Уровень притязаний это: Уровень притязаний — Психологос

Изучите сегодня

Также смотрите

Притязания личности. Определение уровня притязаний

Каждый человек, независимо от семейного положения и статуса в обществе, устанавливает цели и стремится их достичь. Цели разные, и степень их сложности зависит только от уверенности и настойчивости. В психологии это называется притязание личности. Это то, чего человек признает себя достойным.

В нем собраны задания, которые помогают человеку провести самоанализ и оценить адекватность действий.

Самооценка личностных качеств

В процессе жизни человек оценивает умение, способности, опыт, возможности. Сравнивая себя с окружающими, мы удовлетворяем собственные желания:

собственное совершенствование;
стремление к поставленной цели;
любопытство.

Самооценка дает возможность увидеть слабые и сильные стороны и выбирать подходящие варианты поведения в жизненных реалиях.

Человек оценивает собственное поведение, основываясь на двух компонентах:

эмоциональный — человек определяет, как он сам относится к собственным чертам характера, привычкам, поведению и другим чертам личности;
когнитивный — узнает о себе от друзей, родственников, коллег, недоброжелателей.

Психолог американец Джеймс У. вывел следующую формулу для самооценки: отношение успеха к степени притязаний.

Успех — установленный факт какого-либо результата, решения поставленной задачи. Степень притязаний в данном варианте  — цель будущих процессов в идеальном виде. Исходя из формулы видно, что возвысить самооценку можно двумя способами:

снизить уровень притязаний;
повысить результативность процессов.

Психологи отмечают, что уровень притязаний неразрывно связан с самооценкой.

Несоответствие реальных сил и притязаний приводит к тому, что человек судит себя и собственное поведение неправильно. Из-за этого появляется упадок эмоциональных сил и срыв, увеличивается тревожность. Это ведет к занижению собственной ценности и провалу поставленных планов.

Как установить уровень притязаний?

Этот термин и его понятие было выведено Левином К. совместно с его последователями. Они установили, что на формирование Уровня притязаний влияет успех или провал компании. Основной причиной его утверждения является не удача или провал, как объективный предмет, а переживания человека вследствие достижения поставленной цели или ее провала.

Достигая того или иного уровня, человек проходит три стадии:

уровень трудности — определяется одна цель, которая становится частичкой цепи будущих движений;
выбор следующего действия, который приведет к итоговому результату. Выбранный вариант зависит от успеха или провала бывших действий.
уровень самооценки, который желает личность.

Если человек стоит перед выбором степени трудности каждого процесса, уровень притязания личности смещается в зону более легких или трудоемких задач. Это возникает в результате удачного или неудачного достижения предыдущей цели. Если человек боится, что его вновь постигнет неудача, он стремится снизить притязания.

Отличия У.п.л. необходимо помнить при воспитании детей, так как гармоничное развитие личности возможно только при адекватном уровне притязаний. Малейшее несоответствие действительности приводит к конфликтным ситуациям, проявлению агрессии, замкнутости или другим отклонениям.

Притязания в свете реальных возможностей

Американские психологи-ученые разработали теорию, согласно которой индивидуумы, мотивируемые на успешное завершение цели, ставят задачи, которые они выполнят удачно. Такие люди смелы, решительны и стремятся добиться успеха в любом положении. Они способны мобилизовать собственные внутренние ресурсы и акцентировать внимание только на достижении поставленных задач.

Абсолютно по-другому ведут себя люди, которые от любых действий ждут неудачи. Их главная цель — избежать неуспеха. Люди, с самого начала настроенные на провал, неуверены в своих действиях. Они не верят в собственные силы. Ожидая критики, они с осторожностью делают каждый шаг. В результате они не получают удовольствия от своих действий и не верят в возможный успех.

Можно сказать, что у них определяется реалистичный Уровень притязания личности. Люди, готовящиеся к неудаче, чаще всего имеют высокие или сниженные притязания. В поведении нереалистичные притязания проявляются выбором трудоёмких или облегченных задач, неуверенностью и тревожностью. Такие люди избегают соревновательных моментов, они чаще ошибаются и не способны критично оценить полученный результат.

Как определить свой?

Выявить уровень притязания можно только с помощью опытного психолога или специально разработанных тестов. Определить эту характеристику стоит, если жизнь явно не получается, поставленные цели остаются недостигнутыми.

Проведя анализ можно установить, совпадает ли уровень притязаний с уровнем личностных качеств. В соответствии с результатами придется либо понижать планку притязаний, либо изменять определенные качества личности. В любом случае это долгий путь и к нему надо быть готовым.

Самооценка, уровень притязаний и фрустрации

Характер проявляется не только в отношении к другим людям, но и к самому себе. Каждый из нас, намеренно или сам того не осознавая, нередко сравнивает себя с окружающими и в итоге вырабатывает довольно устойчивое мнение о своем интеллекте, внешности, здоровье, положении в обществе. Формируется набор самооценок, от которого зависит, скромные ли мы или высокомерные, требовательные ли к себе или самоуспокоенные, застенчивые или кичливые.

Невозможно понять истоки некоторых столкновений, если не проанализировать самооценки конфликтующих людей. Как вы себя оцениваете? Какое место займете на шкале: самый умный /самый красивый — самый глупый/самый уродливый?

Большинство людей оценивают себя чуть выше среднего. Это позволяет сделать вывод, что человеку свойственна потребность в достаточно высокой самооценке, т. е. каждому хочется уважать себя. Самоуважение — один из истоков психологической устойчивости, хорошего настроения. Допустим, человек совершил ошибку, сделал что-то не так. Если он обладает высоким уровнем самооценки, то сможет успокоить себя: «Ничего страшного, ведь в целом я отнюдь не глупец и подобное для меня не характерно». Срабатывает психологическая защита, и человек успокаивается.

У людей, страдающих неврозами, самооценка чаще бывает завышенной или заниженной, а иногда даже крайней (самый добрый, самый стеснительный, самый честный). Человек с истерическими проявлениями говорит: «Я гораздо умнее, красивее, добрее большинства людей, но я самый несчастный и самый больной».

Какие же трудности общения возникают у людей с завышенной самооценкой? Считающие себя намного умнее других и тем более намеренно это подчеркивающие неминуемо вызывают раздражение других людей. Это естественно, ведь мысль: «Видите, какой я умный» подразумевает пренебрежительное отношение к окружающим. Кому же приятно, когда его считают глупым?

Неадекватное самомнение, подчеркивание своих достоинств, надменность, пренебрежение к другим — неиссякаемый источник негативного отношения. Нередко приходится общаться с людьми, которые из-за неадекватно высокой самооценки ревниво и завистливо относятся к успехам сослуживцев. «Самый худший и злобный вид зависти — зависть к умственному превосходству», — утверждал Д. Филдинг. Когда чьи-то способности и успехи не сопровождаются скромностью, они провоцируют зависть и негативные реакции окружающих.

Завышенная самооценка способствует и такой черте характера, как чрезмерная обидчивость. Обида, как правило, — чувство, возникающее в ответ на несправедливое к себе отношение других людей. Но что значит для человека «несправедливое»? Когда чье-то мнение о нем ниже его собственного о себе. Понятно, что завышенная самооценка способствует обидчивости, нетерпимости к малейшим замечаниям (правда, бывает и другая крайность: с высоты своего Я даже серьезную критику человек не принимает близко к сердцу).

Человек с неадекватно высокой самооценкой потенциально конфликтен в ситуациях, когда речь заходит о вознаграждениях и поощрениях за труд. Несовпадение ожидаемой и реальной награды закономерно выливается в обиду и зависть, которые накапливаются и наконец прорываются резким обвинением в чей-либо адрес.

С какими же трудностями в общении сталкивается человек с заниженной самооценкой? Представления о себе как о менее способном, некрасивом, невезучем, несчастном, больном присущи в основном людям с тревожным, застревающим и педантичным типами акцентуации характера. В результате возникает пониженный фон настроения, закрепляется комплекс неполноценности. Стойкая излишне низкая самооценка влечет за собой чрезмерную зависимость от других, несамостоятельность и даже заискивание, робость, замкнутость, искаженное восприятие окружающих.

Как человек реагирует на попытки других людей снизить его самооценку упреками, критикой? Удовольствия при этом он не испытывает, но его эмоции зависят от того, кто и за что критикует, с какой целью и, главное, насколько высказанная оценка случившегося расходится с собственной. Редко обижаются на критику со стороны людей, мнением которых очень дорожат (их замечания не унижают, а помогают). Подчас не принимают во внимание упреки со стороны посторонних.

Но у каждого есть какие-то особенно уязвимые стороны, критика которых вызывает резкие негативные эмоции. Для женщин почти всегда обидна негативная оценка их внешности, хозяйственности, опрятности, для мужчин — профессиональных качеств и традиционно мужских достоинств (силы, смелости, выдержки). Есть слова, которые, прозвучав, наносят такой ущерб взаимоотношениям, что все последующие компенсирующие действия не могут их исправить. Например, в пылу семейной ссоры муж заявил жене: «Я разлюбил тебя. Ты мне неприятна». И хотя это не так, о чем свидетельствуют дальнейшие поступки, подобные необдуманные слова уносят с собой тепло супружеских отношений. Следует учесть, что нельзя по конкретному поводу давать общую отрицательную оценку личности и в то же время нельзя изводить человека постоянными мелочными упреками. Иначе это вызовет обиду, неприязнь, озлобление, желание оправдать себя и обвинить, напасть на надоевшего критика.

Как реагирует человек на попытки окружающих завысить его самооценку лестью, комплиментами, похвалой? Многие чувствуют себя неуютно, сталкиваясь с тем, кто источает непрерывные восторги в их честь. В ситуации, когда один человек хвалит другого, они находятся в неравных отношениях. Первый осознает свою цель и истинные чувства и четко понимает, что за этим кроется, — лесть, комплимент или заслуженная похвала. Тот же, кто слушает, оказывается в более трудном положении, поскольку не всегда может уловить цель собеседника. Поэтому неудивительны настороженность и негативизм, с которыми встречают хвалебный поток, особенно со стороны неспециалиста.

Лесть — это явно преувеличенная похвала, произносимая с целью завоевать чье-либо расположение. Если она усваивается тем, кому адресуется, то наносит ему вред, делая надменным, самодовольным и самоуспокоенным, а в последующем закономерно рождает неприязнь и насмешки окружающих.

Комплимент в отличие от лести не преследует выгоды и является следствием искреннего сиюминутного восторга или привычной вежливости. Своевременно сказанный, хотя и ненадолго, он повышает настроение человека.

Заслуженная похвала поддерживает и адекватно повышает уровень притязаний человека и тем самым побуждает его браться за более трудные задачи — в этом ее польза. Она произносится и реже, и убежденнее, без патетических восторгов, а если к тому же исходит от человека, чьим мнением дорожат, то доставляет удовольствие.

На формирование самоуважения и самооценки влияют многие факторы, действующие с раннего детства, — отношение родителей и педагогов, положение среди сверстников. Сопоставляя мнение о себе разных людей, человек формирует свою самооценку, причем любопытно, что сначала он учится оценивать других, а потом уже себя. И лишь к 14-15 годам подросток овладевает умением самоанализа, самонаблюдения и рефлексии, анализирует достигнутые результаты и тем самым оценивает себя: «Если я не спасовал в трудной ситуации, значит, я не трус», «Если смог осилить трудную задачу, значит, я способный» и т. п.

Сложившаяся у человека самооценка может быть адекватной (человек правильно, объективно оценивает себя) либо неадекватно завышенной или заниженной. Это, в свою очередь, влияет на уровень притязаний личности, который характеризует степень трудности тех целей, к которым стремится человек и достижение которых представляется привлекательным и возможным.

Уровень притязаний — тот масштаб трудности задания, которого человек обязуется достичь, зная уровень своего предыдущего выполнения. На него воздействует динамика жизненных неудач и удач, успеха и неуспеха в конкретной деятельности. Уровень притязаний может быть адекватным (человек выбирает цели, который реально может достичь, соответствующие его способностям, умениям, возможностям) либо неадекватно завышенным/заниженным. Чем адекватнее самооценка, тем адекватнее уровень притязаний.

Заниженный уровень притязаний, когда человек выбирает слишком простые, легкие цели (хотя возможно достичь значительно более высоких), случается при низкой самооценке (человек не верит в себя, низко оценивает свои способности, возможности, чувствует себя неполноценным). Однако он бывает и при высокой самооценке (когда человек знает, что он умный, способный, хотя цели выбирает попроще, чтобы не перетрудиться, не высовываться, проявляя своеобразную социальную хитрость).

Завышенный уровень притязаний, когда человек ставит перед собой слишком сложные, нереальные цели, объективно может приводить к частым неудачам, разочарованию, фрустрации. В юности часто выдвигаются такие нереалистические притязания, переоцениваются свои способности, — эта беспочвенная самоуверенность часто раздражает окружающих, приводит к конфликтам, неудачам, разочарованиям. Только путем многочисленных проб и ошибок человек постигает меру своих реальных возможностей.

Рис. 6.2. Взаимозависимость самооценки, уровня притязаний и фрустрации

Насколько опасной ни была бы юношеская самоуверенность, психологически гораздо опаснее пониженное самоуважение, заниженный уровень социльных притязаний человека, побуждающий его уклоняться от любой деятельности, отказываться от достижения поставленных целей, избегать людей (он не верит в себя, боится критики, насмешки) либо быть послушным орудием в руках других людей. Для таких ребят нужно постараться создавать ситуации, в которых бы они получали ощутимое доказательство своей социальной и человеческой ценности, поверили в себя, чтобы блокировать нежелательный для личности процесс.

Самоуважение — обобщенное отношение личности к самой себе, прямо пропорциональное количеству достигнутых успехов и обратно пропорциональное уровню притязаний (самоуважение = успех/притязание). Чем выше притязание, тем большими должны быть достижения человека, чтобы он смог себя уважать.

Низкое самоуважение означает острую неудовлетворенность собой, отрицательную оценку своей личности, склонность к неврозу, депрессии, когда признание и гипертрофия собственных недостатков служат для невротика не стартовой площадкой в их преодолении, а средством самооправдания, отказом от деятельности.

Однако неудовлетворенность собой и высокая самокритичность далеко не всегда свидетельствуют о пониженном самоуважении. Так, интеллектуально развитые и творческие люди остро осознают расхождение между свойствами, которые у них есть, и теми, которыми бы они хотели обладать. Отсюда возникает недовольство собой, побуждающее человека ставить себе более сложные задачи, стремиться к усовершенствованию, к самоактуализации. Если человек выдвигает нереалистические притязания, он часто сталкивается с непреодолимыми препятствиями на пути к достижению цели, терпит неудачи, испытывает фрустрацию.

Фрустрации — специфические эмоциональные состояния человека, возникающие в случае появления непреодолимых препятствий на пути к достижению желаемой цели. Фрустрация проявляется как агрессия, озлобленность, которая может быть направлена на других (агрессивная фрустрация) или самого себя (регрессивная фрустрация).

Часто повторяющиеся состояния фрустрации могут закрепить в личности человека некоторые характерные черты: агрессивность, завистливость, озлобленность — у одних; вялость, неверие в себя, комплекс неполноценности, безразличие, безынициативность — у других. Если человек длительное время не выходит из подобного состояния, формируется невроз — болезнь, возникающая вследствие конфликта человека с окружающей средой, при столкновении желаний и действительности, которая их не удовлетворяет.

Что такое притязание и какие бывают у него уровни, что это такое в психологии

Каждый из нас имеет в этой жизни ту или иную цель. Одни при этом просто мечтают достичь ее, другие же идут к ней, ставя при этом определенные задачи. В психологии есть понятие об уровне притязаний, иными словами, это стремление человека к тому, что он может сделать или же чему-то, что никак он не сможет достичь. Так ли важен данный показатель? И какие существуют методы его определения?

• Что такое притязание?
• Что такое уровень притязаний?
• Классификация уровня притязаний
• Что характеризует уровень притязаний человека?
• Примеры реальных и завышенных притязаний
• Как можно определить свой собственный уровень притязаний?

Что такое притязание?

Под данным понятием понимают желание и стремление личности получить то, что она желает возможным и достойным себя. При этом у одних притязания вполне скромные и адекватные, а у других они явно завышенные и мало связаны с реальной жизнью.

Притязание в психологии считается личным правом каждого человека получить определенные жизненные блага, например:

• успех в карьере;
• удачная личная жизнь;
• путешествия;
• успеваемость в обучении и многое другое.

Что такое уровень притязаний?

В зависимости от ожидания человека, его притязания бывают разными. Так, различают разные уровни данного понятия. Высокий чаще всего характерен для тех, кто имеет неадекватную самооценку. Однако, психологи до сих пор не могут прийти к выводу, что именно на что влияет – притязания на самооценку человека или же наоборот. Но, несомненно, связь между самооценкой и уровнями притязаний существует.

Согласно психологии, уровень притязаний – это стремление человека к достижению той цели, которую он считает для себя достойной. В основе того или иного уровня лежит оценка своих возможностей, потребностью человека является необходимость ее сохранения.

Классификация уровня притязаний

Уровень притязаний может быть частным или общим.

Частный уровень относится к стремлениям в разных видах деятельности или же отношениях, например:

• достижения в спорте или музыке;
• отношения с родителями, детьми или противоположным полом.

В основе таких уровней лежит та или иная самооценка личности в конкретной области.

Если говорить об общем уровне, то тут он относится к разным сферам деятельности и жизни человека, где он проявляет свои нравственные и умственные способности. В его основе лежит целостная оценка собственной личности человека.

Данное понятие ввел в обиход К. Левин и его ученики с целью объяснения стремления личности к цели, имеющую сложность в соответствии со способностями человека. Здесь важно выявить соответствия способностей и возможностей человека тому, к чему он стремится.

Исследования показали, что данный показатель формируется под влиянием успехов или поражений, но при этом ни успехи, ни поражения не являются решающим фактором в его формировании, им скорее является переживание личностью своих достижений как успешных, так и провальных.

Уровни притязаний также подразделяются на адекватные возможностям человека и неадекватные. Если они слишком завышены, то могут быть источником аффекта неадекватности. При воспитании детей родители должны их непременно учитывать, чтобы они соответствовали их возможностям, это будет способствовать гармоничному развитию ребенка.

Что характеризует уровень притязаний человека?

Такой показатель характеризует следующее:

• уровень трудности, преодолев которые человек будет преследовать свою идеальную будущую цель;
• выбор цели следующего действия, которая формируется на фоне переживания успеха или провала в будущем и является текущим уровнем притязаний;
• желаемая самооценка человека.

Такая категория взаимосвязана с самооценкой человека и формируется на фоне субъективных переживаний побед и поражений. Однако если человек хочет повысить свою самооценку тогда, когда он может выбрать степень трудности последующих действий, то это может привести к конфликту таких стремлений:

• повышения притязания с целью получения успеха;
• снизить их, чтобы избежать опасности.

Когда человек переживает успех и поражение после достижения или недостижения того или иного уровня притязаний, то может произойти смещение его в плоскость более трудных или легких целей. Так, если желаемая цель снижается и происходит антипичное изменение уровня притязаний, то это говорит о неадекватной самооценке или же том, что его стремления не совсем реалистичны.

А если они реалистичны, то человек уверен в своих силах, настойчивости, он продуктивен и критично относится к достигнутому. А если самооценка неадекватна, то цели завышены, занижены или нереальны. Поведение при этом становится таким:

• выбираются слишком трудные или очень легкие цели;
• повышенная тревожность;
• неуверенность в своих силах;
• избегание соревновательных ситуаций;
• некритичность отношения к достижениям;
• ошибки в прогнозах.

Примеры реальных и завышенных притязаний

Если человек целеустремленный, активный и успешный, то его уровень притязаний не слишком высокий, но и не низкий. Его цели вполне реальны и чаще всего воплощаются в реальность. В отличие от мечтателей, такие люди ставят перед собой реальные задачи, которые соответствуют их качествам. Такие люди имеют высокий уровень мотивации, поэтому они и достигают желаемого. Это успешные бизнесмены, врачи, артисты и т.д.

А вот те, кто имеет слишком высокие и нереальные стремления чаще всего слабо мотивированы и не способны реализовать свои стремления. Примером тому можно назвать то, что провинциальные девушки считают, что достойны шикарной жизни в столице или за границей. Но в большинстве случаев они не стремятся уехать, получить образование или выучить иностранный язык.

Как можно определить свой собственный уровень притязаний?

Определить свою степень притязаний любой желающий может с помощью специальных тестов или же при обращении к опытному психологу. Подобный анализ может потребоваться, если человек не может достичь той или иной цели. Вполне вероятно, что желаемый уровень не совпадает с личностными характеристиками человека. Возможно, потребуется снизить свои желания или же поработать над усовершенствованием своих личностных качеств.

Если у индивидуума есть определенная цель, но он не может ее достичь, лучше пересмотреть свое отношение к себе, научиться чему-то новому и измениться так, чтобы можно было соответствовать своим стремлениям, а не занижать их.

Завышенный уровень притязаний и страх неудачи

Уровень притязаний — желаемый уровень самооценки личности; определяется степенью трудности тех задач, которые личность перед собой ставит. Оценка уровня притязаний проводится с точки зрения его адекватности — соответствия реальным возможностям человека. Различают частный и общий уровень притязаний.
Частный уровень притязаний относится к достижениям в отдельных областях деятельности (в спорте, музыке и т.п.) или человеческих отношений (стремление занять определенное место в коллективе, в дружеских, семейных, производственных отношениях и т.п.). В основе такого уровня притязаний лежит самооценка в соответствующей области.
Уровень притязаний может носить более общий характер, т.е. относиться ко многим областям жизни и деятельности человека и прежде всего к тем, в которых проявляются его интеллектуальные и нравственные качества.
Люди, обладающие реалистичным уровнем притязаний, отличаются уверенностью в своих силах, настойчивостью в достижении цели, большей продуктивностью, критичностью в оценке достигнутого.
Уровень притязаний как психологическая характеристика личности впервые был экспериментально изучен в 20-х годах под руководством К.Левина немецким психологом К.Хоппе. Было показано, что выбор задачи определенной трудности зависит от успеха или неудачи в решении предыдущих задач: успех способствует выбору более трудных задач (повышение уровня притязаний), неудачи — наоборот, более легких (снижение уровня притязаний). Выяснилось также, что среди испытуемых существуют люди, которые в случае возникновения риска озабочены не тем, чтобы добиться успеха, а тем, чтобы избежать неудачи.
К нереалистичным (завышенным или заниженным) притязаниям может привести неадекватность самооценки. В поведении это проявляется выбором слишком трудных или слишком легких целей, повышенной тревожностью, неуверенностью в своих силах, тенденцией избегать ситуации соревнования, некритичностью в оценке достигнутого, ошибочностью прогноза и т. п.
Рассмотрим более подробно, что такое самооценка и уровень притязаний.
Наша самооценка является оценочной составляющей нашей Я-концепции. Что такое Я-концепция? Концепция — это некоторая теория. В нашем случае — это теория… «Я». То есть теория, описывающая — кто я такой и как я к этому отношусь.
То есть Я-концепция — это система, состоящая из представлений человека о себе и его отношений к этим представлениям. Чаще всего в Я-концепции выделяют три элемента:

1. Образ «Я» — представление человека о себе, то есть убеждение, которое может быть как обоснованным, так и необоснованным.
2. Самооценка — то или иное отношение к конкретным чертам образа «Я», то есть эмоциональное отношение к этому убеждению. Конкретные черты образа «Я» могут вызывать более или менее сильные эмоции, связанные с их принятием или осуждением.
3. Потенциальные действия человека, направленные на изменение или поддержку образа «Я» в соответствии с самооценкой.

Образ «Я» — то, что я знаю о себе. Самооценка — хочу или не хочу быть таким. Потенциальное поведение — потенциальное «действие». Так, например, человек может думать: «Я — умный, общительный, находчивый (образ „Я“). Меня это радует (самооценка). Я — толстый и ношу очки (образ „Я“). Мне это неприятно (самооценка).
Человеческая жизнь во всех ее аспектах складывается в диалоге между Я-концепцией и обстоятельствами реальности, любая попытка что-либо изменить в себе, любая система саморегуляции имеет дело прежде всего с Я-концепцией человека. Именно Я-концепция, а не некое реальное «Я» имеет определенное значение для личности и ее поведения. Никакие изменения в человеке, в его жизни нельзя произвести, не изменив его Я-концецию. Широко известен тезис: то, какие мы есть, определяет, какой жизнью мы живем, и изменить свою жизнь можно, только изменив себя.
Представления человека о самом себе, как правило, кажутся ему убедительными независимо от того, основываются ли они на объективном знании или субъективном мнении, являются ли они истинными или ложными. Конкретные способы самовосприятия, ведущего к формированию образа «Я», могут быть самыми разнообразными.
Самооценка — это, в первую очередь, продукт нашего детского и подросткового опыта. В этот важнейший период жизни мы формируем свое мировоззрение и испытываем на себе те влияния, которые могут обусловливать негативные взгляды на собственную личность (Каунт, 2003). Более всего на нас воздействуют родители, братья и сестры, друзья, учителя — то есть те люди, чье мнение кажется нам самым важным. Достигая подросткового возраста, мы начинаем придавать очень большое значение взглядам своих друзей, которые могут занижать наши положительные качества. Вот далеко не полный список того, что может в данный период нанести урон нашей самооценке:

• «обусловленная» привязанность — «Я буду любить тебя/испытывать к тебе симпатию, если…»;
• возможность подвергнуться опасности или насилию;
• чрезмерная опека, особенно если она обосновывается вашей слабостью или неспособностью позаботиться о себе;
• жесткая критика, осмеяние, унижение;
• гонение со стороны группы, которое может быть вызвано физическими, социальными или поведенческими различиями; принудительные занятия тем, что не соответствует дарованиям человека, когда, например, неспортивного ребенка заставляют делать физические упражнения или участвовать в спортивных играх;
• сравнение, в котором предпочтение отдается более успешным друзьям, братьям или сестрам; воспитание в семье, где низкая самооценка является нормой;
• поощрение привычки уделять слишком много внимания тому, что «люди подумают»; нереалистичные ожидания ваших успехов со стороны окружающих вас людей.

Хотя основы нашей самооценки формируются в детстве, она подвержена изменениям и в зрелом возрасте. Опасность снижения самооценки возникает в тех случаях, когда нас отвергают, игнорируют либо распоряжаются нами как собственностью; нас обманывают или дурачат; нас несправедливо критикуют или унижают; мы убеждаемся в недостатках своих знаний или навыков;

• мы осознаем, что нам не удается жить в соответствии со своими идеалами;
• мы испытываем тревогу, подвергаемся угрозам или насилию;
• мы испытываем сильный стресс; мы переживаем неприятные жизненные ситуации — безработицу, лишения, осложнения во взаимоотношениях с другими людьми.

Важно признать, что наша самооценка — это просто ряд впечатлений и суждений, которые сложились у нас в процессе приобретения жизненного опыта, а также нашего восприятия того, как на нас реагируют окружающие. Но хотя эти впечатления могут вызвать глубокие последствия, они порой не имеют под собой никаких оснований. Каждый из перечисленных выше факторов может привести к снижению самооценки. Однако они снижают ее лишь потому, что мы позволяем им это делать. Более того, мы сами склонны искаженно или ошибочно оценивать свои способности и опыт.
Наше искаженное восприятие может включать следующие действия.

• Мы можем ошибочно трактовать результаты своей деятельности, когда испытываем стресс. Находясь под давлением обстоятельств, очень легко сделать ложные выводы по поводу собственного поведения. Зачастую нам ошибочно кажется, что мы допустили непростительный промах, совершили глупый поступок, не выполнили то, что нам хотелось бы.
• Мы неверно интерпретируем поведение окружающих. Чрезмерная чувствительность к реакции других людей приводит к тому, что мы объясняем их поступки несуществующими мотивами, обнаруживаем критику там, где она даже не предполагалась, трактуем каждую деталь поведения как несомненное желание проигнорировать или отвергнуть нас.
• Окружающие зачастую составляют о нас ложные представления, основанные на их собственных заблуждениях. Однако мы не решаемся признать, что реакция других людей может быть вызвана их собственными тревогами, подозрительностью или стрессом, который они испытывают.

Искажения из-за домыслов:

• Мы делаем выводы о собственном поведении на основе немногочисленных фактов. Используя всего один или два примера, мы формулируем правила, которые применяем во всех ситуациях.
• Мы направляем события по наихудшему варианту, а затем делаем необоснованные выводы о своей никчемности.
• Мы обвиняем себя в том, что произошло не по нашей вине.
• Мы преувеличиваем свои недостатки и слабости.

Искажения из-за упущений:

• Мы не принимаем в расчет доказательства, которые противоречат нашим негативным взглядам на собственную личность.
• Мы отказываемся акцентировать внимание на своих положительных качествах.
• Мы игнорируем собственные достижения.

Ошибочное прогнозирование:

• Мы преувеличиваем вероятность неблагоприятного развития событий.
• Мы преувеличиваем возможность негативных последствий.
• Мы недооцениваем собственные способности разрешения проблем.

Если мы страдаем от этих заблуждений уже в зрелом возрасте, представьте, насколько глубоки были эти страдания в юности, когда только формировался наш взгляд на мир и людей, его населяющих. Критика родителей была для нас более болезненной в то время, когда мы еще верили в их непогрешимость, а задиристое поведение друзей было более значимо для нас, когда мы еще не понимали, что они всего лишь неудачники.
Таким образом, ряд основных негативных выводов о себе мы делаем в результате нашего опыта и перечисленных заблуждений.
Самооценка большинства из нас зависит также от того, какое значение мы придаем взаимоотношениям с другими людьми, социальному окружению, своей работе, здоровью и внешности. Хорошо ли мы выглядим? Симпатичны ли мы другим людям? Если мы отвечаем на подобные вопросы положительно, мы создаем позитивный образ собственной личности. В общем, в этом нет ничего плохого. Наши успехи и реакция на них окружающих значительно влияют на самооценку и помогают нам преодолевать новые трудности и добиваться лучших результатов. Но такой подход может принести вред, если мы придаем некоторым условностям слишком большое значение, говоря себе:
«Я могу быть доволен собой только в том случае, если

• …я буду иметь стройную фигуру;
• …меня будут поощрять и поддерживать;
• …я достигну совершенства во всем, что собираюсь сделать».

Всякий раз, как мы придаем слишком большое значение определенным аспектам собственной жизни, мы сталкиваемся с какой-нибудь проблемой. Действительно, невозможно всегда добиваться успеха. И именно в те моменты, когда мы огорчены неудачей, нам более всего нужна позитивная самооценка.
Но когда дела идут плохо и мы не можем повлиять на обстоятельства, ставшие причиной неудачи, мы сталкиваемся с очень сложной проблемой восстановления нормальной самооценки.
Когда У. Джемс определил самооценку с помощью оригинальной формулы «САМООЦЕНКА = УСПЕХ / ПРИТЯЗАНИЯ», он фактически указал на два пути повышения самооценки. В самом деле, человек может улучшить представление о себе, либо увеличивая числитель этой дроби, либо уменьшая ее знаменатель, поскольку для самооценки важно лишь соотношение этих показателей.
Для того чтобы разобраться с нашим уровнем притязаний, попробуем ввести понятие «идеала» в структуру Я-концепции. Получим еще один вариант модели Я-концепции. В нее войдут:

• реальное «Я»;
• идеальное «Я»;
• зеркальное «Я».

Реальное «Я» — это та часть Я-концепции, в которой находит свое отражение восприятие человеком его реальных, объективно существующих свойств, то есть того, каков он на самом деле.
Идеальное «Я» — это представления человека о том, каким он хотел бы быть.
Зеркальное «Я» — это представление человека о том, каким его видят другие.
Тогда самооценка — это образ «Я» в сопоставлении с Идеалом.
Наше Идеальное «Я» складывается из целого ряда представлений, отражающих сокровенные чаяния и устремления человека, которые бывают оторваны от реальности. Идеальное «Я» отражает цели, которые человек связывает со своим будущим. Идеальное «Я» — это набор черт собственной личности, которые необходимы, с точки зрения самой личности, для достижения успеха, а иногда и совершенства. Многие авторы связывают идеальное «Я» с усвоением культурных идеалов, представлений и норм поведения, которые становятся личными благодаря механизмам социального подкрепления, такого рода идеалы свойственны всякому человеку. Проще говоря, идеальное «Я» отражает наш уровень притязаний.
Степень рассогласования образов «Я»-реального и «Я»-идеального оценивается как основной фактор социально-психологической дезадаптации, первопричина личностных нарушений, один из параметров низкой самоактуализации личности, источник конкретных психических расстройств — депрессии и тревожности, а также психосоматических заболеваний, в том числе и головных болей.
На первый взгляд, что плохого в завышенных притязаниях (перфекционизме)? Многие люди готовы сознаться, что они склонны бесконечно усовершенствовать начатое дело. При этом они сообщают об этом с улыбкой, а не со смущением. Кроме того, перфекционистами очень часто являются довольно успешные люди. В таком случае имеет ли смысл говорить об этом явлении в разделе, посвященном повышению самооценки? Да, конечно. Наличие такого качества, как перфекционизм, свидетельствует о низкой самооценке, она может значительно препятствовать реализации способностей человека и мешать ему в полной мере получать удовольствие от жизни (Каунт, 2003).
А теперь давайте посмотрим, склонны ли вы к перфекционизму? Ознакомьтесь с десятью приведенными ниже утверждениями и укажите, какие из них относятся или не относятся к вам.

1. Я избегаю тех действий, которые, как мне кажется, я не могу выполнить хорошо.
2. Я разочарован во многих людях — партнерах, коллегах, друзьях, детях.
3. Я злюсь на себя каждый раз, когда совершаю ошибку.
4. Я скорее сделаю задание сам, чем поручу его другому человеку.
5. Даже когда меня благодарят за успешно проделанную работу, я бываю разочарован в том, как я выполнил ее.
6. Окружающие называют меня надзирателем или педантом.
7. Мне ненавистна мысль о том, что я обыкновенный человек.
8. Мне кажется, что, если я не выполню свою работу хорошо, люди могут отвергнуть

меня.

9. Я злюсь на себя за то, что не могу отказаться от того, чего мне хочется достичь.
10. Мне кажется, что даже самая незначительная оплошность может перечеркнуть всю работу, которая в целом выполнена хорошо.

Если хотя бы одно из этих утверждений относится к вам, значит, вы склонны к завышению притязаний. Это может проявляться различными способами. Иногда перфекционизм проявляется не только в том, что вы предъявляете к себе повышенные требования, порой вам кажется, что люди ждут от вас чего-то более значительного, либо вы ждете от них чего-то экстраординарного. Это свойство может проявляться в любых аспектах жизни — в профессиональных достижениях, стремлении к физическому совершенству, идеальным взаимоотношениям, навязчивой тенденции четко упорядочить и организовать свою жизнь. Все эти формы поведения, свидетельствующие о низкой самооценке, связаны со следующими характеристиками:

• убежденность в том, что, только достигнув совершенства, вы обретете уверенность в ценности собственного бытия;
• болезненное восприятие критики и нежелание признавать свои ошибки;
• неудовлетворенность достигнутым.

Поведение таких людей более определяется страхом совершить ошибку, чем перспективой успеха. Они страстно желают достичь своих целей, но при этом очень боятся потерпеть неудачу. Это противоречие приводит к тому, что люди с завышенными притязаниями могут избегать риска, оставшись в безопасной и комфортной зоне. С этой целью они уходят от трудностей, постоянно откладывая действия, в успехе которых сомневаются. Могут отказаться от задания, если его выполнение проходит не идеально. Ставят перед собой либо заниженные, легко достижимые цели, либо, наоборот, чрезмерно завышают требования к себе, пытаясь сделать невыполнимое. Ни одна из этих стратегий не позволяет в полной мере реализовать личный потенциал.
Люди с завышенными притязаниями редко бывают довольны достигнутым и всегда найдут, к чему придраться.
«Но высокие цели — это как раз то, что улучшает мою самооценку», — возразят некоторые читатели.
Все это так, однако не стоит предъявлять к себе нереалистичные требования, которые вы не сможете выполнить, в результате чего почувствуете себя жалким человеком.
Между стремлением к совершенству (полезным для вашей самооценки) и перфекционизмом (негативно влияющим на нее) можно провести четкую разделительную линию. Вы можете спросить, где она проходит и как убедиться в том, что вы сами находитесь там, где нужно. Если в вашей жизни сохраняется устойчивое равновесие, значит, вы на верном пути. Но вы переступили границу и завысили требования, если:

• ваше стремление к совершенству не позволяет вам удовлетворяться достигнутым;
• вы почувствовали, что можете реализовать свои возможности только в том случае, если не допустите ни единой ошибки в своей работе;
• за вашим стремлением к совершенству скрывается потребность утвердиться в глазах других людей, произвести на них впечатление или получить их одобрение.

Вам иногда бывает трудно согласиться с тем, что вы предъявляете слишком высокие требования к себе и другим. Эти требования могут восприниматься вами как абсолютный минимум, необходимый для сохранения самоуважения и чувства собственного достоинства. Но проблема может заключаться в том, что, как правило, в стандартных ситуациях вы испытываете недостаток ресурсов и ваши действия бывают ограничены во времени. Ставя перед собой высокие цели, убедитесь, что план ваших действий реалистичен, соответствует уровню ваших навыков и в нем учтены требования, которые предъявляют к вам другие люди.
А теперь предлагаю вам следующее упражнение по самоисследованию. 

Источник: Ирина Германовна Малкина-Пых, &laquoГоловная боль. Освободиться и забыть. Навсегда» 2013

Уровень притязаний личности. Диагностика способности к общению

Уровень притязаний личности

С самооценкой личности тесно связан уровень его притязаний.

Уровень притязаний личности – это стремление к достижению цели той степени сложности, на которую человек считает себя способным.

Люди, обладающие реалистическим уровнем притязаний, отличаются уверенностью, настойчивостью в достижении своих целей, большей продуктивностью по сравнению с людьми, уровень притязаний которых неадекватен их способностям и возможностям.

Расхождение между притязаниями и реальными возможностями человека ведет к тому, что он начинает неправильно себя оценивать, его поведение становится неадекватным, возникают эмоциональные срывы, повышенная тревожность и т.  п. Из этого следует, что уровень притязаний тесно связан с самооценкой личности и мотивацией достижения успехов в различных видах деятельности.

Американскими учеными Д. Макклеландом и Д. Аткинсоном разработана теория мотивации достижения успехов в различных видах деятельности. Согласно этой теории, люди, мотивированные на успех, ставят перед собой цели, достижение которых однозначно расценивается ими как успех. Они стремятся во что бы то ни стало добиться успеха в своей деятельности, они смелы и решительны, рассчитывают получить одобрение за действия, направленные на достижение поставленных целей. Для них характерны мобилизация всех своих ресурсов и сосредоточенность внимания на достижении поставленных целей.

Совершенно иначе ведут себя люди, мотивированные на избегание неудачи. Для них явно выраженная цель в деятельности заключается не в том, чтобы добиться успеха, а в том, чтобы избежать неудачи. Человек, изначально мотивированный на неудачу, проявляет неуверенность в себе, не верит в возможность добиться успеха, боится критики, не испытывает удовольствия от деятельности, в которой возможны временные неудачи.

Индивиды, ориентированные на достижение успеха, способны правильно оценивать свои способности, успехи и неудачи, адекватно оценивать себя. У них выявляется реалистический уровень притязаний. Напротив, люди, ориентированные на неудачу, неадекватно оценивают себя, что, в свою очередь, ведет к нереалистичным притязаниям (завышенным или заниженным). В поведении это проявляется в отборе лишь трудных или слишком легких целей, в повышенной тревожности, неуверенности в своих силах, тенденции избегать соревнования, некритичности в оценке достигнутого, ошибочности прогноза и т. п.

Далее описана методика оценки уровня притязаний, как она представлена в исследовании В. К. Гербачевского.[11]

Опросник В. К. Гербачевского предназначен для выявления уровней притязаний испытуемого посредством диагностики компонентов мотивационной структуры личности. Опросник заполняется испытуемым после завершения одного из этапов какой-либо продуктивной деятельности (учебной, спортивной, производственной и т.  п.). Предполагается, что после ответов на вопросы теста В. К. Гербачев-ского испытуемый продолжает работать над завершением учебного или производственного задания. Время на выполнение задания не лимитировано. Задание не обязательно должно быть выполнено в один день, на одном занятии. В зависимости от конкретных учебных или производственных целей задание может выполняться на протяжении нескольких дней (с перерывами) или даже недель.

Инструкция по заполнению опросника В. Гербачевского

По завершении одного из этапов предложенного вам задания, когда часть задания вами уже выполнена и впоследствии предстоит работать над оставшейся его частью, сделайте перерыв для того, чтобы ответить на тест-опросник В. Гербачевского.

Прочтите каждое из приведенных в опроснике высказываний и отметьте, в какой степени вы согласны или не согласны с ним. Обведите, например, кружком соответствующую цифру в опроснике: если полностью согласны с высказыванием – +3; если просто согласны – +2; если скорее согласны, чем не согласны – +1; если вы совершенно не согласны____________________ 3; если просто не согласны____________________ 2: если скорее не согласны, чем согласны —1. Если же вы не можете ни согласиться с высказыванием, ни отвергнуть его, то отметьте – 0. Все высказывания относятся к тому, о чем вы думаете, что чувствуете или хотите в момент, когда работа над заданием прерывается.

Опросник В. Гербачевского

Анализ и интерпретация данных исследования

Проблемные ситуации, возникающие в процессе ответов на высказывания опросника, приводят к актуализации потребностей, среди которых выделяются познавательные, социальные, потребности самосознания, повышения самоуважения и т. п. На основе этих потребностей субъект оценивает значимость и трудность задания, затраты времени и сил, прогнозируемые оценки развития личностных качеств.

По результатам тестирования определяется мотивационная структура личности испытуемого. В этой структуре различают 15 компонентов. По каждому из этих компонентов подсчитывается сумма баллов с помощью ключа (табл. 4) и правил перевода ответов испытуемого в баллы (табл. 5).

Таблица 4

Ключ к компонентам мотивационной структуры личности

Примечание. Баллы с номерами высказываний, отмеченных звездочками (*), подсчитываются по правилам обратного перевода (табл. 5).

Таблица 5

Правила прямого и обратного перевода ответов в баллы

Условно компоненты мотивационной структуры можно разделить на четыре блока (группы).

В первую группу входят 6 компонентов, представляющих собой ядро мотивационной структуры личности. К ним относятся следующие.

Компоненпг 1 – енупгренний мотие. Выражает увлеченность заданием, выявляет те аспекты, которые придают выполнению задания привлекательность.

Компонент 2 – познаеательный мотие. Характеризует субъекта как проявляющего интерес к результатам своей деятельности.

Компонент 3 – мотие избегания. Свидетельствует о боязни показать низкий результат и вытекающие из этого последствия.

Компонент 4 – состязательный мотие. Показывает, насколько субъект придает значение высоким результатам в деятельности других субъектов.

Компонент 5 – мотие к смене текущей деятельности. Раскрывает переживаемые субъектом тенденции к прекращению работы, которой он занят в данный момент.

Компонент 6 – мотив самоуважения. Выражается в стремлении субъекта ставить перед собой все более и более трудные цели в однотипной деятельности. Перечисленные выше компоненты, составляющие ядро мотивационной сферы личности, выступают в роли факторов, непосредственно побуждающих субъекта к определенному виду деятельности.

Вторую группу образуют компоненты, связанные с достижением достаточно трудных целей. Они относятся к текущим делам.

Компонент 7 – придание личностной значимости результатам деятельности.

Компонент 8 – уровень сложности задания.

Компонент 9 – проявление волевого усилия. Выражает оценку степени выраженности волевого усилия в ходе работы над заданием.

Компонент 10 – оценка уровня достигнутых результатов. Соотносится с возможностями субъекта в определенном виде деятельности.

Компонент 11 – оценка своего потенциала.

В третью группу компонентов входят составляющие прогнозных оценок деятельности субъекта.

Компонент 12 – намеченный уровень мобилизации усилий, необходимых для достижения целей деятельности.

Компонент 13 – ожидаемый уровень результатов деятельности.

Четвертая группа компонентов отражает причинные факторы соответствующей деятельности. В нее входят два компонента:

Компонент 14 – закономерность результатов. Выражает понимание субъектом собственных возможностей в достижении поставленных целей.

Компонент 15 – инициативность. Выражает проявление индивидом инициативы и находчивости при решении поставленных перед собой задач.

Перечисленные компоненты представляют собой потенциальную мотивационную структуру, возникающую в ходе выполнения задания. Ранее было сказано, что центральным звеном в этой структуре являются мотивационные компоненты, а среди них компонент самоуважения адекватно выражает экспериментальную оценку уровня притязаний личности.

Оценки каждого компонента мотивационной структуры личности позволяют построить индивидуальный профиль испытуемого, в котором представлены количественные соотношения между всеми рассмотренными компонентами.

Компонент самоуважения, адекватный экспериментальной оценке уровня притязаний, формируется на основе трех высказываний:

12. Чем лучше показываешь результат, тем больше хочется его превзойти.

21. Я хочу ставить все более и более трудные цели.

30. Чем труднее цель, тем больше желание ее достигнуть.

Суммарное количество баллов, которое испытуемый может набрать по данным высказываниям, составляет от 3 до 21.

Хотя нормативных данных для опросника не существует (каждый индивидуальный результат по соответствующим компонентам устанавливается в сравнении с другими компонентами индивидуального личностного профиля испытуемого), можно воспользоваться следующими экспериментальными показателями уровня притязаний:

? низкий уровень: 3–9 баллов;

? средний уровень: 10–16 баллов;

? высокий уровень: 17–21 балл.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

2.7. Смысловая регуляция как конституирующая функция личности. Смысл в структуре личности

2.7. Смысловая регуляция как конституирующая функция личности. Смысл в структуре личности Будучи личностью, человек выступает как автономный носитель и субъект общественно выработанных форм деятельностного отношения к миру (подробнее см. Леонтьев Д.А., 1989 а). Это качество

ЛЕКЦИЯ № 4. Представление о структуре личности в различных психологических теориях. Факторный анализ в изучении личности

ЛЕКЦИЯ № 4. Представление о структуре личности в различных психологических теориях. Факторный анализ в изучении личности Существует ряд психологических теорий, описывающих структуру личности. Русская и советская психологическая школа представлена в работах И. П.

ЛЕКЦИЯ № 5. Ролевые теории личности. Понятие о структуре личности как совокупности социальных ролей

ЛЕКЦИЯ № 5. Ролевые теории личности. Понятие о структуре личности как совокупности социальных ролей Ролевая теория личности – это подход к изучению личности, согласно которому личность описывается посредством усвоенных и принятых ею (интернализация) или вынужденно

49. Значение соотношения притязаний и самооценки при формировании личности ребенка

49. Значение соотношения притязаний и самооценки при формировании личности ребенка Эти отношения могут сложиться по-разному: требования ребенка к себе, его притязания и самооценка могут оказаться ниже реальных и даже потенциальных возможностей, и тогда в процессе

5 Личности не любят — личности чего-то хотят

5 Личности не любят — личности чего-то хотят Когда маски сброшены, люди часто чувствуют обиду и разочарование, — но многие пары выдерживают такое испытание, не распадаются. Партнеры все еще чего-то хотят друг от друга и думают, что могут получить желаемое. Многие

19. СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ. НАПРАВЛЕННОСТЬ ЛИЧНОСТИ

19. СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ. НАПРАВЛЕННОСТЬ ЛИЧНОСТИ Направленность личности – это система побуждений, определяющая избирательность отношений и активность человека.Она имеет определенные формы и характеризуется некоторыми качествами.Уровень – это общественная

33. СОЦИАЛИЗАЦИЯ ЛИЧНОСТИ. ФОРМЫ НАПРАВЛЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ

33. СОЦИАЛИЗАЦИЯ ЛИЧНОСТИ. ФОРМЫ НАПРАВЛЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ Личностью не рождаются, ею становятся. Становление личности происходит в ходе ее социализации, социализация личности представляет собой процесс формирования личности в определенных социальных условиях, в ходе

Направленность личности. субъективные отношения личности[24] .

Направленность личности. субъективные отношения личности[24]. Б. Ф. Ломов Несмотря на различие трактовок личности, во всех подходах в качестве ее ведущей характеристики выделяется направленность. В разных концепциях эта характеристика раскрывается по-разному: как

Уровень притязаний и самооценка

Уровень притязаний и самооценка Самооценка тесно связана с уровнем притязаний человека, то есть степенью трудности целей, которые он ставит перед собой. Чем труднее цель, которую вы перед собой ставите, тем выше ваш уровень притязаний.Уровень притязаний, свойственный

Самооценка и уровень притязаний

Самооценка и уровень притязаний Личность проявляется через отношение к окружающему миру. Процесс социализации, в результате которого человек привыкает действовать в определенной социальной среде и в соответствии с нормами данного общества, осваивает его идеологию и

Передача психических состояний от личности к личности

Передача психических состояний от личности к личности В процессе взаимодействия родители и подростки неразрывно связаны друг с другом. Они проявляют себя в совместном общем эмоциональном поле, в котором прежде всего видны их психические состояния.[50] К ним относятся

Исследование уровня притязаний

Исследование уровня притязаний Ученик Курта Левина Фердинанд Хоппе положил начало исследованию уровня притязаний. Он предположил, что деятельность человека зависит не от объективных характеристик сложности работы, а от его оценки собственных возможностей в решении

§ 1. Понятие личности. Социализация личности. Структура психических свойств личности

§ 1. Понятие личности. Социализация личности. Структура психических свойств личности Человек как субъект социальных отношений, носитель социально значимых качеств является личностью.Человек не рождается с готовыми способностями, характером и т. д. Эти свойства

2.

2.2. Гештальттеория личности: уровень притязаний и его измерение В ходе последующего развития психологии анализ самоутверждения личности становится научным, строгим, освобождаясь от всякого рода обыденных представлений и умозрительных высказываний. Принципы

Резерв требований Определение

Что такое резерв требований?

Резерв требований — это резерв денег, который откладывается страховой компанией для выплаты страхователям, которые подали или должны подать законные требования по своим полисам. Страховщики используют фонд для выплаты понесенных претензий, которые еще не урегулированы.

Резерв требований также известен как балансовый резерв.

Ключевые выводы

• Резерв убытков – это средства, отложенные для будущих выплат по возникшим убыткам, которые еще не были урегулированы.
• Резерв непогашенных требований является актуарной оценкой, поскольку суммы, подлежащие выплате по любому конкретному требованию, неизвестны до урегулирования.
• Деньги для резерва требований берутся из части премий, выплачиваемых держателями полисов в течение их договоров страхования.
• Резерв непогашенных требований отражается как обязательство в балансе компании.

Понесенные, но не заявленные (IBNR)

Понимание резерва требований

Люди платят за страховое покрытие, чтобы защитить себя от финансовых потерь. В обмен на принятие этого риска компания, предлагающая услугу, взимает со своих клиентов страховые взносы. Страховая премия — это сумма денег, которую физическое или юридическое лицо платит за страховой полис; страховые взносы уплачиваются в рассрочку — ежемесячно или раз в полгода — или одним авансовым платежом до начала любого покрытия.

При заключении договора с клиентами страховая компания принимает на себя любую ответственность в случае возникновения неблагоприятного события, которое повредит все, что она согласилась застраховать. Принятие ответственности означает осуществление платежа застрахованному лицу при подаче законного требования.

Каждый год страховые компании имеют дело с претензиями, которые подаются против полисов, которые они продают. Например, владелец полиса автострахования, попавший в аварию, подаст иск в свою страховую компанию о возмещении любого ущерба, нанесенного его автомобилю.

Некоторые претензии, такие как материальный ущерб в результате пожара, легко оценить и быстро урегулировать. Другие, такие как ответственность за качество продукции, являются более сложными и могут быть урегулированы спустя долгое время после истечения срока действия полиса.

Резерв убытков — это деньги, отложенные для убытков, о которых было сообщено, но не урегулировано (RBNS) или которые возникли, но не были сообщены (IBNR). Страховая компания назначит резерв требований для каждого файла, который соответствует этим описаниям, отражая ее наилучшую оценку возможной суммы урегулирования. Резерв непогашенных требований является актуарной оценкой, поскольку суммы, подлежащие выплате по любому конкретному требованию, неизвестны до урегулирования.

Специалист по урегулированию убытков несет ответственность за оценку подлежащей выплате суммы. Денежная сумма резерва убытков может быть рассчитана субъективно, с использованием суждения обработчика убытков, или статистически, путем оценки прошлых данных для прогнозирования будущих убытков.

Деньги для резерва требований берутся из части премий, выплачиваемых держателями полисов в течение их договоров страхования.

Важно

Актуарные оценки сумм, которые будут выплачены по непогашенным претензиям, должны быть оценены, чтобы страховщик мог рассчитать свою прибыль.

Особые указания

Страховым компаниям может быть сложно точно определить сумму, которую необходимо отложить на возмещение убытков. Регулярные обзоры помогают, хотя это не означает, что всегда выделяются адекватные средства. Значительная недооценка может стать неприятным шоком для инвесторов, подорвав доверие к методам бухгалтерского учета и давя на цены акций компании.

Претензии, которые были понесены, но не зарегистрированы (IBNR), особенно сложно оценить. Например, рабочие могут вдохнуть асбест во время выполнения своей работы, но могут не подавать иск до тех пор, пока им не будет поставлен диагноз болезни через 20 лет после того, как произошло неблагоприятное событие.

Регистрация резерва претензий

Резерв непогашенных требований представляет собой резерв бухгалтерского учета, который отражается как обязательство на балансе компании. Они классифицируются как обязательства, поскольку они должны быть погашены в будущем. Другими словами, они представляют собой потенциальные финансовые обязательства перед страхователями.

Резерв убытков со временем корректируется по мере развития каждого дела и получения новой информации в процессе урегулирования убытков. Общая сумма средств, выделенных для выплаты претензии, представляет собой сумму ожидаемой суммы урегулирования и любых расходов, понесенных страховщиком в процессе урегулирования, таких как гонорары специалистам по урегулированию претензий, следователям и юридической помощи.

Пример резерва требований

Компания А предоставляет страхование жилья людям, живущим в США. К сожалению, сильный шторм уничтожает большую часть застрахованного имущества во Флориде. Компания А знает, что она получит много требований, даже если о них еще не было заявлено, и в результате создает резерв требований, откладывая деньги на основе своих оценок того, сколько, по ее мнению, ей, вероятно, придется выплатить.

Определение страхового случая

Что такое страховой случай?

Страховая претензия — это официальный запрос держателя полиса в страховую компанию о покрытии или компенсации за покрываемый убыток или страховое событие. Страховая компания подтверждает претензию (или отклоняет претензию). В случае одобрения страховая компания произведет выплату застрахованному или утвержденному заинтересованному лицу от имени застрахованного.

Страховые претензии покрывают все: от пособий в случае смерти по полисам страхования жизни до плановых и комплексных медицинских осмотров. В некоторых случаях третье лицо может подавать претензии от имени застрахованного лица. Однако в большинстве случаев только лицо (лица), указанные в полисе, имеют право требовать выплаты.

Key Takeaways

• Страховое требование – это официальный запрос держателя полиса в страховую компанию на покрытие или компенсацию за покрываемый убыток или страховое событие.
• Страховая компания подтверждает претензию и после ее утверждения производит выплату страхователю или утвержденному заинтересованному лицу от имени страхователя.
• При страховании имущества от несчастных случаев, например, автомобиля или дома, подача иска может привести к увеличению ставок будущих страховых взносов.

Страховое требование

Как работает страховое требование

Оплаченное страховое возмещение служит для возмещения страхователю финансовых потерь. Индивидуальное лицо или группа платят страховые взносы в качестве вознаграждения за выполнение договора страхования между застрахованной стороной и страховой компанией. Наиболее распространенные страховые претензии включают расходы на медицинские товары и услуги, физический ущерб, гибель людей, ответственность за владение жильем (домовладельцы, арендодатели и арендаторы) и ответственность в результате эксплуатации автомобилей.

Для полисов страхования имущества и причинно-следственной связи, независимо от масштаба несчастного случая или виновника, количество подаваемых вами страховых требований напрямую влияет на ставку, которую вы платите, чтобы получить страховое покрытие (обычно в виде рассрочки платежей, называемых страховыми взносами). Чем больше количество требований, поданных страхователем, тем выше вероятность повышения ставки. В некоторых случаях, если вы подадите слишком много претензий, страховая компания может решить отказать вам в страховом покрытии.

Если иск подается на основании причиненного вами ущерба имуществу, ваши ставки почти наверняка вырастут. С другой стороны, если вы не виноваты, ваши ставки могут или не могут увеличиться. Например, получить удар сзади, когда ваша машина припаркована, или сайдинг оторвало ваш дом во время бури — оба события явно не являются результатом действия страхователя.

Однако смягчающие обстоятельства, такие как количество ранее поданных вами исков, количество полученных вами штрафов за превышение скорости, частота стихийных бедствий в вашем районе (землетрясения, ураганы, наводнения) и даже низкий кредитный рейтинг , могут привести к ваши ставки будут расти, даже если последний иск был подан за ущерб, который вы не причиняли.

Когда дело доходит до увеличения страхового тарифа, не все требования одинаковы. Укусы собак, иски о травмах в результате поскальзывания и падения, ущерб от воды и плесень могут служить сигналами будущей ответственности для страховщика. Эти пункты, как правило, негативно влияют на ваши ставки и на готовность вашей страховой компании продолжать предоставлять страховое покрытие. Удивительно, но штрафы за превышение скорости могут вообще не привести к повышению ставок. По крайней мере, для вашего первого штрафа за превышение скорости многие компании не будут повышать ваши цены. То же самое касается незначительной автомобильной аварии или небольшой претензии по страховому полису вашего домовладельца.

Виды страховых случаев

Медицинские страховые претензии

Затраты на хирургические процедуры или пребывание в стационаре остаются непомерно высокими. Индивидуальные или групповые полисы здравоохранения освобождают пациентов от финансового бремени, которое в противном случае может нанести серьезный финансовый ущерб. Претензии по медицинскому страхованию, подаваемые поставщиками медицинских услуг от имени страхователей, требуют от пациентов незначительных усилий; большинство медицинских решений рассматриваются в электронном виде.

Страхователи должны подавать претензии в бумажном виде, когда поставщики медицинских услуг не участвуют в электронных передачах, но расходы являются результатом оказанных покрываемых услуг. В конечном счете, страховое требование защищает человека от перспективы больших финансовых затрат в результате несчастного случая или болезни.

Претензии по имуществу и возмещению ущерба

Дом, как правило, является одним из самых больших активов, которые человек приобретет за свою жизнь. Претензия, поданная в отношении ущерба от покрываемых опасностей, сначала направляется через Интернет представителю страховой компании, обычно называемому агентом или оценщиком претензий.

В отличие от претензий по медицинскому страхованию, страхователь обязан сообщить о повреждении имущества, которым он владеет. Аджастер, в зависимости от типа претензии, осматривает и оценивает ущерб имуществу для выплаты страхователю. После подтверждения ущерба аджастер инициирует процесс компенсации или возмещения страхователю.

Требования по страхованию жизни

Претензии по страхованию жизни требуют подачи формы претензии, свидетельства о смерти и часто оригинального полиса. Процесс, особенно для полисов с большой номинальной стоимостью, может потребовать от перевозчика тщательного изучения, чтобы убедиться, что смерть застрахованного лица не подпадает под исключение из договора, например самоубийство (обычно исключается в течение первых нескольких лет после заключения полиса). или смерти в результате преступного деяния.

Как правило, процесс занимает от 30 до 60 дней без уважительных обстоятельств, предоставляя бенефициарам финансовые средства для возмещения дохода умершего или просто для покрытия бремени окончательных расходов.

Подача страхового возмещения может привести к увеличению будущих страховых взносов.

Особые указания

Жестких правил в отношении повышения ставок не существует. То, что прощает одна компания, другая не забудет. Поскольку любое требование вообще может представлять риск для ваших ставок, понимание вашей политики – это первый шаг к защите вашего кошелька. Если вы знаете, что ваша первая авария прощена или ранее поданная претензия не будет учитываться против вас через определенное количество лет, решение о том, подавать ли претензию или нет, может быть принято с предварительным знанием последствий, которые она окажет или окажет». т есть на ваши ставки.

Также важно поговорить со своим агентом о политике страховой компании задолго до того, как вам нужно будет подать иск. Некоторые агенты обязаны сообщить о вас в компанию, если вы даже обсудите возможную претензию и решите не подавать. По этой причине вы также не хотите ждать, пока вам нужно будет подать иск, чтобы узнать о политике вашей страховой компании в отношении консультаций с вашим агентом.

Независимо от вашей ситуации, сведение к минимуму количества подаваемых вами требований является ключом к защите ваших страховых тарифов от существенного повышения. Хорошее правило, которому нужно следовать, — подавать иск только в случае катастрофической потери. Если на бампере вашего автомобиля образовалась вмятина или с крыши вашего дома слетело несколько черепиц, возможно, вам будет лучше, если вы позаботитесь о расходах самостоятельно.

Если ваш автомобиль попал в аварию или вся крыша вашего дома провалилась, подача иска становится более экономически целесообразным занятием. Просто имейте в виду, что даже если у вас есть покрытие и вы платите страховые взносы вовремя в течение многих лет, ваша страховая компания может отказать в продлении вашего покрытия по истечении срока действия полиса.

Как подать страховое требование?

Если у вас есть страховой полис и вы понесли убытки, покрываемые им, вы можете подать иск, связавшись со своей страховой компанией. Это можно сделать по телефону и все чаще в Интернете. После подачи претензии страховщик соберет у вас соответствующую информацию и может запросить доказательства (например, фотографии) или подтверждающую документацию. Страховщик также может направить оценщика для собеседования с вами и оценки существа вашего требования.

Почему подача иска увеличивает страховые взносы?

Иногда подача иска может привести к увеличению страховых взносов в будущем. Хотя это не всегда так, например, некоторые страховщики прощают первую аварию. Повышение ставки после претензии в основном связано с тем, что страховщик будет рассматривать вас как более рискованный, чем раньше, и соответственно скорректирует стоимость в сторону увеличения. Если вы сможете доказать, что претензия была подана не по вашей вине, возможно, вы сможете отменить такое увеличение. Если вы подадите слишком много претензий за очень короткий период времени, страховая компания может не продлить ваш полис независимо от вины.

Должен ли я подавать страховой иск, если ущерб меньше моей франшизы?

Если нанесенный вам ущерб меньше вашей франшизы, возможно, нет смысла подавать иск в вашу страховую компанию. Например, если у вас есть 200 долларов предполагаемого ущерба, но франшиза составляет 1000 долларов, это не имеет смысла. Однако, если вы считаете, что другая сторона полностью виновата и хотите, чтобы ее страховка оплатила ваш ущерб, вы, тем не менее, можете подать иск. Прежде чем подавать иск, рекомендуется всегда поговорить со своим страховым агентом.

Понимание процесса выплаты страховых возмещений

После стихийного бедствия вы хотите вернуться к нормальной жизни как можно скорее, и ваша страховая компания тоже этого хочет! Вы можете получить несколько чеков от своей страховой компании, поскольку вы делаете временный ремонт, постоянный ремонт и заменяете поврежденные вещи. Вот что вам нужно знать о платежах по претензиям.

В большинстве случаев оценщик проверит ущерб, нанесенный вашему дому, и предложит вам определенную сумму денег на ремонт в соответствии с условиями и ограничениями вашей политики домовладельцев. Первый чек, который вы получаете от своей страховой компании, часто представляет собой аванс в счет общей суммы урегулирования, а не окончательный платеж.

Если вам предлагается расчет на месте, вы можете принять чек сразу. Позже, если вы обнаружите другие повреждения, вы можете повторно открыть претензию и подать на дополнительную сумму. Большинство полисов требуют, чтобы претензии были поданы в течение одного года с даты стихийного бедствия; узнайте в своем государственном страховом отделе законы, применимые к вашему региону.

Если повреждены как конструкция вашего дома, так и ваши личные вещи, вы, как правило, получаете два отдельных чека от вашей страховой компании, по одному на каждую категорию ущерба. Если ваш дом непригоден для проживания, вы также получите чек на дополнительные расходы на проживание (ALE), которые вы понесете, если не сможете жить в своем доме, пока он ремонтируется. Если у вас есть страховка от наводнения и вы пострадали от наводнения, это также означает отдельную проверку.

Если у вас есть ипотечный кредит на ваш дом, чек на ремонт, как правило, выписывается и вам, и ипотечному кредитору. В качестве условия предоставления ипотеки кредиторы обычно требуют, чтобы они были указаны в полисе домовладельцев и чтобы они были стороной любых страховых платежей, связанных со строением. Точно так же, если вы живете в кооперативе или кондоминиуме, ваша управляющая компания может потребовать, чтобы финансовая организация здания была названа совместно застрахованной.

Это делается для того, чтобы ссудодатель (и/или, в случае кооператива или многоквартирного дома, все здание), имеющий финансовую заинтересованность в вашем имуществе, мог обеспечить выполнение необходимого ремонта.

Если финансовый спонсор является совместно застрахованным, он должен будет индоссировать чек об уплате страхового возмещения, прежде чем вы сможете его обналичить.

В зависимости от обстоятельств кредиторы также могут положить деньги на счет условного депонирования и оплатить ремонт по мере завершения работ. Покажите ипотечному кредитору предложение вашего подрядчика и сообщите кредитору, сколько подрядчик хочет заранее, чтобы начать работу. Ваша ипотечная компания может захотеть осмотреть готовую работу, прежде чем выдать средства для оплаты подрядчику.

Если ваш дом был разрушен, сумма компенсации и ее получатели определяются типом вашего полиса, его конкретными ограничениями и условиями вашей ипотеки. Например, часть страховых поступлений может быть использована для погашения задолженности по ипотечному кредиту. И то, как будут потрачены оставшиеся доходы, зависит от ваших собственных решений, например, хотите ли вы восстанавливать на том же участке, в другом месте или вообще не восстанавливать. Эти решения также определяются законодательством штата.

Некоторые подрядчики могут попросить вас подписать форму «распоряжения об оплате», которая позволяет вашей страховой компании платить фирме напрямую. Эта форма является юридическим документом, поэтому вам следует внимательно прочитать ее, чтобы убедиться, что вы также не передаете все свое требование подрядчику. Если вы сомневаетесь, позвоните своему страховому специалисту, прежде чем подписывать. Переуступка всего вашего страхового требования третьей стороне выводит вас из процесса и дает контроль над вашим требованием подрядчику.

Когда работа по восстановлению вашей собственности будет завершена, убедитесь, что работа выполнена к вашему удовлетворению, прежде чем вы позволите своей страховой компании произвести окончательный платеж подрядчику.

Ваш чек на дополнительные расходы на проживание (ALE) не имеет ничего общего с ремонтом вашего дома. Поэтому убедитесь, что этот чек выписан только вам, а не вашему кредитору. Чек ALE покрывает ваши расходы на отели, аренду автомобилей, питание вне дома и другие расходы, которые вы можете понести, пока ваш дом ремонтируется.

Вам нужно будет предоставить список ваших поврежденных вещей в вашу страховую компанию (наличие домашней инвентаризации сделает это намного проще). Даже если у вас есть полис восстановительной стоимости, первый чек, который вы получите от своего страховщика, будет основан на денежной стоимости предметов, которая представляет собой амортизированную сумму, основанную на возрасте предмета. Почему страховые компании это делают? Это необходимо для того, чтобы оставшаяся часть платежа по претензии соответствовала точной восстановительной стоимости. Если вы решите не заменять предмет, вам будет выплачена его фактическая денежная стоимость (амортизированная).

Чтобы получить полную компенсацию за поврежденные вещи, большинство страховых компаний требуют от вас покупки замены. Ваша компания запросит копии квитанций в качестве доказательства покупки, а затем оплатит разницу между первоначально полученной денежной стоимостью и полной стоимостью замены товаром аналогичного размера и качества. Как правило, у вас будет несколько месяцев с даты выплаты денежной стоимости на покупку замены; проконсультируйтесь с вашим агентом относительно сроков.

В случае полной гибели, когда весь дом и его содержимое повреждены и не подлежат ремонту, страховщики обычно оплачивают лимиты полиса в соответствии с законами вашего штата. Это означает, что вы можете получить чек на то, на что дом и его имущество были застрахованы на момент стихийного бедствия.

Следующие шаги: Мы не можем усилить его в достаточной степени — претензии легче предъявлять, когда у вас есть готовая домашняя инвентаризация!

КОД СТРАХОВАНИЯ ГЛАВА 542.

Страховой кодекс

Раздел 5. Защита интересов потребителей

Подзаголовок C. обманчивая, несправедливая и запрещенная практика

Глава 542. Обработка и урегулирование претензий

Подгруптер A. Практика несправедливого урегулирования претензий

с. 542.001. КОРОТКОЕ НАЗВАНИЕ. На этот подраздел можно ссылаться как на Закон о недобросовестной практике урегулирования претензий.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.002. ПРИМЕНЕНИЕ ПОДРАЗДЕЛА. Эта подглава применяется к следующим страховщикам, организованным как частная собственность, товарищество, акционерное общество или совместная корпорация, или ассоциация без образования юридического лица:

(1) компания по страхованию жизни, здоровья или несчастных случаев;

(2) компания по страхованию от пожаров или несчастных случаев;

(3) компания по страхованию от града или шторма;

(4) компания по титульному страхованию;

(5) ипотечная гарантийная компания;

(6) компания взаимной оценки;

(7) местная ассоциация взаимопомощи;

(8) местное общество взаимного захоронения;

(9) компания взаимной оценки штата;

(10) компания с оговоренной премией;

(11) братское благотворительное общество;

(12) корпорация больничного обслуживания группы;

(13) уездная компания взаимного страхования;

(14) план Ллойда;

(15) взаимный или межстраховой обмен; и

(16) общество взаимного страхования фермерских хозяйств.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.003. НЕСПРАВЕДЛИВЫЕ ПРАКТИКИ УРЕГУЛИРОВАНИЯ ПРЕТЕНЗИЙ ЗАПРЕЩЕНЫ. (a) Страховщик, ведущий бизнес в этом штате, не может прибегать к недобросовестной практике урегулирования претензий.

(b) Любое из следующих действий страховщика представляет собой недобросовестную практику урегулирования претензий:

(1) заведомо ложное представление истцу соответствующих фактов или положений полиса, касающихся рассматриваемого страхового покрытия;

(2) неподтверждение с разумной скоростью соответствующих сообщений, касающихся требования, возникающего в соответствии с политикой страховщика;

(3) неспособность принять и внедрить разумные стандарты для оперативного расследования требований, возникающих в соответствии с политикой страховщика;

(4) не пытаться добросовестно осуществить быстрое, справедливое и справедливое урегулирование претензии, в которой ответственность стала достаточно очевидной;

(5) принуждение держателя полиса к возбуждению иска о взыскании суммы, причитающейся по полису, путем предложения значительно меньшей суммы, чем сумма, в конечном счете возмещенная по иску, поданному страхователем;

(6) неспособность поддерживать информацию, требуемую разделом 542. 005; или

(7) совершение иного действия, которое комиссар по правилам определяет как несправедливую практику урегулирования претензий.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.004. ПРОВЕРКА НАЛОГОВОЙ ДЕКЛАРАЦИИ ЗАПРЕЩЕНА. (a) Страховщик, деятельность которого регулируется настоящим кодексом, не может требовать от истца в качестве условия урегулирования претензии представления деклараций истца о федеральном подоходном налоге для проверки или расследования страховщиком, за исключением случаев, когда:

(1) суд обязал истца представить налоговую декларацию; или

(2) претензия касается:

(A) ущерба от пожара; или

(B) упущенную выгоду или доход.

(b) Страховщик, нарушивший этот раздел, совершает:

(1) действие, запрещенное в соответствии с данным подразделом; и

(2) мошенническая торговая практика в соответствии с Подглавой E, Главой 17, Делового и коммерческого кодекса.

(c) Истец, пострадавший от нарушения этого раздела, имеет право на средства правовой защиты в соответствии с Подглавой E, Главой 17, Делового и коммерческого кодекса.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.005. ЗАПИСЬ ЖАЛОБ. (a) В этом разделе «жалоба» означает любое письменное сообщение, в основном выражающее недовольство.

(b) Страховщик должен вести полный учет всех жалоб, полученных страховщиком в течение предшествующих трех лет или с даты последней проверки страховщика отделом, в зависимости от того, какой период короче. В записи должно быть указано:

(1) общее количество жалоб;

(2) классификация жалоб по видам страхования;

(3) характер каждой жалобы;

(4) расположение жалоб; и

(5) время, затраченное на обработку каждой жалобы.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.006. ТРЕБОВАНИЕ ПО ПЕРИОДИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ. (a) В этом разделе «претензия» означает письменную претензию, поданную резидентом этого штата страховщику, ведущему бизнес в этом штате.

(b) Если на основании жалоб на недобросовестную практику урегулирования убытков в соответствии с настоящим подразделом, департамент считает, что страховщик должен быть подвергнут более тщательному надзору в отношении практики урегулирования убытков страховщика, департамент может потребовать от страховщика представления периодических отчетов. с интервалами, которые отдел определяет необходимым.

(c) Отменено Законами 2015 г., 84-я лег., Р.С., гл. 42, разд. 3.01(4), эфф. 1 сентября 2015 г.

(d) Если в какой-либо момент департамент решит, что требование подачи периодического отчета больше не является необходимым для достижения целей настоящего подраздела, департамент может отменить требование об отчетности.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

Внесены изменения:

Акты 2015 г. , 84-я лег., Р.С., гл. 42 (СБ 784), гл. 3.01(4), эфф. 1 сентября 2015 г.

сек. 542.007. СРАВНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ СТРАХОВЫХ СТРАХОВЫХ С МИНИМАЛЬНЫМ СТАНДАРТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ; ИЗУЧЕНИЕ. (a) Департамент должен собрать информацию, полученную от страховщика в соответствии с Разделом 542.006, таким образом, чтобы департамент мог сравнить работу страховщика с минимальным стандартом работы, принятым уполномоченным.

(b) Если департамент определяет, что страховщик не соответствует минимальному стандарту деятельности, департамент должен провести расследование в отношении страховщика, чтобы определить причину, если таковая имеется, по которой страховщик не соответствует минимальному стандарту.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.008. ЖАЛОБЫ НА СТРАХОВЫХ; ИЗУЧЕНИЕ. (a) Департамент должен создать систему для получения и обработки индивидуальных жалоб на предполагаемое нарушение этого подраздела страховщиком независимо от того, требуется ли страховщик подавать периодический отчет в соответствии с Разделом 542. 006.

(b) Департамент должен провести расследование в отношении страховщика, если он установит, что:

(1) на основании количества и типа жалоб на страховщика страховщик не соответствует минимальным стандартам деятельности, принятым в соответствии с Разделом 542.007; или

(2) количество и тип жалоб на страховщика несоразмерны количеству и типу жалоб на других страховщиков, осуществляющих аналогичные виды страхования.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.009. ОБЗОР РЕЗУЛЬТАТОВ РАССЛЕДОВАНИЯ; СЛУХ. (a) По получении результатов расследования, начатого в соответствии с разделом 542.007 или 542.008, департамент должен рассмотреть эти результаты с учетом стандартов этого подраздела, чтобы определить, необходимы ли дальнейшие действия.

(b) Если департамент определяет, что необходимы дальнейшие действия, он должен:

(1) назначить дату слушания для рассмотрения предполагаемых нарушений этого подраздела; и

(2) уведомить страховщика:

(A) дату слушания; и

(B) характер обвинений.

(c) Департамент должен направить уведомление, требуемое Подразделом (b)(2), не позднее, чем за 30 дней до даты слушания.

(d) На слушании в соответствии с настоящим разделом страховщик может представить дело страховщика с помощью адвоката.

(e) Доказательства, касающиеся количества и типа жалоб или претензий, подготовленные департаментом на основе информации, полученной или собранной в соответствии с Разделом 542.006, 542.007 или 542.008, допустимы в качестве доказательства по адресу:

(1) слушание; и

(2) любые соответствующие судебные разбирательства.

(f) Слушание проводится в соответствии с настоящим кодексом и правилами, принятыми комиссаром.

(g) Страховщик не может быть признан виновным в нарушении настоящего подраздела исключительно из-за количества и типа жалоб или требований против страховщика.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.010. ПРЕКРАТИТЬ И ОТКАЗАТЬСЯ ЗАКАЗА; ИСПОЛНЕНИЕ. (a) Если департамент определяет, что страховщик нарушил этот подраздел, департамент должен издать страховщику приказ о прекращении и воздержании, предписывающий страховщику прекратить незаконную практику.

(b) Если страховщик не выполняет приказ о прекращении и воздержании, департамент может:

(1) отозвать или приостановить действие сертификата полномочий страховщика; или

(2) ограничение, регулирование и контроль:

(A) направление деятельности страховщика;

(B) написание страховщиком форм полиса или других конкретных форм; и

(C) объем страховщика:

(i) направление деятельности; или

(ii) написание форм полиса или других конкретных форм.

(c) Департамент должен осуществлять полномочия в соответствии с настоящим разделом в той степени, в которой департамент определяет, что это необходимо для обеспечения соблюдения страховщиком приказа о прекращении действия.

(d) По запросу департамента генеральный прокурор должен помочь департаменту в обеспечении соблюдения приказа о прекращении и воздержании.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.011. СРОКИ НА ОБЖАЛОВАНИЕ. Страховщик, затронутый постановлением или приказом департамента в соответствии с настоящей подглавой, может обжаловать постановление или приказ в соответствии с Подглавой D, Главой 36, подав ходатайство о судебном пересмотре не позднее 20-го дня после даты вынесения постановления или заказ.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.012. УСЛУГИ АДВОКАТА. Департамент имеет право на разумные гонорары адвокатов, если судебные действия необходимы для исполнения приказа департамента в соответствии с настоящей подглавой.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.013. ПЕРСОНАЛ. Департамент может нанимать сотрудников и экзаменаторов по мере необходимости для обеспечения соблюдения этого подраздела.

Добавлено Деяниями 2003 г. , 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.014. ПРАВИЛА. Комиссар должен принять разумные правила, необходимые для реализации и дополнения целей и положений настоящего подраздела.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

ПОДРАЗДЕЛ Б. СРОЧНАЯ ОПЛАТА ПРЕТЕНЗИЙ

Разд. 542.051. ОПРЕДЕЛЕНИЯ. В этом подразделе:

(1) «Рабочий день» означает любой день, кроме субботы, воскресенья или праздника, признанного в этом штате.

(2) «Требование» означает требование первой стороны, которое:

(A) предъявлено застрахованным лицом или держателем полиса в соответствии со страховым полисом или договором либо бенефициаром, указанным в полисе или договоре; и

(B) должны быть выплачены страховщиком непосредственно застрахованному или выгодоприобретателю.

(3) «Истец» означает лицо, предъявляющее претензию.

(4) «Уведомление о претензии» означает любое письменное уведомление, направленное заявителем страховщику, которое разумно информирует страховщика о фактах, касающихся претензии.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.052. ПРИМЕНЕНИЕ ПОДРАЗДЕЛА. Этот подраздел применяется к любому страховщику, уполномоченному заниматься бизнесом в качестве страховой компании или предоставлять страхование в этом штате, включая:

(1) компанию по страхованию жизни, здоровья или несчастных случаев;

(2) компания взаимного страхования жизни, здоровья или страхования от несчастных случаев;

(3) компания по страхованию от пожаров или несчастных случаев;

(4) компания взаимного страхования от пожаров или несчастных случаев;

(5) мексиканская компания по страхованию от несчастных случаев;

(6) план Ллойда;

(7) взаимный или межстраховой обмен;

(8) братское благотворительное общество;

(9) компания с установленной премией;

(10) некоммерческая корпорация юридических услуг;

(11) компания взаимной оценки штата;

(12) местная ассоциация взаимопомощи;

(13) местное общество взаимного захоронения;

(14) ассоциация, подпадающая под действие Раздела 887. 102;

(15) некоммерческая больничная, медицинская или стоматологическая корпорация, включая корпорацию, подпадающую под действие Главы 842;

(16) уездная компания взаимного страхования;

(17) общество взаимного страхования фермерских хозяйств;

(18) группа удержания риска;

(19) закупочная группа;

(20) правомочный страховщик резервных линий; и

(21), за исключением случаев, предусмотренных Разделом 542.053(b), гарантийное объединение, действующее в соответствии с Главой 462 или 463.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

Внесены изменения:

Акты 2007 г., 80-я лег., Р.С., гл. 730 (HB 2636), гл. 2D.007, эфф. 1 апреля 2009 г.

сек. 542.053. ИСКЛЮЧЕНИЕ. (a) Настоящая подгруппа не применяется к:

(1) страхованию компенсаций работникам;

(2) страхование ипотечной гарантии;

(3) титульное страхование;

(4) верность, поручительство или гарантийные обязательства;

(5) морское страхование согласно Разделу 1807. 001; или

(6) гарантийное объединение, созданное и действующее в соответствии с Главой 2602.

(b) Гарантийное объединение, действующее в соответствии с Главой 462 или 463, не подпадает под действие положений об ущербе Раздела 542.060.

(c) Этот подраздел не применяется к организациям по поддержанию здоровья, за исключением случаев, предусмотренных Разделом 1271.005(c).

(d) Эта подглава не применяется к претензии, регулируемой Подглавой C, Глава 1301.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

Внесены изменения:

Законы 2005 г., 79-я лег., гл. 728 (HB 2018), сек. 11.009(а), эфф. 1 сентября 2005 г.

Деяния 2007 г., 80-й лег., Р.С., гл. 730 (HB 2636), гл. 2D.008, эфф. 1 апреля 2009 г.

сек. 542.054. ЛИБЕРАЛЬНАЯ КОНСТРУКЦИЯ. Этот подраздел должен толковаться либерально, чтобы способствовать своевременной выплате страховых требований.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег. , гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.055. ПОЛУЧЕНИЕ ПРЕТЕНЗИИ. (a) Не позднее чем на 15-й день или, если страховщик является приемлемым страховщиком резервных линий, на 30-й рабочий день после даты получения страховщиком уведомления о претензии, страховщик должен:

(1) подтвердить получение претензии;

(2) начать любое расследование претензии; и

(3) запросить у истца все пункты, заявления и формы, которые, по обоснованному мнению страховщика, в то время потребуются от истца.

(b) Страховщик может сделать дополнительные запросы информации, если в ходе расследования претензии необходимы дополнительные запросы.

(c) Если подтверждение получения претензии не сделано в письменной форме, страховщик должен сделать запись о дате, способе и содержании подтверждения.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.056. УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИНЯТИИ ИЛИ ОТКЛОНЕНИИ ПРЕТЕНЗИИ. (a) За исключением случаев, предусмотренных Подразделом (b) или (d), страховщик должен письменно уведомить заявителя претензии о принятии или отклонении претензии не позднее 15-го рабочего дня после даты получения страховщиком всех предметов, заявлений, и формы, требуемые страховщиком для получения окончательного доказательства убытка.

(b) Если у страховщика есть разумные основания полагать, что убытки возникли в результате поджога, страховщик уведомляет заявителя в письменной форме о принятии или отклонении претензии не позднее 30-го дня после даты получения страховщиком всех предметы, заявления и формы, требуемые страховщиком.

(c) Если страховщик отклоняет требование, в уведомлении, требуемом Подразделом (a) или (b), должны быть указаны причины отклонения.

(d) Если страховщик не может принять или отклонить претензию в течение периода, указанного в подразделе (a) или (b), страховщик в течение того же периода должен уведомить заявителя о причинах, по которым страховщику необходимы дополнительные время. Страховщик принимает или отклоняет претензию не позднее 45-го дня после даты, когда страховщик уведомляет заявителя претензии в соответствии с настоящим подразделом.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.057. ОПЛАТА ПРЕТЕНЗИИ. (a) За исключением случаев, предусмотренных настоящим разделом, если страховщик уведомляет заявителя претензии в соответствии с Разделом 542.056 о том, что страховщик выплатит претензию или часть претензии, страховщик должен оплатить претензию не позднее чем на пятый рабочий день после даты уведомления. сделан.

(b) Если оплата требования или его части обусловлена ​​совершением действия заявителем, страховщик должен оплатить требование не позднее чем на пятый рабочий день после даты совершения действия.

(c) Если страховщик является правомочным страховщиком резервных линий, страховщик должен оплатить требование не позднее 20-го рабочего дня после уведомления или даты совершения действия, в зависимости от обстоятельств.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.058. ЗАДЕРЖКА ОПЛАТЫ ПРЕТЕНЗИИ. (a) За исключением случаев, когда предусмотрено иное, если страховщик после получения всех предметов, заявлений и форм, обоснованно запрошенных и требуемых в соответствии с Разделом 542. 055, задерживает оплату требования на период, превышающий период, указанный в других применимых законах, или, если другие законы не указывать период, более 60 дней, страховщик должен возместить ущерб и другие предметы, как это предусмотрено Разделом 542.060.

(b) Подраздел (a) не применяется в случае, когда в результате арбитража или судебного разбирательства установлено, что требование, полученное страховщиком, является недействительным и не должно быть оплачено страховщиком.

(c) Страховщик жизни, который получает уведомление о неблагоприятном, добросовестном требовании ко всей или части выручки по полису до применимого крайнего срока платежа в соответствии с Подпунктом (a), должен оплатить требование или должным образом подать промежуточный иск и подать заявку пособия в реестр суда не позднее 90-й день после даты получения страховщиком всех предметов, заявлений и форм, обоснованно запрошенных и требуемых в соответствии с Разделом 542.055. Страховщик жизни, который задерживает выплату претензии или подачу ходатайства и предложение страховой выручки более чем на 90 дней, должен возместить убытки и другие расходы, как это предусмотрено Разделом 542. 060, до тех пор, пока требование не будет оплачено или ходатайство не будет надлежащим образом подано.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

Изменено:

Акты 2009 г., 81-й лег., Р.С., Гл. 833 (SB 1812), гл. 1, эфф. 19 июня 2009 г.

сек. 542.059. ПРОДЛЕНИЕ СРОКОВ. (a) Суд может удовлетворить запрос гарантийной ассоциации на продление сроков в соответствии с настоящей подглавой при наличии веских оснований и после разумного уведомления страхователей.

(b) В случае связанной с погодой катастрофы или крупного стихийного бедствия, установленного уполномоченным, сроки рассмотрения претензий, установленные в соответствии с настоящей подглавой, продлеваются еще на 15 дней.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.060. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НАРУШЕНИЕ ПОДРАЗДЕЛА. (a) За исключением случаев, предусмотренных Подразделом (c), если страховщик, который несет ответственность за требование по страховому полису, не соблюдает положения настоящей подглавы, страховщик обязан выплатить держателю полиса или бенефициару, предъявившему требование. по полису в дополнение к сумме иска начисляются проценты на сумму иска в размере 18 процентов в год в качестве возмещения убытков, а также разумные и необходимые гонорары адвокатов. Ничто в этом подразделе не препятствует присуждению процентов до вынесения решения по сумме иска, как это предусмотрено законом.

(b) Если иск подан, гонорары адвоката облагаются налогом как часть расходов по делу.

(c) В случае иска, к которому применяется Глава 542A, если страховщик, который несет ответственность за требование по страховому полису, не соблюдает требования настоящей подглавы, страховщик обязан выплатить держателю полиса, в дополнение к сумма иска, простые проценты на сумму иска в качестве возмещения убытков каждый год по ставке, определяемой на дату вынесения решения, путем добавления пяти процентов к процентной ставке, определенной в соответствии с разделом 304.003 Финансового кодекса, а также разумные и необходимые гонорары адвокатов . Ничто в этом подразделе не препятствует присуждению процентов до вынесения решения по сумме иска, как это предусмотрено законом. Проценты, присуждаемые в соответствии с настоящим подразделом, по мере начисления убытков начинаются с даты, когда требование должно было быть оплачено.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

Внесены изменения:

Акты 2017 г., 85-я лег., Р.С., гл. 151 (HB 1774), гл. 2, эфф. 1 сентября 2017 г.

сек. 542.061. НЕ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ПРАВОВОЙ ЗАЩИТЫ. Средства правовой защиты, предусмотренные настоящей подглавой, дополняют любые другие средства правовой защиты или процедуры, предусмотренные законом или общим правом.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

ПОДРАЗДЕЛ C. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ О ПРЕТЕНЗИЯХ ПО ЗАПРОСУ

Разд. 542.101. ЗАПРОС НАЗВАННОГО ЗАСТРАХОВАННОГО ПО ПОЛИСТУ СТРАХОВАНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ. (a) В этом разделе «страхование ответственности» означает:

(1) страхование общей ответственности;

(2) страхование профессиональной ответственности, включая страхование медицинской профессиональной ответственности;

(3) страхование ответственности коммерческих автомобилей; и

(4) часть ответственности коммерческого страхования от нескольких рисков.

(b) По письменному запросу поименованного застрахованного лица по полису страхования ответственности страховщик, выписавший полис, должен предоставить застрахованному информацию о решении требования, поданного по полису. Информация должна включать:

(1) имя каждого заявителя;

(2) сведения, касающиеся:

(A) суммы, уплаченной по иску;

(B) урегулирование претензии; или

(C) решение по иску;

(3) подробная информация о том, как должна быть оплачена претензия, урегулирование или судебное решение; и

(4) любая другая информация, требуемая правилами комиссионера, которую комиссионер считает необходимой для надлежащего информирования застрахованного в отношении любого требования по полису страхования ответственности.

(c) Запрос информации в соответствии с настоящим разделом должен быть направлен страховщику не позднее, чем через шесть месяцев после даты вынесения требования.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег. , гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.102. ЗАЯВЛЕНИЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ПО ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ ИМУЩЕСТВА И НЕСЧАСТНОГО СТРАХОВАНИЯ. (a) По письменному запросу страхователя страховщик, который оформляет страхование имущества и от несчастных случаев в этом штате, должен предоставить страхователю список требований, предъявляемых к полису, и платежей, произведенных по каждому требованию.

(b) Этот раздел не применяется к полису страхования компенсации работникам, подпадающему под действие Раздела 2051.151.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

Внесены изменения:

Акты 2007 г., 80-я лег., Р.С., гл. 730 (HB 2636), гл. 2Д.009, эфф. 1 апреля 2009 г.

сек. 542.103. СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЗАПРОСИМОЙ ИНФОРМАЦИИ. (a) Страховщик должен предоставить информацию, запрошенную в соответствии с настоящей подглавой, в письменной форме не позднее 30-го дня после даты получения страховщиком запроса на информацию.

(b) Для целей настоящего раздела информация считается предоставленной в день, когда информация депонирована в Почтовую службу США или доставлена ​​лично.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.104. ПРАВИЛА. Комиссар может по правилам предписывать формы для запроса информации и для предоставления запрашиваемой информации в соответствии с настоящей подглавой.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

ПОДРАЗДЕЛ C-1. ЗАПРОС ИНФОРМАЦИИ О ПРЕТЕНЗИЯХ НЕКОТОРЫМИ ДОЛЖНОСТНЫМИ ЛИЦАМИ

Сек. 542.131. ЗАПРОС НЕКОТОРЫХ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ УГОЛОВНЫМ РАССЛЕДОВАНИЕМ. (a) Этот раздел применяется только к иску о возмещении убытков от кражи со взломом или грабежа или иску о смерти с целью получения страховых выплат, который подается в страховую компанию 1 сентября 2001 г. или после этой даты.

(b) В ходе уголовного расследованию и в соответствии с Подпунктом (c), начальником пожарной охраны штата, начальником пожарной охраны административного подразделения этого штата, начальником пожарной части в этом штате, начальником полиции муниципалитета в этом штате или шерифом в Этот штат может в письменной форме потребовать, чтобы страховая компания, расследующая заявленный ущерб от кражи со взломом или ограбления, или иск о смерти с целью получения доходов по страхованию жизни, обнародовала имеющуюся у компании информацию, которая относится к заявленному убытку. Компания должна предоставить информацию любому должностному лицу, уполномоченному запрашивать информацию в соответствии с настоящим подразделом, если у компании есть основания полагать, что страховое требование является ложным или мошенническим.

(c) Должностное лицо, запрашивающее информацию в соответствии с настоящим разделом, не может запрашивать ничего, кроме:

(1) страхового полиса, относящегося к расследуемому страховому иску, и заявления на этот полис;

(2) записи об оплате страховых взносов;

(3) история предыдущих требований страхователя; и

(4) материалы, относящиеся к расследованию страхового случая, в том числе:

(A) заявления любого лица;

(B) доказательство утраты; или

(C) другие соответствующие доказательства.

(d) Этот раздел не разрешает государственному должностному лицу или агентству принимать или требовать какую-либо форму периодического отчета от страховой компании.

(e) При отсутствии мошенничества или злого умысла страховая компания или лицо, разглашающее информацию от имени страховой компании, не несет ответственности за причиненный ущерб по гражданскому иску или не подлежит уголовному преследованию за устное или письменное заявление, или любые другие предпринятые действия, связанные с информацией, которую необходимо раскрыть в соответствии с настоящим разделом.

(f) Должностное лицо или сотрудник отдела, получающий информацию в соответствии с настоящим разделом, должен сохранять конфиденциальность информации до тех пор, пока информация не потребуется для раскрытия информации в ходе уголовного или гражданского разбирательства.

(g) Страховая компания или представитель компании не может умышленно отказать должностному лицу, указанному в подразделе (b), информации, которая должна быть раскрыта этому должностному лицу в соответствии с настоящим разделом.

Добавлено Деяниями 2007 г., 80-я лег., Р.С., гл. 730 (HB 2636), гл. 1Д.001, эфф. 1 апреля 2009 г..

ПОДРАЗДЕЛ D. УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ РАЗРЕШЕНИИ ПРЕТЕНЗИИ ПО ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ

Разд. 542.151. ПРИМЕНЕНИЕ ПОДРАЗДЕЛА. Этот подраздел применяется только к урегулированию претензии по полису страхования от несчастных случаев, который доставлен, выдан для доставки или продлен в этом штате, включая полис, выписанный:

(1) окружной компанией взаимного страхования;

(2) план Ллойда;

(3) правомочный страховщик резервных линий; или

(4) взаимный или межстраховой обмен.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.152. ИСКЛЮЧЕНИЕ. Этот подраздел не применяется к:

(1) полису страхования от несчастных случаев, который требует согласия застрахованного лица на урегулирование претензии к застрахованному лицу;

(2) верность, поручительство или гарантийные обязательства; или

(3) морское страхование, как определено в Разделе 1807.001.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

Внесены изменения:

Законы 2005 г., 79-я лег., гл. 728 (HB 2018), сек. 11.010(а), эфф. 1 сентября 2005 г.

Деяния 2007 г., 80-й лег., Р.С., гл. 730 (HB 2636), гл. 2Д.010, эфф. 1 апреля 2009 г.

сек. 542.153. ТРЕБУЕТСЯ УВЕДОМЛЕНИЕ. (a) Не позднее, чем на 10-й день после даты первоначального предложения об урегулировании претензии к названному застрахованному лицу по полису страхования от несчастных случаев, выданному застрахованному, страховщик должен уведомить застрахованного в письменной форме о предложении.

(b) Не позднее чем на 30-й день после даты урегулирования претензии к поименованному застрахованному в соответствии с полисом страхования от несчастных случаев, выданным застрахованному, страховщик должен уведомить застрахованного в письменной форме об урегулировании.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.154. ПРАВИЛА. Комиссар может принять правила для реализации этого подраздела.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

ПОДРАЗДЕЛ E. ВЗЫСКАНИЕ ФРАНШИЗЫ С ТРЕТЬИХ ЛИЦ ПО НЕКОТОРЫМ ДОГОВОРАМ АВТОМОБИЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

Сек. 542.201. ЦЕЛЬ. Этот подраздел предназначен для поощрения страховщиков к принятию надлежащих и необходимых мер для сбора средств с третьих лиц или страховщиков третьих лиц.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.202. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. В этом подразделе «действия» включают в себя различные действия, такие как разумные и добросовестные усилия по взысканию, посредничество, арбитраж и судебный процесс против ответственной третьей стороны или страховщика третьей стороны.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.203. ПРИМЕНЕНИЕ ПОДРАЗДЕЛА. Этот подраздел применяется к любому страховщику, который доставляет, выдает для доставки или продлевает в этом штате полис частного страхования пассажирских автомобилей, включая взаимный или межстраховой обмен, компанию взаимного страхования, ассоциацию, план Ллойда или другого страховщика.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.204. ДЕЙСТВИЯ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ ФРАНШИЗЫ. (a) Несмотря на любые другие положения настоящего Кодекса и за исключением случаев, предусмотренных Подразделом (b), если страховщик несет ответственность перед застрахованным по иску, подлежащему вычету, подлежащему уплате застрахованным лицом, а третье лицо может нести ответственность перед страховщика или застрахованного на сумму франшизы, страховщик должен:

(1) принять меры по взысканию франшизы с третьего лица не позднее первой годовщины с даты выплаты требования страхователя; или

(2) выплатить застрахованному сумму франшизы.

(b) Страховщик не обязан предпринимать действия или выплачивать сумму франшизы в соответствии с требованиями Подраздела (a), если не позднее первой годовщины с даты выплаты требования застрахованного или 90-го дня до истечения срока давности по делу о халатности страховщик:

(1) уведомляет страхователя в письменной форме о том, что страховщик не намерен предпринимать дальнейшие действия по взысканию с третьего лица; и

(2) уполномочивает застрахованного предпринимать дальнейшие действия по взысканию.

(c) Этот раздел применяется независимо от того, застраховано или нет третье лицо, которое может нести ответственность за сумму франшизы.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег., гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

сек. 542.205. ИСПОЛНЕНИЕ; ПРАВИЛА. Уполномоченный может применять этот подраздел, а также принимать и применять разумные правила, необходимые для достижения целей этого подраздела.

Добавлено Деяниями 2003 г., 78-я лег. , гл. 1274, гл. 2, эфф. 1 апреля 2005 г.

ПОДРАЗДЕЛ F. ПРЕТЕНЗИИ ПО УЩЕРБУ ВОДОЙ

Сек. 542.251. ЦЕЛИ. Цели данного подраздела:

(1) обеспечить быстрое, эффективное и действенное рассмотрение и обработку требований о возмещении ущерба, причиненного водой, поданных в соответствии с полисами страхования жилой собственности, включая требования, связанные с потерями из-за плесени;

(2) уменьшить путаницу и неудобства опыт владельцев полисов при подаче и разрешении требований о возмещении ущерба от воды, поданных в соответствии с полисами страхования жилой собственности, включая требования, связанные с потерями из-за плесени; и

(3) уменьшить расходы на претензии и страховые взносы по страхованию жилой недвижимости, выдаваемые в этом штате.

Добавлено Деяниями 2005 г., 79 лег., гл. 728 (HB 2018), сек. 11.011(а), эфф. 1 сентября 2005 г.

сек. 542.252. ПРИМЕНЕНИЕ ПОДРАЗДЕЛА. Этот подраздел применяется к любой страховой компании, которая рассматривает или обрабатывает требования о возмещении ущерба, причиненного водой, поданные в соответствии с полисами страхования жилой недвижимости.

Добавлено Деяниями 2005 г., 79 лег., гл. 728 (HB 2018), сек. 11.011(а), эфф. 1 сентября 2005 г.

сек. 542.253. ПРАВИЛА. (a) Комиссар может принять правила, определяющие типы требований о возмещении ущерба водой, которые требуют более быстрой, эффективной и действенной обработки и обработки, чем обработка и обработка, требуемые в соответствии с Подглавой B.

(b) Комиссар по правилам может регулировать следующие аспекты требований о возмещении ущерба водой:

(1) требуется уведомление;

(2) принятие и отклонение претензии;

(3) процедуры и сроки рассмотрения и рассмотрения претензий;

(4) требования, процедуры и сроки расследования претензий;

(5) урегулирование претензий; и

(6) любая другая область обработки претензий, обработки и ответа, которую уполномоченный сочтет уместной и необходимой.

(c) Правило, принятое в соответствии с этим разделом, заменяет собой минимальные стандарты, описанные в подразделе B.

Добавлено Деяниями 2005 г., 79 лег., гл. 728 (HB 2018), сек. 11.011(а), эфф. 1 сентября 2005 г.

ПОДРАЗДЕЛ G. ВЗЫСКАНИЕ СТРАХОВЩИКА С НЕЗАСТРАХОВАННЫХ ТРЕТЬИХ ЛИЦ

Разд. 542.301. ПРИМЕНЕНИЕ ПОДРАЗДЕЛА. Этот подраздел применяется к любому страховщику, который доставляет, выдает для доставки или продлевает полис частного страхования пассажирских автомобилей в этом штате, включая взаимное страхование округа, взаимный или межстраховой обмен или план Ллойда.

Добавлено Деяниями 2005 г., 79 лег., гл. 1074 (HB 1572), гл. 1, эфф. 1 сентября 2005 г.

Переназначен из Страхового кодекса — не кодифицирован, ст. / п. 21.79.H с поправками, внесенными Законами 2007 г., 80-я Лег., Р.С., Гл. 730 (HB 2636), гл. 3B.020(а), эфф. 1 сентября 2007 г.

Переименовано из Страхового кодекса — не кодифицировано, статья / разд. 21.79H и изменено Законами 2007 г., 80-й закон, РС, гл. 921 (HB 3167), гл. 9.020(а), эфф. 1 сентября 2007 г.

сек. 542.302. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПО ИСКУ ИЛИ ДРУГИМ ДЕЙСТВИЯМ. Страховщик, который предъявляет иск или предпринимает другие действия, описанные в Разделе 542.202, против ответственной третьей стороны в связи с убытком, который покрывается в соответствии с полисом страхования частного пассажирского автомобиля, выданным страховщиком, и по которому ответственная третья сторона не застрахована, имеет право на возмещение, в дополнение к платежам, произведенным страховщиком или застрахованным, расходы на подачу иска или принятие мер, включая разумные гонорары адвокатов и судебные издержки.

Добавлено Деяниями 2005 г., 79 лег., гл. 1074 (HB 1572), гл. 1, эфф. 1 сентября 2005 г.

Переименовано из Страхового кодекса — не кодифицировано, статья / разд. 21.79H и изменено Законами 2007 г., 80-й закон, РС, гл. 730 (HB 2636), гл. 3B.020(а), эфф. 1 сентября 2007 г.

Переименовано из Страхового кодекса — не кодифицировано, статья / разд. 21.79H и изменено Законами 2007 г., 80-й закон, РС, гл. 921 (HB 3167), гл. 9.020(а), эфф. 1 сентября 2007 г.

Понимание процесса выплаты претензии | Департамент страхования, СК

Страховка существует, чтобы помочь с расходами после стихийного бедствия. Вы можете быть одним из многих страхователей, которые хотят знать, как быстро вы можете рассчитывать на получение выплаты после подачи претензии. И хотя время обработки варьируется от компании к компании и зависит от типа претензии, Институт страховой информации (III) предоставил хороший обзор того, что вы можете ожидать.

Первоначальный платеж не является окончательным

В большинстве случаев оценщик проверит повреждения вашего дома и предложит вам определенную сумму денег на ремонт, исходя из условий и ограничений полиса вашего домовладельца. Первый чек, который вы получаете от своей страховой компании, часто представляет собой аванс в счет общей суммы урегулирования, а не окончательный платеж. Если вам предлагают расчет на месте, вы можете принять чек сразу. Позже, если вы обнаружите другие повреждения, вы можете повторно открыть претензию и подать на дополнительную сумму. Проверьте свою политику, чтобы узнать, как долго вы должны повторно открывать претензии.

Вы можете получить несколько чеков.

Если повреждены как конструкция вашего дома, так и ваши личные вещи, вы, как правило, получаете два отдельных чека от вашей страховой компании, по одному на каждую категорию ущерба. Если ваш дом непригоден для проживания, вы также получите чек на дополнительные расходы на проживание (ALE), которые вы понесете, если не сможете жить в своем доме, пока он ремонтируется. Если у вас есть страховка от наводнения и вы пострадали от наводнения, это также означает отдельную проверку.

Ваш кредитор или управляющая компания могут контролировать ваш платеж.

Если у вас есть ипотечный кредит на дом, чек на ремонт, как правило, выписывается как вам, так и ипотечному кредитору. В качестве условия предоставления ипотеки кредиторы обычно требуют, чтобы они были указаны в полисе домовладельца и чтобы они были стороной любых страховых платежей, связанных со строением. Точно так же, если вы живете в кооперативе или кондоминиуме, ваша управляющая компания может потребовать, чтобы финансовая организация здания была названа совместно застрахованной. Это делается для того, чтобы кредитор (и/или, в случае с кооперативом или квартирой, все здание), имеющий финансовую заинтересованность в вашем имуществе, мог обеспечить выполнение необходимого ремонта. Когда финансовый покровитель совместно застрахован, он должен будет подписать чек об оплате претензий, прежде чем вы сможете обналичить его. В зависимости от обстоятельств кредиторы также могут положить деньги на счет условного депонирования и оплатить ремонт по мере завершения работы. Покажите ипотечному кредитору предложение вашего подрядчика и сообщите кредитору, сколько подрядчик хочет заранее, чтобы начать работу. Ваша ипотечная компания может захотеть осмотреть готовую работу, прежде чем выдать средства для оплаты подрядчику. Если ваш дом был разрушен, сумма компенсации и то, кто ее получает, определяются типом вашего полиса, его конкретными ограничениями и условиями вашей ипотеки. Например, часть страховых поступлений может быть использована для погашения задолженности по ипотечному кредиту. И то, как будут потрачены оставшиеся доходы, зависит от ваших собственных решений, например, хотите ли вы восстанавливать на том же участке, в другом месте или вообще не восстанавливать. Эти решения также определяются законодательством штата.

Ваша страховая компания может платить вашему подрядчику напрямую.

Некоторые подрядчики могут попросить вас подписать форму «распоряжения об оплате», которая позволяет вашей страховой компании платить фирме напрямую. Эта форма является юридическим документом, поэтому вам следует внимательно прочитать ее, чтобы убедиться, что вы также не передаете все свое требование подрядчику. Если вы сомневаетесь, позвоните своему страховому специалисту, прежде чем подписывать. Переуступка всего вашего страхового требования третьей стороне выводит вас из процесса и дает контроль над вашим требованием подрядчику. Когда работа по восстановлению вашей собственности будет завершена, убедитесь, что работа была завершена к вашему удовлетворению, прежде чем вы позволите своей страховой компании произвести окончательный платеж подрядчику.

Ваш чек ALE должен быть выписан вам

Ваш чек на дополнительные расходы на проживание (ALE) не имеет ничего общего с ремонтом вашего дома. Поэтому убедитесь, что этот чек выписан только вам, а не вашему кредитору. Чек ALE покрывает ваши расходы на отели, аренду автомобилей, питание вне дома и другие расходы, которые вы можете понести, пока ваш дом ремонтируется.

Ваши личные вещи будут рассчитываться по денежной стоимости, сначала

Вам нужно будет предоставить список своих поврежденных вещей в свою страховую компанию (наличие домашней инвентаризации облегчит эту задачу*). Даже если у вас есть полис восстановительной стоимости, первый чек, который вы получите от своего страховщика, будет основан на денежной стоимости предметов, которая представляет собой амортизированную сумму, основанную на возрасте предмета. Почему страховые компании это делают? Это необходимо для того, чтобы оставшаяся часть платежа по претензии соответствовала точной восстановительной стоимости. Если вы решите не заменять предмет, вам будет выплачена его фактическая денежная стоимость (амортизированная).

Чтобы получить возмещение стоимости ваших вещей, вы должны их заменить.

Чтобы получить полную компенсацию за поврежденные вещи, большинство страховых компаний требуют от вас покупки замены. Ваша компания запросит копии квитанций в качестве доказательства покупки, а затем оплатит разницу между первоначально полученной денежной стоимостью и полной стоимостью замены товаром аналогичного размера и качества. Как правило, у вас будет несколько месяцев с даты выплаты денежной стоимости, чтобы приобрести замену; проконсультируйтесь с вашим агентом относительно сроков.

В случае полной гибели, когда весь дом и его содержимое повреждены и не подлежат ремонту, страховщики обычно оплачивают лимиты полиса в соответствии с законами вашего штата. Это означает, что вы можете получить чек на то, на что дом и его имущество были застрахованы на момент стихийного бедствия.

Мы не могли бы сказать об этом лучше, чем III. SCDOI отдает должное III за информацию в этом сообщении в блоге.

Пожалуйста, нажмите на их ссылку в начале, чтобы посетить исходный пост и получить доступ к некоторым отличным ссылкам.

Отказы в удовлетворении требований и апелляции на планах ACA Marketplace в 2020 г.

В этом отчете мы анализируем данные о прозрачности, опубликованные Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) об отказах в удовлетворении требований и апелляциях в отношении предлагаемых не групповых квалифицированных планов медицинского страхования (QHP). на HealthCare.gov. Данные были предоставлены страховщиками за плановый 2020 год, опубликованы в общедоступном файле в 2021 году и обновлены в 2022 году. Мы обнаружили, что среди страховщиков HealthCare.gov с полными данными около 18% требований внутри сети были отклонены в 2020 году. Уровень отказов страховщиков сильно варьировался в пределах этого среднего значения: от менее 1% до более 80%.

CMS требует, чтобы страховщики сообщали о причинах отказа в удовлетворении претензий на уровне плана. Из отказов по причинам, отличным от отсутствия в сети, около 16 % были отклонены из-за того, что претензия касалась исключенной услуги, 10 % — из-за отсутствия предварительного разрешения или направления и только около 2 % — из-за медицинской необходимости. Среди 2% заявлений, идентифицированных как отказы по медицинским показаниям, 1 из 5 относились к услугам по охране психического здоровья. Большинство отказов в плане (72%) были классифицированы как «все остальные причины» без конкретной причины.

Как и в нашем предыдущем анализе отказов в удовлетворении требований, мы обнаружили, что потребители редко обжалуют отклоненные требования, а когда они это делают, страховщики обычно поддерживают свое первоначальное решение. В 2020 году потребители HealthCare.gov обжаловали чуть более одной десятой процента отклоненных требований внутри сети, а страховщики поддержали большинство (63%) отказов в апелляциях.

Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) требует предоставления прозрачных данных всеми планами медицинского страхования, спонсируемыми работодателем, не являющимися дедушками, а также планами, не являющимися групповыми, продаваемыми на рынке и вне его. Данные предназначены для информирования регулирующих органов и потребителей о том, как планы медицинского страхования работают на практике. Например, данные о прозрачности могут быть полезны для надзора за соблюдением Закона о равенстве психического здоровья и справедливости в отношении зависимостей (MHPAEA), показывая, как и отличаются ли показатели отказа в удовлетворении требований для поведенческого здоровья по сравнению с другими услугами. Это также могло бы сделать более прозрачными тенденции в отношении возникновения и обработки требований о неожиданных медицинских счетах, которые теперь защищены Законом об отсутствии сюрпризов. Тем не менее, широкие полномочия федерального правительства требовать представления данных о прозрачности не были реализованы в полной мере. Собранные данные не проверяются, например, чтобы эмитенты сообщали данные последовательно. Собранные данные не используются ни для надзора, ни для разработки других инструментов или показателей, помогающих потребителям увидеть и сравнить различия между планами.

Данные о прозрачности ACA

В соответствии с ACA обязательные поля отчетности для данных о прозрачности охвата включают:

• Политика и практика оплаты претензий
• Периодическое раскрытие финансовой информации
• Данные о зачислении
• Данные о выбытии
• Данные о количестве претензий, в которых отказано
• Данные о рейтинговой практике
• Информация о разделении затрат и платежах в отношении любого внесетевого покрытия
• Информация о правах зачисленных и участников под этим заголовком
• Прочая информация по усмотрению Секретаря

Закон требует, чтобы данные были доступны для государственных страховых регуляторов и общественности.

Частичное внедрение отчетности ACA о прозрачности данных началось пять лет назад. На сегодняшний день отчетность требуется только от эмитентов их квалифицированных планов медицинского страхования (QHP), предлагаемых на HealthCare.gov. Эмитенты сообщают только о количестве поданных и отклоненных внутрисетевых требований, количестве обжалованных отказов и результатах рассмотрения апелляций. Совокупные данные сообщаются на уровне эмитента. С 2018 года данные также сообщаются на уровне плана медицинского страхования, включая определенные причины отказа в удовлетворении требований. Отставание в отчетности; эмитенты сообщают данные о прозрачности годичной давности для планов, которые они ищут для сертификации на рынке в следующем году. Другими словами, данные о прозрачности за 2020 год были представлены эмитентами в 2021 году для тех планов, которые они стремились предложить в 2022 году9.0862 1   CMS не собирает данные по всем полям, перечисленным в ACA, включая поданные заявки вне сети или разделение затрат участников и платежи по заявкам вне сети. Также не требуется никаких дополнительных подробных отчетов (например, о претензиях или апелляциях по видам услуг или диагнозов). Федеральным агентствам еще предстоит потребовать прозрачности в предоставлении данных о покрытии другими планами, не входящими в группу, или планами, спонсируемыми работодателем. ²

Претензии Отказы и Апелляции в 2020 году

В этом кратком обзоре основное внимание уделяется данным о прозрачности за 2020 календарный год, представленным квалифицированными планами медицинского страхования (QHP), предлагаемыми физическим лицам на сайте HealthCare.gov. Наш анализ исключает отдельные стоматологические планы и эмитентов с неполными данными или поданными менее 1000 заявлений. Из общедоступного файла мы разработали рабочий файл, который публикуется вместе с этим отчетом.

Заявления, поданные и отклоненные

Из 213 основных медицинских эмитентов в HealthCare.gov, которые представили отчеты за 2020 плановый год, 144 показывают полные данные о полученных и отклоненных требованиях внутри сети. Вместе эти эмитенты сообщили о 230,9миллионов полученных внутрисетевых требований, из которых 42,3 миллиона были отклонены, при среднем уровне отклонения внутрисетевых требований 18,3% (рис. 1) В 2020 г. 28 из 144 эмитентов, подотчетных, имели процент отказов менее 10%, 52 эмитента отказали от 10% до 19% внутрисетевых требований, 36 эмитентов отказали в 20-30%, а 28 эмитентов отказали более 30%. внутрисетевых претензий. (Рисунок 2) Эмитенты, отклонившие более трети всех требований внутри сети в 2020 году, включали Celtic в 5 штатах (AR, IN, MO, TN, TX), Molina в 6 штатах (MI, MS, OH, SC, UT, Висконсин), QualChoice в Арканзасе, Ambetter в Северной Каролине, Oscar в 7 штатах (Аризона, Флорида, Мичиган, Миссури, Теннесси, Техас, Вирджиния) и Meridian в Мичигане.

Частота отказов также варьировалась в зависимости от географического положения. (Рисунок 3) Средние показатели отказов по штату могут скрывать различия внутри штата. Например, во Флориде, где в 2020 году средний уровень отказов составлял 15 %, три эмитента с наибольшей долей рынка сообщили об уровне отказов в размере 10,5 % (Florida BCBS), 11,1 % (Health Options) и 27,9 % (Celtic Insurance).

Данные об отклонении заявок на уровне плана

CMS также собирает ограниченные данные прозрачности на уровне плана. Из 144 эмитентов, сообщающих сводные данные, 114 сообщают данные на уровне плана о полученных и отклоненных внутрисетевых заявках, а также данные о некоторых причинах отказа. Показатели отказов несколько варьировались в зависимости от уровня металла в плане. В среднем в 2020 году бронзовые QHP отказали 15,9% требований внутри сети, 16,2% для золота, 18,9% для серебра, 11,8% для платины и 18,3% для катастрофических планов.

Почему планы медицинского страхования отклоняют требования?

Планы HealthCare.gov также сообщают об определенных категориях причин отказа в удовлетворении требований внутри сети:

• Отказ из-за отсутствия предварительного разрешения или направления
• Отказ из-за поставщика вне сети
• Отказ из-за исключения службы
• Отказы по медицинским показаниям (учитываются отдельно для психиатрических и других услуг)
• Отказы по всем другим причинам

Мы отбрасываем данные о внутрисетевых заявках, отклоненных как внесетевые (эта категория недостаточно подробно описана в инструкциях по представлению данных CMS), и показываем в таблице 1 распределение отклоненных внутрисетевых претензий по другим указанным причинам. Около 10 % отказов приходилось на услуги, на которые не было предварительного разрешения или направления, 16% — на исключенные услуги, 2% — по причинам медицинской необходимости и 72% — по всем другим причинам.

Опять же, суммирует непонятные вариации по плану. Например, в то время как 2% всех отклоненных требований планов HealthCare. gov были основаны на медицинской необходимости, несколько планов с большим объемом отклоненных требований (около 75 000 или более) сообщили о гораздо более высоких долях отказов по причинам медицинской необходимости. (Таблица 2)

Следует отметить, что регулирующие органы Коннектикута требуют, чтобы медицинские страховщики во всех сегментах рынка, включая полностью застрахованные планы работодателей, сообщали ежегодные данные о практике выплаты страховых возмещений и другие меры. Показатели и причины отказов, о которых сообщают страховщики из Коннектикута, аналогичны тем, о которых сообщает HealthCare.gov QHP. (Таблица 3)

Всего претензий	Всего претензий отклонено	Средний процент отказов	Отказано в качестве исключенной услуги	Отказано по медицинским показаниям	Отказано в регистрации Несоответствующий требованиям	Отказано в неполной информации	Отклонение повторяющейся претензии	Все прочие причины
12 миллионов	1,89 млн	16%	166 000 (9%)	31 000 (2%)	241 000 (13%)	158 000 (8%)	253 000 (13%)	1 миллион (53%)
ИСТОЧНИК: Потребительский отчет о компаниях медицинского страхования в Коннектикуте, октябрь 2021 г. Доступно по ссылке https://portal.ct.gov/-/media/CID/1_Reports/2021-ConsumerReportCard.pdf

Отчетная карточка Коннектикута по страховым компаниям также показывает различия в отказах страховщиков по медицинским показаниям. (Таблица 4)

Эмитент	Отклонение всех претензий	Отказано по медицинским показаниям	Доля отказов по медицинским показаниям
Aetna Возмещение	225 564	12	0%
Больничная касса Этна	980	0	0%
Возмещение Anthem	182 905	979	0,5%
Гимн больничной кассы	12 117	44	0,4%
Возмещение CIGNA	80 393	8 323	10,4%
Страхование ConnectiCare	874 202	8 985	1,0%
HMO ConnectiCare	112 169	1 371	1,2%
Гарвардское возмещение пилигримов	26 882	379	1,4%
Гарвардская больничная касса Pilgrim	10 972	108	1,0%
Оксфордское возмещение	202 782	184	0,1%
Оксфорд HMO	38 493	18	0,1%
Объединенная компенсация	66 083	10 190	15,4%
ИСТОЧНИК: Потребительский отчет о компаниях медицинского страхования в Коннектикуте, октябрь 2021 г. Доступно по адресу https://portal.ct.gov/-/media/CID/1_Reports/2021-ConsumerReportCard.pdf

Отклоненные заявки на услуги по охране психического здоровья

CMS требует, чтобы HealthCare.gov планирует сообщать об отказах по медицинским показаниям отдельно для услуг по охране психического здоровья и всех других услуг. В 2020 году 20% из примерно 765 000 отказов по медицинским показаниям касались услуг по охране психического здоровья. (Рисунок 4). В отличие от этого, отчет FAIR Health о тенденциях в области поведенческого здоровья в частном страховании показал, что 2,7% всех строк медицинских требований в 2017 году касались диагнозов поведенческого здоровья. ³  CMS в настоящее время не требует планов по раскрытию отчетности по другим категориям данных для заявлений о поведенческом здоровье. Такие детали дадут контекст — например, раскрывая долю всех заявлений, которые были в отношении услуг по охране психического здоровья, или различия в показателях отказов в отношении услуг по охране психического здоровья по сравнению с другими услугами — и могут информировать надзор за соблюдением плана MHPAEA.

Министерство труда США публикует Инструмент самоконтроля MHPAEA, чтобы помочь планам группового медицинского обслуживания определить, соблюдают ли они этот федеральный закон. Помимо других рекомендаций, этот инструмент предлагает сравнить методы обработки заявлений о поведенческом заболевании и других медицинских/хирургических заявлениях, а также предполагает, что различные уровни отказов или требования о предварительном разрешении являются предупреждающими знаками, которые могут указывать на несоблюдение требований MHPAEA (см. стр. 27).

Апелляции

Данные о прозрачности ACA показывают количество отклоненных заявок, которые были обжалованы в плане (внутренние апелляции), и количество отклоненных внутренних апелляций. Потребители, чей отказ подтверждается внутренней апелляцией, иногда имеют право на независимую внешнюю апелляцию. Эмитенты HealthCare.gov также сообщают о количестве внешних апелляций, поданных потребителями, и о количестве отклоненных внешних апелляций. Файл общего пользования CMS подавляет значения ниже 10.

Потребители редко обжалуют отклоненные требования. Из более чем 42 миллионов заявлений, отклоненных внутри сети в 2020 году, участники рынка подали апелляции менее чем по 61 000, что составляет примерно одну десятую процента. (Рисунок 5) обновление, скопированное из сводки 2021 года. Эмитенты оставили в силе 63% обжалованных отказов.

Потребители Marketplace также редко подают внешние апелляции. Исходя из данных о прозрачности ACA (и присваивая значение «5» для каждой ячейки, где значения были скрыты), мы оцениваем, что в 2020 году участники рынка подали чуть более 2100 внешних апелляций9.0005

Другие данные об отказах в удовлетворении требований плана медицинского страхования

Национальная ассоциация уполномоченных по страхованию (NAIC) разработала программу под названием «Годовой отчет о поведении на рынке» (MCAS), чтобы предоставить регулирующим органам штата единую систему сбора данных от лицензированных страховых регулирующие органы следят за рыночным поведением страховых компаний. Представление данных MCAS медицинскими страховщиками на рынках индивидуальных и малых групп началось в 2018 году за 2017 плановый год. Данные сообщаются на уровне планового металла. MCAS требует отчетности по большему количеству полей, чем требует CMS в настоящее время — например, страховщики должны сообщать обо всех требованиях, поданных как в сети, так и за ее пределами, и обо всех претензиях, отклоненных как внутри сети, так и за ее пределами; страховщики также сообщают данные MCAS о своевременности выплат по претензиям.

Данные MCAS Health предоставляются только государственным регулирующим органам, а не широкой публике, хотя NAIC публикует ограниченные сводные данные по стране. Они показывают, что средний уровень отказов в претензиях как внутри сети, так и вне сети (объединенный рынок индивидуальных клиентов и малых групп) в 2018, 2019 и 2020 годах составлял 16,9%, 15,3% и 14,5% соответственно. Напротив, средний уровень отказов в удовлетворении требований внутри сети, о котором сообщили страховщики HealthCare. gov для своих индивидуальных рыночных планов, составил 14% в 2018 г., 17,4% в 2019 г. и 18,3% в 2020 г.

Другое частное исследование проанализировало базу данных денежных переводов ⁴ с более чем 44 миллионами заявлений, поданных врачами в 2015 году. Было обнаружено, что доля отказов в требованиях, поданных коммерческим страховым компаниям, состоящих в основном из требований в отношении крупных групповых планов медицинского страхования, составляет менее 4. %.

Обсуждение

Через двенадцать лет после вступления в силу Закона об ограничении прозрачности данных о покрытии, собранных федеральным правительством, примечательно то, что они не показывают, возможно, даже больше, чем то, что они показывают. Эти требования к представлению данных были введены, чтобы показать регулирующим органам и потребителям ключевые характеристики планов медицинского страхования, которые в противном случае не являются прозрачно очевидными — надежно ли они оплачивают заявки на услуги, на которые план подписал контракт, как часто обращаются за помощью вне сети (возможный показатель адекватности сети), как часто заявки подлежат предварительному разрешению или проверке по медицинским показаниям, и как практика оплаты претензий и проверки использования по-разному работает для разных типов услуг или диагнозов. Однако агентства не полностью выполнили это положение, ограничивая данные, которые можно было бы использовать для осуществления надзора и обеспечения защиты прав потребителей, включая паритет психического здоровья и Закон об отсутствии сюрпризов.

Тем временем сообщаемые данные о прозрачности указывают на потенциальные проблемы. В среднем страховщики HealthCare.gov отклоняют более 18% требований внутри сети, и почти каждый пятый сообщает, что они отклонили более 30% требований внутри сети. Напротив, одно частное исследование оценило гораздо более низкий уровень отказов для коммерческих планов (которые включают преимущественно планы для больших групп). А исследование, проведенное генеральным инспектором HHS в 2018 году, показало, что планы Medicare Advantage (также контролируемые CMS) отклоняют в среднем 8% требований. CMS использует аудит и другие проверки для обнаружения планов MA, которые делают слишком много неправильных отказов. Для QHP, напротив, CMS предоставляет сертификацию рынка без учета заявленных результатов отклонения претензий.

Государственные страховые регуляторы могут и иногда налагают санкции на страховщиков здоровья, которые неправомерно отклоняют требования, часто в ответ на жалобы. В этом году Уполномоченный по страхованию Грузии оштрафовал Anthem BCBS на 5 миллионов долларов США за ненадлежащую практику урегулирования претензий и нарушение других государственных стандартов. Данные о прозрачности, переданные в CMS Anthem BCBS of GA для планов торговых площадок, показывают более высокие, чем в среднем, показатели отказа в претензиях внутри сети торговых площадок за все годы, кроме одного (23,6% в 2015 г., 29,4% в 2016 г., 26,1% в 2017 г., 5%). в 2018 г., 40,5% в 2019 г.и 20,7% в 2020 г.).

Торговые площадки полагаются на управляемую конкуренцию – потребители субсидируются в пределах стоимости эталонного плана, но могут выбирать более (или менее) дорогостоящие планы в зависимости от функций, которые они ценят и могут себе позволить; это побуждает страховщиков конкурировать за то, чтобы их планы были как минимум такими же доступными, как эталонный план.