Метод плацебо в психологии: Применение эффекта плацебо в психотерапии наркологических больных: терапевтические и этические аспекты

Содержание

Применение эффекта плацебо в психотерапии наркологических больных: терапевтические и этические аспекты

Введение

Медицинская история термина «плацебо» началась в XVIII в., когда в Шотландии плацебо было описано как средство, с помощью которого можно лечить пациентов, которым не помогала активная терапия, и одновременно угождать им («placebo» с лат. — «угождаю»)^1᠎ [1, 2]. В 30-х годах прошлого века в науку вводится термин «группа плацебо» для обозначения контрольной группы, получающей инертное воздействие при изучении эффективности лечебных препаратов, приборов или процедур [2], для отграничения реально действующих от действующих за счет эмоциональных факторов, ассоциированных с физическими свойствами средств (цвета, запаха, тактильных ощущений и пр.). Сегодня плацебо определяется как неактивная субстанция или процедура, которая «не обладает внутренними свойствами для реализации требуемого или ожидаемого результата» [3], а эффект плацебо описывается как психобиологический феномен, возникающий в головном мозге человека после приема плацебо, процедура которого сопровождается вербальными утверждениями (или иными посылами) о клинической пользе плацебо-лечения [4].

Возникновение эффектов плацебо описано практически на всех уровнях жизнедеятельности человека (нейробиологическом, физиологическом, психологическом и социальном) [4, 5].

Главным психологическим механизмом эффектов плацебо признаются ожидания человека [5, 6]: эффект плацебо имеет место, поскольку человек ожидает, что он произойдет. Уже внешний вид лекарственного средства «сообщает» пациенту, какая реакция его ждет: так, инструментальные процедуры (иглоукалывания, инъекции) воспринимаются пациентами как более эффективные по сравнению с таблетками [7], а дорогостоящие лекарства считаются более действенными [8].

Роль ожиданий пациентов в возникновении эффектов плацебо подтверждается и нейробиологами [9, 10]. Будущее событие может влиять на различные физиологические функции за счет повышения или понижения тревоги либо за счет активизации нейронных сетей системы вознаграждения [5]. Имеются данные [11] и об участии в формировании позитивных и негативных ожиданий от действия плацебо разных нейрохимических систем мозга, активация которых отмечена в регуляции разных аффективных реакций.

Хотя наличие эффектов плацебо установлено для многих патологических состояний, наличие терапевтического потенциала плацебо начиная с 50-х годов и до сих пор остается предметом дискуссии в научном сообществе. Достаточно вспомнить утверждение H. Beecher [12] о том, что 32,5% эффекта любого лечения зависит исключительно от «могущественного» эффекта плацебо, которое неоднократно подвергалось критике [13] из-за отсутствия отграничения эффектов плацебо от спонтанной ремиссии, естественного изменения течения заболевания, эффектов влияния врача и самого пациента, дополнительных вмешательств и т. п. Cовременные исследования «чистых» эффектов плацебо скорее подтверждают тезис о терапевтичности инертных процедур, подкрепляемых ожиданиями позитивного (негативного) результата, чем опровергают их [14, 15]. Поэтому отношение к использованию эффектов плацебо в медицине остается амбивалентным: если клиницисты в целом считают применение плацебо оправданным, а его эффекты благоприятными для лечения заболеваний [16, 17], то в академической среде и среди сторонников доказательной медицины более распространено мнение о том, что «лечение подразумевает интервенции, которые воздействуют на анатомию и физиологию пациента, и именно эти изменения улучшают состояние пациента…» [18].

При психических и наркологических заболеваниях амбивалентность в отношении плацебо становится особенно очевидной, когда встает вопрос о правомерности применения психотерапевтических методов их лечения. Часто при этом имеется в виду их плацебо-природа, а значит и «низкая значимость» [18], и меньшая эффективность (либо неэффективность) по сравнению с психофармакотерапией

2᠎. Однако именно в процессе психотерапии феномен эффекта плацебо берется на вооружение и становится эффективным излечивающим средством, а также предметом строгого научного исследования [19].

Мотивацией к написанию данного обзора стала необходимость более широкого обсуждения терапевтического потенциала эффекта плацебо в лечении наркологических заболеваний. На сегодняшний день в российской медицине эффекты плацебо связывают чаще всего с использованием процедур предметно-опосредованной психотерапии («кодирования»), всевозможными видами плацебо-терапии («подшивок»; перорального приема препаратов, «излечивающих» зависимость) либо откровенно маргинальными способами лечения наркологических заболеваний (порка, 25-й кадр, экзорцизм и пр.

). Однако мы полагаем, что эффект плацебо может использоваться врачами и в этичной клинической практике, подкрепляя действие психофармако- и психотерапии. Мы полагали, что дискуссионный и научно-популяризаторский стиль статьи позволит продемонстрировать силу эффекта плацебо и его роль в психотерапии при наркологических расстройствах, особенно в аспекте терапевтических и этических последствий использования эффекта плацебо.

Влияние эффекта плацебо как общего фактора психотерапии в наркологии

Изучение чистых эффектов плацебо дает неоднозначные результаты. Так, в одном из исследований [21] при сравнении применения плацебо при 60 заболеваниях с тремя подходами (активное лечение, отсутствие лечения и плацебо) значимого терапевтического действия плацебо (кроме боли и тошноты) обнаружено не было. Повторный анализ тех же данных с некоторым изменением методологии [14] — сравнение между активным лечением и группой плацебо — показал, что лечение плацебо и активная терапия имели сравнимые размеры эффектов, при том что плацебо с относительно сильным действием было эффективно как само по себе, так и являясь частью терапевтического режима.

В области психиатрии заслуживают внимания результаты нескольких метаанализов результатов исследований большого депрессивного расстройства [22—26]. Некоторые из них [22, 23] показали относительно ограниченное (статистически значимое, но незначимое клинически) преимущество антидепрессантов над плацебо-терапией. Положительная терапевтическая реакция пациентов на плацебо и психофармакотерапию зависела от первоначальной тяжести симптомов: активное вещество было эффективнее лишь у пациентов с высокой тяжестью депрессивных симптомов, а величина эффекта плацебо соответствовала 80% всех улучшений в лекарственной группе [22]. Связь между первоначальной тяжестью симптомов и эффективностью антидепрессантов авторы отнесли к снижению чувствительности у самих пациентов к плацебо, а не к увеличению эффективности лечебных препаратов. По другим данным [24], эффективность лечения антидепрессантами у пациентов с легким или умеренным уровнем симптомов по сравнению с плацебо была минимальной или отсутствовала.

Более того, было установлено [25], что 68% эффекта антидепрессантов составлял именно эффект плацебо. Результаты приведенных исследований дали основание поставить вопросы — является ли терапия антидепрессантами плацебо-терапией, насколько методологически выверены указанные метаанализы; можно ли лишать пациентов с депрессией средней тяжести возможности использовать фармакотерапию [26]. Однако в клиническом плане приведенные данные могли бы означать, что действие лекарства подкрепляется эффектом ожидания положительных результатов и способствует лучшему устранению симптомов, а умеренный эффект плацебо, предположительно, может использоваться в лечении пациента, если его величина сравнима с эффектом от лучшей имеющейся активной терапии, тем более что плацебо не обладает побочными эффектами и экономически более эффективно, чем активное лечение.

Изложенная прагматическая позиция лежит в основе паттернов использования плацебо зарубежными врачами общей практики: так, до 56% терапевтов в США когда-нибудь выписывали плацебо: неспецифическое средство (11%) либо «активное» плацебо, например антибиотики (40%) [16]; 96% врачей уверены, что плацебо имеет терапевтические эффекты, 40% считают, что при некоторых заболеваниях оно оказывает благоприятное действие на физиологические процессы [17] и лишь 12% терапевтов категорически возражают против использования плацебо в клинике [17].

В практике психотерапии эффект плацебо рассматривается в качестве общего или неспецифического фактора лечения, влияние которого на результат составляет не менее 15% [20]. Интересно, что сами психотерапевты иногда уравнивают эффекты психотерапии и эффект плацебо, поскольку результаты соответствующих хорошо организованных двойных слепых исследований оказались сравнимыми [27]. В этом случае нередко указывается на сходство психотерапии с методами народного целительства, шаманскими и религиозными ритуалами [28]. Утверждается, что психотерапия — это заложенная внутри культуры целительская практика, возникшая в связи со свойством человека интерпретировать мир, ведь осмысление через интерпретацию позволяет нам объяснять физические и психические недуги [29]. В этом смысле не столь важен вид терапии, а важно, в какой мере он изменяет видение, внутреннюю картину мира пациента и формирует

ожидания успеха или неуспеха лечения.

С нейроморфологической точки зрения, эффект плацебо (ожидания) и эффект психотерапии имеют сходную основу: они возможны только в случае отсутствия грубых нарушений в деятельности префронтальной коры головного мозга, отвечающей за сложные и исполнительные когнитивные функции (планирование, прогнозирование результата, целеполагание, принятие решений, абстрактное мышление, контроль торможения и т.

д.) [5].

Эффект ожидания значимо влияет на удержание пациента в процессе проведения психотерапии и конкретные терапевтические результаты. Позитивные ожидания приводят к снижению стресса в начале лечения, большей осознанности психологических процессов, появлению улучшения в состоянии больного еще до начала лечения (при записи на прием к психотерапевту), а негативные или низкие ожидания, напротив, способствуют общему снижению эффективности психотерапии [30]. При этом совпадение ожиданий пациента с объяснением будущего процесса лечения, которое при первом контакте дает психотерапевт, в значительной мере влияет на дальнейшее участие пациента в лечении [31]. Кроме того, пациенты могут приходить к психотерапевту с уже готовыми ожиданиями в отношении того, как будет проводиться психотерапия и какими могут быть ее результаты: при этом чем выше ожидания, тем больше пациент вовлекается в процесс лечения, тем больший эффект можно видеть в ходе терапии и сильнее эффект «реморализации» [30—33].

Здесь может быть проведена аналогия с феноменом «чуда» в религии. Например, в России в Высоцком и Владычном монастырях хранятся чудотворные списки иконы Богородицы «Неупиваемая чаша», которая знаменита чудесами исцеления от алкогольной и наркотической зависимости, а выздоравливающие от алкоголизма католики по всему миру возносят молитвы Святому Мартину Турскому (Милостивому), чтобы он укрепил их на пути к трезвости.

В наркологии роль ожидания была подтверждена экспериментально в финском многоцентровом исследовании [34] при амбулаторном лечении наркологических заболеваний. В выборке из 327 человек оценивали влияние долечебных ожиданий пациентов на эффективность лечения по показателям удержания больных в лечебной 12-шаговой программе, числом дней трезвости по данным полугодового катамнеза и др. Большее число удерживавшихся в программе пациентов и увеличение в процессе ее проведения процента дней трезвости были прямо связаны с более позитивными ожиданиями.

Роль позитивных ожиданий в наркологическом лечении пациентов нашла парадоксальное подтверждение в неэффективности бихевиоральной терапии (БТ) без приема плацебо в многоцентровом исследовании Национального института изучения злоупотребления алкоголем и алкоголизма (NIAAA, США) [35]. Изучались сочетания БТ с фармакотерапией для лечения алкогольной зависимости. Участники соответствующей программы, получавшие БТ, лекарственное плацебо и регулярный осмотр врачом-наркологом, имели большее число дней трезвости, чем участники, получавшие только Б.Т. Более того, по показателю ремиссии БТ значительно уступала комбинации приема плацебо и визитов к врачу. Авторы исследования пришли к выводу, что более низкая эффективность БТ в этом случае могла быть связана с эффектом «ноцебо» (негативный неспецифический эффект терапии [36]): поскольку 8 из 9 пациентов рандомизированно направлялись на прием лекарств (2/3 получали активное лечение), большинство были позитивно настроены на прием таблеток, а направленные на БТ и оставшиеся без «лекарств» и дополнительного внимания нарколога были разочарованы. Похожий результат получен и при исследовании лечения тревожных расстройств, когда прием плацебо в острой фазе расстройства в дополнение к когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) (имеющей доказанную эффективность для лечения тревоги) на 26% повышал эффективность лечения по сравнению с пациентами, получавшими только КБТ [37].

Косвенное подтверждение приведенные данные получили в метаанализе [38] 47 исследований психофармакопрепаратов (налтрексон, акампросат, сертралин, топирамат и др.) для лечения алкогольной зависимости, шизофрении и депрессии. Было установлено, что применение плацебо позволяет значимо улучшить состояние пациентов в период от начала и до окончания исследования. При этом данный эффект усиливается с течением времени, имеет место повышение частоты приема плацебо у пациентов с более тяжелым течением заболевания. Последнее связывают с субъективными оценками симптоматики болезни, особенно касающейся алкогольного поведения, но не влечения к алкоголю, оценка которого носит высокосубъективный характер.

Приведенные данные интересны в двух аспектах. Во-первых, они показывают, что эффекты плацебо динамически развиваются и способны усиливаться либо ослабевать со временем, что важно учитывать при построении терапевтических программ, которые «берут на вооружение» эффект плацебо. Во-вторых, очевидно, что частота использования плацебо связана с усилением позитивного эффекта ожидания. С учетом распространенности в современных клинических испытаниях скрытого введения препаратов, позволяющего максимально исключить эмоциональную компоненту, можно предположить, что усиление эффекта плацебо, вероятно, будет происходить в том числе и за счет повышения частоты контактов с лечащим специалистом. Не случайно эффект плацебо характеризуют как «межличностный компонент излечения», отличный от спонтанного естественного излечения и технического излечения, зависящего от биологически активных лекарственных средств и процедур [39]. В этом смысле эффект плацебо гораздо шире эффекта от приема инертного вещества или процедуры, снабженных соответствующим вербальным или невербальным оформлением. Эффект плацебо присущ любому лечебному средству. И в его поддержании ключевую роль играет помогающий психотерапевту специалист (в нашем случае врач-нарколог, психотерапевт, психолог) как признаваемый обществом человек, способный формировать позитивные ожидания от лечения [6].

Итак, в контексте эмоциональных, доверительных отношений, психотерапевт имеет возможность вселить в больного новую надежду и восстановить моральный дух пациента, предлагая новый взгляд на проблемы и ситуацию жизни, и новые методы или процедуры, которые позволяют пациенту испытать «опыт успеха» [40]. «Банальное» облегчение симптомов и преодоление деморализации представляется тем более важным, что тревога пациента способна запускать нейробиологические механизмы, которые обусловливают формирование эффекта ноцебо — «обратной стороны плацебо» [5].

Практическое применение эффекта плацебо и плацебо-терапия

Токсическое плацебо. Формирование ожиданий токсической реакции в ходе плацебо-терапии препаратами «торпедо» или «эспераль» («подшивки» на клиентском и врачебном жаргоне), основанной на предварительной сенситизации пациента с помощью, например, дисульфирама и последующей пробы алкоголя, распространено для лечения алкоголизма в России. Токсическая реакция на фоне дисульфирама способствует появлению эффекта ноцебо, формируя у пациента ожидание негативного результата, которые повышают уровень тревоги за счет антагонистичного действия холицистокининергической системы на опиоидергическую на разных уровнях и дезактивации m-опиоидов и D2—D3 дофаминовых рецепторов в прилежащем ядре головного мозга [15].

Эффект ноцебо в процессе сенситизации подкрепляется психотерапевтическим воздействием — внушением. Такую процедуру лечения алкоголизма обозначают термином «кодирование», которое также принято называть «предметно-опосредованной психотерапией» [41]^3᠎. Внушаемые запретительные установки способствуют возникновению у пациента устойчивых негативных ожиданий в отношении приема алкоголя как угрожающего его здоровью или даже жизни. Несмотря на ряд данных о возникновении долгосрочных ремиссий при лечении алкогольной зависимости методами опосредованной психотерапии [41], на сегодняшний день их эффективность подвергается сомнению, равно как и этичность их применения [42].

Поведенческая психотерапия с дисульфирамом.Психотерапия с использованием дисульфирама как медикаментозного подкрепления психотерапевтического воздействия наиболее известна при лечении антабусом [43]. Данный метод эмпирически обоснован [44] и строится не на введении пациента в заблуждение относительно эффекта, срока действия, опасности препарата, а на четких контрактных взаимоотношениях пациента, врача (психотерапевта) и его родственников, описывающих права и обязанности сторон контракта, а также возможные санкции и последствия его невыполнения. Ожидание токсической реакции формируется исключительно за счет рассказа врача и наличия «санкционного» списка, согласие с которым выражает пациент, заключая контракт. Таким образом, эффективность лечения здесь определяется сдерживанием употребления из-за страха перед последствиями; внушением или самовнушением; участием в терапевтическом ритуале и процессом принятия решений (сознательное решение «оставаться трезвым» и контроль влечения) [45].

Антагонисты опиоидных рецепторов (АОР).Параллельно наблюдаемому сокращению процедур «кодирования» и «подшивок», в том числе за счет активного административного вмешательства, среди наркологов набирает силу мнение, что теперь «можно» «кодировать» с помощью опиоидных антагонистов длительного действия (например, налтрексона). Несмотря на рекомендации о комбинации АОР с психотерапией и наркологическим консультированием, АОР в реальной практике используют как чисто фармакологический метод — «таблетку», «избавляющую» от зависимости и влечения, позволяющую добиться снижения употребления психоактивных веществ (ПАВ) минимальными трудозатратами, и не требующую от пациента дополнительных усилий по изменению стиля жизни и поведения. «АОР-кодировщики» фактически дают пациенту послание: «Лекарство Вам обязательно поможет, у Вас больше не будет эйфории и влечения, и ничего больше делать не надо». Однако, если в случае традиционного «кодирования» такая «мотивация» могла бы сработать, в случае АОР она бесполезна из-за природы этих препаратов.

При введении блокатора опиоидов налоксона [46], который тормозит поведенческие и неврологические эффекты плацебо и вызванные плацебо реакции в кортикальных системах, например ростральной части передней поясной коры (связанной с эмоциональным регулированием) — рППК, а также гипоталамусе, периакведуктальном сером веществе (ПСВ), ростральном вентромедиальном отделе продолговатого мозга за счет фармакологической блокады функционирования префронтальной опиоидергической системы, происходит и соответствующая блокада эффектов плацебо. Такое же «купирование» эффекта плацебо, аналогичное блокаде функциональных связей между префронтальными зонами в результате их дегенерации и остальными участками мозга при болезни Альцгеймера [5], вероятно, происходит и при использовании налтрексона [47]. Хотя АОР не без оснований [48] позиционируются как снижающие влечение к алкоголю или опиоидам (например, в программе «Точка трезвости»), редукция влечения является, скорее, функцией утраты чувства удовольствия от приема ПАВ при многократной экспозиции ассоциированных с употреблением ПАВ стимулов, а не эффектом АОР. Так, в одном из исследований [49] обратившиеся за лечением больные алкоголизмом получали 50 мг налтрексона либо плацебо в течение 7 дней, а затем проходили эксперимент с использованием алкогольных стимулов с введением изотонического раствора и алкоголя на 9-й день. Удивительно, что пациенты экспериментальной группы сообщали о повышенном влечении в ответ на демонстрацию алкогольных стимулов и усиленные субъективные реакции на алкоголь по сравнению с группой плацебо. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [50] с использованием налоксоновой пробы и демонстрацией алкоголь-связанных стимулов блокировка эндогенной опиоидной системы не приводила к снижению влечения у алкогользависимых пациентов по сравнению с группой плацебо.

Мотивационные интервенции. Мотивационные интервенции, ориентированные на повышение мотивации пациентов с зависимостями от ПАВ к лечению [51], также активно используют эффект плацебо, в том смысле, что концентрируются на формировании позитивных ожиданий от приема медикаментов и сопутствующей психотерапии и обеспечивают противорецидивный эффект, даже в отсутствие собственно поведенческих противорецидивных воздействий. Так, краткосрочные (не более 1 сессии длительностью 15—30 мин) мотивационные интервенции оказываются эффективнее структурированных и интенсивных КБТ-воздействий для сокращения употребления алкоголя в краткосрочном периоде (6 мес), видимо, именно в силу большего эффекта ожиданий, формируемого в ходе единственного сеанса [52]. Вероятно, здесь задействован аналогичный механизм, что и при приеме плацебо в период острой фазы тревожного расстройства [37], с тем отличием, что тревога пациента в отношении лечения и возможности выздоровления модулируется не «медикаментозно», а психотерапевтом в ходе так называемого разговора об изменениях, когда внимание пациента концентрируется на формулировках, отражающих возможность изменений; обозначаются и исследуются аргументы пациента в пользу изменений с помощью специфических техник; выявляется дезадаптивность формулировок, подкрепляющих употребление ПАВ.

Целью интервенции является смещение баланса в амбивалентной установке пациента в отношении лечения, когда часть личности пациента ожидает позитивных результатов от лечения, а другая часть стремится поддерживать позитивные ожидания от приема алкоголя. Результаты нейробиологических исследований [53, 54] дают основание предполагать, что изменение негативной части установки происходит за счет значительного ослабления активации зоны вознаграждения в ответ на алкогольные стимулы либо «отключения» ассоциативной связи между вкусовыми стимулами и активацией зоны вознаграждения после представления больному информации о соответствующих изменениях. Когда ожидания больного в отношении лечения подкрепляются и отражаютсятерапевтом, пациенты формируют мнение в пользу необходимых изменений и сдвигают баланс решений в пользу отказа от употребления алкоголя [55]. Пациенты «мотивационно-ориентированных» психотерапевтов, получавшие КБТ и добившиеся положительных результатов, часто сообщали о том, что смогли ощутить сотрудничество с психотерапевтом, свободу в выборе направления работы, чувствовать себя комфортно и доверять процессу лечениявопреки своим первоначальным ожиданиям от «жестко структурированного» поведенческого тренинга; пациенты же с негативным исходом лечения подобных переживаний не испытали [56].

Заключение

Сегодня термин «плацебо» в сознании российских клиницистов достаточно прочно ассоциирован с рядом медицинских технологий, подразумевающих сознательное введение пациента в заблуждение относительно природы лечения, которое ему предлагается. Соответственно, и эффекту плацебо присваивается такое же нулевое и обманчивое действие. Тем не менее на основании приведенных в статье данных можно предположить, что психотерапевтическое использование эффекта плацебо в лечении наркологических заболеваний оправданно и даже клинически необходимо, однако должно основываться на соблюдении принципов этичности профессиональной практики.

Например, традиционное для России использование ноцебо-эффекта в процедурах предметно-опосредованной психотерапии могло бы основываться на честном информировании пациента о характере вводимого вещества, его последствиях и контрактных взаимоотношениях «врач—пациент», «врач—пациент—родственники» с учетом данных о том, что осведомленность пациентов о плацебо-характере терапии не влияет на результат лечения некоторых заболеваний [57].

Поскольку эффект плацебо способен приводить к значительному облегчению соматических и умеренно-субъективно оцениваемых симптомов, а также способен к аугментации действия фармакопрепаратов, врачи-наркологи могли бы подкреплять действие медикаментозной терапии формированием у пациента ожиданий «обязательности» благоприятного результата лечения, не просто назначая лечение согласно принятым стандартам, но проводя краткую мотивационную работу, максимально «приближаясь» к личности пациента: «Это лекарство непременно Вам поможет».

Тем не менее следует учитывать, что эффект плацебо от приема психофармакопрепаратов не распространяется на коррекцию высокосубъективных симптомов, а именно на влечение к ПАВ, поэтому отдельной проблемой становятся попытки усилить эффекты психофармакотерапии болезней зависимости с помощью АОР за счет эффекта ожиданий. В этом смысле применение АОР без психотерапии является краткосрочной стратегией лечения [58], подходящей для снижения употребления и временной приостановки приема ПАВ, но не долгосрочного поддержания трезвости.

Долгосрочные ремиссии невозможны без изменения психической и социальной сфер жизни человека, моделей его поведения, чувствования и мышления, которые происходят только в рамках психотерапевтической работы с пациентом.

Конфликт интересов отсутствует.

¹Попервомусловупсалма «Placebo Domino in regione vivorum» — лат.«Буду угождать Господу на земле живых»).

²Нужно заметить, что есть доказательства и обратного. В этом случае можно сослаться на Меморандум об эффективности психотерапии Американской психологической ассоциации [20], в котором приводятся данные о положительных результатах психотерапии, более стойких и с меньшей вероятностью требующих дополнительного лечения, чем психофармакотерапия, а также их улучшения в процессе катамнеза.

³Термин «кодирование» и соответствующий метод лечения алкоголизма был предложен А.Р. Довженко. Однако сегодня им описывают самые разные, чаще всего запретительные, методики, и его употребление носит чисто рекламный характер.

Психологическое обоснование плацебо подействовало только при дружелюбном отношении

Психологическое обоснование процедуры может вызвать эффект плацебо, но только в том случае, если экспериментатор ведет себя с участниками исследования дружелюбно, выяснили швейцарские ученые. Они показали 421 добровольцу несколько видео, предварительно рассказав им о том, что они обладают успокаивающим эффектом и могут повысить настроение. Видео подействовали только в том случае, если с добровольцами, которые их смотрели, экспериментаторы вели себя приветливо. Статья опубликована в журнале Scientific Reports.

Применение плацебо в медицинских исследованиях позволяет оценить эффективность активного вещества препарата или действие определенной процедуры: для этого используются специальные таблетки-пустышки, солевые растворы вместо инъекций препаратов и «пустая» (или sham) стимуляция. Эффектом плацебо, в свою очередь, называют улучшение состояния при приеме плацебо, которое ставит под вопрос эффективность самого активного препарата: в таком случае за положительный (или отрицательный) исход лечения может быть ответственен другой его аспект (подробнее об этом вы можете прочитать в нашем материале «Обмани меня, если сможешь»).

В зависимости от исследования лечение и плацебо подаются с разной обоснованностью. Если дело касается медицинских препаратов или процедур, исследователь может объяснить их применение тем, что они, например, уменьшат боль или могут заставить чувствовать себя лучше. Другое обоснование, которое, в частности, применяется в исследованиях различных методов психотерапии, — психологическое: в нем участника могут либо убедить в том, что лечение ему поможет, либо рассказать о его эффектах с научной точки зрения.

Ученые под руководством Йенса Гааба (Jens Gaab) из Базельского университета провели три эксперимента с целью показать эффективность психологического обоснования при применении плацебо. Для этого они показывали участникам различные видео, на которых движутся зеленые фигуры: зеленая точка, которая движется на белом фоне, множество зеленых точек, а также тающие зеленые пятна. Всего в экспериментах принял участие 421 доброволец, они заполнили краткую анкету об изменениях настроения до и после просмотра видео.

При просмотре первых двух видео участники, разделенные на группы, были проинструктированы о том, что зеленый цвет (с якобы научной точки зрения) обладает успокаивающим эффектом и может положительно повлиять на настроение участников (авторы уточняют, что научно доказанного эффекта у цвета и использованных видео с фигурами на самом деле нет, именно поэтому использованные видео сами по себе представляют плацебо). В зависимости от группы, экспериментаторы вели себя с участниками либо сдержанно, просто раздавая инструкции, либо дружелюбно, улыбаясь и разговаривая вежливо и ласково. Во время просмотра третьего видео никакого психологического обоснования к действенности просмотра видео не давалось, но экспериментатор также вел себя приветливо и дружелюбно. Также присутствовала и контрольная группа: участникам в ней сообщили, что они выполняют контрольное условие, и попросили просто посмотреть видео.

Оказалось, что в условии, когда видеоплацебо сопровождались психологическим обоснованием, настроение участников улучшалось, но только в том случае, если экспериментатор был с ними дружелюбен. Само по себе видеоплацебо (то есть в контрольном условии) также было неэффективно.

Авторам, таким образом, удалось показать, что психологическое обоснование при использовании плацебо может быть эффективным, но только в том случае, если оно предоставляется в дружелюбной атмосфере. Это открытие полезно, в частности, для психологических исследований, в которых обоснование использованных методик часто именно психологическое.

То, что доброжелательность исследователей усиливает эффект плацебо, показывалось и ранее: например, в 2017 году это в ходе медицинского исследования показали ученые из Стэнфордского университета.

Елизавета Ивтушок

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.

Эффект плацебо — Канал лучшего здоровья

Действия для этой страницы

Резюме

Прочитать полный информационный бюллетень

Плацебо — это любое лечение, не имеющее активных свойств, например сахарная таблетка.
Во многих клинических испытаниях люди, принимавшие плацебо вместо активного лечения, сообщали об улучшении симптомов.
Веры в лечение может быть достаточно, чтобы изменить течение физического заболевания человека.

Что такое эффект плацебо?

Эффект плацебо — это когда кажется, что физическое или психическое здоровье человека улучшается после приема плацебо или «фиктивного» лечения.

Плацебо в переводе с латыни означает «я буду рад» и относится к лечению, которое кажется реальным, но предназначено не для того, чтобы иметь терапевтическую пользу. Плацебо может быть сахарной таблеткой, инъекцией воды или соленой воды (физиологического раствора) или даже фальшивой хирургической процедурой.

Эффект плацебо вызывается верой человека в пользу лечения и ожиданием улучшения самочувствия, а не характеристиками плацебо.

«Нечистые плацебо» — это лекарства, оказывающие активное воздействие на организм, но не на излечиваемое заболевание.

Плацебо часто используются в клинических испытаниях, чтобы помочь понять реальный эффект от нового лечения — как положительный эффект, так и возможные побочные эффекты.

Как действуют плацебо?

До сих пор точно не известно, как работает эффект плацебо. Некоторые из теорий, пытающихся объяснить это, включают:

Самоограничивающиеся расстройства – многие состояния, такие как простуда, являются самоограничивающимися. Они в любом случае пройдут сами по себе, с плацебо или лекарствами или без них, и исчезновение симптомов — просто совпадение.
Ремиссия – симптомы некоторых заболеваний, таких как рассеянный склероз и волчанка, могут появляться и исчезать. Ремиссия (период времени, когда симптомы исчезают) во время курса плацебо может быть совпадением, а вовсе не следствием плацебо.
Изменение поведения – плацебо может усилить мотивацию человека лучше заботиться о себе. Улучшение диеты, регулярные физические упражнения или отдых могут способствовать ослаблению их симптомов.
Измененное восприятие – интерпретация человеком своих симптомов может измениться в ожидании улучшения самочувствия. Например, они могут интерпретировать острую боль как неприятное покалывание.
Уменьшение беспокойства — прием плацебо и ожидание улучшения самочувствия может успокаивать и снижать уровень стрессовых химических веществ, вырабатываемых организмом, таких как адреналин.
Химические вещества мозга – плацебо могут вызвать высвобождение собственных естественных болеутоляющих средств организма, химических веществ мозга, известных как эндорфины.
Измененное состояние мозга. Исследования показывают, что мозг реагирует на воображаемую сцену почти так же, как он реагирует на реально визуализируемую сцену. Плацебо может помочь мозгу вспомнить время до появления симптомов, а затем вызвать изменения в организме. Эта теория называется «запоминающееся здоровье».

Что еще помогает плацебо работать?

Некоторые другие вещи, которые помогают эффекту плацебо работать, включают:

Характеристики плацебо – если таблетка выглядит настоящей, человек, принимающий ее, с большей вероятностью поверит, что она содержит активное лекарство. Исследования показывают, что таблетки большего размера предполагают более сильную дозу, чем таблетки меньшего размера, и прием 2 таблеток, по-видимому, более эффективен, чем проглатывание одной. Как правило, инъекции обладают более сильным эффектом плацебо, чем таблетки.
Отношение человека – если человек ожидает, что лечение сработает, шансы на эффект плацебо выше, но плацебо все же может работать, даже если человек скептически относится к успеху. Здесь действует сила внушения.
Отношения между врачом и пациентом — если человек доверяет своему лечащему врачу, он с большей вероятностью поверит, что плацебо подействует.

Плацебо и клинические испытания

Плацебо давно используются в клинических испытаниях и являются неотъемлемой частью исследований новых методов лечения. Они используются для проверки эффективности нового медицинского лечения, например лекарств. По этическим (моральным) причинам людям, участвующим в клинических испытаниях, говорят, что им может быть назначено «фиктивное» лечение.

Обычно одна группа людей принимает лекарство, а другая («контрольная группа») принимает плацебо. Плацебо может быть сахарной таблеткой. В некоторых случаях никто из участников не знает, принимают ли они активное или неактивное (плацебо) вещество. Иногда об этом не знают даже исследователи (это называется двойным слепым тестом).

Сравнение результатов обеих групп должно показать действие лекарства.

Около трети людей, принимающих плацебо по поводу жалоб на здоровье (включая боль, головную боль и морскую болезнь), испытывают облегчение симптомов. новое лечение сравнивают с результатами людей, принимавших плацебо.

Эффект плацебо не подразумевает «воображаемой» болезни

Если симптомы человека облегчаются после приема плацебо или прохождения «фиктивной процедуры», может показаться логичным предположить, что его болезнь должна была быть воображаемой. Это не вариант.

Медицинские исследования показали, что состояние души играет важную роль в развитии болезни. Например, известно, что стресс повышает кровяное давление, что, в свою очередь, является фактором риска сердечных заболеваний. Таким образом, так же, как разум может способствовать физическому расстройству, он также может способствовать его излечению.

Аргументы против плацебо

Аргументы против использования плацебо включают:

Плацебо обладают способностью вызывать нежелательные побочные эффекты. Тошнота, сонливость и аллергические реакции, такие как кожная сыпь, были зарегистрированы как отрицательные эффекты плацебо, также известные как эффекты ноцебо (см. ниже).
Обманывать людей неправильно, даже если это помогает избавиться от чьих-то симптомов.

Эффект «ноцебо»

Эффект «ноцебо» описывает негативные последствия (такие как боль или тошнота), которые происходят потому, что человек ожидал их испытать. Эффект ноцебо может возникнуть, если человек принимает настоящее или активное лекарство, а также может возникнуть, если ему дают плацебо.

Это ожидание негативных эффектов может быть спровоцировано, когда пациенту сообщают, какие побочные эффекты могут возникнуть у него до начала лечения.

Открытые плацебо

Иногда в клинических исследованиях используются открытые плацебо. Это означает, что людям открыто и сознательно прописывают плацебо для лечения заболевания, так что нельзя сказать, что врачи были обманщиками или нечестными.

Несмотря на то, что им сказали, что лекарство, которое они принимают, является плацебо, эффект плацебо все еще может возникать у людей, принимающих плацебо с открытой этикеткой. Предполагается, что это может быть связано с:

чувство надежды из-за участия в исследовании
ожидание облегчения
физический эффект от приема таблеток (например, открытие баночки с таблетками или глотание)
естественные колебания уровня боли (например, боль по совпадению уменьшается при приеме плацебо).

Где можно получить помощь

Ваш врач общей практики

Печина М. , Зубиета Дж. К. 2015, «Молекулярные механизмы реакции человека на плацебо», Molecular Psychiatry, vol. 20, нет. 4, стр. 416-23.
Бенедетти Ф., Аманцио М. 2013, «Механизмы реакции на плацебо», Легочная фармакология и терапия, том. 26, нет. 5, стр. 520–523.
Маршан Дж. 2016, «Плацебо: честная подделка», Nature, vol. 535, С14–С15.
Коладжиури Б., Шенк Л.А., Кесслер М.Д. и др. 2015, «Эффект плацебо: от концепции к генам», Neuroscience, vol. 307, стр. 171–190.
Carvalho C, Caetano JM, Cunha L 2016, «Открытое лечение плацебо при хронической боли в пояснице: рандомизированное контролируемое исследование», Pain, vol. 157, нет. 12, стр. 2766–2772.
Меркес В., 17 июля 2013 г., «Использование плацебо в медицинской практике — этическая головоломка», The Conversation.
Bystad M, Bystad C, Wynn R 2015, «Как лучше всего применить эффекты плацебо в клинической практике?» Описательный обзор», Психологические исследования и управление поведением, том. 8, стр. 41–45.
Chan TE 2015, «Регулирование эффекта плацебо в клинической практике», Medical Law Review, vol. 23, нет. 1, стр. 1–26.
Frisaldi E, Piedimonte A, Benedetti F 2015, «Эффекты плацебо и ноцебо: сложное взаимодействие между психологическими факторами и нейрохимическими сетями», Американский журнал клинического гипноза, том. 57, нет. 3, стр. 267–284.
Щедловски М., Энк П., Риф В. и др. 2015, «Нейро-био-поведенческие механизмы реакции на плацебо и ноцебо: значение для клинических испытаний и клинической практики», Pharmacological Reviews, vol. 67, нет. 3, стр. 697–730.
Dieppe P, Goldingay S, Greville-Harris M 2016, «Сила и ценность плацебо и ноцебо при болезненном остеоартрите», Osteoarthritis and Cartilage, vol. 24, нет. 11, 1850–1857 гг.
Vase L, Amanzio M, Price DD 2015, «Ноцебо против плацебо: проблемы дизайна испытаний в исследованиях обезболивания», Clinical Pharmacology and Therapeutics, vol. 97, нет. 2, стр. 143–150.
Арнольд М. Х., Финнисс Д.Г., Керридж И. 2014, «Неудобная правда о медицине: эффект плацебо и ноцебо», Журнал внутренней медицины, том. 44, нет. 4, стр. 398–405.
Blease C, Colloca L, Kaptchuk TJ 2016, «Этичны ли открытые плацебо? Информированное согласие и этическая двусмысленность», Bioethics, vol. 30, нет. 6, стр. 407–414.

Эта страница была подготовлена в консультации с и одобрена к:

Оставить отзыв об этой странице

Была ли эта страница полезной?

Дополнительная информация

Заявление об отказе от ответственности

Содержание этого веб-сайта предоставляется только в информационных целях. Информация о терапии, услуге, продукте или лечении никоим образом не одобряет и не поддерживает такую терапию, услугу, продукт или лечение и не предназначена для замены рекомендаций вашего врача или другого зарегистрированного медицинского работника. Информация и материалы, содержащиеся на этом веб-сайте, не предназначены для использования в качестве исчерпывающего руководства по всем аспектам терапии, продукта или лечения, описанным на веб-сайте. Всем пользователям настоятельно рекомендуется всегда обращаться за советом к зарегистрированному специалисту в области здравоохранения для диагностики и ответов на свои медицинские вопросы, а также для выяснения того, подходит ли конкретная терапия, услуга, продукт или лечение, описанные на веб-сайте, в их обстоятельствах. Штат Виктория и Министерство здравоохранения не несут никакой ответственности за использование любым пользователем материалов, содержащихся на этом веб-сайте.

Отзыв от: 23-07-2021

Плацебо | Psychology Today

Sugar Pills, Nocebo

Отзыв от Psychology Today Staff

Плацебо — это вещество или медицинская процедура, которые напоминают реальное лечение, но на самом деле не воздействуют на заболевание или состояние здоровья; на самом деле это фальшивое лечение, предлагаемое в экспериментальных или других целях. Однако для некоторых людей плацебо все еще может оказывать положительное или отрицательное влияние на симптомы, хотя бы на короткий период времени.

Содержимое

Что такое плацебо?
Преимущества и недостатки плацебо

Что такое плацебо?

Плацебо может быть любым лечением или веществом, которое кажется подлинным, но таковым не является. Плацебо, как правило, не имеют длительного эффекта и не лечат болезни. Большая часть эффекта плацебо зависит от ожиданий человека. Если человек ожидает почувствовать облегчение, он может. Если человек опасается побочных эффектов, они могут возникнуть. Когда эффект плацебо отрицателен, его иногда называют «эффектом ноцебо».

Какова цель плацебо?

Когда рандомизированные двойные слепые эксперименты стали стандартной практикой в 20-м веке, плацебо использовались в контрольных группах для проверки эффективности и потенциальных побочных эффектов новых лекарств. Однако испытуемые в контрольных группах начали сообщать об эффектах, несмотря на прием плацебо. С тех пор сила плацебо была использована для лечения ряда заболеваний, включая ревматизм, рассеянный склероз, болезнь Крона, эпилепсию, колит, акне, эректильную дисфункцию и многое другое.

Что такое «эффект плацебо» в психологии?

Считается, что положительный эффект плацебо возникает в результате веры в то, что лечение реально, в сочетании с естественной способностью организма облегчать боль. По сути, плацебо может быть психологическим лекарством от физического недуга. Однако эффект плацебо также может быть отрицательным, например, побочные эффекты от лекарства, которое вы на самом деле не принимаете.

Что является примером плацебо?

Безвредные заменители обычно используются, чтобы заставить людей поверить в то, что они принимают лекарства, когда вред перевешивает любую потенциальную пользу. Например, многие виды антидепрессантов были заменены сахарными таблетками плацебо. Некоторые врачи даже проводят фиктивные операции, выполняя движения настоящей процедуры, но на самом деле ничего не делая.

Эффект плацебо научно доказан?

Да, эффект плацебо неоднократно проявлялся в исследованиях широкого спектра заболеваний. Подсчитано, что от 30 до 40 процентов пациентов могут испытать значительное облегчение от одних только плацебо, что позволяет предположить, что в некоторых случаях ожидание выздоровления может быть лучшим лекарством. Однако важно помнить, что плацебо облегчают симптомы; они не лечат болезни.

Могут ли врачи дать вам плацебо?

В ходе исследовательских опросов врачи признались, что давали пациентам плацебо, но обман пациентов относительно их лечения вызывает серьезные юридические и этические вопросы.

Что такое плацебо-сон?

Связь между сном и когнитивными способностями общепризнанна. В результате исследования показали, что чьи-то представления о качестве сна могут влиять на их когнитивные способности. Если они думают, что плохо спали, их производительность пострадает, тогда как, если они считают, что хорошо выспались, они, как правило, работают лучше.

Что такое таблетки плацебо?

У большинства людей плацебо ассоциируется с сахарными таблетками, но сахар имеет четко выраженные физиологические эффекты. Сегодняшние плацебо — это таблетки, которые выглядят как лекарства, но содержат ингредиенты, которые вообще не должны воздействовать на организм человека.

Преимущества и недостатки плацебо

Хотя эффекты, как правило, носят временный характер, лечение плацебо играет важную роль в понимании связи между мозгом, разумом и телом как в медицинской практике, так и в биомедицинских исследованиях. Плацебо часто используются в медицинских исследованиях, чтобы помочь определить, действительно ли эффекты нового лечения связаны с самим лечением, а не с каким-то другим фактором.

Например, в двойном слепом исследовании добровольцы не знают, получают ли они реальное лечение или плацебо, поэтому результаты можно считать объективными. Были установлены этические принципы для предотвращения злоупотребления плацебо-лечением.

Как эффект плацебо влияет на мозг?

На эффективность действия плацебо влияет несколько факторов, в том числе ожидания человека, его мотивация улучшить свое здоровье, внешние условия (например, реклама) и способность мозга производить болеутоляющие химические вещества, называемые эндогенными опиатами.

Является ли плацебо подделкой, если оно работает?

Плацебо может включать «фиктивное» лечение (например, таблетки плацебо, инъекции физиологического раствора, фиктивные операции и т. д.), но если оно работает, в организме происходят реальные физиологические изменения.

Есть ли у плацебо побочные эффекты?

Обычно нет.