Ступор это что: СТУПОР | это… Что такое СТУПОР?

NEDUGAMNET.RU – всё о медицине в Тюмени

 

Ступор

 

Ступор (от лат. stupor «оцепенение, оглушённость») — в психиатрии один из видов двигательного расстройства, представляющий собой полную обездвиженность с мутизмом и ослабленными реакциями на раздражение, в том числе болевое.

 

 

Причины возникновения

Женщины намного чаще, чем мужчины, склонны впадать в эмоциональный ступор. Возникает это состояние обычно из-за ярких душевных потрясений (страх, ужас, горе, разочарование). При этом происходит блокировка двигательной активности и аффективной деятельности, мыслительная деятельность также замедляется. Состояние это может пройти без лечения и без особых последствий, а может привести и к паническому состоянию, во время которого заболевший будет порываться совершать хаотичные действия (бежать, кричать). Последствием этого может стать депрессия. Состояние ступора этого типа может появиться у женщины, ставшей свидетельницей катастрофы, аварии, чьих то страданий.

Он может возникнуть у солдат во время боя, а также у детей, например, во время экзаменов.

Симптомы ступора

В выраженных случаях — полная обездвиженность с отсутствием реакций на внешние раздражители, в том числе болевые; тонус мышц может быть повышен или понижен; для некоторых видов ступора характерна так называемая «восковая гибкость». В зависимости от этиологии заболевания могут наблюдаться разнообразные сочетания симптомов понижения и извращения волевых и двигательных функций. Ступор наблюдается при кататонической форме шизофрении, психогенных психозах и некоторых органических поражениях ЦНС.

Диагностика

Для достоверного диагноза должны быть:

·  наличие симптомов ступора (состояние обездвиженности, отсутствие или снижение реакции на внешние раздражители, как на зрительные, слуховые, тактильные, так и на болевые)

·  сведения о недавних стрессовых событиях или текущих проблемах.

Виды заболевания

Ступор с восковой гибкостью

При ступоре с восковой гибкостью, кроме мутизма и обездвиженности, больной длительное время сохраняет приданную позу, застывает с поднятой ногой или рукой в неудобной позе. Часто наблюдается симптом Павлова: больной не реагирует на вопросы, заданные обычным голосом, но отвечает на шёпотную речь. По ночам такие больные могут вставать, ходить, приводить себя в порядок, иногда есть и отвечать на вопросы.

Негативистический ступор

Негативистический ступор характеризуется тем, что при полной обездвиженности и мутизме любая попытка изменить позу больного, поднять его или перевенуть вызывает сопротивление или противодействие. Такого больного трудно поднять с постели, но, подняв, невозможно снова уложить. При попытке ввести в кабинет больной оказывает сопротивление, не садится на стул, но усаженный не встаёт, активно сопротивляется. Иногда к пассивному негативизму присоединяется активный. Если врач протягивает ему руку, он прячет свою за спину, хватает пищу, когда её собираются унести, зажмуривает глаза на просьбу открыть, отворачивается от врача при обращении к нему с вопросом, поворачивается и пытается говорить, когда врач уходит и т. д.

Ступор с мышечным оцепенением

Ступор с мышечным оцепенением характеризуется тем, что больные лежат во внутриутробной позе, мышцы напряжены, глаза закрыты, губы вытянуты вперёд (симптом хоботка). Больные обычно отказываются от еды и их приходится кормить через зонд или проводить амиталкофеиновое растормаживание и кормить в то время, когда проявления мышечного оцепенения уменьшатся или исчезнут.

Депрессивный ступор

При депрессивном ступоре при почти полной обездвиженности для больных характерно депрессивное, страдальческое выражение лица. С ними удаётся вступить в контакт. получить односложный ответ. Больные в депрессивном ступоре редко бывают неопрятны в постели. Такой ступор может внезапно смениться острым состоянием возбуждения — меланхолическим раптусом, при котором больные вскакивают и наносят себе повреждения, могут разорвать рот, вырвать глаз, разбить голову, разорвать бельё, могут с воем кататься по полу. Депрессивный ступор наблюдается при тяжёлых эндогенных депрессиях.

Апатический ступор

При апатическом ступоре больные обычно лежат на спине, не реагируют на происходящее, тонус мышц понижен. На вопросы отвечают односложно с большой задержкой. При контакте с родственниками реакция адекватная эмоциональная. Сон и аппетит нарушены. Бывают неопрятны в постели. Апатический ступор наблюдается при затяжных симптоматических психозах, при энцефалопатии Гайе-Вернике.

Кататонический ступор

Кататонический ступор понимается как застывание в страхе, испуге и беспомощности при тяжелейшем страдании Я — сознания в его различных измерениях. Тот, кто не знает, жив ли он еще, способен ли он действовать, не уверен в единстве и отграниченнести от окружающего своей личности, способен застыть в ступоре. Поэтому все, что приводит к восстановлению достоверности Я—переживания, может иметь терапевтическое значения для кататонического ступора. Так, если потеряна Я—идентичность, достаточно иногда обращения по имени, чтобы улучшить состояние больного. Другому больному можно помочь вернуть ощущение своей активности, проделывая с ним физкультурные, дыхательные упражнения и т.д.

Ясно, что при тяжелом поражении чисто вербальный терапевтический подход часто недостаточен. Но недостаточна и чисто нейролептическая терапия или ЭСТ, больного нужно воспринимать как личность. Часть больных лишь с большим трудом может быть выведена из ступора. Но даже если они объективно не реагируют, все равно полезно не оставлять их в этом состоянии одних, но оставаться и говорить с ними. Иногда удается сделать с ними пару шагов — и это первый терапевтический успех на дороге к общезначимому миру. Другие виды кататонического ступора возникают при загруженности галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, например в экстазе.

Действия пациента

Как преодолеть ступор, точно знают лишь специалисты – психотерапевты, психологи, психиатры. Но если вы видите, что близкий вам человек как выйти из ступора пребывает в этом состоянии, ему нужно обязательно помочь, вот несколько способов:

·  может помочь массаж специальных точек, которые находятся над зрачками глаз, ровно посредине, равноудаленно от бровей и начала линии роста волос, массировать эти точки нужно подушечками пальцев, указательного и большого;

·  можно попробовать вызвать у больного любые сильные эмоции, даже негативные – сказать ему что-либо, четким и уверенным голосом, иногда помогает даже пощечина;

·  ступор может уйти, если согнуть человеку пальцы на руках и с силой прижать их к ладоням, большие пальцы должны оставаться выпрямленными.

Лечение ступора

В условиях стационара благодаря барбамил-кофеиновому растормаживанию удается выявить особенности переживаний больного и тем самым определить характер ступора. Оно же служит методом лечения и помогает при упорном отказе от пищи. В начале вводят 1 -2 мл 20% раствора кофеина, а через 3-5 мин внутривенно медленно 5-10 мл 510% раствора барбамила, контролируя состояние больного, и при первых признаках растормаживания прекращают вливание, чтобы не превысить индивидуальную для этого больного растормаживающую дозу и не вызвать обычный сон. Прекращают введение барбамила в тот момент, когда больной откроет глаза или когда начнут проявляться мимические, двигательные или вегетативные (в виде побледнения либо покраснения лица, потливости и пр.) реакции при этом надо всячески стимулировать растормаживание больного: обращаться к нему с вопросами, тормошить, слегка полопывать по щеке и т.п.

В условиях психиатрического стационара кататонический ступор лечат внутримышечным введением френолона в дозе 5-15 мг/сут, при люцидном ступоре назначают мажептил внутрь до 60 мг/сут; эффективны также барбамилкофеиновые растормаживания. Эффективен также психостимулятор сиднокарб до 30-50 мг/сут внутрь. При ступоре с бредом и галлюцинациями применяют стелазин (трифтазин), галоперидол, триседал по тем же принципам, что и лечение бредовых и галлюцинаторных состояний.

При депрессивном ступоре проводят барбамил-кофеиновые растормаживания, применяют мелипрамин до 200-300 мг/сут внутрь или внутримышечно. При психогенном ступоре используют диазепам (седуксен, реланиум) до 30 мг/сут внутрь, лучше внутримышечно; эленниум до 50 мг/сут внутрь, лучше внутримышечно; феназепам — 3-5 мг/сут внутрь. Ступор при тяжелых соматических заболеваниях требует интенсивного лечения основного заболевания. Госпитализация необходима в психиатрическую больницу при всех видах ступора, кроме соматогенного, лечения которого осуществляется в том же отделении, где находите ябольной соматическим заболеванием.

Осложнения

При кататоническом ступоре может наступать внезапное импульсивное возбуждение. При депрессивном ступоре может развиться депрессивная ажитации со стремлением к самоубийству, Следует учитывать, что психогенный ступор может сменяться психогенным возбуждением.

Профилактика ступора

Применение лечебных процедур на ранних этапах проявления симптоматики и при измененных состояниях сознания.

 

 

 

Все болезни

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Это один из тяжелых видов двигательного расстройства, который обусловлен полной обездвиженностью, сопровождающейся мутизмом и снижением реакциями на внешние раздражители, в том числе и болевые.

Причины

Среди представителей обоих полов развитие эмоционального ступора наблюдается намного чаще у женщин. Возникновение данного состояния происходит на фоне сильных психоэмоциональных потрясений, сопровождающихся блокировкой двигательной и умственной активности, аффективной деятельности. Иногда данное нарушение может исчезать самостоятельно. Иногда ступор сопровождается депрессией. Такому типу нарушений подвержены женщины, которые стали свидетелями аварии, катастрофы либо чьих-то страданий. Возникновение ступора иногда возникает у солдат на поле боя либо у детей при сдаче экзаменов.

Симптомы

В тяжелых случаях у человека наступает тотальная обездвиженность, сопровождающаяся отсутствием всякой реакции на любые внешние раздражители, даже болевые. Мышечный тонус у таких пациентов повышен либо, наоборот, снижен. При некоторых типах ступора может наблюдаться развитие восковой гибкости.

В зависимости от причин, которые вызвали нарушение, может наблюдаться различное сочетание симптомов снижение и извращения двигательных и волевых функций.

Ступор иногда являться симптомом реактивных психозов, шизофрении и органического поражения центральной нервной системы.

Существует несколько видов ступора:

Ступор с восковой гибкостью обусловлен наличием у пациента мутизма, обездвиженности, а также способности в течении длительного времени сохранять определенную позу. Пациенты не желают общаться, но в ночное время они могут есть, отвечать на поставленные вопросы либо ухаживать за собой.

Негативистический ступор проявляется тем, что человек отказывается принимать пищу, разговаривать, а попытки изменить положение его тела вызывают резкое сопротивление.

Ступор с мышечным оцепенением проявляется тем, что больной принимает позу эмбриона, мышцы у таких больных напряжены, губы слегка вытянуты, а глаза закрыты. Такие пациенты могут отказываться от еды, в связи с этим они получают питание через зонд.

Депрессивный ступор обусловлен полной обездвиженностью, такие больные имеют страдальческое выражение лица, если удается с ними вступить в контакт, они дают односложные ответы. Иногда такой тип ступора сменяется резким возбуждением либо меланхолическим раптусом, при этом состоянии пациенты склонны наносить себе тяжелые повреждения.

Апатический ступор выражается тем, что пациенты лежат на спине, он отрешен от окружающего мира, отвечают на все вопросы односложно с некоторой задержкой. Данный тип ступора возникает при психозах либо при болезни Вернике.

Кататонический ступор ассоциирован с застыванием в страхе либо оцепенением при испуге застывании в страхе. Такие больные отказываются разговаривать и принимать пищу и склонны на длительное время застывание в одной позе.

Диагностика

При диагностировании ступора учитывается наличие либо отсутствие у больного состояния обездвиженности, снижение либо отсутствие реакции на внешние раздражители. Также при постановке диагноз обязательно учитывается, перенес ли в недавнем времени пациент стрессовое событие.

Лечение

В стационаре применяют барбамил-кофеиновое расторможение, благодаря чему можно выяснить особенности переживаний человека и установить вид ступора. На начальном этапе больным вводят 1 либо 2 мл 20% раствора кофеина, а через 3 или 5 мин посредством внутривенной инъекции от 5 до 10 мл 5 либо 10% раствора барбамила при постоянном контроле состояния пациента.

Также для устранения ступора больным показано введение френолона, прием мажептила либо препаратов барбамилкофеинового ряда.

Профилактика

Назначение корректного лечения при возникновении первых признаков нарушения.

Ступор Определение и значение | Dictionary.com

• Основные определения
• Синонимы
• Тест
• Связанный контент
• Примеры
• Британский

Показывает уровень сложности слова.

[stoo-per, styoo- ]

/ ˈstu pər, ˈstyu- /

Сохранить это слово!

См. синонимы для: stupor / stuporous на Thesaurus.com

Показывает уровень обучения в зависимости от сложности слова.

---

сущ.

приостановка или сильное снижение чувствительности, как при болезни, так и вызванное наркотиками, интоксикантами и т. д.: Он лежал в пьяном ступоре.

психическое оцепенение; апатия; оцепенение.

ДРУГИЕ СЛОВА ДЛЯ СЛОВА ступора

2 инерция, вялость, оцепенение.

См. синонимы слова stupor на Thesaurus.com

КОНТРОЛЬ

ВЫ ПРОПУСТИТЕ ИЛИ НАТЯНУТЕСЬ НА ЭТИ ВОПРОСЫ ПО ГРАММАТИКЕ?

Плавно переходите к этим распространенным грамматическим ошибкам, которые ставят многих людей в тупик. Удачи!

Вопрос 1 из 7

Заполните пропуск: Я не могу понять, что _____ подарил мне этот подарок.

Происхождение ступора

1350–1400; Среднеанглийский <латинский: изумление, бесчувственность, эквивалент stup(ēre) быть онемевшим или ошеломленным + -или-или ¹

ДРУГИЕ СЛОВА ИЗ stupor

stuporous, прилагательное

Слова рядом с stupor

supefactive, одурманенный, изумительный, тупой, тупость, оцепенение, Sturbridge, крепкий, осетр, Sturges, Sturgis

Dictionary.com Полный текст На основе Random House Unabridged Dictionary, © Random House, Inc. 2022

Слова, относящиеся к ступору

кома, дремота, транс, изумление, анестезия, апатия, удушье, замешательство, тупость, гебетуде, гипноз, инертность, инертность, бесчувственность , вялость, усталость, летаргия, наркоз, оцепенение, оцепенение

Как использовать stupor в предложении

• Во вторник мы с Блейком выпили 2-долларовую пинту Miller High Life с счастливого часа до полуночи, прежде чем он вернулся ко мне домой, чтобы смотреть музыкальные клипы Рианны, пока мы не отключимся в славном мальчишеском оцепенении.

  Человек, которого я любил, птицы, за которыми он наблюдал|jversteegh|13 января 2022|Вне сети

• Это немного похоже на прыжки с парашютом в траншеи опухоли, где армии клеточных солдат участвуют в военных действиях, иногда обманывая друг друга , иногда пробуждая друг друга от их молекулярного оцепенения.

  Запуск защитных сил организма для борьбы с раком — Выпуск 108: Изменение|Лина Зельдович|3 ноября 2021|Наутилус

• Даже после того, как стряхнув с себя спячку и сфокусировав взгляд на Пецюле, животное медленно продвигалось, бреду к нему на широких лапах, расплющивавших снег, и когтях, легко цеплявшихся за нижний слой корки.

  Неинтересно будить спящего медведя|jversteegh|11 августа 2021 г.|Вне сети

• В первый раз, когда я прочитал газеты Беннета и Эклунда, я сидел в ледяном ступоре.

  Проблемы со сканированием мозга — Выпуск 98: Разум|Келси Итикава|31 марта 2021|Наутилус

• Когда он вышел из пьяного оцепенения, его отношения с Митотом были разрушены.

  Боги и Бэколл: голливудский роман на века|Марлоу Стерн|13 августа 2014 г.|DAILY BEAST

• Даже их питьевой фонтанчик известен: писсуар Папа в оцепенении притащил домой из любимого бара.

  Кошачье мяуканье: 10 лучших направлений для кошачьих фанатиков|Lonely Planet|20 декабря 2013|DAILY BEAST

• Хорошей новостью является то, что отъезд Берлускони может стать тонизирующим средством, которое пробудит Италию от ступора усталости и равнодушия .

  Проблемы Италии не являются переломным моментом для глобального экономического коллапса|Закари Карабелл|10 ноября 2011 г. |DAILY BEAST

• Регионы с интеллектуальной силой, скорее всего, придут в норму; те без риска ступора.

  Самые умные (и самые глупые) города Америки|The Daily Beast|24 октября 2010|DAILY BEAST

• Даже в алкогольном оцепенении он мгновенно понял, что это такое.

  Эксклюзивный отрывок: Призрачные последние часы MLK|Hampton Sides|24 апреля 2010 г.|DAILY BEAST

• Де Кастельор теперь сидел на своем месте; и когда Кастанос ушел; герцог был ошеломлен в ступор, охваченный бескрайней разрухой.

  The Pastor’s Fire-side Vol. 3 из 4|Джейн Портер

• Том долго сидел перед открытым окном в состоянии полуоцепенения, вглядываясь в картинки, которые автоматически возникали в его сознании.

  Волна|Алджернон Блэквуд

• Дым вдыхается в легкие, вызывая кратковременный ступор, и операция окончена.

  Табак; Его история, разновидности, культура, производство и торговля|E. Р. Биллингс.

• Доброе искреннее сочувствие этого верного друга пробудило Дороти от ее ступора горя.

  Мир до них|Сюзанна Муди

• Ганс Нильсен снова встал, двигаясь, как будто он был в ступоре, и, наконец, встал напротив нее, как будто он собирался говорить.

  Шкипер хуже | Александр Ланге Килланд

Британские словарь определения для ступора

/ (ˈstjuːpə) /

---

существительное

Aspectory

; оцепенение

Производные формы оцепенения

stuporous, прилагательное

Происхождение слова для stupor

C17: от латыни, от stupēre to be aghast

Collins English Dictionary — Complete & Unabridged 2012 Digital Edition © William Collins Sons & Co. Ltd., 1979, 1986 © HarperCollins Publishers 1998, 2000, 2003, 2005, 2006, 2007, 2009, 2012

Уровень сознания — клинические методы

Определение

функционировать, когда он не спит, или одну из признанных стадий нормального сна, от которой человека можно легко разбудить.

Аномальное состояние сознания труднее определить и охарактеризовать, о чем свидетельствует множество терминов, применяемых к измененным состояниям сознания различными наблюдателями. Среди таких терминов: помутнение сознания, спутанность сознания, делирий, летаргия, оглушение, ступор, деменция, гиперсомния, вегетативное состояние, акинетический мутизм, синдром запертости, кома, смерть мозга. Многие из этих терминов означают разные вещи для разных людей и могут оказаться неточными при передаче и записи информации о состоянии сознания пациента. Тем не менее, целесообразно дать как можно более точное определение некоторым терминам.

Помутнение сознания — это очень легкая форма измененного психического статуса, при которой у больного наблюдается невнимательность и снижение бодрствования.

Спутанность сознания — это более глубокий дефицит, включающий дезориентацию, замешательство и трудности с выполнением команд.

Летаргия проявляется выраженной сонливостью, при которой пациент может быть разбужен умеренными раздражителями, а затем снова погрузиться в сон.

Притупление сознания — это состояние, похожее на летаргию, при котором у пациента снижен интерес к окружающей среде, замедлены реакции на стимуляцию и он склонен спать дольше, чем обычно, с сонливостью между состояниями сна.

Оцепенение означает, что только энергичные и повторяющиеся стимулы могут возбудить человека, и если его не беспокоить, пациент немедленно впадет в состояние невосприимчивости.

Кома — это состояние невозбуждаемой невосприимчивости.

Полезно иметь стандартную шкалу, по которой можно измерять уровни сознания. Это оказывается выгодным по нескольким причинам: улучшается информирование медицинского персонала о неврологическом состоянии пациента; рекомендации по диагностическому и терапевтическому вмешательству в определенных ситуациях могут быть привязаны к уровню сознания; а в некоторых ситуациях приблизительная оценка прогноза может быть сделана частично на основе оценки по шкале. Чтобы такая шкала была полезной, она должна быть простой для изучения, понимания и применения. Подсчет очков должен быть воспроизводим среди наблюдателей. Шкала комы Грейди (2) доказала свою эффективность в этом отношении. Он использовался более 10 лет в больнице Грейди Мемориал в Атланте, штат Джорджия, для измерения уровня сознания пациентов в нейрохирургическом отделении интенсивной терапии и в других местах. Пациент I степени лишь слегка спутан. Пациенту со степенью II требуется легкий болевой раздражитель (например, легкое постукивание острой булавкой по стенке грудной клетки) для соответствующего возбуждения, или он может проявлять воинственность или воинственность. Пациент III степени находится в коматозном состоянии, но адекватно реагирует на сильные болезненные раздражители, такие как давление на грудину или скручивание сосков. Пациенты IV степени неадекватно реагируют либо на декортикацию, либо на децеребрационную позу на такие глубоко болезненные стимулы, а пациенты степени V остаются вялыми при аналогичной стимуляции.

Таблица 57.1

Шкала комы Грейди.

Было разработано множество других шкал комы. Большинство из них предназначены для конкретных подгрупп пациентов и предназначены не только для отражения уровня сознания, но и для включения дополнительных данных, чтобы можно было провести более надежные сравнения в исследовательских целях или сделать более надежные прогностические определения. Примером такой шкалы является шкала комы Глазго (). По этой шкале нормальное состояние оценивается в 15 баллов, а по мере ухудшения уровня сознания оценка становится меньше.

Таблица 57.2

Шкала комы Глазго.

Техника

Технику обследования пациента с измененным уровнем сознания можно разделить на три этапа. Во-первых, определить уровень самого сознания. Во-вторых, оценка пациента, тщательный поиск подсказок относительно причины спутанности сознания или комы. В-третьих, это наличие или отсутствие очаговости расстройства, как с точки зрения уровня дисфункции рострокаудальной нервной оси, так и специфического вовлечения структур коры или ствола мозга.

После того, как врач убедится в отсутствии неотложной угрозы жизни, такой как обструкция дыхательных путей или шок, обследование начинается с наблюдения за пациентом. Каково положение больного? Есть ли у пациента одна или несколько конечностей, расположенных необычным образом, что может свидетельствовать о параличе или спастичности? Глаза открыты или закрыты? Признает ли человек ваше присутствие или не обращает на него внимания? Если пациент в сознании, признает присутствие исследователя, хорошо ориентируется во времени и месте и не смущается при общих расспросах, то уровень сознания можно считать нормальным. Таким образом, человек может иметь нормальный уровень сознания, но при этом иметь субнормальные интеллектуальные способности, иметь очаговый неврологический дефицит, такой как афазия или гемипарез, или демонстрировать ненормальное содержание мыслей, как у больного шизофренией.

При произнесении имени больного нормальным тоном голоса или если при попытке простого разговора отмечается, что человек сбит с толку, сонлив или безразличен, существует ненормальный уровень сознания. О людях, которые узнающе реагируют, когда их зовут по имени, и не впадают в сон, если их не беспокоить, можно сказать, что они находятся в коме I степени. Если изменение уровня сознания более серьезное, так что человек впадает в сон, когда его не беспокоят, и пробуждается только при легком постукивании булавкой по стенке грудной клетки, степень комы — II. В эту категорию также входят пациенты с органической дезориентацией, агрессивностью и отказом от сотрудничества (что можно увидеть в различных состояниях интоксикации) или молодые люди с умеренно тяжелой черепно-мозговой травмой.

Если такие попытки, как обращение к пациенту по имени нормальным тоном голоса или легкое прокалывание кожи на грудной стенке булавкой, не дают ответа, исследователь должен выбрать более глубокий болевой раздражитель. Я предпочитаю щепотку или легкий поворот соска. Другие варианты включают давление на грудину, которое может быть применено кулаком, или сдавливание ногтевого ложа. Небольшие периареолярные кровоподтеки от повторяющегося скручивания сосков гораздо менее проблематичны для выздоравливающего пациента, чем хронически болезненные поднадкостничные или подногтевые кровоизлияния при последних вариантах. Ни в коем случае нельзя применять такой болевой раздражитель, как промывание ушей ледяной водой, пока не будет известно состояние внутричерепного давления. Затем отмечают реакцию пациента на глубокий болевой раздражитель. О пациенте, который вздрагивает и/или пытается соответствующим образом отразить глубокую боль, можно сказать, что он находится в коме III степени.

Однако глубокая болевая стимуляция может привести к аномальным постуральным рефлексам, как односторонним, так и двусторонним. Двумя наиболее распространенными являются декортикационная и децеребрационная поза. В обоих состояниях нижняя конечность демонстрирует разгибание в колене, внутреннюю ротацию и подошвенное сгибание в лодыжке. При декоративной позе верхняя конечность удерживается приведенной в плечевом суставе и согнутой в локтевом, лучезапястном и пястно-фаланговых суставах. В децеребрированном состоянии верхняя конечность приведена в плече, жестко выпрямлена и ротирована внутрь в локтевом суставе. В любом случае пациент, проявляющий такую ​​позу в ответ на глубокую боль, оценивается как кома IV степени. Пациент, сохраняющий состояние вялой невосприимчивости, несмотря на глубокую болевую стимуляцию, находится в коме V степени.

После того, как уровень сознания определен, следует тщательно проверить намеки на причину изменения уровня сознания. В большинстве случаев анамнез (который можно получить от пациента или его сопровождающих или из доступных медицинских карт) более ценен, чем обследование. Однако история не всегда доступна, и во всех случаях требуется тщательное изучение. Жизненно важные признаки могут явно свидетельствовать об инфекции, гипертонии, шоке или повышенном внутричерепном давлении с брадикардией. Есть ли признаки травмы головы или другого места? Тщательно осмотрите кожу головы на наличие ссадин или ушибов, и если видна кровь, объясните причину, даже если для этого придется сбрить часть кожи головы. Имеются ли периорбитальные или ретроаурикулярные экхимозы или кровь за барабанной перепонкой, что свидетельствует о переломе основания черепа? Есть ли отек диска зрительного нерва или внутриглазное кровоизлияние? Конъюнктива иктерична, печень увеличена или у больного астериксис? Являются ли губы или ногтевые ложа обесцвеченными или бледными, что свидетельствует об анемии или легочной дисфункции? Ригидность шеи — предупреждение о менингите или субарахноидальном кровоизлиянии. Есть ли что-нибудь, что указывает на интоксикацию наркотиками или ядами, например, необычный запах изо рта или тела или суженные зрачки?

Следующим шагом является попытка локализовать проблему, которая приводит к изменению сознания, во-первых, пытаясь локализовать дисфункцию на уровне рострокаудальной нервной оси, а во-вторых, путем поиска очаговых признаков, таких как специфический дефицит черепных нервов, аномальные рефлексы. или двигательная асимметрия.

Уровень сознания в определенной степени определяет уровень функциональных нарушений в пределах нервной оси. Пациент, который квалифицируется как степень I или II, имеет корковую или диэнцефальную дисфункцию. У пациента III степени имеется физиологическая дисфункция над средним мозгом. Кома IV степени указывает на дисфункцию выше уровня ножки мозга или моста, а при коме V степени может работать только продолговатый мозг. Наблюдение за паттерном дыхания может еще больше подтвердить впечатление исследователя о дисфункциональном уровне (). Дыхание Чейна-Стокса означает проблемы в промежуточном мозге или выше; центральная нейрогенная гипервентиляция (встречается редко) указывает на трудности в верхней части среднего мозга; апнейстическое дыхание предполагает функциональный дефицит моста; а атаксический паттерн дыхания предполагает дорсомедиальную дисфункцию мозгового вещества. Для документирования таких изменений необходимо наблюдение за частотой, характером и глубиной дыхания в течение как минимум нескольких минут. Как и дыхательные паттерны, размер и реактивность зрачков могут быть использованы для дальнейшего подтверждения уровня дисфункции внутри оси головного мозга (11). Маленькие реактивные зрачки предполагают диэнцефальную локализацию, часто на метаболической основе. Большие зрачки, которые автоматически расширяются и сужаются (гиппус), но не реагируют на прямой световой раздражитель, указывают на тектальное поражение. Фиксированные зрачки в среднем положении располагаются в среднем мозге. Двусторонние суженные зрачки указывают на проблемы с мостом.

Таблица 57.3

Некоторые аномальные формы дыхания, обнаруженные у коматозных пациентов.

Таблица 57.4

Возможные формы зрачка у коматозных пациентов.

Исследование так называемых стволовых рефлексов имеет первостепенное значение при обследовании пациента в состоянии комы III, IV или V степени (). Все полагаются на целостность центров моста или дорсальной части среднего мозга. Как подчеркивалось ранее, калорический тест с холодной водой не следует проводить до тех пор, пока не будет известно состояние внутричерепного давления пациента. Орошение барабанной перепонки ледяной водой вызывает такую ​​боль, что реакции Вальсальвы у пациента может быть достаточно, чтобы инициировать грыжу в и без того напряженной ситуации заметного повышения внутричерепного давления. Предлагаемые методы проверки этих рефлексов описаны в .

Таблица 57.5

Рефлексы ствола мозга.

Дальнейшее обследование может быть полезным для выявления таких признаков, как одностороннее расширение зрачка, фокальная недостаточность черепных нервов, асимметрия движений, свидетельствующая о гемипарезе, аномальные движения, свидетельствующие о судорожной активности, рефлекторная асимметрия или фокальная сенсорная аномалия, которые помогут в дальнейшем локализовать очаг поражения в центральной нервной системе. Конкретные методы такого обследования описаны в другом месте.

Фундаментальная наука

Точные связи нейронов, которые модулируют бдительность, бодрствование, нормальный сон и сонливость, точно не определены. Отдельная группа нейронов, ретикулярная формация, расположена в перивентрикулярных областях среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Помимо модуляции различных взаимосвязанных путей в стволе мозга, эта группа нейронов связана с уровнями бдительности и бодрствования. Предполагается, что от этой ретикулярной формации исходит диффузная группа нейронных связей, проецирующихся вверх по среднему мозгу в таламические структуры, а затем в кору. Эта система называется восходящей ретикулярной активирующей системой (ВРАС). ARAS получает информацию от всех сенсорных систем, а эфферентные связи обширны. Считается, что эта система отвечает за модуляцию бдительности и сна. Таким образом, любое нарушение этой системы может привести к изменению уровня сознания (или к нарушениям цикла сна).

Механизмы, вызывающие дисфункцию дуги ARAS, различаются и сильно зависят от этиологии заболевания. В некоторых случаях может быть более одного фактора, способствующего ухудшению уровня сознания. Например, метаболические и токсические заболевания обычно вызывают ступор или кому, влияя на метаболизм нейронов или изменяя передачу нейронов. В таких ситуациях дисфункция обычно возникает упорядоченным рострокаудальным образом, начиная с корковой дисфункции и последовательно вовлекая промежуточный мозг, средний мозг, мост и продолговатый мозг (такая прогрессия характерна для индукции и поддержания общей анестезии). На раннем этапе, при поражении коры, могут возникать судороги или другие аномальные модели движений, которые модулируются корой (например, миоклонус).

Необычно, чтобы супратенториальное объемное образование приводило к значительному изменению уровня сознания, если только оно не было достаточно большим или не затрагивало оба полушария. Наоборот, прогрессирующий ступор или кома при таком поражении могут быть отнесены к отдельному физиологическому процессу на уровне ствола мозга или к вторичным воздействиям на ствол мозга смещений и грыж. Примером первого может быть ассоциация посттравматической супратенториальной субдуральной гематомы с растяжением аксонов и разрывом на уровне ствола мозга. Последнее лучше всего иллюстрируется кратким описанием транстенториальной грыжи и ее последствий. Когда супратенториальное объемное образование становится достаточно большим, чтобы сместить медиальную часть височной доли над тенториальным краем, у пациента может развиться ипсилатеральный частичный паралич третьего нерва, характеризующийся расширением зрачка и птозом, и, возможно, гомонимная гемианопсия из-за затылочной ишемии из-за компрессии. ипсилатеральной задней мозговой артерии по тенториальному краю. Поскольку ствол мозга скручивается и искривляется в пределах тенториального отверстия, в нем могут развиваться небольшие участки кровоизлияния или ишемии, что приводит к изменениям уровня сознания.

Объемные образования в стволе головного мозга вызывают кому вследствие прямого воздействия на ретикулярную формацию. Повреждения мозжечка могут вызывать кому из-за вторичной компрессии ствола мозга.

Клиническое значение

При обследовании пациента с изменением уровня сознания клиницист должен в первую очередь помнить о наиболее частых причинах комы. Лидируют в списке различные метаболические и токсические нарушения головного мозга, такие как нарушения кислотно-щелочного равновесия, нарушения обмена кислорода или глюкозы, уремическая и печеночная энцефалопатия, передозировка лекарств и отравление. Эпилепсия и различные постсудорожные состояния могут проявляться измененным сознанием. Цереброваскулярные расстройства, такие как ишемический или эмболический инсульт, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, также являются частыми причинами ступора или комы. Причиной может быть инфекция (менингит, абсцесс головного мозга или энцефалит). Внутричерепные последствия черепно-мозговой травмы часто приводят к изменению сознания, как и опухоли головного мозга, как первичные, так и метастатические. Иногда могут действовать две или более этиологии; например, алкоголик в коме II степени с повышенным уровнем алкоголя в крови и субдуральной гематомой.

Следовательно, анамнез важен в диагностике причин измененных уровней сознания. Знание временного хода и последовательности развития симптомов или наличия сопутствующих болезненных состояний является наиболее полезным.

Применяя систематический подход к оценке спутанного, оглушенного или коматозного пациента, можно сделать много выводов относительно возможной этиологии. Сначала определяют уровень комы, затем ищут физические признаки, которые могут указывать на причины, а затем дополнительно локализуют уровень дисфункции в пределах нервной оси. Информация, собранная в ходе такой оценки, послужит для адаптации последующих диагностических и терапевтических шагов.