напротив, большинство постганглионарных симпатических волокон являются адренергическими. Исключение среди симпатических волокон составляют те волокна, которые иннервируют потовые железы и пилоэректорные мышцы – это холинергические.

Подробнее о синтезе и химических свойствах обоих нейротрансмиттеров см. в подразделе 12/4.

_

Функции вегетативной нервной системы

Эффекты ацетилхолина

Возбуждающие эффекты ацетилхолина в ANS опосредованы Рецептором :

1) MUSCARINICARSEPTOR :

1) MUSCARINICARSEPTOR :

1) MUSCARINICARSEPTOR :

1) MUSCARINICAROLS :

6 1).

1) Мускариновые рецепторы

Эти рецепторы связан с G-белком и контролирует ионные каналы . Мускариновые рецепторы можно найти во всех эффекторных клетках, иннервируемых постганглионарными холинергическими волокнами . К настоящему времени было обнаружено пяти типов мускариновых рецепторов – от M ₁ до M ₅ . Рецепторы M ₄ и M ₅ еще недостаточно хорошо описаны, поэтому мы опускаем их в последующем тексте.

a) M ₁ рецепторы , называемые « нейронными» , находятся в основном в центральной нервной системе . Это тип рецептора, который через белок G _q снижает проницаемость мембраны для ионов калия . Это приводит к деполяризации мембраны. Считается, что их дисфункция или уменьшение их плотности является одной из причин деменции.

б) М ₂ рецепторы , называемые «сердечный» можно обнаружить на мембранах клеток сердечной мышцы. Через G _и – белок (что приводит к снижению внутриклеточной концентрации цАМФ) открывают каналы для ионов калия и вызывают гиперполяризацию мембраны. Это механизм, по которому блуждающий нерв снижает частоту сердечных сокращений (уменьшает частоту разрядов кардиостимулятора в СА-узле) и снижает скорость проведения (замедляет проведение от предсердий к желудочкам через АВ-узел).

c) M ₃ рецепторы расположены, в частности, в железах и гладкомышечных клетках и опосредуют парасимпатическую стимуляцию железистой секреции и сокращение гладкой мускулатуры в пищеварительном тракте (и других органах). Эти рецепторы связаны с G _q- белком и через фосфолипазу С (катализирующую образование IP ₃ и DAG) увеличивают внутриклеточную концентрацию кальция.

2) Никотиновые рецепторы

Никотиновые рецепторы в основном представляют собой лиганд-контролируемые катионные каналы , особенно проницаемые для ионов натрия и калия . Их основная классификация различает мышечный тип ( N _M рецептор ), присутствующий в нервно-мышечном соединении, и нейрональный тип ( N _N рецептор ), расположенный во всех вегетативных ганглиях . Таким образом, последние рецепторы могут быть обнаружены на мембранах тел и дендритов постганглионарных нейронов, иннервируемых преганглионарных нейронов .

Эффекты норадреналина

Норадреналин является нейротрансмиттером ВНС, присутствующим только в постсинаптических симпатических волокнах .

Действие норадреналина на конкретную ткань определяется наличием определенного типа рецептора на мембране эффекторных клеток. В настоящее время описано пять основных подтипов адренорецепторов: α ₁ , α ₂ , β ₁ , β ₂ , β ₃ . Отдельные типы отличаются сродством к своим физиологическим лигандам, адреналину и норадреналину.

Норадреналин связывается с более высоким сродством к α-рецепторам . Его связывание с β-рецепторами не такое сильное, поэтому β-рецепторы менее активируются норэпинефрином. Эпинефрин связывается с обоими типами рецепторов примерно с равной аффинностью . Поэтому реакция ткани определяется наличием определенного типа рецепторов на клеточных мембранах. Если преобладают β-рецепторы в определенной ткани, «гормон» адреналина будет здесь гораздо более мощным, чем симпатическая стимуляция.

1) α-рецепторы

Опосредованное сужение сосудов, мидриаз и сокращение сфинктеров . Кроме того, α ₂ -рецепторы ингибируют дальнейшее высвобождение нейротрансмиттера из варикозных узлов и, таким образом, действуют как ауторецепторы . Эти рецепторы связаны с Gq-белком.

2) β

β ₁ рецепторы расположены на клетках сердечной мышцы и увеличивают частоту сердечных сокращений . Кроме того, на адипоцитах эти рецепторы способны усиливать липолиз .

3) β

Этот подтип рецепторов проявляет разнообразные эффекты, среди которых преобладают мощные сосудорасширяющие и бронхорасширяющие эффекты. Кроме того, он усиливает калоригенез , т.е. повышает метаболическую активность клеток (тем самым увеличивая потребление кислорода и теплопродукцию).

Обратите внимание, что стимуляция адренергических нервных волокон вызывает вазоконстрикцию ( α ₁ -рецептор s), но эндокринная стимуляция адреналином оказывает скорее сосудорасширяющее действие ( β 7 _{2 рецепторов). Тем не менее, это зависит от оснащенности данного кровеносного сосуда указанными адренорецепторами и преобладающего типа рецептора.}

Например, в сосудах мышц преобладают β-рецепторы , так при симпатической активации с синхронной активацией мозгового вещества надпочечников происходит вазодилатация . Наоборот, в сосудах желудочно-кишечного тракта преобладают α-рецепторы .

Влияние симпатической и парасимпатической нервной системы на отдельные органы

Изменения активности отдельных отделов ВНС по-разному действуют на различные системы органов. Иногда можно оценить эти эффекты на основе простого правила:

Симпатическая нервная система подготавливает тело к « Бой или бегство ».

Парасимпатическая нервная система регулирует функции организма в значении « Отдых и пищеварение ».

Глаз

Повышенный симпатический тонус активирует поперечные волокна радужки и вызывает расширение зрачка – мидриаз . Этот ответ согласуется с предыдущим, потому что во время боя или бегства нам нужно иметь как можно более широкий угол обзора.

Наоборот, повышенный парасимпатический тонус сужает круговые волокна радужки, вследствие чего уменьшается диаметр зрачка и возникает миоз . Это происходит при активации парасимпатического рефлекса, реагирующего на воздействие избыточного количества света на сетчатку.

Железы

Слезные и слюнные железы, а также железы желудочно-кишечного тракта стимулируются парасимпатической нервной системой . Повышение парасимпатического тонуса обычно приводит к повышенному выделению воды или увеличению объема секрета .

Ситуация в желудочно-кишечном тракте достаточно сложная, так как парасимпатическая нервная система непосредственно регулирует секрецию желез верхних отделов пищеварительного тракта. С другой стороны, кишечные железы относительно независимы и управляются собственной энтеральной нервной системой . Однако парасимпатическая нервная система, по крайней мере, повышает свою активность. 9. Таким образом, выделяемая жидкость становится более концентрированной.

Потовые железы в основном не подвержены прямому влиянию парасимпатической нервной системы. И наоборот, повышенный симпатический тон значительно увеличивает количество выделяемого пота . Таким образом, это единственная железа, которая увеличивает объем своей секреции при симпатических раздражениях. Интересно также, что активность потовых желез контролируется симпатические холинергические волокна .

Апокринные железы, вырабатывающие смазочный секрет и уменьшающие трение в подмышечных впадинах, также контролируются симпатической нервной системой, но с обычными адренергическими волокнами .

Сердце

Как правило, симпатическая стимуляция увеличивает сердечный выброс , что сопровождается увеличением сократительной способности миокарда и частоты сердечных сокращений (опосредовано более высокой активностью кардиостимулятора, возбудимостью и скоростью проводимости).

Парасимпатическая нервная система позволяет сердцу «отдыхать» в то время, когда не требуется высокий сердечный выброс. Он уменьшает как силу сокращений , так и их частоту . Однако это явление не связано с прямым влиянием парасимпатической нервной системы на клетки сердечной мышцы. Как упоминалось выше, повышение тонуса одного отдела вегетативной нервной системы снижает тонус другого отдела. Таким образом, повышенная парасимпатическая активность снижает стимулируемую симпатической нервной системой сократимость и частоту сердечных сокращений.

Артериальное давление

Симпатическая стимуляция увеличивает как сердечный выброс , так и периферическое сопротивление , поскольку вызывает сужение сосудов в брюшной полости. Вследствие этих факторов происходит острое повышение артериального давления . В долгосрочной перспективе давление не меняется.

Парасимпатическая нервная система снижает сердечный выброс, но практически не влияет на кровеносные сосуды. Следовательно, его активация приводит к незначительное падение артериального давления .

Симпатический и парасимпатический тонус

Физиологически как симпатическая, так и парасимпатическая нервная система остаются постоянно активными . Обе системы непрерывно производят импульсы определенной поддерживающей частоты к исполнительным органам. Это явление называется симпатическим соответственно парасимпатическим тонусом и сходно с принципом тонуса в иннервируемых скелетных мышцах.

Отличие заключается в том, что тон АНС основан на низких частотах . Базальная активность симпатической и парасимпатической нервной системы поддерживается одним разрядом в течение нескольких секунд. Полная активация происходит при частоте около десяти разрядов в секунду. В мотонейронах для подобной активности необходимы сотни разрядов в течение одной секунды.

Физиологическая полезность этого тона заключается в том, что он позволяет регулируемой функции (или органу) увеличение или уменьшение активности в зависимости от изменения частоты разрядов . Например, симпатическая нервная система в норме поддерживает сужение большинства артериол до половины их максимального диаметра. При повышенном симпатическом тонусе происходит еще более мощное сокращение, например до одной трети максимального диаметра. Наоборот, снижение симпатического тонуса приведет к расширению сосудов. Если бы не было тонуса, во внимание принималась бы только вазоконстрикция, и симпатическая нервная система никогда не была бы способна производить относительную вазодилатацию.

Авторы подглавы: Патрик Маджа и Йозеф Фонтана

Неврология для детей. Вегетативная нервная система

Вегетативная нервная система

Вегетативная нервная система (ВНС) регулирует функции наших внутренних органов (внутренностей), таких как сердце, желудок и кишечник. ВНС является частью периферической нервной системы. и он также контролирует некоторые мышцы тела. Мы часто не знает о ВНС, потому что она функционирует непроизвольно и рефлекторно. За например, мы не замечаем, когда кровеносные сосуды меняют размер или когда наше сердце бьется быстрее. Однако некоторых людей можно научить контролировать некоторые функции ВНС, такие как частота сердечных сокращений или артериальное давление.

ВНС наиболее важна в двух ситуациях:

• В чрезвычайных ситуациях, которые вызывают стресс и требуют от нас «сражайся» или «беги» (убегай)
• В неаварийных ситуациях, позволяющих «отдохнуть» и «переварить».

ВНС регулирует:

• Мышцы

— в коже (вокруг волосяных фолликулов; гладкие мышцы
— вокруг кровеносных сосудов (гладкие мышцы)
— в глазу (радужная оболочка; гладкие мышцы)
— в желудке, кишечнике и мочевом пузыре (гладкая мышца)
— сердца (сердечная мышца)

• Железы

ВНС делится на три части:

• Симпатическая нервная система
• Парасимпатическая нервная система
• Кишечно-нервная система

Вот краткое изложение некоторых эффектов симпатического и парасимпатическая стимуляция. Обратите внимание, что эффекты обычно находятся в противостояние друг другу.

Вегетативная нервная система

Следует отметить, что вегетативная нервная система работает всегда. Он активен НЕ только во время «бей или беги» или «отдыхай и переваривай». ситуации. Скорее вегетативная нервная система действует для поддержания нормального внутренние функции и работает с соматической нервной системой.

Кишечная нервная система является третьим отделом вегетативной нервной системы, ты многого не слышишь. Энтеральная нервная система представляет собой сеть нервные волокна, иннервирующие внутренние органы (желудочно-кишечный тракт, поджелудочную железу, и желчный пузырь).

Copyright © 1996-2020, Эрик Х. Чудлер, Университет Washington

Центральный контроль вегетативной нервной системы и терморегуляции (раздел 4, глава 3) Neuroscience Online: Электронный учебник по нейронаукам | Кафедра нейробиологии и анатомии

3.1 Определение центральной вегетативной сети

Поскольку многие студенты были убеждены, что вегетативная нервная система относительно примитивна, большинство из них пришли к выводу, что нормальная регуляция этой системы происходит на ганглиозном или, в лучшем случае, на спинальном уровне. Таким образом, они часто очень удивляются, обнаружив, что дисфункция мозга обычно сопровождается вегетативной дисфункцией, которая может быть опасной для жизни. Например, у больных с перерезкой позвоночника могут возникать тяжелые гипертонические кризы, спровоцированные полным мочевым пузырем, ущемлением толстой кишки или даже поглаживанием кожи. Это не означает, что спинной мозг и вегетативные ганглии не играют важной роли в вегетативной регуляции. Но что организация вегетативной деятельности происходит на супраспинальном уровне.

Обширные взаимосвязи возникают между участками, получающими висцеральные входы и контролирующими вегетативные эфферентные выходы, между участками контроля симпатической и парасимпатической нервной системы, а также между участками вегетативного контроля и соматическими, эндокринными и лимбическими цепями. В совокупности этот набор взаимосвязей называется центральной автономной сетью.

3.2 Структура центральной вегетативной сети

Центральная вегетативная сеть состоит из гипоталамических и экстрагипоталамических ядер. Некоторые из этих участков регулируют симпатический отток, тогда как другие регулируют парасимпатический отток. Эта структура была впервые обнаружена в исследованиях повреждений, которые выявили мультисинаптические связи, нисходящие от гипоталамуса и среднего мозга к преганглионарным нейронам в стволе головного и спинном мозге. Точно так же были продемонстрированы связи от различных лимбических структур мозга, особенно миндалевидного тела, через гипоталамус. Конечным результатом работы этой сети в полном объеме является индукция вегетативных реакций на висцеральные и соматические стрессовые стимулы, такие как повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления с началом боли. В качестве альтернативы, хроническая гипертензия у людей типа «А» или у стрессированных лиц представляет собой повышенный центральный автономный отток в ответ на усиление входных сигналов лимбической системы. Иерархия в вегетативной сети приводит к тому, что петли от ствола головного мозга к спинному мозгу отвечают за быструю кратковременную регуляцию вегетативной нервной системы, пути гипоталамо-стволового мозга-спинного мозга служат для долгосрочной регуляции метаболизма и репродуктивной функции и, наконец, лимбической системы. — гипоталамо-стволово-спинномозговые петли, обеспечивающие антиципационную вегетативную регуляцию.

1. Структуры гипоталамуса. Единственным наиболее важным гипоталамическим ядром центральной вегетативной сети является паравентрикулярное ядро ​​(ПВЯ). PVN имеет два морфологических класса нейронов, которые делятся на три функциональные категории. Первый морфологический класс составляют крупноклеточные (большие) нейроны. Эти нейроны содержат вазопрессин и окситоцин и проецируют свои аксоны в заднюю долю гипофиза, где эти гормоны выделяются непосредственно в кровоток. Второй морфологический класс составляют парвоцеллюлярные (мелкие) нейроны. Парвоцеллюлярные нейроны PVN также включают нейроэндокринную функциональную подгруппу, которая проецируется на срединное возвышение и секретирует рилизинг-гормоны в портальный кровоток гипофиза для контроля секреции гормонов передней доли гипофиза. Подробнее об этих двух функциональных группах будет рассказано в следующей главе. Наконец, группа парвоцеллюлярных нейронов включает третью функциональную группу нейронов PVN, которые участвуют в центральном вегетативном контроле.

   Существует три типа предавтономных парвоцеллюлярных нейронов (типы A, B и C), которые можно разделить на основе анатомических и физиологических критериев, а также на основе субнуклеарного расположения в PVN. Преавтономные нейроны PVN проецируются непосредственно на преганглионарные вегетативные нейроны в дорсальном моторном ядре блуждающего нерва, вегетативных релейных ядрах ствола головного мозга (A5, ростральные вентральные латеральные продолговатые мозги) и даже непосредственно на промежуточно-латеральные спинные столбы. Эти проекции спускаются ипсилатерально через ствол головного и спинной мозг с четырьмя точками перекреста (надсосковая, мостовая покрышка, комиссуральная часть ядра солитарного тракта (большая), X пластинка спинного мозга), так что в конечном итоге иннервация является двусторонней, но с ипсилатеральным доминированием. Таким образом, PVN, в отличие от любого другого участка мозга, имеет прямое влияние как на симпатический, так и на парасимпатический отток. Кроме того, PVN получает прямые симпатические и парасимпатические афферентные импульсы от хвостовой части тройничного нерва (симпатическая) и ядра одиночного тракта (парасимпатическая). Таким образом, PVN является единственным мозговым участком в замкнутой эфферентно-афферентной рефлекторной петле как с симпатической, так и с парасимпатической нервной системой.

   Другие ядра гипоталамуса в центральной вегетативной сети включают дорсомедиальное ядро, латеральную область гипоталамуса, заднее ядро ​​гипоталамуса и сосцевидное ядро. Эти ядра посылают и получают проекции от PVN, дорсального двигательного ядра блуждающего нерва, центрального серого вещества, парабрахиального ядра, ядра солитарного тракта, латерального и вентрального продолговатого мозга и промежуточно-латеральных позвоночных столбов. Латеральный гипоталамус особенно вовлечен в сердечно-сосудистый контроль, а также в контроль питания, насыщения и высвобождения инсулина.

Рисунок 3.2 Схема центральной автономной сети

2. Внегипоталамические структуры. Многочисленные структуры головного мозга были перечислены выше как цели иннервации гипоталамических структур центральной вегетативной сети. Эти внегипоталамические участки можно грубо разделить на те, которые связаны с контролем двух компонентов вегетативной нервной системы. Участки, связанные с контролем симпатического оттока, включают норадреналинсодержащие нейроны дорсального среднего мозга (голубое пятно), ростральной и каудальной вентролатеральной части продолговатого мозга (области А5 и А1), а также серотонинсодержащие нейроны моста и медуллярного ядра шва. Внегипоталамические участки, связанные с контролем парасимпатического оттока, включают центральное ядро ​​миндалины, дорсальное двигательное ядро ​​блуждающего нерва, двойственное ядро, ядра шва, периакведуктальное серое и парабрахиальное ядра. Наконец, лимбическая кора, включая поясную, орбитофронтальную, островковую и ринальную кору, а также гиппокамп влияет на оба набора автономного оттока.
   

3.3 Схема гипоталамического контроля вегетативной нервной системы

Гипоталамус связан с остальной частью центральной вегетативной сети тремя основными проводящими путями: дорсальным продольным пучком, медиальным пучком переднего мозга и маммиллотегментальным трактом.

Основным путем гипоталамуса в центральной вегетативной сети является дорсальный продольный пучок (DLF). DLF берет начало в области паравентрикулярного ядра и спускается по самой медиальной части третьего желудочка через периакведуктальную серую и мезэнцефальную ретикулярную формацию. DLF продолжается каудально по средней линии около дна четвертого желудочка до закрытия открытого мозгового вещества, где он становится интернализованным около остатка центрального канала. Это положение оставляет DLF в идеальном положении для иннервации периакведуктального серого, парабрахиального ядра, мезэнцефального ядра шва и голубого пятна рострально и дорсального двигательного ядра блуждающего нерва, ядра двойственного и медуллярного шва более каудально. Централизованное расположение DLF, поскольку он продолжается в нижний отдел продолговатого мозга, а затем в спинной мозг, делает его идеальным местом для иннервации парасимпатических и симпатических нейронов промежуточно-латерального спинного мозга. Как подробно описано выше, проекции DLF являются двусторонними, хотя и с ипсилатеральным преобладанием из-за нескольких точек пересечения. Афферентные входы от периакведуктального серого, парабрахиального ядра и голубого пятна поднимаются через DLF к гипоталамусу.

Медиальный пучок переднего мозга (MFB) является основным путем входа в гипоталамус из ядер перегородок и базальных лимбических структур переднего мозга. Входы от миндалевидного тела и гиппокампа, хотя сначала достигают гипоталамуса через терминальную полоску, вентральный миндалевидный путь и свод, в конечном итоге соединяются с MFB и, таким образом, получают доступ к паравентрикулярному ядру. MFB также имеет волокна от паравентрикулярного ядра, которые опускаются, чтобы иннервировать практически те же ядра, что и DLF. Висцеральные афференты от ядра солитарного пути поднимаются от ствола мозга в гипоталамус через MFB. MFB, как и DLF, имеет несколько точек пересечения, так что есть входные данные для двусторонних структур, но с ипсилатеральным доминированием.

Маммиллотегментальный путь менее выражен, чем DLF или MFB, тем не менее, этот путь, который берет начало в сосцевидном ядре, посылает проекции в мезэнцефальные и мостовые ретикулярные формации, которые, в свою очередь, влияют на активность вегетативных ядер ствола мозга, перечисленных выше.

Соматические афференты восходят к гипоталамусу через спино-гипоталамический тракт.

3.4 Нарушения центрального вегетативного контроля

1. Вегетативная дисрефлексия — это состояние, наблюдаемое примерно у 85 % пациентов после травмы спинного мозга выше С6. Преувеличенные вегетативные рефлексы, особенно внезапное резкое повышение артериального давления, провоцируются неадекватными раздражителями, такими как давление на мочевой пузырь.
2. Синдром Райли-Дея (семейная дисавтономия) — аутосомно-рецессивное заболевание у евреев-ашкенази, связанное со снижением слезоточивости и чувствительности к боли и отсутствием грибовидных сосочков на языке. Эпизодические абдоминальные кризы и лихорадка очень распространены, как и ортостатическая гипотензия.
3. Синдром Шай-Дрейгера представляет собой прогрессирующее дегенеративное состояние неизвестного происхождения, поражающее клетки центральной вегетативной сети в стволе головного мозга, промежуточно-латеральной колонке клеток, голубом пятне, дорсальном моторном ядре блуждающего нерва и других ядрах, включая черное вещество, хвостатое ядро ​​и мозжечок. . Наличие телец Леви во многих из этих областей предполагает, что этот синдром может быть связан с болезнью Паркинсона, при которой также часто наблюдается высокая степень вегетативной дисфункции. Отличительным признаком является глубокая ортостатическая гипотензия без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений.
4. Синдром внезапной детской смерти считается дефектом развития центральной вегетативной сети ствола мозга, связанной с дыхательной активностью. Резкое повышение температуры кожи лица, связанное с началом периодов апноэ, позволяет предположить, что может быть более широкий дефект развития центральной вегетативной регуляции.
5. Синдром Горнера обычно возникает в результате повреждения дорсолатерального моста или продолговатого мозга и характеризуется глубоким нарушением функции симпатической нервной системы. Частой причиной этого типа поражения является тромбоз задней нижней мозжечковой артерии или последующее повреждение белого вещества шейного отдела спинного мозга, где опускается гипоталамо-спинномозговой путь. Наиболее частыми признаками синдрома Горнера являются ипсилатеральный миоз, птоз, ангидроз и эритема.
   

3. 5 Центральная вегетативная сеть и контроль температуры тела

Как отмечалось выше, центральная вегетативная сеть состоит из трех иерархически упорядоченных цепей или петель: кратковременной стволово-спинномозговой петли и лимбической мозг-гипоталамус-стволовой мозг-спинномозговой петли спинного мозга, опосредующие предвосхищающие и стрессовые реакции, и петли промежуточной длины гипоталамо-стволовой мозг-спинной мозг, опосредующие более длительные вегетативные рефлексы. Здесь мы сосредоточимся на этой более поздней петле в ее роли в терморегуляции. Следующая глава будет посвящена этой петле в регуляции питания.

Гипоталамическая основа заданной температуры. Регулирование внутренней температуры имеет важное значение, поскольку большинство метаболических процессов, необходимых для жизни, сильно зависят от температуры. Нормальная заданная температура тела в первую очередь определяется активностью нейронов в медиальных преоптических и передних ядрах гипоталамуса, а также нейронами в прилегающих медиальных ядрах перегородки. В совокупности эту область часто называют преоптическим передним гипоталамусом (POAH). Вторая область, которая также играет критическую, хотя и подчиненную роль ПОАГ, в регуляции температуры, — это задний гипоталамус.

3.6 Нейроны, чувствительные к температуре

Ранее упоминалось, что гипоталамус является одной из немногих областей мозга, где находятся нейроны ЦНС, непосредственно чувствительные к физическим или химическим переменным, таким как температура, осмоляльность плазмы, глюкоза плазмы и различные гормоны. . POAH имеет три типа нейронов, участвующих в определении заданного значения температуры: чувствительные к теплу нейроны, чувствительные к холоду нейроны и нечувствительные к температуре нейроны, которые определяются изменениями скорости разряда после локального нагревания или охлаждения POAH. Теплочувствительные нейроны составляют около 30% пула нейронов ПОАГ. Скорость возбуждения этих нейронов зависит от температуры, как показано на рис. 3.4. Изменение температуры ниже 37 градусов мало влияет на скорость разряда. Однако при повышении температуры выше 37 градусов скорость разряда этих нейронов резко возрастает. Активация теплочувствительных нейронов приводит к активации нейронов в паравентрикулярном ядре (PVN) и латеральном гипоталамусе, что приводит к усилению парасимпатического оттока, что способствует рассеиванию тепла. Холодочувствительные нейроны, которые составляют лишь около 5% клеточной популяции в POAH, но более распространены в заднем ядре гипоталамуса, обладают разрядными свойствами, противоположными теплочувствительным нейронам. Чувствительные к холоду нейроны демонстрируют низкую скорость разряда при температуре выше 37 градусов, но резко увеличивают скорость возбуждения при понижении температуры ниже 37 градусов. Увеличение разрядов в холодочувствительных нейронах приводит к активации нейронов в PVN и заднем гипоталамусе, что увеличивает симпатический отток, способствуя выработке и сохранению тепла. Относительная концентрация чувствительных к теплу нейронов в ПОАГ, которые способствуют потере тепла, и чувствительных к холоду нейронов в заднем гипоталамусе, которые способствуют выработке тепла, привела к тому, что ПОАГ часто называют центром рассеивания тепла, а задний гипоталамус обозначают как центр рассеяния тепла. центр производства/сохранения тепла. Последняя группа нейронов, обнаруженных в POAH и заднем гипоталамусе, — это температурно-нечувствительные нейроны. Это, безусловно, самые многочисленные нейроны в этих ядрах, составляющие более 60 процентов нейронов в POAH. Хотя по определению они не чувствительны к изменениям температуры, эти нейроны играют решающую роль в выработке/сохранении тепла, как обсуждается ниже.

3.7 Нейронные механизмы установки температуры

Основной схемой регулирования температуры тела является отвод тепла. Теплочувствительные нейроны ПОАГ имеют собственные мембранные рецепторы, чувствительные к изменениям температуры мозга и крови выше 37 градусов. Это неспецифические катионные каналы, которые, скорее всего, связаны с ваниллоидным (чувствительным к капсаицину) семейством терморецепторов. Чувствительные к теплу нейроны также получают возбуждающие импульсы от кожных и спинальных терморецепторов. Как показано на рис. 3.4, входные сигналы от кожных рецепторов индуцируют левое смещение в частоте возбуждения теплочувствительных нейронов гипоталамуса, так что исходная скорость разряда значительно повышается. Интересно, что хотя скорость возбуждения этих клеток продолжает увеличиваться с повышением температуры тела, наклон этого увеличения уменьшается. Таким образом, стремление рассеивать тепло активно управляется поступлениями от тепловых рецепторов. Неясно, как обстоит дело с выработкой и сохранением тепла. Чувствительные к холоду нейроны, по-видимому, не имеют собственных термочувствительных рецепторов. Скорее, увеличение разряда, наблюдаемое в чувствительных к холоду клетках при охлаждении, является результатом уменьшения разряда чувствительных к теплу нейронов и последующего растормаживания, так что чувствительные к холоду нейроны теперь управляются тоническими входами от нечувствительных к теплу нейронов. Таким образом, заданная температура в основном зависит от активности теплочувствительных нейронов POAH. Краткосрочные эффекты активности как чувствительных к теплу, так и холодочувствительных нейронов на температуру тела возникают в результате изменений вегетативного тонуса кожных артериол и, следовательно, объема кожного кровотока. Изменения симпатического оттока к потовым железам и жировой ткани обеспечивают дополнительные мишени, используемые для рассеивания и генерации тепла. Долгосрочные эффекты этих групп нейронов в ответ на устойчивые изменения температуры окружающей среды включают индукцию поведенческих и нейроэндокринных реакций на изменения температуры окружающей среды.

3.8 Нарушения терморегуляции

Лихорадка. Приведенное выше утверждение хорошо подчеркивает тот факт, что лихорадка была бедствием, с которым врачи боролись с древних времен. Однако недавно было признано, что лихорадка фактически является лишь одним из созвездия физиологических адаптаций, происходящих во время инфекции, называемых «болезнью» или «острой фазой реакции». Болезненная реакция включает в себя поведенческие, когнитивные, метаболические и нейроэндокринные адаптации, которые направлены на то, чтобы сделать организм менее восприимчивым к патогенам и в наибольшей степени ориентированным на оптимизацию иммунологической защиты. Таким образом, лихорадка инициируется тем, что большинство бактерий плохо размножаются при температуре выше 39°С.градусов, тогда как функция лимфоидных клеток оптимальна при этой температуре. Лихорадка начинается во время инфекции после активации макрофагов и последующего синтеза и высвобождения эндогенных пирогенных веществ, включая интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и интерфероны. ИФН). Эти пирогены попадают в кровоток и оказывают свое действие на ЦНС в сосудистом органе терминальной пластинки (OVLT). Как обсуждалось в предыдущем разделе, OVLT является одним из нескольких участков в ЦНС, где гематоэнцефалический барьер относительно проницаем и, таким образом, позволяет мозгу «пробовать» внутреннюю среду тела. Эндотелиальные клетки OVLT имеют рецепторы эндогенных пирогенов, которые при активации вызывают как синтез, так и высвобождение в ЦНС простаноидов, в частности, простагландина Е2 (PGE2), а также синтез и высвобождение в ЦНС ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО и ИФН. PGE2 получает доступ к чувствительным к теплу клеткам POAH, непосредственно прилегающим к OVLT, где он связывается с поверхностными рецепторами и вызывает повышение клеточных уровней циклического АМФ. Повышенный уровень цАМФ активирует систему протеинкиназы А, что приводит к снижению возбудимости теплочувствительных нейронов и снижению скорости их разряда. Это позволяет увеличить скорость разряда чувствительных к холоду нейронов, тем самым устанавливая новую, более высокую заданную температуру. Использование жаропонижающих средств, таких как аспирин и индометацин, противодействует лихорадке, прерывая синтез PGE2 за счет антагонизма ферментной системы циклооксигеназы в эндотелии OVLT.

Тепловой удар. Длительное воздействие или перенапряжение в очень теплой среде может привести к чрезмерной потере жидкости и электролитов, что может привести к мышечным судорогам, головокружению, рвоте и обмороку. В экстремальных условиях может развиться гипотензия. Однако тепловое истощение отличается от теплового удара тем, что заданная температура тела остается хорошо регулируемой, а механизмы, обеспечивающие рассеивание тепла, не повреждены. Таким образом, кожа прохладная и влажная, а температура тела нормальная или несколько ниже нормальной. Отдых и замена жидкостей и электролитов быстро устраняют это состояние.

Тепловой удар. Если тепловое истощение не лечить, оно может прогрессировать до теплового удара. Экстремальная гипотензия приводит к падению кожного кровотока и уменьшению потоотделения. Температура ядра впоследствии будет повышаться. Если это повышение слишком сильное, нормальное функционирование мозга может быть прервано, и контроль заданного значения температуры не удастся. Это приводит к дальнейшему ухудшению механизмов рассеивания тепла и дальнейшему повышению внутренней температуры, что приводит к повреждению тканей, что может привести к коме, а затем к смерти. Этот пациент с тепловым ударом находится в неотложной медицинской помощи и нуждается в срочном снижении внутренней температуры путем восполнения жидкости и электролитов. Повреждение печени часто встречается при этом состоянии, и желтуха может развиться через 1–2 дня после госпитализации. Может возникнуть острая олигурическая почечная недостаточность. Развитие комы и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови являются очень плохими прогностическими факторами.

Злокачественная гипертермия представляет собой группу наследственных заболеваний, характеризующихся внезапным и экстремальным повышением внутренней температуры после воздействия газообразных анестетиков, включая галотан, метоксифлуран, циклопропан или этиловый эфир; или после воздействия миорелаксантов, особенно сукцинилхолина. Эти агенты провоцируют чрезмерное высвобождение кальция из мышечного саркоплазматического ретикулума, что приводит к активации миозиновой АТФазы и, таким образом, к избыточному выделению тепла. Одна форма заболевания наследуется по аутосомно-доминантному типу, вторая – по рецессивному у мальчиков и реже у девочек, имеющих также ряд других врожденных аномалий, составляющих синдром Кинга. Злокачественная гипертермия также иногда возникает при других миопатиях, таких как врожденная миотония и мышечная дистрофия Дюшенна. У некоторых пациентов наблюдается повышенный уровень креатининфосфокиназы, но у большинства он остается нормальным между приступами. Биопсия мышц покажет аномальное сокращение при воздействии кофеина или газового анестетика, но это, очевидно, неуклюжий способ скрининга состояния. Тщательный сбор анамнеза хирургических осложнений у родственников и выявление других сопутствующих состояний является лучшим способом выявления и предотвращения злокачественной гипертермии. Возникновение требует неотложной медицинской помощи и требует немедленного введения протокола лечения, предписанного Американским обществом анестезиологов. Операция и газовая анестезия прекращаются, все трубки от анестезиологических устройств заменяются, и начинается внешнее охлаждение. Дают стопроцентный кислород, 1-2 мг/кг бикарбоната натрия и 1 мг/кг дантролена натрия. Лекарства от сердечной аритмии назначаются по мере необходимости.

Гипотермия определяется как внутренняя температура 35 градусов или ниже и представляет потенциальную неотложную медицинскую помощь. Случайная гипотермия распространена зимой после длительного воздействия, не обязательно чрезмерно низких температур, и может сопровождать сепсис, гипотиреоз, гипофизарную или надпочечниковую недостаточность, гипогликемию, инфаркт миокарда и прием лекарств, особенно алкоголя. Однако гипотермия также может возникать при определенных медицинских состояниях без воздействия, включая застойную сердечную недостаточность, уремию, передозировку лекарств, острую дыхательную недостаточность и гипогликемию. Большинство этих пациентов пожилого возраста. Пациенты с центральной температурой менее 26,7 градусов обычно находятся в бессознательном состоянии, миотичны, имеют брадипноэ, брадикардию и гипотонию с генерализованными отеками. При температуре тела ниже 25°С больные впадают в кому, арефлексичны и могут появиться трупные окоченения. Лечение требует восстановления проходимости дыхательных путей и подачи кислорода. Объем крови можно увеличить с помощью подогретой глюкозы, в то время как газы крови и сердечный ритм тщательно контролируются. Внешнее согревание применяется только к грудной клетке, чтобы конечности оставались суженными, чтобы предотвратить резкое падение артериального давления.

3.9 Резюме

Несколько структур переднего мозга, диэнцефалии и ствола головного мозга связаны между собой для организации выхода вегетативной нервной системы. В совокупности это называется центральной автономной сетью и далее организовано в иерархию функциональных петель.

Гипоталамус является ключевым участком головного мозга для центрального контроля вегетативной нервной системы, а паравентрикулярное ядро ​​является ключевым участком гипоталамуса для этого контроля. Основной путь от гипоталамуса для вегетативного контроля — дорсальный продольный пучок.

Регуляция температуры тела является одним из примеров гипоталамического контроля вегетативных ядер ствола мозга и спинного мозга, связанного с долгосрочными вегетативными рефлексами. Терморегуляция в основном является функцией теплочувствительных нейронов преоптического переднего гипоталамуса, которые непосредственно контролируют рассеивание тепла.

Лихорадка является наиболее распространенным нарушением терморегуляции. Лихорадка следует за высвобождением эндогенных пирогенов, которые повышают уровень простагландина Е2 в преоптическом переднем гипоталамусе, что вызывает снижение активности теплочувствительных нейронов и последующее растормаживание холодочувствительных нейронов.

Проверьте свои знания

• Вопрос 1
• А
• Б
• С
• Д
• Э

Наиболее важным ядром гипоталамуса для центральной регуляции вегетативной нервной системы является:

А. перивентрикулярное ядро ​​

B. паравентрикулярное ядро ​​

С. переднее ядро ​​

D. заднее ядро ​​

Е. вентромедиальное ядро ​​

Наиболее важным ядром гипоталамуса для центральной регуляции вегетативной нервной системы является:

A. перивентрикулярное ядро ​​Это НЕВЕРНЫЙ ответ.

B. паравентрикулярное ядро ​​

C. переднее ядро ​​

D. заднее ядро ​​

Е. вентромедиальное ядро ​​

Наиболее важным ядром гипоталамуса для центральной регуляции вегетативной нервной системы является:

А. перивентрикулярное ядро ​​

B. паравентрикулярное ядро ​​Это ПРАВИЛЬНЫЙ ответ!

С. переднее ядро ​​

D. заднее ядро ​​

Е. вентромедиальное ядро ​​

Наиболее важным ядром гипоталамуса для центральной регуляции вегетативной нервной системы является:

А. перивентрикулярное ядро ​​

B. паравентрикулярное ядро ​​

C. переднее ядро ​​Это НЕВЕРНЫЙ ответ.

D. заднее ядро ​​

E. вентромедиальное ядро ​​

Наиболее важным ядром гипоталамуса для центральной регуляции вегетативной нервной системы является:

А. перивентрикулярное ядро ​​

B. паравентрикулярное ядро ​​

С. переднее ядро ​​

D. заднее ядро ​​Это НЕВЕРНЫЙ ответ.

Е. вентромедиальное ядро ​​

Наиболее важным ядром гипоталамуса для центральной регуляции вегетативной нервной системы является:

А. перивентрикулярное ядро ​​

B. паравентрикулярное ядро ​​

С. переднее ядро ​​

D. заднее ядро ​​

Вентромедиальное ядро ​​E. Этот ответ НЕВЕРЕН.

9

В каком из следующих ядер гипоталамуса заданное значение температуры тела кодируется термочувствительными нейронами?

А. вентромедиальное ядро ​​

B. дорсомедиальное ядро ​​

С. дугообразное ядро ​​

D. паравентрикулярное ядро ​​

E. преоптическое переднее ядро ​​

В каком из следующих ядер гипоталамуса заданное значение температуры тела кодируется термочувствительными нейронами?

A. вентромедиальное ядро ​​Это НЕВЕРНЫЙ ответ.

B. дорсомедиальное ядро ​​

С. дугообразное ядро ​​

D. паравентрикулярное ядро ​​

E. преоптическое переднее ядро ​​

В каком из следующих ядер гипоталамуса заданное значение температуры тела кодируется термочувствительными нейронами?

А. вентромедиальное ядро ​​

B. дорсомедиальное ядро ​​Это НЕВЕРНЫЙ ответ.

С. дугообразное ядро ​​

D. паравентрикулярное ядро ​​

E. преоптическое переднее ядро ​​

В каком из следующих ядер гипоталамуса заданное значение температуры тела кодируется термочувствительными нейронами?

А. вентромедиальное ядро ​​

B. дорсомедиальное ядро ​​

C. дугообразное ядро ​​Этот ответ НЕВЕРЕН.

D. паравентрикулярное ядро ​​

E. преоптическое переднее ядро ​​

В каком из следующих ядер гипоталамуса заданное значение температуры тела кодируется термочувствительными нейронами?

А. вентромедиальное ядро ​​

B. дорсомедиальное ядро ​​

С. дугообразное ядро ​​

D. паравентрикулярное ядро ​​Это НЕВЕРНЫЙ ответ.

E. преоптическое переднее ядро ​​

В каком из следующих ядер гипоталамуса заданное значение температуры тела кодируется термочувствительными нейронами?

А. вентромедиальное ядро ​​

B. дорсомедиальное ядро ​​

С. дугообразное ядро ​​

D. паравентрикулярное ядро ​​

E. преоптическое переднее ядро ​​Это ПРАВИЛЬНЫЙ ответ!

• Вопрос 3
• А
• Б
• С
• Д
• Э

Какое ядро ​​гипоталамуса считается центром выработки/сохранения тепла?

A. преоптическое переднее ядро ​​

B. паравентрикулярное ядро ​​

C. заднее ядро ​​

D. супраоптическое ядро ​​

Е. дугообразное ядро ​​

Какое ядро ​​гипоталамуса считается центром выработки/сохранения тепла?

A. преоптическое переднее ядро ​​Этот ответ НЕВЕРЕН.

B. паравентрикулярное ядро ​​

C. заднее ядро ​​

D. супраоптическое ядро ​​

Е. дугообразное ядро ​​

Какое ядро ​​гипоталамуса считается центром выработки/сохранения тепла?

А. преоптическое переднее ядро ​​

B. паравентрикулярное ядро ​​Это НЕВЕРНЫЙ ответ.

C. заднее ядро ​​

D. супраоптическое ядро ​​

Е. дугообразное ядро ​​

Какое ядро ​​гипоталамуса считается центром выработки/сохранения тепла?

А. преоптическое переднее ядро ​​

B. паравентрикулярное ядро ​​

C. заднее ядро ​​Это ПРАВИЛЬНЫЙ ответ!

D. супраоптическое ядро ​​

Е. дугообразное ядро ​​

Какое ядро ​​гипоталамуса считается центром выработки/сохранения тепла?

А. преоптическое переднее ядро ​​

B. паравентрикулярное ядро ​​

C. заднее ядро ​​

D. супраоптическое ядро ​​Это НЕВЕРНЫЙ ответ.

Е. дугообразное ядро ​​

Какое ядро ​​гипоталамуса считается центром выработки/сохранения тепла?

А. преоптическое переднее ядро ​​

B. паравентрикулярное ядро ​​

C. заднее ядро ​​

D. супраоптическое ядро ​​

E. дугообразное ядро. Это НЕВЕРНЫЙ ответ.

• Вопрос 4
• А
• Б
• С
• Д
• Э

Основным путем центральной вегетативной сети является:

А. медиальный пучок переднего мозга

B. терминальная полоска

C. задний продольный пучок

D. маммиллотегментальный тракт

E. спино-гипоталамический тракт

Основным путем центральной вегетативной сети является:

A. медиальный пучок переднего мозга Это НЕВЕРНЫЙ ответ.

B. терминальная полоска

C. задний продольный пучок

D. маммиллотегментальный тракт

E. спино-гипоталамический тракт

Основным путем центральной вегетативной сети является:

А. медиальный пучок переднего мозга

B. терминальная полоска Этот ответ НЕВЕРЕН.

C. задний продольный пучок

D. сосочно-тегментальный тракт

E. спино-гипоталамический тракт

Основным путем центральной вегетативной сети является:

А. медиальный пучок переднего мозга

B. терминальная полоска

C. задний продольный пучок Это ПРАВИЛЬНЫЙ ответ!

D. маммиллотегментальный тракт

E. спино-гипоталамический тракт

Основным путем центральной вегетативной сети является:

А. медиальный пучок переднего мозга

B. терминальная полоска

C. задний продольный пучок

D. сосочно-тегментальный тракт Этот ответ НЕВЕРЕН.

E. спино-гипоталамический тракт

Основным путем центральной вегетативной сети является:

А. медиальный пучок переднего мозга

B. терминальная полоска

C. задний продольный пучок

D. маммиллотегментальный тракт

E. спино-гипоталамический тракт Этот ответ НЕВЕРЕН.

 0009

• Вопрос 5
• А
• Б
• С
• Д
• Э

Какое из следующих явлений лучше всего объясняет возникновение лихорадки?

A. Нейроны, чувствительные к холоду, ингибируются IL-1 и уменьшают потерю тепла.

B. Теплочувствительные нейроны возбуждаются простагландином Е2 и увеличивают приток тепла.

C. Нечувствительные к температуре нейроны повышают активность расторможенных чувствительных к холоду нейронов.

D. Нейроны organum vasculosum ингибируют теплочувствительные нейроны и стимулируют холодочувствительные нейроны

E. Пирогены сужают кровеносные сосуды

Какое из следующих явлений лучше всего объясняет возникновение лихорадки?

A. Нейроны, чувствительные к холоду, ингибируются IL-1 и уменьшают потерю тепла. Этот ответ НЕВЕРНЫЙ.

B. Теплочувствительные нейроны возбуждаются простагландином Е2 и увеличивают приток тепла.

C. Нечувствительные к температуре нейроны повышают активность расторможенных чувствительных к холоду нейронов.

D. Нейроны organum vasculosum ингибируют теплочувствительные нейроны и стимулируют холодочувствительные нейроны

E. Пирогены сужают кровеносные сосуды

Какое из следующих явлений лучше всего объясняет возникновение лихорадки?

A. Нейроны, чувствительные к холоду, ингибируются IL-1 и уменьшают потерю тепла.

B. Теплочувствительные нейроны возбуждаются простагландином Е2 и увеличивают приток тепла. Этот ответ НЕВЕРНЫЙ.

C. Нечувствительные к температуре нейроны повышают активность расторможенных чувствительных к холоду нейронов.

D. Нейроны organum vasculosum ингибируют теплочувствительные нейроны и стимулируют холодочувствительные нейроны

E. Пирогены сужают кровеносные сосуды

Какое из следующих явлений лучше всего объясняет возникновение лихорадки?

A. Нейроны, чувствительные к холоду, ингибируются IL-1 и уменьшают потерю тепла.

B. Теплочувствительные нейроны возбуждаются простагландином Е2 и увеличивают приток тепла.

C. Нечувствительные к температуре нейроны повышают активность расторможенных чувствительных к холоду нейронов. Этот ответ ПРАВИЛЬНЫЙ!

D. Нейроны organum vasculosum ингибируют теплочувствительные нейроны и стимулируют холодочувствительные нейроны

E. Пирогены сужают кровеносные сосуды

Какое из следующих явлений лучше всего объясняет возникновение лихорадки?

A. Нейроны, чувствительные к холоду, ингибируются IL-1 и уменьшают потерю тепла.

B. Теплочувствительные нейроны возбуждаются простагландином Е2 и увеличивают приток тепла.

C. Нечувствительные к температуре нейроны повышают активность расторможенных чувствительных к холоду нейронов.

D. Нейроны сосудистого органа подавляют теплочувствительные нейроны и стимулируют холодочувствительные нейроны. Этот ответ НЕВЕРЕН.

E. Пирогены сужают кровеносные сосуды

Какое из следующих явлений лучше всего объясняет возникновение лихорадки?

A. Нейроны, чувствительные к холоду, ингибируются IL-1 и уменьшают потерю тепла.

B. Теплочувствительные нейроны возбуждаются простагландином Е2 и увеличивают приток тепла.

C. Нечувствительные к температуре нейроны повышают активность расторможенных чувствительных к холоду нейронов.

D. Нейроны organum vasculosum ингибируют теплочувствительные нейроны и стимулируют холодочувствительные нейроны

E. Пирогены сужают кровеносные сосуды. Это НЕВЕРНЫЙ ответ.

ЭКСПЛУАТАЦИЯ АВТОМИЧЕСКОЙ НЕРЕВОЙ СИСТЕМЫ У пациентов с гипертонией и сбытом: роли и терапевтические последствия | Сердечно-сосудистая диабетология

• Обзор
• Открытый доступ
• Опубликовано: 19август 2021

• Поль Валенси ¹  

Сердечно-сосудистая диабетология том 20 , Номер статьи: 170 (2021) Процитировать эту статью

• 8240 доступов

• 11 Цитаты

• Сведения о показателях

Abstract

Заболеваемость и распространенность артериальной гипертензии растет во всем мире, и в настоящее время этим заболеванием страдает около 1,13 миллиарда человек, часто в сочетании с другими заболеваниями, такими как сахарный диабет, хроническое заболевание почек, дислипидемия/гиперхолестеринемия и ожирение. Вегетативная нервная система вовлечена в патофизиологию гипертензии, и были разработаны методы лечения, нацеленные на симпатическую нервную систему (СНС), ключевой компонент вегетативной нервной системы; однако текущие рекомендации содержат мало указаний по их использованию. В этом обзоре обсуждается этиология артериальной гипертензии и, в частности, роль СНС в патофизиологии артериальной гипертензии и связанных с ней заболеваний. Кроме того, изучается влияние современных антигипертензивных стратегий, включая фармакотерапию, на СНС, с акцентом на агонисты имидазолиновых рецепторов.

Введение

Артериальная гипертензия является одной из основных причин преждевременной смерти во всем мире: гипертонией страдают 1,13 миллиарда человек. Это связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ, например, инсульта, стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, заболевания периферических артерий и аневризмы брюшной аорты), а также терминальной стадии почечной недостаточности [1, 2]. Артериальная гипертензия часто сочетается с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как сахарный диабет, дислипидемия/гиперхолестеринемия, ожирение и хроническая болезнь почек [1, 3, 4]. Несмотря на несколько действий, направленных на улучшение диагностики, лечения и осведомленности о гипертонии, заболеваемость и распространенность все еще растут [5, 6]. Распространенность артериальной гипертензии выше в странах с низким и средним уровнем дохода [5] и увеличивается с возрастом [1].

Вегетативная нервная система вовлечена в патофизиологию гипертензии [7, 8], и были разработаны методы лечения, нацеленные на симпатическую нервную систему (СНС) [9, 10], хотя в значительной степени забытые или исключенные в международных рекомендациях [1, 2 ]. Таким образом, целью данного обзора является изучение патофизиологии артериальной гипертензии, в частности роли вегетативной нервной системы (ВНС) и лекарственных средств, воздействующих на СНС для контроля артериальной гипертензии. Поиск в PubMed проводился с использованием таких поисковых терминов, как «гипертония», «артериальное давление», «симпатическая нервная система» и «СНС», без ограничений по дате публикации. При необходимости проводился дополнительный целенаправленный специальный поиск.

Артериальная гипертензия

Согласно рекомендациям ESC/ESH, артериальная гипертензия определяется как офисные значения системного артериального давления  ≥ 140 мм рт.ст. и/или значения диастолического артериального давления  ≥ 90 мм рт.ст. [2].

Этиология артериальной гипертензии в настоящее время до сих пор плохо изучена, хотя было выявлено несколько факторов риска ее развития, таких как избыточный вес, диета (например, потребление натрия), физическая активность и употребление алкоголя [11, 12]. Его патогенез многофакторный и очень сложный, с участием многих систем органов и многочисленных независимых и взаимозависимых путей [13]. Известные системы, участвующие в контроле артериального давления, включают сердечно-сосудистую, почечную, нервную и эндокринную системы, а также местные ткани, при этом почки играют центральную роль [13]. Кроме того, в патогенезе АГ принимают участие генетические факторы и активация нейрогормональных систем. Нейрогормональная система отвечает за поддержание сердечно-сосудистого гомеостаза, при этом симпатическая нервная система (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) являются двумя ключевыми компонентами [14]. РААС участвует в поддержании артериального давления, концентрации натрия в плазме и внеклеточного объема и необходима для работы сердца и почек. Дисфункция РААС может привести к развитию хронических заболеваний, таких как артериальная гипертензия или сердечная недостаточность [15, 16].

В то время как исследования на животных продемонстрировали обширные и взаимные взаимодействия между СНС и РААС, важные для сердечно-сосудистой регуляции и развития гипертонии, подтверждающие доказательства у людей в настоящее время отсутствуют [17, 18].

Симпатическая нервная система

Физиологическая роль симпатической нервной системы

Поддержание сердечно-сосудистого гомеостаза требует постоянного перенаправления кровотока для обеспечения адекватного кровоснабжения активных тканей. При нормальном функционировании вегетативная нервная система, включающая симпатическую, парасимпатическую и энтеральную нервные системы, бессознательно регулирует региональный кровоток и сердечный выброс и координирует свои действия с центральной дыхательной сетью, чтобы реагировать на различные метаболические и терморегуляторные потребности [19].]. СНС активируется, когда барорецепторы, специализированные рецепторы растяжения, расположенные в тонких участках кровеносных сосудов и камер сердца, ощущают изменения давления [20]. При падении артериального давления немедленно активируется СНС, что приводит к увеличению сердечного выброса и вазоконстрикции периферических сосудов (рис. 1) [20]. Последующее сужение почечных афферентных артериол приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и секреции ренина [14].

Контроль артериального давления симпатической нервной системой (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС)

Увеличенное изображение

СНС играет важную роль в регуляции метаболических процессов в печени, при этом симпатическая и парасимпатическая системы, работающие в тандеме, чтобы соответственно стимулировать и подавлять глюконеогенез в печени, и инсулин, стимулирующий гликолиз и липогенез, и подавляющий глюконеогенез [21]. В целом, СНС увеличивает выработку глюкозы печенью и мобилизует метаболическое топливо для использования тканями [21]. В поджелудочной железе островки Лангерганса иннервируются волокнами вегетативной нервной системы, что приводит к модуляции секреции инсулина парасимпатическими нервами, стимулирующими секрецию инсулина, и симпатическими нервами, имеющими противоположный эффект [22, 23]. Усиленный липолиз в жировой ткани с помощью СНС является частью механизма контроля, предназначенного для расщепления жиров [24].

Перегрузка СНС при гипертензии

Последствия симпатической перегрузки, приводящие к гипертензии, многочисленны и включают сердечно-сосудистые, почечные и метаболические эффекты (рис. 2) [25,26,27]. Состояние симпатической активации связано с учащением сердечных сокращений и, по-видимому, способствует сердечным и сосудистым изменениям [25, 28], способствуя развитию серьезных осложнений гипертонии, таких как аритмия, гипертрофия левого желудочка и усиление жесткости артерий [25, 26]. ,27,28,29]. СНС также влияет на гемостаз, при этом острая активация СНС приводит к гиперкоагуляции из-за повышенной агрегации тромбоцитов [29, 30].

Роль симпатической нервной системы (СНС) в энергетическом балансе и регуляции метаболизма, а также в контроле артериального давления у пациентов с избыточным весом. FFA Свободные жирные кислоты, OSA синдром обструктивного апноэ сна, RAAS ренин-ангиотензин-альдостерон. Красные кресты обозначают нарушение

Увеличить

Симпатическая активность повышена при гипертонии и сердечной недостаточности и ответственна за возникновение и развитие заболеваний [7, 8, 31]. В то время как конкретные причины этого увеличения в основном неизвестны, генетические влияния, поведенческие факторы и факторы образа жизни, по-видимому, связаны [7, 8]. Считается, что повышенная активность СНС способствует патофизиологии сердечной недостаточности посредством множества механизмов, включая десенсибилизацию кардиальных β-адренорецепторов, неблагоприятное воздействие на сопряжение возбуждения и сокращения и фиброз [16, 32].

Эффекты активации СНС опосредованы адренергическими нейротрансмиттерами (норэпинефрином, адреналином и дофамином), обладающими вазоконстрикторными свойствами [18]. Было показано, что выброс норадреналина увеличивается у пациентов с высоким кровяным давлением, и это увеличение в основном наблюдается в сердце и почках, которые активно участвуют в контроле артериального давления [18]. Высвобождение этих адренергических нейротрансмиттеров индуцирует действие на сердечно-сосудистую и метаболическую системы, воздействуя на органы, участвующие в контроле гомеостаза, такие как сердце, почки, вены и артериолы, что приводит к высвобождению ренина, задержке натрия, увеличению частоты сердечных сокращений, аритмии и левожелудочковой недостаточности. гипертрофия. Таким образом, эти мишени СНС способствуют повышению артериального давления. Что касается метаболических эффектов, то адренергические нейротрансмиттеры отвечают за действие на различные органы и ткани: на жировые клетки за усиление липолиза, что приводит к увеличению высвобождения жирных кислот, на печень за усиление глюконеогенеза, на β-клетки поджелудочной железы за снижение секреции инсулина. И наоборот, свободные жирные кислоты могут усиливать симпатическую активность [33]. Если симпатическая активность хронически повышена, это может привести к развитию инсулинорезистентности и артериальной гипертензии, увеличивая риск сердечно-сосудистых заболеваний. Роль терапевтического ингибирования симпатической перегрузки в предотвращении метаболических нарушений и связанных с ними неблагоприятных исходов требует адекватного тестирования в рандомизированных контролируемых исследованиях соответствующего размера [8, 21, 24, 31, 34, 35, 36, 37, 38].

В отличие от повышенной симпатической активности, парасимпатическая активность снижена у пациентов с артериальной гипертензией, что свидетельствует о симпатическом/парасимпатическом дисбалансе [39,40,41].

Более высокая распространенность артериальной гипертензии обнаруживается у больных диабетом с нарушением парасимпатического контроля. Более того, существует связь между этим дефектом и профилем артериальной гипертензии и сосудистыми осложнениями [42].

Помимо гипертензии, аномальная активация СНС связана с метаболическим синдромом, известным фактором риска гипертонии [4, 43].

Ожирение, гипертензия, связанная с ожирением, и перегрузка СНС

Гипертония часто встречается у лиц с ожирением. Подсчитано, что около 75% случаев артериальной гипертензии напрямую связаны с наличием ожирения (определяется индексом массы тела  ≥ 30 кг/м ² ).

Нарушение активности СНС приводит к увеличению веса. Действительно, СНС играет решающую роль в контроле расхода энергии в ответ на определенные физиологические стимулы (например, изменение энергетического состояния, прием пищи, потребление углеводов, гиперинсулинемия и воздействие холода) посредством регуляции скорости метаболизма в состоянии покоя и инициирования термогенеза действием. на бурую жировую ткань [43, 44].

Однако ожирение связано с перегрузкой СНС, которая рассматривается как компенсаторный механизм увеличения расхода энергии, позволяющий восстановить энергетический баланс [45]. В частности, было показано, что активность СНС коррелирует с висцеральным ожирением [46]. Такая перегрузка СНС может способствовать метаболическим нарушениям в виде инсулинорезистентности с последующей гиперинсулинемией, нарушением метаболизма глюкозы, сахарным диабетом, дислипидемией [47, 48]. Ожирение также часто связано с резистентной гипертензией, характеризующейся неспособностью контролировать артериальное давление, несмотря на назначение как минимум трех антигипертензивных средств, включая диуретик [48].

Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что симпатическая реакция на различные стимулы может быть притуплена у пациентов с ожирением по сравнению с худыми людьми. Например, сообщалось, что симпатическая активность у пациентов с ожирением менее стимулируется после приема пищи, богатой углеводами, или перорального приема глюкозы, несмотря на более высокий инсулиновый ответ [49, 50, 51], и они демонстрируют более низкий гемодинамический ответ во время изометрических или гетерометрических упражнений [49, 50, 51]. 52], а также более низкий вазоконстрикторный ответ на симпатическую активацию во время вдоха [53]. Такой притупленный симпатический ответ или симпатический резерв может способствовать увеличению веса и усугублять резистентность к инсулину и последующую гиперинсулинемию и, таким образом, поддерживать порочный круг: увеличение веса — резистентность к инсулину — симпатическая активация с притупленным ответом — увеличение веса и т. д. Повышенная секреция лептина адипоцитами у больных с ожирением способствует развитию сосудистой и системной инсулинорезистентности и дисфункции СНС [3, 4]. Помимо того, что он является важным регулятором накопления жира, приема пищи, нейроэндокринного оттока и обмена веществ, лептин, гормон адипоцитов, играет роль в развитии гипертензии за счет повышения активности СНС в тканях, участвующих в сердечно-сосудистой регуляции, таких как почки и кровеносные сосуды [54, 55]. Лептин играет ключевую роль в регуляции расхода энергии через СНС, поскольку он нацелен на аркуатное ядро ​​для активации соответствующих сигнальных путей [47]. Нарушение секреции адипонектина у пациентов с ожирением также считается вовлеченным в активацию СНС и развитие резистентности к инсулину [4]. Кроме того, сообщалось об индуцированном инсулином ингибировании липолиза у пациентов с ожирением и диабетом 2 типа после модулирования активности СНС [37]. Результаты исследований на животных и людях позволяют предположить, что центральная симпатическая гиперактивность участвует в этиологии и осложнениях метаболического синдрома и связанных с ним компонентов (например, абдоминального ожирения, резистентности к инсулину, гипергликемии, дислипидемии, гипертонии, системного воспаления) [43].

Повышение уровня норадреналина и метаболитов в моче, а также повышенный выброс норадреналина в плазму были продемонстрированы у взрослых с ожирением по сравнению с худощавыми [56, 57]. Кроме того, у взрослых с ожирением наблюдается повышенная активность симпатического нерва в состоянии покоя в скелетных мышцах [58, 59, 60]. Ожирение также связано с повышенной активностью СНС в различных тканях, в частности в почках, что приводит к усилению вазоконстрикции и задержке жидкости, а также к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, способствуя повышению артериального давления [55]. Считается, что эти изменения опосредованы повышенным уровнем лептина в сыворотке из-за увеличения жировой массы в сочетании с селективной резистентностью к лептину [55]. Имеются данные о том, что снижение массы тела, вызванное изменением образа жизни, может улучшить липидный профиль, метаболизм глюкозы, чувствительность к инсулину и привести к снижению систолического и диастолического артериального давления [61]. Также было показано, что некоторые специализированные диеты снижают симпатическую активность и улучшают барорефлекс и чувствительность к инсулину [61]. Кроме того, активность как СНС, так и парасимпатической нервной системы (ПНС) улучшается, когда диетические меры сочетаются с физическими упражнениями [62]. Тем не менее, для пациентов с гипертонией, связанной с ожирением (OHT), диетические меры недостаточны для контроля артериального давления, и необходимо применять фармакологические стратегии [48].

ОГТ часто ассоциируется с сахарным диабетом, метаболическим синдромом и дислипидемией. Симпатический перегруз у пациентов с ОГТ часто усиливается у пациентов с синдромом апноэ во сне. Лептин, инсулин и РААС могут способствовать повышению активности СНС. Действительно, клэмп-исследования у здоровых людей и лиц с ожирением показали, что гиперинсулинемия может активировать СНС и снижать активность ПНС [63, 64] и, таким образом, может способствовать ОГТ, а гиперинсулинемия и неадекватная активация СНС способствуют увеличению реабсорбции натрия в почках [4]. Кроме того, при инсулинорезистентности также наблюдается резистентность сосудов к сосудорасширяющему действию инсулина, что способствует развитию артериальной гипертензии [64]. Точно так же эндотелиальная дисфункция, связанная с ожирением, может нарушать сосудорасширяющий эффект лептина, а также способствовать гипертонии [65] (рис. 2).

В дополнение к симпатическим изменениям более чем у трети пациентов с метаболически здоровым ожирением может быть обнаружен дефект блуждающего нерва [66], что позволяет предположить, что ваго-симпатический дисбаланс является ранним нарушением при ожирении, которое может играть роль в последующей гипертензии. . Действительно, у крыс с поражением вентромедиального гипоталамуса гипертония не наблюдается, несмотря на массивное ожирение, повышенный уровень катехоламинов в плазме и нормальную бета-адренорецепторов сердца. В этой модели предполагалось, что повышенный тонус блуждающего нерва защищает от развития гипертонии [67].

ГПП-1 и перегрузка СНС

СНС также участвует в контроле частоты сердечных сокращений с помощью глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), инкретинового гормона, высвобождаемого кишечником в ответ на прием пищи, который имеет рецепторы в периферических тканях и центральной нервной системе [47, 68, 69]. Известно, что ГПП-1 оказывает благотворное влияние на метаболические параметры у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, такие как увеличение высвобождения инсулина, пополнение запасов инсулина, пролиферация β-клеток поджелудочной железы, улучшение чувствительности к инсулину в скелетных мышцах, ингибирование секреции глюкагона, снижение глюконеогенеза в печени, снижение опорожнения желудка, усиление термогенеза, снижение аппетита и массы тела [70, 71]. Помимо гликемического контроля, ГПП-1 играет роль в контроле частоты сердечных сокращений [72, 73], при этом исследования на животных предполагают, что этот опосредованный ГПП-1 контроль частоты сердечных сокращений связан с симпатической активацией и/или подавлением парасимпатической модуляции [74]. ,75,76] и что агонисты рецептора GLP1 вызывают увеличение частоты сердечных сокращений [69].]. Кроме того, исследования на животных предполагают, что GLP-1 усиливает симпатическую активность и увеличивает термогенез бурой жировой ткани [70]. Однако при лечении агонистами рецептора GLP1 наблюдается небольшое снижение артериального давления в результате потери веса и, возможно, за счет других механизмов, включая улучшение функции эндотелия [77] .

Апноэ во сне и перегрузка СНС

Было высказано предположение, что активация вегетативной системы, вызванная барорефлекторной дисфункцией, предрасполагает к гипертонии у людей с апноэ во сне, при этом более выраженное нарушение чувствительности барорецепторного рефлекса в значительной степени связано с повышением артериального давления и артериальной гипертензией у в целом здоровых пожилых людей с апноэ во сне [78]. Было высказано предположение, что кардиозащитные эффекты парасимпатической активности снижаются за счет острой симпатической активации, связанной с индукцией сброса барорецепторов вниз при апноэ во сне [78]. Нарушение барорецепторных рефлексов и симпатическая гиперактивность также наблюдались при сердечной недостаточности, которая также тесно связана с апноэ во сне [79].].

Повышенная симпатическая активность наблюдается у пациентов с апноэ во сне, даже когда они бодрствуют, а эпизоды апноэ связаны с дальнейшим повышением активности симпатических нервов и артериального давления во время сна [80].

Было показано, что увеличение активности СНС также ответственно за увеличение инсулинорезистентности и центрального ожирения, которые связаны с более высокими показателями апноэ во сне [81]. У пациентов с ожирением, резистентной артериальной гипертензией и апноэ во сне снижение симпатического перенапряжения приводит к значительной потере веса и снижению артериального давления [81]. Таким образом, оправдан скрининг апноэ во сне у больных сахарным диабетом с резистентной артериальной гипертензией даже при отсутствии симптомов для оптимизации снижения артериального давления [82].

Оценка активности СНС

Для измерения гиперактивности СНС доступно несколько методов, в том числе регистрация симпатического нерва, радиофармпрепараты для измерения регионарной активности симпатических нейронов или частоты сердечных сокращений и вариабельности артериального давления.

Микронейрография

Микронейрография заключается в измерении активности симпатического нерва в коже или скелетных мышцах (MSNA) [83]. Известно, что симпатические оттоки происходят вспышками, поэтому измерение симпатической активности основано на обнаружении этих вспышек. Микронейрография является инвазивным методом, для выполнения которого требуется опытный специалист [84].

Анализ можно проводить тремя способами: измерение частоты вспышек (количество вспышек в минуту), измерение частоты вспышек (количество вспышек на 100 сердечных сокращений) или измерение общей нервной активности ( сумма амплитуд вспышек за 1 мин) [31, 84, 85].

Измерения, полученные с помощью радиоактивных индикаторов

Поскольку сердце и почки недоступны для микронейрографии, были разработаны измерения, полученные с помощью радиоактивных индикаторов. Этот метод основан на измерении оттока норадреналина в кровоток. Тритиевый I-норэпинефрин вводят в кровоток пациента, что позволяет измерить органоспецифический выброс норадреналина в плазму путем изотопного разведения [86, 87]. 123I-метайодбензилгуанидин (123I-MIBG) является аналогом норадреналина, который можно использовать для неинвазивной оценки активности симпатических нейронов сердца [88, 89].].

Другие методы

Активность СНС можно также измерить косвенными методами, такими как вариабельность сердечного ритма, вариабельность артериального давления или чувствительность артериального барорефлекса.

Вариабельность сердечного ритма

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) представляет собой изменение во времени частоты сердечных сокращений вокруг среднего значения пациента между двумя сердечными сокращениями. Снижение ВСР наблюдается при гиперактивности СНС, коррелирует с повышенным риском сердечной смертности и является предиктором сердечно-сосудистых событий [40].

Его можно измерить с помощью нескольких минут или 24-часовых записей ЭКГ, которые могут точно определять интервалы RR, и рассчитать с использованием нескольких индексов: индексов временной области, частотных индексов или нелинейных индексов [90]. ВСР также используется для оценки сердечного тонуса блуждающего нерва [89, 91].

Вариабельность артериального давления

Вариабельность артериального давления классифицируется как краткосрочная, среднесрочная и долгосрочная вариабельность и увеличивается в зависимости от состояния в зависимости от симпатической активности. Среднесрочную и долгосрочную вариабельность можно измерить с помощью амбулаторного мониторинга АД [9].2], а кратковременную вариабельность можно измерить с помощью спектрального анализа артериального давления, измеренного с помощью пальцевых плетизмографов [93].

Чувствительность артериального барорефлекса

Чувствительность барорефлекса определяет способность СНС реагировать на изменения артериального давления, воспринимаемые на уровне каротидного синуса и дуги аорты [94]. Его можно измерить с помощью шейной камеры (стимуляция каротидного барорефлекса), использования вазоактивных препаратов (определение изменений системного давления) и пробы Вальсальвы (для обнаружения брадикардических реакций). Чтобы определить чувствительность барорефлекса, врачи должны проанализировать связь между диастолическим артериальным давлением и MSNA [9].5, 96].

Камеры шеи измеряют чувствительность барорефлекса к растяжению и сжатию барорецепторов посредством отрицательного и положительного давления, приложенного к передней части шеи [97]. Инъекция вазоактивного препарата (ангиотензин или фенилэфрин) позволяет регистрировать ЭКГ и артериальное давление от удара к удару [98].

В многочисленных исследованиях проанализирована взаимная корреляция между вариабельностью ЧСС и АД, которая может объяснять изменения вегетативной нервной деятельности [99, 100].

Влияние стратегий лечения артериальной гипертензии на СНС

Рекомендации по лечению артериальной гипертензии включают изменение образа жизни (например, диету, снижение массы тела, физические упражнения) либо отдельно, либо в сочетании с фармакотерапией [1]. Ожидается, что снижение симпатического перенапряжения вызовет ряд благоприятных сердечно-сосудистых и метаболических последствий [28], как показано в некоторых из этих стратегий лечения гипертензии.

Изменение образа жизни

Изменение образа жизни является первой линией лечения гипертонии [1]. Хотя физические упражнения снижают артериальное давление и защищают от сердечно-сосудистых заболеваний, они, по-видимому, не влияют на артериальное давление, уровень липидов или риск развития диабета [39].]. Специализированный план питания с высоким содержанием белка, диетический подход к остановке гипертонии (DASH), с упором на фрукты и овощи, нежирные молочные продукты, цельнозерновые злаки, овощи и орехи, нежирное мясо, птицу и рыбу, снижает кровяное давление и уровень липидов, а также улучшают метаболические маркеры при использовании в рамках программы по снижению веса [38]. Кроме того, было показано, что потеря веса снижает активность СНС, что приводит к улучшению клиренса инсулина и снижению периферического сосудистого сопротивления [38]. Центральный симпатический отток также участвует в физиологии солечувствительных изменений артериального давления [101], а высокое потребление натрия связано с парасимпатическим торможением, дислипидемией и воспалением у пациентов с легкой гипертензией [102].

В исследовании CALERIE (Комплексная оценка долгосрочных эффектов снижения потребления энергии) [62] пациенты были разделены на три группы: ограничение калорий (снижение потребления энергии на 25 %), ограничение калорий и физические упражнения (снижение 12,5% связаны с увеличением расхода энергии на 12,5%) или низкокалорийной диетой до снижения веса на 15% с последующим поддержанием веса. Через 6 месяцев исследования во всех группах активность СНС снизилась, тогда как ПНС увеличилась, но изменения достигли значимости только во второй группе. Таким образом, результаты показывают, что потеря веса является важным фактором для улучшения баланса СНС/ПНС, особенно когда ограничение калорий сочетается с физическими упражнениями.

Катетерная почечная денервация

Катетерная почечная денервация изучалась как метод лечения резистентной к лекарствам гипертензии [103, 104]. Почечная денервация снижала артериальное давление и снижала сердечно-сосудистые заболевания [105–106]. Помимо влияния на артериальное давление, почечная денервация продемонстрировала снижение активности мышечных симпатических нервов с уменьшением эффектов, опосредованных СНС, таких как улучшение гликемического контроля и резистентности к инсулину, а также снижение общего периферического сопротивления [103, 104, 107]. Наблюдаемые положительные эффекты почечной денервации на сердечно-сосудистую систему включают снижение жесткости артерий (снижение скорости пульсовой волны), уменьшение массы левого желудочка, улучшение симптомов сердечной недостаточности и диастолической функции, а также увеличение фракции выброса левого желудочка [103, 107]. Частота сердечных сокращений также значительно снижается за счет почечной денервации [108]. Что касается воздействия на почки, было показано, что почечная денервация снижает выброс норадреналина в почки и выброс ренина в плазму [109].]. Интересно, что недавняя статья показала, что исходная 24-часовая частота сердечных сокращений выше медианы (73,5 ударов в минуту), что свидетельствует о более высокой симпатической активности, предсказывает большее снижение АД после почечной денервации и может позволить врачам отобрать пациентов, которые, вероятно, ответят на процедуру [108]. ].

Фармакологические стратегии

Можно использовать несколько фармакологических стратегий для снижения артериального давления, направленных на РААС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)), сердечный выброс (β-блокаторы), периферическое сосудистое сопротивление ( блокаторы кальциевых каналов (БКК) или реабсорбцию натрия (диуретики) 9.0009

Фармакологическая терапия для лечения гипертензии путем ингибирования СНС включает бета-блокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов, нацеленные на бета-адренергические и имидазолиновые I ₁ рецепторы соответственно [9, 10]. Хотя ингибиторы АПФ и БРА действуют путем антагонизма ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, они, по-видимому, практически не влияют на СНС [110, 111].

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы, также показанные для лечения сердечной недостаточности [79, 112], уменьшают активацию СНС, противодействуя бета-адренергическим рецепторам [10], и потенциально оказывают благотворное влияние на сердечный фиброз. Хотя они снижают активацию СНС и сердечно-сосудистые исходы у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ, они также оказывают нежелательные негативные метаболические эффекты, включая резистентность к инсулину, дислипидемию и снижение гликемического контроля [10, 31, 113]. Они также увеличивают прибавку в весе [2, 48].

Селективные агонисты имидазолиновых рецепторов.

Агонисты имидазолиновых рецепторов (например, клонидин, моксонидин, рилменидин) действуют на имидазолиновые I ₁ рецепторы [9]. Имидазолиновые рецепторы I ₁ , сконцентрированные в ростральном вентролатеральном мозговом веществе (RVLM), части ствола мозга, участвующей в симпатическом контроле артериального давления, важны для регуляции симпатического возбуждения [114, 115]. Считается, что рецептор I ₁ может принадлежать к семейству нейроцитокиновых рецепторов, так как его сигнальные пути сходны с таковыми у интерлейкинов [114]. Из агонистов имидазолина клонидин стимулирует как α ₂ рецепторов и имидазолиновых I ₁ рецепторов, тогда как моксонидин и рилменидин считаются селективными агонистами имидазолиновых рецепторов (СИРА), активирующими только имидазолиновые I ₁ рецепторов в RVLM [9, 116], что позволяет избежать побочных эффектов, наблюдаемых при клонидин (в основном усталость, сонливость и седативный эффект). Повышение активности нейронов в RVLM за счет прямой стимуляции рецепторов I ₁ агонистами имидазолина снижает симпатический отток, что приводит к падению артериального давления (рис. 3) [115]. я 9Рецепторы 0535 1 локализованы также на плазматической мембране нейронов мозгового вещества надпочечников, почечного эпителия, панкреатических островков, тромбоцитов и предстательной железы [114, 117]. В соответствии с этими выводами рилменидин продемонстрировал ингибирование симпатической активности сердечного барорефлекса с последующим снижением частоты сердечных сокращений [118], а благоприятные эффекты моксонидина включают усиление экскреции натрия, улучшение резистентности к инсулину (клэмп-исследование) [119] и толерантность к глюкозе и защита от гипертензивного повреждения органов-мишеней (например, заболевания почек, гипертрофия сердца) [120]. Было также показано, что моксонидин замедляет прогрессирование почечной недостаточности, уменьшает гипертрофию левого желудочка и улучшает функцию эндотелия (первый шаг к развитию атеросклероза) у пациентов с артериальной гипертензией [116, 120]. В исследовании MERSY [121] было показано, что прием моксонидина ежедневно (0,2–0,4 мг) в течение 6 месяцев в виде монотерапии или в сочетании с другим антигипертензивным средством у больных АГ с метаболическим синдромом улучшает контроль артериального давления, снижает массу тела и воздействовать на метаболические параметры, такие как липидные фракции и глюкоза плазмы натощак (рис.  4). Недавно международное реальное медицинское исследование показало, что в опрошенных странах врачи рассматривали SIRA как полезный терапевтический вариант, часто назначаемый пациентам с гипертонической болезнью с метаболическими исходами [122].

Mechanisms of action of imidazoline receptor agonists

Full size image

Metabolic and cardiovascular effects of selective imidazoline receptor agonists moxonidine and rilmenidine

Full size image

Conclusions

Hypertension is многофакторный патологический процесс, который является общепризнанным фактором сердечно-сосудистого риска. Гиперактивация СНС играет центральную роль в этиологии АГ, а также связана с несколькими сопутствующими заболеваниями, обычно связанными с АГ, такими как метаболический синдром, сахарный диабет, дислипидемия или синдром апноэ во сне. Некоторые методы лечения гипертонии, особенно селективные агонисты имидазолиновых рецепторов, нацелены на СНС и продемонстрировали благотворное влияние на сердечно-сосудистую систему, почки и метаболизм в дополнение к снижению артериального давления.

Наличие данных и материалов

Неприменимо.

Сокращения

SNS:

Симпатическая нервная система

ССЗ:

Сердечно-сосудистые заболевания

ОТВЕТ:

Вегетативная нервная система

РААС:

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система

ПНС:

Парасимпатическая нервная система

GLP-1:

Глюкагоноподобный пептид 1

MSNA:

Активность симпатического нерва мышц

ТИРЕ:

Диетический подход к остановке гипертонии

КАЛЕРИЯ:

Комплексная оценка долгосрочных последствий снижения потребления энергии

ACEis:

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

БРА:

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

ЦКБ:

Блокаторы кальциевых каналов

РВЛМ:

Ростральная вентролатеральная часть продолговатого мозга

SIRA:

Селективные агонисты имидазолиновых рецепторов

Каталожные номера

1. «>

   Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. Руководство ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 г. по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: краткое изложение: отчет Американского колледжа Кардиология/Специальная рабочая группа Американской кардиологической ассоциации по клиническим рекомендациям. Тираж. 2018; 138:e426–83.

   ПабМед Google ученый

2. Уильямс Б., Мансия Г., Спиринг В., Агабити Розеи Э., Азизи М., Бернье М. и др. Руководство ESC/ESH 2018 г. по лечению артериальной гипертензии. Европейское сердце J. 2018; 39: 3021–104.

   ПабМед Статья Google ученый

3. Coats AJS, Cruickshank JM. Гипертоники с диабетом 2 типа, симпатическая нервная система и последствия лечения. Int J Кардиол. 2014; 174:702–9.

   ПабМед Статья Google ученый

4. «>

   Демарко В.Г., Ароор А.Р., Сауэрс Младший. Патофизиология артериальной гипертензии у больных с ожирением. Нат Рев Эндокринол. 2014;10:364–76.

   КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

5. Миллс К.Т., Банди Дж.Д., Келли Т.Н., Рид Дж.Е., Кирни П.М., Рейнольдс К. и др. Глобальные различия в распространенности и контроле артериальной гипертензии: систематический анализ популяционных исследований в 90 странах. Тираж. 2016; 134:441–50.

   ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

6. Сотрудничество по факторам риска НИЗ (NCD-RisC). Мировые тенденции артериального давления с 1975 по 2015 год: объединенный анализ 1479 популяционных исследований с 19,1 млн участников. Ланцет Лонд англ. 2017; 389:37–55.

   Артикул Google ученый

7. «>

   Эслер М. Симпатическая система и гипертония. Ам Дж Гипертенс. 2000;13:99С-105С.

   КАС пабмед Статья Google ученый

8. Mancia G, Grassi G. Вегетативная нервная система и гипертония. Цирк рез. 2014; 114:1804–14.

   КАС пабмед Статья Google ученый

9. Sica DA. Антигипертензивные средства центрального действия: обновление. J Clin Hypertens Greenwich Conn. 2007; 9:399–405.

   КАС Статья Google ученый

10. Фонсека В.А. Влияние бета-блокаторов на метаболизм глюкозы и липидов. Curr Med Res Opin. 2010;26:615–29.

    КАС пабмед Статья Google ученый

11. Савица В., Беллингьери Г., Коппле Д.Д. Влияние питания на артериальное давление. Анну Рев Нутр. 2010;30:365–401.

    КАС пабмед Статья Google ученый

12. Chan Q, Stamler J, Griep LMO, Daviglus ML, Horn LV, Elliott P. Последние новости о питательных веществах и артериальном давлении. J Атеросклеротический тромб. 2016; 23: 276–89.

    ПабМед Статья Google ученый

13. Hall JE, Granger JP, do Carmo JM, da Silva AA, Dubinion J, George E, et al. Артериальная гипертензия: физиология и патофизиология. сост. физиол. 2012;2:2393–442.

    ПабМед Статья Google ученый

14. Те Риет Л., ван Эш Дж.Х.М., Рокс А.Дж.М., ван ден Мейраккер А.Х., Дансер А.Х.Дж. Артериальная гипертензия: изменения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Цирк рез. 2015;116:960–75.

    Артикул КАС Google ученый

15. «>

    Патель С., Рауф А., Хан Х., Абу-Изнейд Т. Ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС): вездесущая система гомеостаза и патологий. Биомед Фармаколог. 2017;94:317–25.

    КАС пабмед Статья Google ученый

16. Хартупи Дж., Манн Д.Л. Нейрогормональная активация при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса. Нат Рев Кардиол. 2017;14:30–8.

    КАС пабмед Статья Google ученый

17. Миллер А.Дж., Арнольд А.С. Ренин-ангиотензиновая система в автономном контроле сердечно-сосудистой системы: последние разработки и клинические последствия. Клин Автон Рез. 2019;29:231–43.

    ПабМед Статья Google ученый

18. Грасси Г., Рам В.С. Доказательства критической роли симпатической нервной системы при гипертонии. J Am Soc Hypertens JASH. 2016;10:457–66.

    КАС пабмед Статья Google ученый

19. Вервайн Э.А., Орер Х.С., Барман С.М. Обзор анатомии, физиологии и фармакологии вегетативной нервной системы. сост. физиол. 2016;6:1239–78.

    ПабМед Статья Google ученый

20. 20.4 Гомеостатическая регуляция сосудистой системы — Анатомия и физиология человека Колледжа Дугласа I, 1-е издание. https://pressbooks.bccampus.ca/dcbiol11031109/глава/20-4-гомеостатическая-регуляция-сосудистой-системы/. По состоянию на 30 сентября 2019 г.

21. Руи Л. Энергетический обмен в печени. сост. физиол. 2014;4:177–97.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

22. Ahrén B. Вегетативная регуляция секреции гормонов островков — последствия для здоровья и болезней. Диабетология. 2000;43:393–410.

    ПабМед Статья Google ученый

23. Pénicaud L. Вегетативная нервная система и кровоток островков поджелудочной железы. Биохимия. 2017; 143:29–32.

    ПабМед Статья КАС Google ученый

24. Яхаги Н. Печеночный контроль энергетического обмена через вегетативную нервную систему. J Атеросклеротический тромб. 2017; 24:14–8.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

25. Grassi G. Оценка симпатического сердечно-сосудистого влечения при артериальной гипертензии человека: достижения и перспективы. Hypertens Dallas Tex. 1979; 2009 (54): 690–7.

    Google ученый

26. Cosson E, Valensi P, Laude D, Mesangeau D, Dabire H. Жесткость артерий и вегетативная нервная система во время развития диабетических жирных крыс Zucker. Диабет метаб. 2009; 35: 364–70.

    КАС пабмед Статья Google ученый

27. Коссон Э., Херисс М., Лауд Д., Томас Ф., Валенси П., Аттали Дж.-Р. и др. Жесткость аорты и усиление пульсового давления у крыс Вистар-Киото и крыс со спонтанной гипертензией. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007; 292:h3506-2512.

    КАС пабмед Статья Google ученый

28. Грасси Г., Марк А., Эслер М. Изменения симпатической нервной системы при гипертонии человека. Цирк рез. 2015; 116: 976–90.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

29. Манолис А.Дж., Пулименос Л.Е., Каллистратос М.С., Гаврас И., Гаврас Х. Симпатическая гиперактивность при гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваниях. Курр Васк Фармакол. 2014; 12:4–15.

    КАС пабмед Статья Google ученый

30. «>

    Preckel D, von Känel R. Регуляция гемостаза симпатической нервной системой: какой-либо вклад в ишемическую болезнь сердца? Слушайте испытания Excell Cardiovasc. 2004; 4: 123–30.

    Google ученый

31. Парати Г., Эслер М. Симпатическая нервная система человека: ее значение при гипертонии и сердечной недостаточности. Европейское сердце J. 2012; 33: 1058–66.

    КАС пабмед Статья Google ученый

32. Triposkiadis F, Karayannis G, Giamouzis G, Skoularigis J, Louridas G, Butler J. Симпатическая нервная система в физиологии сердечной недостаточности, патофизиологии и клинических последствиях. J Am Coll Кардиол. 2009 г.;54:1747–62.

    КАС пабмед Статья Google ученый

33. Manzella D, Barbieri M, Rizzo MR, Ragno E, Passariello N, Gambardella A, et al. Роль свободных жирных кислот в вегетативной нервной системе сердца у пациентов с инсулинзависимым диабетом: эффекты метаболического контроля. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:6.

    Артикул Google ученый

34. Карнагарин Р., Мэтьюз В.Б., Герат Л.И., Хо Дж.К., Шлайх М.П. Вегетативная регуляция гомеостаза глюкозы: особая роль активации симпатической нервной системы. Curr Diabetes Rep. 2018; 18:107.

    Артикул КАС Google ученый

35. Брук Р.Д., Джулиус С. Автономный дисбаланс, гипертония и риск сердечно-сосудистых заболеваний. Ам Дж Гипертенс. 2000;13:112С-122С.

    КАС пабмед Статья Google ученый

36. Morton GJ, Muta K, Kaiyala KJ, Rojas JM, Scarlett JM, Matsen ME, et al. Доказательства того, что симпатическая нервная система вызывает быструю, скоординированную и взаимную регулировку секреции инсулина и чувствительности к инсулину во время воздействия холода. Диабет. 2017;66:823–34.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

37. Schumann U, Jenkinson CP, Alt A, Zügel M, Steinacker JM, Flechtner-Mors M. Активность симпатической нервной системы и антилиполитический ответ на внутривенную нагрузку глюкозой в подкожной жировой ткани у пациентов с ожирением и диабетом 2 типа с ожирением . ПЛОС ОДИН. 2017;12:e0173803.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

38. Straznicky NE, Grima MT, Sari CI, Lambert EA, Phillips SE, Eikelis N, et al. Снижение периферического сосудистого сопротивления предсказывает улучшение клиренса инсулина после снижения веса. Сердечно-сосудистый Диабетол. 2015;14:113.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

39. Эдвардс К. М., Уилсон К.Л., Саджа Дж., Зиглер М.Г., Миллс П.Дж. Влияние на артериальное давление и функцию вегетативной нервной системы 12-недельных упражнений или упражнений в сочетании с диетой DASH у людей с повышенным артериальным давлением. Acta Physiol Oxf англ. 2011; 203:343–50.

    КАС Статья Google ученый

40. Гойт РК, Ансари АХ. Снижение парасимпатического тонуса при впервые диагностированной эссенциальной гипертензии. Indian Heart J. 2016; 68: 153–7.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

41. Диабет при сердечно-сосудистых заболеваниях: спутник болезни сердца Браунвальда. 1-е издание. https://www.elsevier.com/books/диабет-в-сердечно-сосудистых заболеваниях-a-companion-to-braunwalds-heart-disease/mcguire/978-1-4557-5418-2. По состоянию на 3 октября 2019 г.

42. Аяд Ф., Белхадж М. , Парьес Дж., Аттали Дж. Р., Валенси П. Связь между сердечной автономной невропатией и гипертонией и ее потенциальное влияние на диабетические осложнения. Diabet Med J Br Diabet Assoc. 2010; 27:804–11.

    КАС Статья Google ученый

43. Thorp AA, Schlaich MP. Актуальность активации симпатической нервной системы при ожирении и метаболическом синдроме. J Диабет Res. 2015;2015:341583.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

44. Шапело Д., Шарло К. Физиология энергетического гомеостаза: модели, участники, проблемы и глюкоадипостатическая петля. Метаболизм. 2019;92:11–25.

    КАС пабмед Статья Google ученый

45. Grassi G, Seravalle G, Dell’Oro R, Turri C, Bolla GB, Mancia G. Адренергические и рефлекторные нарушения при гипертонии, связанной с ожирением. Гипертония. 2000; 36: 538–42.

    КАС пабмед Статья Google ученый

46. Линдмарк С., Лённ Л., Виклунд У., Тафвессон М., Олссон Т., Эрикссон Дж.В. Дисрегуляция вегетативной нервной системы может быть связующим звеном между висцеральным ожирением и резистентностью к инсулину. Обес Рез. 2005; 13: 717–728.

    КАС пабмед Статья Google ученый

47. Гуарино Д., Наннипьери М., Иерваси Г., Таддей С., Бруно Р.М. Роль вегетативной нервной системы в патофизиологии ожирения. Фронт Физиол. 2017;8:665.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

48. Карнагарин Р., Мэтьюз В., Грегори С., Шлайх М.П. Фармакотерапевтические стратегии лечения артериальной гипертензии у пациентов с ожирением. Эксперт Опин Фармаколог. 2018;19:643–51.

    КАС пабмед Статья Google ученый

49. «>

    Тентолурис Н., Цигос С., Переа Д., Кукоу Э., Кириаки Д., Китсоу Э. и др. Дифференциальное влияние изоэнергетической пищи с высоким содержанием жиров и углеводов на деятельность вегетативной нервной системы сердца у худых и тучных женщин. Метаболизм. 2003; 52:1426–32.

    КАС пабмед Статья Google ученый

50. Нагаи Н., Сакане Н., Хамада Т., Кимура Т., Моритани Т. Влияние высокоуглеводной пищи на постпрандиальный термогенез и активность симпатической нервной системы у мальчиков с недавним началом ожирения. Метаболизм. 2005; 54:430–8.

    КАС пабмед Статья Google ученый

51. Straznicky NE, Lambert GW, Masuo K, Dawood T, Eikelis N, Nestel PJ, et al. Притупленный симпатический нервный ответ на пероральный прием глюкозы у пациентов с ожирением и инсулинорезистентным метаболическим синдромом. Am J Clin Nutr. 2009 г. ;89:27–36.

    КАС пабмед Статья Google ученый

52. Валенси П., Нгок П.Б., Идрисс С., Париес Дж., Казес П., Лормо Б. и др. Гемодинамический ответ на изометрический тест с физической нагрузкой у пациентов с ожирением: влияние вегетативной дисфункции. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999; 23: 543–9.

    КАС пабмед Статья Google ученый

53. Валенси П., Смаггью О., Парьес Дж., Велаюдон П., Лормо Б., Аттали Дж. Р. Нарушение кожного сосудосуживающего ответа на симпатическую активацию у пациентов с ожирением: влияние реологических нарушений. Метаболизм. 2000;49: 600–6.

    КАС пабмед Статья Google ученый

54. Ma D, Feitosa MF, Wilk JB, Laramie JM, Yu K, Leiendecker-Foster C, et al. Лептин связан с кровяным давлением и гипертонией у женщин из исследования семейного сердца Национального института сердца, легких и крови. Hypertens Dallas Tex. 1979; 2009 (53): 473–9.

    Google ученый

55. Белл Б.Б., Рахмуни К. Лептин как медиатор гипертонии, вызванной ожирением. Представитель Curr Obes, 2016; 5:397–404.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

56. Ваз М., Дженнингс Г., Тернер А., Кокс Х., Ламберт Г., Эслер М. Регионарная симпатическая нервная активность и потребление кислорода у людей с нормальным давлением, страдающих ожирением. Тираж. 1997; 96:3423–9.

    КАС пабмед Статья Google ученый

57. Lee ZS, Critchley JA, Tomlinson B, Young RP, Thomas GN, Cockram CS, et al. Взаимосвязь адреналина и норадреналина в моче с ожирением, инсулином и метаболическим синдромом у гонконгских китайцев. Метаболизм. 2001; 50: 135–43.

    КАС пабмед Статья Google ученый

58. «>

    Грасси Г., Серавалле Г., Каттанео Б.М., Болла Г.Б., Ланфранчи А., Коломбо М. и др. Симпатическая активация у тучных нормотензивных субъектов. Hypertens Dallas Tex 1979. 1995; 25: 560–3.

    КАС Google ученый

59. Grassi G, Dell’Oro R, Facchini A, Quarti Trevano F, Bolla GB, Mancia G. Влияние центрального и периферического распределения жира в организме на симпатическую и барорефлекторную функцию у нормотензивов с ожирением. Дж Гипертензия. 2004; 22:2363–9.

    КАС пабмед Статья Google ученый

60. Стразницкий Н.Е., Ламберт Э.А., Ламберт Г.В., Масуо К., Эслер М.Д., Нестель П.Дж. Влияние диетической потери веса на симпатическую активность и сердечные факторы риска, связанные с метаболическим синдромом. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5998–6005.

    КАС пабмед Статья Google ученый

61. «>

    Ламберт Э.А., Эслер М.Д., Шлайх М.П., ​​Диксон Дж., Эйкелис Н., Ламберт Г.В. Связанное с ожирением органное поражение и активность симпатической нервной системы. Гипертенс Даллас Текс 1979. 1979; 73: 1150–9.

    Google ученый

62. de Jonge L, Moreira EAM, Martin CK, Ravussin E, Pennington CALERIE Team. Влияние 6-месячного ограничения калорийности на активность вегетативной нервной системы у здоровых людей с избыточным весом. Obes Silver Spring Md. 2010; 18: 414–6.

    Артикул Google ученый

63. Ван Де Борн П., Хаусберг М., Хоффман Р.П., Марк А.Л., Андерсон Э.А. Гиперинсулинемия вызывает отключение блуждающего нерва и неравномерную симпатическую активацию у здоровых людей. Am J Physiol-Regul Integr Comp Physiol. 1999;276:R178–83.

    Артикул Google ученый

64. «>

    Vollenweider P, Tappy L, Randin D, Schneiter P, Jéquier E, Nicod P, et al. Дифференциальное влияние гиперинсулинемии и углеводного обмена на активность симпатических нервов и мышечный кровоток у человека. Джей Клин Инвест. 1993; 92: 147–54.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

65. Холл Дж. Э., ду Карму Дж. М., да Силва А. А., Ван З., Холл М. Э. Гипертония, вызванная ожирением: взаимодействие нейрогуморальных и почечных механизмов. Цирк рез. 2015; 116:991–1006.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

66. Чихеб С., Коссон Э., Бану И., Хамо-Чачуанг Э., Кюссак-Пиллеганд С., Нгуен М. и др. Действительно ли здоровы тучные люди без метаболического синдрома, но с увеличенной окружностью талии? Поперечное исследование. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016; 124:410–6.

    КАС пабмед Статья Google ученый

67. «>

    Valensi P, Doaré L, Perret G, Germack R, Pariès J, Mesangeau D. Сердечно-сосудистая вагосимпатическая активность у крыс с вентромедиальным гипоталамическим ожирением. Обес Рез. 2003; 11:54–64.

    ПабМед Статья Google ученый

68. Валенси П., Чихеб С., Фисекидис М. Инсулино- и глюкагоноподобные пептид-1-индуцированные изменения частоты сердечных сокращений и вагосимпатической активности: почему они имеют значение. Диабетология. 2013;56:1196–200.

    КАС пабмед Статья Google ученый

69. Baggio LL, Ussher JR, McLean BA, Cao X, Kabir MG, Mulvihill EE, et al. Вегетативная нервная система и сердечные рецепторы GLP-1 контролируют частоту сердечных сокращений у мышей. Мол метаб. 2017;6:1339–49.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

70. «>

    Rowlands J, Heng J, Newsholme P, Carlessi R. Плейотропные эффекты GLP-1 и аналогов на клеточную передачу сигналов, метаболизм и функцию. Передний эндокринол. 2018;9:672.

    Артикул Google ученый

71. Гонсалес-Гарсия И., Милбанк Э., Диегес С., Лопес М., Контрерас С. Глюкагон, ГПП-1 и термогенез. Int J Mol Sci. 2019;20:3445. https://doi.org/10.3390/ijms20143445.

    КАС Статья ПабМед Центральный Google ученый

72. Barragán JM, Rodríguez RE, Blázquez E. Изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений, вызванные амидом глюкагоноподобного пептида-1-(7–36) у крыс. Am J Physiol. 1994;266:Е459-466.

    ПабМед Google ученый

73. Barragán JM, Rodríguez RE, Eng J, Blázquez E. Взаимодействие экзендина-(9–39) с эффектами амида глюкагоноподобного пептида-1-(7–36) и экзендина-4 на артериальную кровь давление и частота сердечных сокращений у крыс. Регул Пепт. 1996; 67: 63–8.

    ПабМед Статья Google ученый

74. Ямамото Х., Киши Т., Ли К.Э., Чой Б.Дж., Фанг Х., Холленберг А.Н. и др. Реагирующие на глюкагоноподобный пептид-1 катехоламиновые нейроны в пострематической области связывают периферический глюкагоноподобный пептид-1 с центральными вегетативными участками контроля. Дж. Нейроски. 2003;23:2939–46.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

75. Yamamoto H, Lee CE, Marcus JN, Williams TD, Overton JM, Lopez ME, et al. Стимуляция рецептора глюкагоноподобного пептида-1 повышает кровяное давление и частоту сердечных сокращений и активирует вегетативные регуляторные нейроны. Джей Клин Инвест. 2002; 110:43–52.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

76. «>

    Griffioen KJ, Wan R, Okun E, Wang X, Lovett-Barr MR, Li Y, et al. Стимуляция рецептора GLP-1 снижает вариабельность сердечного ритма и ингибирует нейротрансмиссию к нейронам блуждающего нерва сердца. Кардиовасц Рез. 2011;89:72–78.

    КАС пабмед Статья Google ученый

77. Нистрем Т., Гутняк М.К., Чжан К., Чжан Ф., Холст Дж.Дж., Арен Б. и др. Влияние глюкагоноподобного пептида-1 на функцию эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа со стабильной ишемической болезнью сердца. Am J Physiol-Endocrinol Metab. 2004;287:E1209–15.

    ПабМед Статья КАС Google ученый

78. Sforza E, Martin MS, Barthélémy JC, Roche F. Существует ли связь между измененной чувствительностью барорецепторов и обструктивным апноэ во сне у здоровых пожилых людей? ERJ Open Res. 2016. https://doi.org/10.1183/23120541.00072-2016.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

79. «>

    Чжан Д.Ю., Андерсон А.С. Симпатическая нервная система и сердечная недостаточность. Кардиол клин. 2014;32:33–45, vii.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

80. Somers VK, Dyken ME, Clary MP, Abboud FM. Симпатические нервные механизмы при обструктивном апноэ сна. Джей Клин Инвест. 1995; 96: 1897–904.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

81. Карнагарин Р., Ламберт Г.В., Киучи М.Г., Нольде Дж.М., Мэтьюз В.Б., Эйкелис Н. и др. Эффекты симпатической модуляции при метаболических заболеваниях. Энн Н.Ю. Академия наук. 2019;1454:80–9.

    ПабМед Статья Google ученый

82. Борель А.-Л., Тамизиер Р., Бёме П., Приу П., Авиньон А., Бенхаму П.Ю. и др. Синдром обструктивного апноэ сна у больных сахарным диабетом: каких пациентов следует обследовать? Диабет метаб. 2019;45:91–101.

    ПабМед Статья Google ученый

83. Уайт Д.В., Шумейкер Дж.К., Рэйвен П.Б. Методы и соображения для анализа и стандартизации оценки активности мышечных симпатических нервов у людей. Автон Нейроски. 2015;193:12–21.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

84. Мейсфилд В. Симпатическая микронейрография. Handb Clin Neurol. 2013; 117: 353–64.

    ПабМед Статья Google ученый

85. Greaney J, Kenney W. Измерение и количественная оценка активности симпатической нервной системы кожи у людей. J Нейрофизиол. 2017;118:2181–93.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

86. Матиас СиДжей, Баннистер С.Р. Вегетативная недостаточность: учебник клинических расстройств вегетативной нервной системы. Оксфорд: ОУП Оксфорд; 2013.

    Книга Google ученый

87. Эслер М., Леонард П., О’Ди К., Джекман Г., Дженнингс Г., Корнер П. Биохимическая количественная оценка активности симпатической нервной системы у людей с использованием радиофармпрепарата: погрешность измерений норадреналина в плазме. J Cardiovasc Pharmacol. 1982;4(Приложение 1):S152-157.

    ПабМед Статья Google ученый

88. Verberne HJ, Brewster LM, Somsen GA, van Eck-Smit BLF. Прогностическое значение параметров миокарда 123I-метайодбензилгуанидина (MIBG) у пациентов с сердечной недостаточностью: систематический обзор. Европейское сердце J. 2008; 29: 1147–59.

    ПабМед Статья Google ученый

89. Бернарди Л., Спаллоне В., Стивенс М., Хилстед Дж., Фронтони С., Поп-Бусуи Р. и др. Методы исследования вегетативной дисфункции сердца в исследованиях на людях: методы исследования вегетативной функции сердца. Diabetes Metab Res Rev. 2011;27:654–64.

    ПабМед Статья Google ученый

90. Буччеллетти Э., Джиларди Э., Скайни Э., Галиуто Л., Персиани Р., Бионди А. и др. Вариабельность сердечного ритма и инфаркт миокарда: систематический обзор литературы и метаанализ. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2009; 13: 299–307.

    КАС пабмед Google ученый

91. Эрнст Г. Вариабельность сердечного ритма — больше, чем сердечные сокращения? Фронт общественного здравоохранения. 2017;5:240.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

92. Парати Г. Вариабельность артериального давления: ее измерение и значение при гипертонии. Приложение J Hypertens. 2005;23:S19-25.

    КАС пабмед Статья Google ученый

93. «>

    Констант И., Лауд Д., Эльгози Ж.Л., Мурат И. Оценка краткосрочной вариабельности артериального давления у наркотизированных детей: сравнительное исследование внутриартериального и пальцевого артериального давления. J Clin Monit Comput. 1999;15:205–14.

    КАС пабмед Статья Google ученый

94. Rudas L, Crossman AA, Morillo CA, Halliwill JR, Tahvanainen KU, Kuusela TA, et al. Симпатические и вагусные барорефлексные реакции человека на последовательные нитропруссид и фенилэфрин. Am J Physiol. 1999;276:h2691-1698.

    КАС пабмед Google ученый

95. Dutoit AP, Hart EC, Charkoudian N, Wallin BG, Curry TB, Joyner MJ. Чувствительность сердечного барорефлекса не коррелирует с чувствительностью симпатического барорефлекса у здоровых молодых людей. Гипертенс Даллас Текс 1979. 2010;56:1118–23.

    КАС Google ученый

96. «>

    Laude D, Elghozi J-L, Girard A, Bellard E, Bouhaddi M, Castiglioni P, et al. Сравнение различных методов, используемых для оценки чувствительности спонтанного барорефлекса (исследование EuroBaVar). Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2004; 286: R226-231.

    КАС пабмед Статья Google ученый

97. Экберг Д.Л. Нелинейности каротидного барорецепторно-сердечного рефлекса человека. Цирк рез. 1980;47:208–16.

    КАС пабмед Статья Google ученый

98. La Rovere MT, Pinna GD, Raczak G. Чувствительность барорефлекса: измерение и клинические последствия. Энн Неинвазивная электрокардиология. 2008; 13: 191–207.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

99. Ядав Р.Л., Ядав П.К., Ядав Л.К., Агравал К., Сах С.К., Ислам М.Н. Связь между ожирением и индексами вариабельности сердечного ритма: интуиция в отношении вегетативных изменений сердца — риск сердечно-сосудистых заболеваний. Diabetes Metab Syndr Obes Targets Ther. 2017;10:57–64.

    Артикул Google ученый

100. Сугита Н., Йошизава М., Абэ М., Танака А., Тиба С., Ямбе Т. и др. Сравнение максимального коэффициента кросс-корреляции между артериальным давлением и частотой сердечных сокращений с традиционным показателем, связанным с чувствительностью барорефлекса. В: 2008 г. 30-я ежегодная международная конференция инженерного сообщества IEEE в области медицины и биологии. Ванкувер, Британская Колумбия: IEEE; 2008. стр. 2574–7.

101. Farquhar WB, Edwards DG, Jurkovitz CT, Weintraub WS. Диетический натрий и здоровье: больше, чем просто кровяное давление. J Am Coll Кардиол. 2015;65:1042–50.

     КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

102. «>

     González SA, Forcada P, de Cavanagh EMV, Inserra F, Svane JC, Obregón S, et al. Потребление натрия связано с парасимпатическим тонусом и метаболическими параметрами при легкой гипертензии. Ам Дж Гипертенс. 2012;25:620–4.

     ПабМед Статья КАС Google ученый

103. Санчес-Альварес С., Гонсалес-Велес М., Стилп Э., Уорд С., Мена-Уртадо С. Симпатическая денервация почек при лечении резистентной гипертензии. Йель Дж Биол Мед. 2014; 87: 527–35.

     ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

104. Osborn JW, Banek CT. Катетерная абляция почечного нерва как новая терапия гипертонии: потеряна, а затем найдена в переводе. Hypertens Dallas Tex 1979. 2018; 71: 383–8.

     КАС Google ученый

105. Азизи М., Саповал М., Госсе П., Монж М., Бобри Г., Дельсарт П. и др. Оптимальное и ступенчатое стандартизированное антигипертензивное лечение с денервацией почек или без нее при резистентной гипертензии (DENERHTN): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Лонд англ. 2015;385:1957–65.

     Артикул Google ученый

106. Персу А., Маес Ф., Ренкин Дж., Патхак А. Денервация почек у пациентов с гипертонией: возвращение к анатомии? Гипертония. 2020; 76: 1084–1086.

     КАС пабмед Статья Google ученый

107. Хатипоглу Э., Ферро А. Катетерная почечная денервация для лечения резистентной гипертензии. JRSM Cardiovasc Dis. 2013;2:2048004013486634.

     ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

108. Бём М., Махфуд Ф., Таунсенд Р.Р., Кандзари Д.Е., Покок С., Укена С. и др. Амбулаторное снижение частоты сердечных сокращений после катетерной почечной денервации у пациентов с артериальной гипертензией, не получающих антигипертензивные препараты: данные SPYRAL HTN-OFF MED, рандомизированного, плацебо-контролируемого, подтверждающего исследования исследования. Европейское сердце J. 2019; 40: 743–51.

     ПабМед Статья Google ученый

109. Каннан А., Медина Р.И., Нагаджоти Н., Баламутусами С. Симпатическая нервная система почек и влияние денервации на почечные артерии. Мир J Кардиол. 2014; 6: 814–23.

     ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

110. Йоханссон М., Элам М., Рундквист Б., Эйзенхофер Г., Херлиц Х., Дженсен Г. и др. Дифференцированный ответ симпатической нервной системы на ингибирование ангиотензинпревращающего фермента при артериальной гипертензии. Гипертенс Даллас Текс 1979. 2000; 36: 543–8.

     КАС Google ученый

111. Krum H, Lambert E, Windebank E, Campbell DJ, Esler M. Влияние блокады рецепторов ангиотензина II на функцию вегетативной нервной системы у пациентов с гипертонической болезнью. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006;290:h2706-1712.

     КАС пабмед Статья Google ученый

112. Чаттерджи С., Бионди-Зоккай Г., Аббате А., Д’Асенцо Ф., Кастаньо Д., Ван Тассел Б. и др. Преимущества β-блокаторов у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса: сетевой метаанализ. БМЖ. 2013;346:f55.

     ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

113. Дель Колле С., Морелло Ф., Раббиа Ф., Милан А., Насо Д., Пульизи Э. и др. Антигипертензивные препараты и симпатическая нервная система. J Cardiovasc Pharmacol. 2007; 50: 487–96.

     ПабМед Статья КАС Google ученый

114. Ernsberger P. I1-имидазолиновый рецептор и его клеточные сигнальные пути. Энн Н.Ю. Академия наук. 1999;881:35–53.

     КАС пабмед Статья Google ученый

115. «>

     Уоллер, Сэмпсон. Медицинская фармакология и терапия Дерека Г. Уоллера и Энтони П. Сэмпсона | электронная книга об Инклинге. 5-е издание. 2018. https://www.inkling.com/store/book/waller-medical-pharmacology-therapy-5e/. По состоянию на 30 сентября 2019 г.

116. Эдвардс Л.П., Браун-Брайан Т.А., Маклин Л., Эрнсбергер П. Фармакологические свойства центрального антигипертензивного средства, моксонидина. Кардиоваск Ther. 2012;30:199–208.

     КАС пабмед Статья Google ученый

117. Ernsberger P, Graves ME, Graff LM, Zakieh N, Nguyen P, Collins LA, et al. I1-имидазолиновые рецепторы. Определение, характеристика, распределение и трансмембранная передача сигналов. Энн Н.Ю. Академия наук. 1995; 763: 22–42.

     КАС пабмед Статья Google ученый

118. Head GA, Burke SL. I1-имидазолиновые рецепторы в сердечно-сосудистой регуляции: место рилменидина. Ам Дж Гипертенс. 2000;13:89С-98С.

     КАС пабмед Статья Google ученый

119. Haenni A, Lithell H. Моксонидин улучшает чувствительность к инсулину у инсулинорезистентных гипертоников. Приложение J Hypertens. 1999;17:С29-35.

     КАС пабмед Google ученый

120. Фентон С., Китинг Г.М., Лисенг-Уильямсон К.А. Моксонидин: обзор его применения при гипертонической болезни. Наркотики. 2006; 66: 477–9.6.

     КАС пабмед Статья Google ученый

121. Чазова И., Шлайх М.П. Улучшение контроля артериального давления с помощью имидазолинового агониста моксонидина в многонациональной популяции с метаболическим синдромом: основные результаты исследования MERSY. Int J Hypertens. 2013;2013:541689.

     ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

122. «>

     Schlaich MP, Almahmeed W, Arnaout S, Prabhakaran D, Zhernakova J, Zvartau N, et al. Роль селективных агонистов имидазолиновых рецепторов в современном лечении артериальной гипертензии: международное исследование в реальных условиях (STRAIGHT). Curr Med Res Opin. 2020;36:1939–45.

     КАС пабмед Статья Google ученый

Ссылки на скачивание

Благодарности

Помощь в написании этой рукописи была предоставлена ​​Solenn Le Clanche и Hicham Lamrini (KPL Paris) при финансовой поддержке Abbott.

Финансирование

Предоставлено компанией Abbott.

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Отделение эндокринологии, диабетологии и питания, Больница Жана Вердье, CINFO, CRNH-IdF, AP-HP, Университет Париж-Норд, Avenue du 14 Juillet, 93140, Бонди, Франция

   Поль Валенси

Авторы

1. Поль Валенси

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

Contributions

Автор прочитал и одобрил окончательный вариант рукописи.

Автор, ответственный за переписку

Пол Валенси.

Декларации этики

Одобрение этики и согласие на участие

Неприменимо.

Согласие на публикацию

Неприменимо.

Конкурирующие интересы

Пол Валенси сообщает о следующих потенциальных конфликтах интересов: лекции для Abbott, AstraZeneca, Bayer, Lilly, Hikma Pharmaceuticals, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Novartis, Pfizer, Sanofi; исследовательские гранты от Abbott, Bristol-Myers-Squibb-AstraZeneca, Novo Nordisk; участие в экспертных комитетах компаний AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Lilly, Novo Nordisk, Sanofi, Servier, Stendo.

Дополнительная информация

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Права и разрешения

Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4. 0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате, при условии, что вы укажете соответствующую ссылку на оригинальный автор(ы) и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье включены в лицензию Creative Commons на статью, если иное не указано в кредитной строке материала. Если материал не включен в лицензию Creative Commons статьи, а ваше предполагаемое использование не разрешено законом или выходит за рамки разрешенного использования, вам необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Отказ Creative Commons от права на общественное достояние (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) применяется к данным, представленным в этой статье, если иное не указано в кредитной линии данных.