Уровни бессознательного
Бессознательное в личности — загадочный феномен, на который обратили внимание еще древние философы. Обширному внедрению этого термина в психологию и, теперь уже, в нашу повседневную жизнь мы обязаны Зигмунду Фрейду, основателю психодинамического направления в психологии.
Эта статья посвящена обзору уровней бессознательного. В ее основу легла первая концепция личности З. Фрейда, где он описывал разные слои бессознательного. Теперь же в психологии различаются понятия «бессознательное» и «личность». Бессознательное представляет из себя совокупность всех внутриличностных процессов, свойств и состояний, о существовании которых личность не отдает себе отчет.
Уровни бессознательногоНесколько абсурдно включать сознание в статью о бессознательном, но не включить его сюда невозможно. Понятие о сознании — отдельная обширная тема, здесь у нас нет задачи говорить о сознании.
С точки зрения концепции уровней бессознательного, сознание — самый верхний пласт психики, «острие копья», передний край, которым психика встречается с миром.
З. Фрейд не уделял особенно много внимания сознанию в своих работах и отождествлял его с фокусом внимания личности.
У сознания есть его фокус (или центр) и периферия. В фокусе сознания всегда находится текущая деятельность человека. Предмет, на котором человек сконцентрирован непосредственно в данный момент времени.
Например, сейчас для вас в фокусе сознания находится чтение этой строки.
На периферию сознания попадают те явления, предметы или мысли, о которых мы тоже знаем в данный момент времени, но не сконцентрированы непосредственно на них.
Например, если чтение этой строки сейчас находится в фокусе вашего сознания, то смысл предыдущих нескольких строк уходит на периферию сознания.
Предсознательное — это в некотором смысле служебный слой. Предсознательное защищает сознание от перегрузки. В предсознании содержатся те впечатления, которые в данный момент человек не осознает, но в любой момент может к ним обратиться.
Например, для вас начало этой статьи уже наверняка ушло в область предсознания: читая эту строку, вы не помните, что было в начале. Но если сосредоточитесь и поставите себе задачу вспомнить, у вас непременно получится.
В предсознательном находится весь неактуальный в данный момент опыт, который не несет в себе никакой травматичности. Согласно З. Фрейду, предсознательно служит своеобразным буфером между сознанием и бессознательным.
Условно названный нами «вытесненным», этот уровень бессознательного и является основным предметом внимания психодинамических концепций личности.
На третьем уровене бессознательного находятся такие компоненты психики, которые когда-то осознавались, но были вытеснены в область бессознательного в силу определенных причин.
Основная причина вытеснения в бессознательное заключается в том, что некий опыт для личности травматичен, непереносим, болезненен. Психика, не имея ресуров на интеграцию этого опыта, надежно вытесняет его.
Степень этой надежности тоже может быть различной.
Данная область бессознательного, согласно З. Фрейду, наиболее обширна. Личностный рост и психотерапевтическая работа с личностью возможны за счет осознавания различных элементов психики, заключенных в этом слое.
Этот уровень бессознательного — самый глубинный пласт психических явлений, самый архаический и близкий к психофизиологическим и биологическим процессам в организме.
Здесь содержатся такие психические явления, которые личностью никогда не осознавались и не могли быть осознаны. Например, инстинкты жизни и смерти, наличие которых постулировал З. Фрейд. Или различного рода рефлекторная деятельность.
Строго говоря, явления этого уровня уже выходят за рамки понятия о личности и включены в функционирование психики на более древних уровнях.
5. Сознание и бессознательное. Структура и динамика психического [сборник]
5. Сознание и бессознательное
381 Вопрос о природе бессознательного связан с чрезвычайно сложными для понимания моментами, с которыми мы сталкиваемся в психологии бессознательного.
Такие трудности неизбежно возникают всякий раз, когда наш разум дерзко вступает в область неведомого и незримого. Философ ловко справляется с этим, поскольку, без обиняков отрицая бессознательное, он одним махом избавляется от всех затруднений. С подобным подвохом столкнулись и физики старой школы, верившие исключительно в волновую теорию света и вдруг обнаружившие, что существуют явления, объяснимые лишь корпускулярной теорией. К счастью, современная физика продемонстрировала психологам, что может совладать с этим явным contradictio in adiecto[49]. Вдохновляемый подобным примером, психолог может смело приступать к рассмотрению этой спорной проблемы, не чувствуя при этом, что он совсем выпадает из мира естественных наук. Речь идет не об описании некой сущности, а о построении модели, открывающей многообещающую и плодотворную область исследований. Модель не несет в себе утверждения о том, каковым является нечто, она просто наглядно представляет особый способ наблюдения.
382 Прежде чем приступить к более основательному рассмотрению нашей дилеммы, я бы хотел прояснить один аспект понятия бессознательного.
Бессознательное – не просто нечто неизвестное, это скорее неизвестное психическое; мы определяем его, с одной стороны, как все те наши внутренние содержания, которые, проникнув в сознание, по всей вероятности, не будут ни в каком отношении отличаться от известных психических содержаний, с другой стороны, это еще и психоидная система, о которой нам непосредственно ничего не известно. Определяемое таким образом, бессознательное вырисовывается перед нами как нечто весьма зыбкое: все, что я знаю и о чем, однако, в данный момент не думаю; все, что я некогда осознавал, но затем забыл; все, что воспринималось моими органами чувств, но не замечалось сознанием; все, что я, непроизвольно и не обращая внимания, чувствую, думаю, помню, желаю и делаю; все образы будущего, которые зреют во мне и когда-нибудь всплывут в сознании, – все это и составляет содержание бессознательного. Все эти содержания в большей или меньшей степени, так сказать, поддаются осознанию или же были когда-то осознанными и могут в любой момент снова возникнуть в сознании.
383 Итак, мы подошли к рассмотрению вопроса: в каком состоянии находятся психические содержания, когда они пребывают вне связи с сознательным эго? (Эта связь конституирует все то, что может быть названо сознанием.) В соответствии с принципом, получившим название «бритва Оккама», – entia praeter necessitatem non sunt multiplicanda[50] – наиболее осторожный вывод таков: когда некое содержание становится бессознательным, ничего не меняется, за исключением его связи с сознательным эго. По этой причине я отвергаю точку зрения, согласно которой содержания, на короткое время ставшие бессознательными, имеют сугубо физиологическую природу.
384 Эти особенности бессознательного функционирования комплексов очень сильно контрастируют с тем, что происходит с ними в сознании. Здесь они поддаются коррекции: они теряют свой автоматический характер и могут быть существенно трансформированы. Они лишаются своего мифологического покрова и, будучи вовлеченными в адаптационный процесс, протекающий в сознании, претерпевают персонализацию и рационализацию, пока, наконец, не становится возможным их разностороннее обсуждение47.
Очевидно, что бессознательное состояние в конечном счете отличается от сознательного. Хотя, на первый взгляд, процесс в бессознательном протекает так же, как если бы это происходило в сознании, с возрастанием диссоциации он вновь нисходит на более примитивный (архаически мифологический) уровень, приближаясь по своему характеру к лежащему в его основании инстинктивному паттерну поведения и приобретает отличительные качества инстинкта: автоматизм, неуправляемость, реакция по принципу «либо/либо» и т. д. Прибегнув к аналогии со спектром, мы можем представить понижение уровня бессознательных содержаний как смещение в сторону края красной области цветовой шкалы – метафора тем более поучительная, поскольку красный цвет, цвет крови, всегда означал эмоцию и инстинкт
385 Таким образом, бессознательное является иной средой, чем сознание. В близлежащих с сознанием областях мало что меняется, поскольку здесь чередование света и тени слишком стремительно. Но именно эта «ничейная земля» имеет для нас неоценимое значение, если мы хотим дать ответ на вопрос о тождественности психического сознанию.
Здесь явственно видно, насколько относительно бессознательное состояние – настолько, в сущности, что возникает искушение прибегнуть к понятиям вроде «подсознательного», чтобы определить более темную область психического. Но столь же относительно и сознание, так как оно охватывает не только сознание как таковое, но и всю шкалу интенсивности его проявления. Между «я делаю это» и «я осознанно делаю это» – бездна несоответствий, иногда вплоть до явных противоречий. Стало быть, существует сознание, в котором преобладает бессознательное, равно как и сознание, в котором господствует осознание «я». Этот парадокс станет вполне понятен, как только мы уясним, что в сознании нет такого содержания, о котором можно было бы с абсолютной определенностью сказать, что оно всецело осознанно49, потому что это с необходимостью требовало бы немыслимой целостности сознания, а это, в свою очередь, предполагало бы столь же немыслимую полноту и совершенство человеческого разума. Итак, мы приходим к парадоксальному выводу, что нет такого сознательного содержания, которое не было бы в то же время в каком-то другом отношении бессознательным.
Может быть, не существует также и бессознательного психизма, который не является в то же самое время сознательным50. Последнее предположение сложнее доказать, чем первое, поскольку наше эго – единственная инстанция, способная проверить такого рода утверждение – является точкой отсчета для всего сознания, однако не имеет такой же связи с бессознательными содержаниями, а потому не может судить об их природе. Коль скоро
речь идет об эго, их можно, с точки зрения любых практических целей, считать бессознательными, но это не означает, что они не осознанны им в каком-то другом отношении, поскольку эти содержания могут быть известны эго в одном аспекте и неизвестны – в другом, когда они порождают разлад в сознании. Кроме того, существуют процессы, в которых не просматривается какой-либо связи с сознательным эго и которые вместе с тем кажутся «представляемыми», или «квазисознательными». Наконец, существуют случаи, когда обнаруживается, как мы убедились, присутствие бессознательного эго, а значит, второго сознания – хотя это, скорее, исключения51.
386 В психической сфере компульсивная модель поведения уступает место вариативности, обусловленной опытом и волевыми актами, то есть сознательными процессами. Таким образом, относительно психоидного, рефлекторно-инстинктивного состояния психическое предполагает ослабление связей и постоянное уклонение от автоматизма в пользу «избирательных» изменений. Этот отбор осуществляется частично в рамках сознания, частично вне его, то есть независимо от сознательного эго, а следовательно, бессознательно. В последнем случае процесс является квазисознательным, как если бы он был «представляемым» и сознательным.
387 Поскольку нет достаточных оснований предполагать, что второе эго присуще каждому индивиду или же что диссоциацией личности страдает любой, не следует принимать в расчет идею о втором эго-сознании как источнике волевых решений. Но коль скоро психопатологические и психологические исследования сновидений показали, что существование в высшей степени сложных, квазисознательных процессов в бессознательном весьма вероятно, мы вынуждены признать, что бессознательные содержания по своему состоянию хотя и не идентичны сознательным, но в чем-то «подобны» им.
Остается лишь предположить, что между сознанием и бессознательным существует некое среднее состояние, а именно – близкое к сознанию, околосознательное состояние. Так как нашему непосредственному опыту доступно лишь рефлектируемое состояние, которое ipso facto[52] осознанно и известно, поскольку рефлексия сама по себе заключается в налаживании связей между идеями и другими содержаниями с эго-комплексом, репрезентирующим нашу эмпирическую личность, то отсюда следует, что всякое другое сознание – лишенное эго или же содержания – фактически немыслимо. Впрочем, нет нужды ставить вопрос столь категорично. На несколько более примитивном уровне эго-сознание у людей в большой мере утрачивает свое значение, и сознание, соответственно, характерным образом модифицируется – в основном оно перестает быть рефлексируемым. И когда мы наблюдаем психические процессы у высших позвоночных, в частности у домашних животных, мы обнаруживаем явления, схожие с сознанием, которые, тем не менее, не дают оснований предполагать существование эго.
Как мы знаем из непосредственного опыта, свет сознания имеет много степеней яркости, а эго-комплекс – много градаций выраженности. На животном и на примитивном уровне это просто «луминозность», свечение, в целом едва ли отличимое от мерцающих фрагментов диссоциированного эго. Здесь, как и на инфантильном уровне, сознание не образует единства, еще не будучи связано единым центром – устойчивым эго-комплексом, и именно «мерцание» в процессе жизнедеятельности, во внешних или внутренних событиях, инстинктах и аффектах, пробуждает его к жизни. На этой стадии оно еще подобно цепи островов или архипелагу. Даже на самых высших стадиях оно не бывает полностью интегрированным, скорее оно способно к неограниченному расширению. «Мерцающие острова», а то и целые «континенты», все еще могут открыться нам и стать частью нашего современного сознания – феномен, с которым каждодневно сталкиваются психотерапевты. Поэтому мы не погрешим против истины, если будем представлять себе эго-сознание как образование, окруженное множеством «точек свечения».
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
СОЗНАНИЕ и БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ
СОЗНАНИЕ и БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ Всякая проблема имеет множество решений. Единственная трудность – найти среди них правильное. Основное отличие человека от животных связано со сферой сознания. Эволюция развила в человеке способности мыслить, рассуждать, размышлять о
КАК РАБОТАЮТ СОЗНАНИЕ И БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ
КАК РАБОТАЮТ СОЗНАНИЕ И БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ СознаниеВаше сознание — это объект или мыслящий ум. Оно лишено памяти и может удерживать только одну мысль в каждый момент времени. Оно выполняет четыре важнейшие функции.Во-первых, оно идентифицирует входящую информацию.
5.
Сознание и бессознательное5. Сознание и бессознательное 381 Вопрос о природе бессознательного связан с чрезвычайно сложными для понимания моментами, с которыми мы сталкиваемся в психологии бессознательного. Такие трудности неизбежно возникают всякий раз, когда наш разум дерзко вступает в область
6. Бессознательное как множественное сознание
6. Бессознательное как множественное сознание 388 Гипотеза о множественных «точках свечения» основывается отчасти, как мы уже видели, на квазисознательном состоянии бессознательных содержаний, а отчасти – на существовании явлений, связанных с определенными образами,
БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ И ИД
БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ И ИД
Ортодоксальный подход
Дальнейшие соображения о потенциале личности новорожденного изложены в концепции бессознательного.
Считается, что расщепление психической сферы на уровни — бессознательный, предсознательный и сознательный — происходит в
7. СОЗНАНИЕ, ПОДСОЗНАНИЕ И БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ.
7. СОЗНАНИЕ, ПОДСОЗНАНИЕ И БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ. Эту главу стоит начать с сознания, как определяющего деятельность человека. К концу прошлого века и философия, и психология накопили массу определений сознания. Но они, зачастую противореча одно другому, не раскрывали сути
5. Сознание и бессознательное
5. Сознание и бессознательное Этот вопрос о природе бессознательного связан с чрезвычайно сложными для понимания моментами, с которыми мы встречаемся в психологии бессознательного. Такие трудности неизбежно возникают всякий раз, когда наш разум дерзко вступает в
I Сознание и бессознательное
I
Сознание и бессознательное
В этом введении ничего нового сказать нельзя, и повторение ранее сказанного неизбежно.
Разделение психики на сознательное и бессознательное является основной предпосылкой психоанализа и дает ему одному возможность понять в такой же мере
I Сознание и бессознательное
I Сознание и бессознательное В этом введении ничего нового сказать нельзя, и повторение ранее сказанного неизбежно.Разделение психики на сознательное и бессознательное является основной предпосылкой психоанализа и дает ему одному возможность понять в такой же мере
СОЗНАНИЕ И БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ
СОЗНАНИЕ И БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ В зоне ясного сознания находят свое отражение лишь очень немногие сигналы из внутренней и внешней среды. Осознаются в данный момент времени те объекты, которые создают препятствия для нормального продолжения регулирования поведения или в
Психика, сознание, бессознательное
Психика, сознание, бессознательное
[27]Три слова, вынесенные в заголовок нашего очерка: психика, сознание и бессознательное, – означают не только три центральных и основных психологических вопроса, но являются в гораздо большей степени вопросами методологическими, т.
е.
Второй диалог о взмахе. Сознание и бессознательное
Второй диалог о взмахе. Сознание и бессознательное — Слушай, поехали от печки. Просвети убогих на предмет того, что есть сознательное и бессознательное?— Легко. Сознание — это состояние осмысленного взаимодействия с действительностью. Соответственно, как говорит один
I. Сознание и бессознательное
I. Сознание и бессознательное В этом вступительном разделе не будет сказано ничего нового, и нельзя избежать повторения того, о чем говорилось раньше.Разделение психического на сознательное и бессознательное – это основная предпосылка психоанализа, и только благодаря
I. Сознание и бессознательное
I. Сознание и бессознательное
Я не собираюсь сказать в этом вводном отрывке что-либо новое и не могу избежать повторения того, что неоднократно высказывалось раньше.
Деление психики на сознательное и бессознательное является основной предпосылкой психоанализа,
уровней сознания | Psych Exam Review
В этом видео я описываю различные уровни сознания, которые у нас есть, в зависимости от нашего уровня доступа к разным типам информации. К ним относятся сознательный, предсознательный, подсознательный/бессознательный и бессознательный уровни осознания.
Не забудьте подписаться на канал, чтобы увидеть будущие видео! Есть вопросы или темы, которые вы хотели бы увидеть в будущем видео? Дайте мне знать, комментируя или отправив мне электронное письмо!
Узнайте больше о сознании во втором томе моей серии книг Master Introductory Psychology, доступной здесь: https://amzn.to/2Hpgmjl
(партнерская ссылка Amazon)
Стенограмма видео:
Привет, я Майкл Корайер а это обзор психологического экзамена. В предыдущем видео мы рассмотрели разные типы сознания, поэтому сравнили разные организмы и увидели, что они могут иметь разные уровни осознания своего окружения или самих себя.
Таким образом, мы можем классифицировать их как разные типы сознания.
На самом верхнем конце этого спектра у нас был своего рода полный богатый человеческий опыт сознания, который мы считали высшим уровнем сознания, который мы осознаем или, возможно, даже можем осознать. Таким образом, существуют разные уровни доступа к информации. Дело не в том, что у нас одинаково высокий уровень доступа ко всей информации об окружающей среде или о нас самих, есть разные уровни. Именно это мы и рассмотрим в этом видео.
Первым уровнем сознания будет информация, которую мы осознаем. Это вещи, о которых мы знаем, о которых мы можем думать, мы можем активно взаимодействовать с этой информацией. Тесно связанным уровнем осознания был бы предсознательный уровень. Таким образом, предсознание относится к вещам, которые могли бы быть сознательны, если бы мы решили думать о них. Это вещи, которые можно вспомнить, верно? В настоящее время мы не думаем о них, они не осознаются в данный момент, но они могут быть.
Например, если бы я спросил вас об отпуске, который вы взяли год назад, вы не думали об этом до того, как я спросил, это не было в вашем сознании до этого, но как только я спросил вас можно легко довести до ума. Поэтому мы считаем, что это предсознательный тип информации.
Теперь есть некоторая информация, которую вы не сразу можете вспомнить, которую вы не осознаете в тот момент, когда делаете что-то, но она все равно влияет на ваше поведение. Это то, что мы называем подсознанием. Итак, подсознание — это то, о чем вы не знаете, но оно влияет на ваше поведение. Таким образом, вы можете оглянуться назад и сказать: «Хорошо, я не знал об этом в то время, но на самом деле это влияло на мои мысли или на мое поведение». Так что это может быть что-то, что мы считаем подсознательным.
Здесь есть небольшая путаница, потому что этот термин используется взаимозаменяемо с другим термином, и этот термин является бессознательным, поэтому вы часто будете видеть, что эти термины используются взаимозаменяемо, говоря, что что-то находится в подсознании, мы говорим, что что-то бессознательно, и они’ re означает одно и то же; что-то, о чем вы не знаете, но что влияет на ваше поведение.
Мы увидим некоторые примеры этого в будущем видео, когда мы будем говорить о прайминге и об эффекте простой экспозиции. Таким образом, у нас могут быть стимулы, которые влияют на нас, даже если мы не осознаем их, и мы можем сказать, что они подсознательны, или мы можем сказать, что они бессознательны.
Но возникает дальнейшая путаница, потому что термин бессознательное может также использоваться для обозначения некоторых идей Фрейда. Так что у нас также есть фрейдистское бессознательное. Фрейдистское бессознательное относится к подавленным желаниям, желаниям и страхам, которые удерживаются вне сознания, потому что они могут вызвать беспокойство. В большинстве случаев, когда люди говорят о бессознательном, если только они не говорят конкретно о Фрейде или о психодинамической теории в целом, они, вероятно, имеют в виду подсознание.
На самом деле они не имеют в виду это бессознательное по Фрейду, а бессознательное по Фрейду сегодня в целом дискредитировано с точки зрения типа бессознательных влияний, о которых люди в основном думают сейчас.
Тем не менее, я не пытаюсь слишком очернить Фрейда. Я думаю, что люди делают это, они много критикуют Фрейда, поскольку его идеи смехотворны или, вы знаете, я даже слышал, как другие учителя говорили, что, возможно, нам вообще не следует изучать Фрейда. Я имею в виду, почему мы вообще должны учить студентов всем этим ошибочным идеям?
Ну, я думаю, что это не самая правдоподобная оценка вклада Фрейда в психологию. Я имею в виду, что его идеи действительно были революционными и полностью изменили наши представления о разуме. Я имею в виду, что до Фрейда эта идея о том, что могут быть вещи, о которых вы не знаете, которые влияют на вас, люди так не думали, и Фрейд помог сделать эту идею той, которую сейчас мы принимаем как должное. Мы просто предполагаем: «О, конечно, вещи могут влиять на вас без вашего ведома». Я имею в виду, что это довольно масштабная идея, и мы должны отдать должное Фрейду там, где он этого заслуживает. Детали, конечно, есть некоторые разногласия, и вы знаете, что есть аспекты теории Фрейда, которые больше не считаются действительными, но, тем не менее, мы не должны полностью отвергать Фрейда как важную фигуру в психологии.
Итак, последний уровень осознавания, который мы рассмотрим, — это бессознательное. Итак, в чем же разница между тем, чтобы сказать, что что-то бессознательно, и тем, что что-то бессознательно? Хорошо, когда мы говорим, что это бессознательно, это хороший способ запомнить это, вспомнить N в бессознательном и думать об этом как о «никогда не осознавать» или думать об этом как о «нет доступа». Бессознательный уровень относится к вещам, о которых вы не можете знать, в то время как бессознательный мы можем оглянуться назад и увидеть влияние на поведение, и, вы знаете, даже фрейдистское бессознательное считало, что вы можете его раскрыть, вы можете понять, что происходит на самом деле. там.
В то время как бессознательное как будто не можешь понять. У вас нет доступа к этой информации, поэтому, когда дело доходит до чего-то вроде контроля частоты сердечных сокращений, вашего пищеварения или функции печени, я имею в виду, что вы просто не можете этого сделать. Вы не можете быть в курсе того, что происходит в вашей печени в любое время, как бы вы ни старались думать об этом.
То же самое справедливо и для движений вашего тела, верно? Вы можете сказать: «О, конечно, я осознаю движения своего тела», но на самом деле вы этого не осознаете.
Я имею в виду, что вы знаете, как двигаться, но на самом деле не понимаете, что происходит, и у вас нет доступа к информации о том, какие именно нейроны возбуждаются или как именно вы сокращаете различные мышцы. Я имею в виду, что вы просто знаете, что я хочу положить свою руку сюда, и вы просто делаете это, но с точки зрения того, как на самом деле это происходит, что вы на самом деле делаете в своем теле, чтобы это произошло, вы понятия не имеете. И вы действительно не можете иметь ни малейшего представления. Это бессознательно, у вас нет доступа к такого рода информации.
Итак, это разные уровни доступа, которые у нас есть, разные типы информации, которую мы можем классифицировать как сознательную, предсознательную, подсознательную или бессознательную.
Я надеюсь, что вы нашли это полезным, если это так, пожалуйста, поставьте лайк этому видео и подпишитесь на канал, чтобы узнать больше.
Спасибо за просмотр!
Уровень сознания – клинические методы
Определение
Нормальное состояние сознания включает либо состояние бодрствования, осознания или бдительности, в котором функционирует большинство людей, когда они не спят, либо одну из признанных стадий нормального сна, из которой человека можно быстро разбудить.
Аномальное состояние сознания труднее определить и охарактеризовать, о чем свидетельствует множество терминов, применяемых к измененным состояниям сознания различными наблюдателями. Среди таких терминов: помутнение сознания, спутанность сознания, делирий, летаргия, оглушение, ступор, деменция, гиперсомния, вегетативное состояние, акинетический мутизм, синдром запертости, кома, смерть мозга. Многие из этих терминов означают разные вещи для разных людей и могут оказаться неточными при передаче и записи информации о состоянии сознания пациента. Тем не менее, целесообразно дать как можно более точное определение некоторым терминам.
Помутнение сознания — это очень легкая форма измененного психического состояния, при которой у больного наблюдается невнимательность и снижение бодрствования.
Состояние спутанности сознания — это более глубокий дефицит, включающий дезориентацию, замешательство и трудности с выполнением команд.
Летаргия состоит из тяжелой сонливости, при которой пациент может быть разбужен умеренными раздражителями, а затем снова погрузиться в сон.
Притупление сознания — это состояние, похожее на летаргию, при котором у пациента снижен интерес к окружающей среде, замедлена реакция на стимуляцию и он склонен спать дольше, чем обычно, с сонливостью между состояниями сна.
Оцепенение означает, что только энергичные и повторяющиеся раздражители могут возбудить человека, и если его не беспокоить, пациент немедленно впадет обратно в невосприимчивое состояние.
Кома — это состояние невозбуждаемой невосприимчивости.
Полезно иметь стандартную шкалу, по которой можно измерять уровни сознания. Это оказывается выгодным по нескольким причинам: улучшается информирование медицинского персонала о неврологическом состоянии пациента; рекомендации по диагностическому и терапевтическому вмешательству в определенных ситуациях могут быть привязаны к уровню сознания; а в некоторых ситуациях приблизительная оценка прогноза может быть сделана частично на основе оценки по шкале.
Чтобы такая шкала была полезной, она должна быть простой для изучения, понимания и применения. Подсчет очков должен быть воспроизводим среди наблюдателей. Шкала комы Грейди (2) доказала свою эффективность в этом отношении. Он использовался более 10 лет в больнице Грейди Мемориал в Атланте, штат Джорджия, для измерения уровня сознания пациентов в нейрохирургическом отделении интенсивной терапии и в других местах. Пациент I степени лишь слегка спутан. Пациенту со степенью II требуется легкий болевой раздражитель (например, легкое постукивание острой булавкой по стенке грудной клетки) для соответствующего возбуждения, или он может проявлять воинственность или воинственность. Пациент III степени находится в коматозном состоянии, но адекватно реагирует на сильные болезненные раздражители, такие как давление на грудину или скручивание сосков. Пациенты IV степени неадекватно реагируют либо на декортикацию, либо на децеребрационную позу на такие глубоко болезненные стимулы, а пациенты степени V остаются вялыми при аналогичной стимуляции.
Таблица 57.1
Шкала комы Грейди.
Было разработано много других шкал комы. Большинство из них предназначены для конкретных подгрупп пациентов и предназначены не только для отражения уровня сознания, но и для включения дополнительных данных, чтобы можно было провести более надежные сравнения в исследовательских целях или сделать более надежные прогностические определения. Примером такой шкалы является шкала комы Глазго (). По этой шкале нормальное состояние оценивается в 15 баллов, а по мере ухудшения уровня сознания оценка становится меньше.
Таблица 57.2
Шкала комы Глазго.
Методика
Технику обследования пациента с измененным уровнем сознания можно разделить на три этапа. Во-первых, определить уровень самого сознания. Во-вторых, оценка пациента, тщательный поиск подсказок относительно причины спутанности сознания или комы. В-третьих, наличие или отсутствие очаговости расстройства, как с точки зрения уровня дисфункции рострокаудальной нервной оси, так и специфического вовлечения структур коры или ствола мозга.
После того, как врач убедится в отсутствии неотложной угрозы жизни, такой как обструкция дыхательных путей или шок, обследование начинается с наблюдения за пациентом. Каково положение больного? Есть ли у пациента одна или несколько конечностей, расположенных необычным образом, что может свидетельствовать о параличе или спастичности? Глаза открыты или закрыты? Признает ли человек ваше присутствие или не обращает на него внимания? Если пациент в сознании, признает присутствие исследователя, хорошо ориентируется во времени и месте и не смущается при общих расспросах, то уровень сознания можно считать нормальным. Таким образом, человек может иметь нормальный уровень сознания, но при этом иметь субнормальные интеллектуальные способности, иметь очаговый неврологический дефицит, такой как афазия или гемипарез, или демонстрировать ненормальное содержание мыслей, как у больного шизофренией.
При произнесении имени больного нормальным тоном голоса или если при попытке простого разговора отмечается, что человек сбит с толку, сонлив или безразличен, существует ненормальный уровень сознания.
О людях, которые узнающе реагируют, когда их зовут по имени, и не впадают в сон, если их не беспокоить, можно сказать, что они находятся в коме I степени. Если изменение уровня сознания более серьезное, так что человек впадает в сон, когда его не беспокоят, и пробуждается только при легком постукивании булавкой по стенке грудной клетки, степень комы — II. В эту категорию также входят пациенты с органической дезориентацией, агрессивностью и отказом от сотрудничества (что можно увидеть в различных состояниях интоксикации) или молодые люди с умеренно тяжелой черепно-мозговой травмой.
Если такие попытки, как произнесение имени пациента нормальным тоном голоса или легкое прокалывание кожи на грудной стенке булавкой, не приводят к ответу, исследователь должен выбрать более глубокий болевой раздражитель. Я предпочитаю щепотку или легкий поворот соска. Другие варианты включают давление на грудину, которое может быть применено кулаком, или сдавливание ногтевого ложа. Небольшие периареолярные кровоподтеки от повторяющегося скручивания сосков гораздо менее проблематичны для выздоравливающего пациента, чем хронически болезненные поднадкостничные или подногтевые кровоизлияния при последних вариантах.
Ни в коем случае нельзя применять такой болевой раздражитель, как промывание ушей ледяной водой, пока не будет известно состояние внутричерепного давления. Затем отмечают реакцию пациента на глубокий болевой раздражитель. О пациенте, который вздрагивает и/или пытается соответствующим образом отразить глубокую боль, можно сказать, что он находится в коме III степени.
Однако глубокая болевая стимуляция может привести к аномальным постуральным рефлексам, как односторонним, так и двусторонним. Двумя наиболее распространенными являются декортикационная и децеребрационная поза. В обоих состояниях нижняя конечность демонстрирует разгибание в колене, внутреннюю ротацию и подошвенное сгибание в лодыжке. При декоративной позе верхняя конечность удерживается приведенной в плечевом суставе и согнутой в локтевом, лучезапястном и пястно-фаланговых суставах. В децеребрированном состоянии верхняя конечность приведена в плече, жестко выпрямлена и ротирована внутрь в локтевом суставе. В любом случае пациент, проявляющий такую позу в ответ на глубокую боль, оценивается как кома IV степени.
Пациент, сохраняющий состояние вялой невосприимчивости, несмотря на глубокую болевую стимуляцию, находится в коме V степени.
Как только уровень сознания определен, следует провести тщательную проверку на наличие намеков на причину изменения уровня сознания. В большинстве случаев анамнез (который можно получить от пациента или его сопровождающих или из доступных медицинских карт) более ценен, чем обследование. Однако история не всегда доступна, и во всех случаях требуется тщательное изучение. Жизненно важные признаки могут явно свидетельствовать об инфекции, гипертонии, шоке или повышенном внутричерепном давлении с брадикардией. Есть ли признаки травмы головы или другого места? Тщательно осмотрите кожу головы на наличие ссадин или ушибов, и если видна кровь, объясните причину, даже если для этого придется сбрить часть кожи головы. Имеются ли периорбитальные или ретроаурикулярные экхимозы или кровь за барабанной перепонкой, что свидетельствует о переломе основания черепа? Есть ли отек диска зрительного нерва или внутриглазное кровоизлияние? Конъюнктива иктерична, печень увеличена или у больного астериксис? Являются ли губы или ногтевые ложа обесцвеченными или бледными, что свидетельствует об анемии или легочной дисфункции? Ригидность шеи — предупреждение о менингите или субарахноидальном кровоизлиянии.
Есть ли что-нибудь, что указывает на интоксикацию наркотиками или ядами, например, необычный запах изо рта или тела или суженные зрачки?
Следующим шагом является попытка локализовать проблему, которая приводит к изменению сознания, во-первых, пытаясь локализовать дисфункцию на уровне рострокаудальной нервной оси, а во-вторых, путем поиска очаговых признаков, таких как специфический дефицит черепных нервов, аномальные рефлексы. или двигательная асимметрия.
Уровень сознания в определенной степени определяет уровень функциональных нарушений в пределах оси нерва. Пациент, который квалифицируется как степень I или II, имеет корковую или диэнцефальную дисфункцию. У пациента III степени имеется физиологическая дисфункция над средним мозгом. Кома IV степени указывает на дисфункцию выше уровня ножки мозга или моста, а при коме V степени может работать только продолговатый мозг. Наблюдение за паттерном дыхания может еще больше подтвердить впечатление исследователя о дисфункциональном уровне ().
Дыхание Чейна-Стокса означает проблемы в промежуточном мозге или выше; центральная нейрогенная гипервентиляция (встречается редко) указывает на трудности в верхней части среднего мозга; апнейстическое дыхание предполагает функциональный дефицит моста; а атаксический паттерн дыхания предполагает дорсомедиальную дисфункцию мозгового вещества. Для документирования таких изменений необходимо наблюдение за частотой, характером и глубиной дыхания в течение как минимум нескольких минут. Как и дыхательные паттерны, размер и реактивность зрачков могут быть использованы для дальнейшего подтверждения уровня дисфункции внутри оси головного мозга (11). Маленькие реактивные зрачки предполагают диэнцефальную локализацию, часто на метаболической основе. Большие зрачки, которые автоматически расширяются и сужаются (гиппус), но не реагируют на прямой световой раздражитель, указывают на тектальное поражение. Фиксированные зрачки в среднем положении располагаются в среднем мозге. Двусторонние суженные зрачки указывают на проблемы с мостом.
Таблица 57.3
Некоторые аномальные формы дыхания, обнаруженные у коматозных пациентов.
Таблица 57.4
Возможные формы зрачка у коматозных пациентов.
Исследование так называемых стволовых рефлексов имеет первостепенное значение при обследовании пациента в состоянии комы III, IV или V степени (). Все полагаются на целостность центров моста или дорсальной части среднего мозга. Как подчеркивалось ранее, калорический тест с холодной водой не следует проводить до тех пор, пока не будет известно состояние внутричерепного давления пациента. Орошение барабанной перепонки ледяной водой вызывает такую боль, что реакции Вальсальвы у пациента может быть достаточно, чтобы инициировать грыжу в и без того напряженной ситуации заметного повышения внутричерепного давления. Предлагаемые методы проверки этих рефлексов описаны в .
Таблица 57.5
Рефлексы ствола мозга.
Дальнейшее обследование может быть полезным для выявления таких признаков, как одностороннее расширение зрачка, фокальная недостаточность черепных нервов, асимметрия движений, свидетельствующая о гемипарезе, аномальные движения, свидетельствующие о судорожной активности, рефлекторная асимметрия или фокальная сенсорная аномалия, которые помогут в дальнейшем локализовать очаг поражения в центральной нервной системе. Конкретные методы такого обследования описаны в другом месте.
Основы науки
Точные связи нейронов, которые модулируют бдительность, бодрствование, нормальный сон и сонливость, точно не определены. Отдельная группа нейронов, ретикулярная формация, расположена в перивентрикулярных областях среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Помимо модуляции различных взаимосвязанных путей в стволе мозга, эта группа нейронов связана с уровнями бдительности и бодрствования. Предполагается, что от этой ретикулярной формации исходит диффузная группа нейронных связей, проецирующихся вверх по среднему мозгу в таламические структуры, а затем в кору. Эта система называется восходящей ретикулярной активирующей системой (ВРАС). ARAS получает информацию от всех сенсорных систем, а эфферентные связи обширны. Считается, что эта система отвечает за модуляцию бдительности и сна. Таким образом, любое нарушение этой системы может привести к изменению уровня сознания (или к нарушениям цикла сна).
Механизмы, вызывающие дисфункцию дуги ARAS, различаются и сильно зависят от этиологии заболевания. В некоторых случаях может быть более одного фактора, способствующего ухудшению уровня сознания. Например, метаболические и токсические заболевания обычно вызывают ступор или кому, влияя на метаболизм нейронов или изменяя передачу нейронов. В таких ситуациях дисфункция обычно возникает упорядоченным рострокаудальным образом, начиная с корковой дисфункции и последовательно вовлекая промежуточный мозг, средний мозг, мост и продолговатый мозг (такая прогрессия характерна для индукции и поддержания общей анестезии). На раннем этапе, при поражении коры, могут возникать судороги или другие аномальные модели движений, которые модулируются корой (например, миоклонус).
Необычно, чтобы супратенториальное объемное образование приводило к значительному изменению уровня сознания, если только оно не было достаточно большим или не затрагивало оба полушария. Наоборот, прогрессирующий ступор или кома при таком поражении могут быть отнесены к отдельному физиологическому процессу на уровне ствола мозга или к вторичным воздействиям на ствол мозга смещений и грыж. Примером первого может быть ассоциация посттравматической супратенториальной субдуральной гематомы с растяжением аксонов и разрывом на уровне ствола мозга. Последнее лучше всего иллюстрируется кратким описанием транстенториальной грыжи и ее последствий. Когда супратенториальное объемное образование становится достаточно большим, чтобы сместить медиальную часть височной доли над тенториальным краем, у пациента может развиться ипсилатеральный частичный паралич третьего нерва, характеризующийся расширением зрачка и птозом, и, возможно, гомонимная гемианопсия из-за затылочной ишемии из-за компрессии. ипсилатеральной задней мозговой артерии по тенториальному краю. Поскольку ствол мозга скручивается и искривляется в пределах тенториального отверстия, в нем могут развиваться небольшие участки кровоизлияния или ишемии, что приводит к изменениям уровня сознания.
Массовые поражения ствола головного мозга вызывают кому вследствие прямого воздействия на ретикулярную формацию. Повреждения мозжечка могут вызывать кому из-за вторичной компрессии ствола мозга.
Клиническое значение
При обследовании пациента с изменением уровня сознания клиницист должен в первую очередь помнить о наиболее частых причинах комы. Лидируют в списке различные метаболические и токсические нарушения головного мозга, такие как нарушения кислотно-щелочного равновесия, нарушения обмена кислорода или глюкозы, уремическая и печеночная энцефалопатия, передозировка лекарств и отравление. Эпилепсия и различные постсудорожные состояния могут проявляться измененным сознанием. Цереброваскулярные расстройства, такие как ишемический или эмболический инсульт, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, также являются частыми причинами ступора или комы. Причиной может быть инфекция (менингит, абсцесс головного мозга или энцефалит). Внутричерепные последствия черепно-мозговой травмы часто приводят к изменению сознания, как и опухоли головного мозга, как первичные, так и метастатические. Иногда могут действовать две или более этиологии; например, алкоголик в коме II степени с повышенным уровнем алкоголя в крови и субдуральной гематомой.
