Бредовая идея в психиатрии: Схемы ответов на экзаменационные вопросы

Общая психопатология | Обучение | РОП

Для диагностики бреда (бредовой идеи) необходимо выявить одновременное сочетание трех критериев:

1. Ложное, ошибочное суждение => чтобы убедиться в этом, следует выслушать обоснования своих суждений пациентом, а также собрать объективный анамнез. Не обо всех суждениях можно легко сказать, ложные они или нет (см. далее), но в отношении бредовых идей обычно никто из окружающих больного людей не думает также, как он (не разделяет его убеждений)
2. Не поддается разубеждению, несмотря на явное противоречие действительности => чтобы убедиться в этом, следует провести попытку переубедить, привести свои логические доводы против данного ошибочного суждения. Бредовая идея непроницаема для контраргументов, ей следуют с исключительной субъективной убежденностью.
3. Овладевает всем сознанием больного, имеет для него чрезвычайно большую значимость, негативно влияет на его действия => чтобы убедиться в этом, следует оценить, как данное ошибочное суждение влияет на поступки и взаимоотношения с окружающими. Дополнительно необходимо оценить наличие риска опасного поведения (для самого пациента и окружающих его людей).

Невозможность понять ложную основу своей патологической идеи, недоступность критики приводят к тому, что больные с бредом принципиально не могут согласиться с мнением окружающих людей, расценивающих их состояние как болезненное и настаивающих на необходимости лечения. Зачастую это рождает необоснованные обвинения со стороны пациентов в адрес своих родных и медицинского персонала в предвзятом отношении, желании навредить или даже ограничить свободу и т.д.

Лечение больных с бредом в значительной части случаев назначается вопреки их желанию (см. недобровольная госпитализация), поэтому это налагает дополнительную ответственность на врача, который должен очень тщательно разобраться в том, есть ли в данном случае у его пациента бред или нет. К сожалению, в силу объективных причин сделать однозначный вывод на этот счет не всегда просто.

Сложности при диагностике бреда

1. «Ложное, ошибочное суждение» — всегда ли можно легко убедиться в том, что то или иное суждение ложное?

В некоторых случаях ложность суждений вполне очевидна («мне сорок тысяч лет, я — королева Франции…», «я получил три Нобелевских премии за изобретение „Беломора“…»). Однако есть ряд ситуаций, которые представляют диагностические сложности:

1) если суждение касается вещей, принципиально недоступных проверке, относящихся к верованиям и жизненным убеждениям. Человечество не знает и не может окончательно доказать: существует ли Бог, дьявол, НЛО, сбываются ли астрологические прогнозы, обусловлено ли глобальное потепление выбросом парниковых газов, существует ли жизнь после смерти и пр. Эти вещи можно принимать на веру или не принимать. То же касается и убеждений, в основе которых лежат оценочные суждения (что лучше: блондинки или брюнетки, «ЦСКА» или «Зенит», коммунизм или капитализм, кока- или пепси-кола?).

Соответственно, никакие убеждения, связанные с верованиями или оценочными суждениями, не могут сами по себе рассматриваться в качестве ложных или истинных (врач-атеист может для самого себя считать, что Бога не существует, но не может на этом основании признать верующего человека больным).

Критерий, который может с осторожностью использоваться при диагностике бреда при анализе подобных переживаний — несоответствие убеждений пациента убеждениям его социального и образовательного круга; или — есть ли люди, которые разделяют убеждения пациента?

2) Если суждения пациента изначально могут выглядеть правдивыми и обыденными, но на самом деле являются ложными. Сюда относятся случаи, затрагивающие бытовые темы, к примеру, идеи ущерба (например, обвинения в адрес соседей по коммунальной квартире в намеренной порче имущества) или ревности (обвинения супруги в неверности). Для того чтобы убедиться в ложности или истинности таких утверждений, врачу нужен «объективный» анамнез. Естественно, шанс получить от стороны, которую пациент обвиняет (в данном случае от соседей по коммунальной квартире, с которыми у пациента конфликт, или супруги), правдивую объективную информацию не очень велик (ни соседи, ни супруга, скорее всего, не будут признавать то, что они поступали плохо, а исключить это, доверяя только их словам, нельзя). Поэтому, для того чтобы убедиться в истинности или ложности таких суждений, требуются объективные сведения от незаинтересованной (!) стороны (например, от родственников больного, проживающих отдельно, полиции и пр.). К сожалению, это не всегда возможно;

3) если суждения пациента изначально выглядят ложными, непривычными, невозможными, но на самом деле являются правдой. К таким идеям могут относиться идеи изобретательства (вспомним, что в XVI в. Джордано Бруно был сожжен заживо за утверждение о том, что Вселенная бесконечна), преследования (например, сексуального насилия со стороны уважаемых в обществе людей или родителей). Для того чтобы правильно оценить подобные суждения, нужна широкая эрудиция психиатра и его непредвзятое и внимательное отношение к своему пациенту.

2. «Не поддается разубеждению, несмотря на явное противоречие действительности» — всегда ли люди поддаются разубеждению?

Верования и жизненные убеждения в большинстве случаев так же не поддаются разубеждению (скорее, даже еще более укрепляются при попытках разубеждения), но в этом случае убежденность основана на том, что и другие люди тоже верят или думают таким же образом («Заблуждения психически здоровых людей — это заблуждения, общие для их социальной группы.

Их убежденность укоренена во всеобщем характере веры». К.Ясперс). При бреде убежденность болезненная, непоколебимая, она всегда имеет свой собственный путь аргументации; при бреде изменяется смысл индивидуальной ситуации, т.е. неадекватно оценивается ситуация, которая непосредственно затрагивает пациента. Болезненную, необоснованную и непонятную убежденность можно назвать основой бреда, его сутью.

3. «Овладевает всем сознанием больного».

Бредовая идея овладевает сознанием больного — он поглощен размышлениями на данную тему, испытывает волнение и (чаще всего) негативные эмоции, совершает определенные (иногда опасные!) поступки и меняет отношение к окружающим, исходя из своей идеи.

Проводились исследования, в которых сравнивались убеждения психически здоровых молодых людей и людей, страдающих параноидной шизофренией. Распространенность тематически схожих с бредом убеждений (о телепатической коммуникации, грядущем конце света, своем особом предназначении в жизни, своей близости к Богу, людях, которые «на самом деле не те, кем они кажутся» и пр. ) в группе здоровых была близка к распространенности этих убеждений в группе больных, отличие было в том, что у больных эти убеждения вызывали гораздо более выраженный дистресс, чем у здоровых (т.е. они были более значимы).

Эти особая значимость, вовлеченность, ущерб, который наносится жизни, должны играть важную роль при разграничении бреда и ложных, но обыденных, суждений. Высказывалось даже предложение заменить термин «бред» на термин «

неразделяемые дисфункциональные идеи», т.е. уже в самом термине сделать акцент на нарушении функционирования. Конечно, такой термин неудобен в использовании из-за своей громоздкости, но он более подходит современной модели взаимоотношения «врач—больной», в которой врач не может быть неким судьей, субъективно, на свой вкус, оценивающим, ошибается пациент или нет, но может предлагать лечение как возможность преодолеть его проблему, его нарушение функционирования.

4. Возникает на основе болезни («патологической почве»)

Этот дополнительный критерий приводится во многих учебниках и руководствах, однако, его не всегда правильно трактуют, смешивая причины и последствия (все психопатологические симптомы возникают на основе тех или иных «болезней», но сами психические расстройства диагностируют на основе выявления психопатологических симптомов, а не наоборот).

Данное свойство бреда выделил К.Ясперс, который считал, что в основе первичного (истинного) бреда лежит первичное патологическое переживание, которое трудно описать и объяснить, но можно отметить по непонятности, невыводимости бреда из прочей психической жизни индивида, его чрезмерной убежденности в истинности своей идеи, построении бредовой фабулы вокруг своего «Я».

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Расстройства мышления››

Под бредом мы понимаем совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне. Такое определение бреда или бредовых идей с незначительными изменениями традиционно приводится в большинстве современных руководств по психиатрии.

Несмотря на большое разнообразие клинических форм бредовых синдромов и механизмов их образования, можно говорить об основных признаках бреда с учетом отдельных поправок и исключений применительно к конкретным бредовым синдромам и их динамике.

Основные наиболее обязательные признаки включены в приведенное выше определение бреда. Каждый из них, взятый сам по себе, не имеет абсолютного значения, диагностическую ценность они приобретают в сочетании и с учетом типа бредообразования. Выделяют следующие основные признаки бреда.

1. Бред является следствием болезни и, таким образом, в корне отличается от заблуждений и ошибочных убеждений, наблюдающихся у психически здоровых.

2. Бред всегда ошибочно, неправильно, искаженно отражает реальную действительность, хотя иногда в отдельных посылках больной может быть и прав. Например, то обстоятельство, что действительно имел место факт супружеской неверности жены, еще не исключает правомерности диагноза бреда ревности у мужа. Дело не в единичном факте, а в той системе суждений, которая стала мировоззрением больного, определяет всю его жизнь и является выражением его «новой личности».

3. Бредовые идеи непоколебимы, они совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему неправильность его бредовых построений, как правило, приводят лишь к усилению бреда. Характерна субъективная убежденность, уверенность больного в полной реальности, достоверности бредовых переживаний. В. Иванов (1981) отмечает также невозможность корригирования бреда суггестивным путем.

4. Бредовым идеям присущи ошибочные основания («паралогика», «кривая логика»).

5. В большинстве своем (исключение составляют некоторые разновидности вторичного бреда) бред возникает при ясном, непомраченном сознании больного. Н. W. Gruhle (1932), анализируя соотношения между шизофреническим бредом и сознанием, говорил о трех сторонах сознания: ясность сознания в настоящий момент, единство сознания во времени (от прошлого к настоящему) и содержание «я» в сознании (применительно к современной терминологии — самосознание). Первые две стороны сознания не имеют отношения к бреду. При шизофреническом бредообразовании обычно страдает третья сторона его, причем расстройство часто очень тяжело переживается больным, особенно на самых ранних этапах формирования бреда, когда улавливаются тончайшие изменения собственной личности. Это обстоятельство применимо не только к шизофреническому бреду.

6. Бредовые идеи тесно спаяны с изменениями личности, они резко меняют присущую больному до болезни систему отношений к окружению и самому себе.

7. Бредовые идеи не обусловлены интеллектуальным снижением. Бред, особенно систематизированный, чаще наблюдается при хорошем интеллекте. Примером этого может служить обнаруженная нами в психологических исследованиях, проводимых с помощью теста Векслера, сохранность интеллектуального уровня при инволюционной парафрении. В тех случаях, когда бред возникает при наличии органического психосиндрома, речь идет о незначительном интеллектуальном снижении, а по мере углубления слабоумия бред утрачивает свою актуальность и исчезает.

Известно много классификационных схем бредовых синдромов. Мы приводим здесь наиболее общепринятые и часто употребляемые в практике.

Различают бред систематизированный и отрывочный.

Систематизированный (словесный, интерпретативный) бред характеризуется наличием определенной системы бредовых построений, при этом отдельные бредовые построения взаимосвязаны. Нарушено преимущественно абстрактное познание мира, окружающего больного, искажено восприятие внутренних связей между различными явлениями, событиями. Типичным примером систематизированного бреда является паранойяльный.

При построении паранойяльного бреда важную роль играют неверная интерпретация реальных фактов, особенности паралогического мышления. Паранойяльный бред всегда кажется обоснованным, он менее нелеп, не так резко противоречит действительности, как отрывочный. Нередко больные, обнаруживающие паранойяльный бред, для доказательства правоты своих утверждений выстраивают систему логических доказательств, однако их доводы ложны либо в своей основе, либо по характеру мыслительных построений, игнорирующих существенное и акцентирующих второстепенное.

Паранойяльный бред может быть самым различным по своей тематике — бред реформаторства, бред высокого происхождения, бред преследования, ипохондрический бред и т.  д. Таким образом, нет однозначного соответствия между содержанием, фабулой бреда и его формой. Бред преследования может быть как систематизированным, так и отрывочным. Его форма, очевидно, зависит от нозологической принадлежности бредового симптомокомплекса, остроты течения заболевания, участия в клинической картине выраженных изменений эффективности, стадии патологического процесса, на которой бред обнаруживается, и т. д.

Уже Е. Kraepelin (1912, 1915), впервые выделивший паранойю как самостоятельную нозологическую форму, видел два возможных механизма паранойяльного бредообразования — либо в связи с конституциональной предрасположенностью, либо на определенном этапе эндогенного процесса.

Учение о паранойе характеризовалось в своем развитии альтернативностью подхода. В известной мере это выражено во взглядах К. Birnbaum (1915) и Е. Kretschmer (1918, 1927). При этом совершенно игнорировалась возможность эндогенного происхождения паранойи. В ее генезе основное значение придавалось почве и аффективному (кататимному) возникновению сверхценных идей. На примере сенситивного бреда отношения- Е. Kretschmer (1918) рассматривал паранойю как сугубо психогенное заболевание, в клинике которого находят отражение такие факторы, как предиспозиция характера, психогенно травмирующая больного среда и наличие ключевого переживания. Под ключевыми Е. Kretschmer понимал переживания, которые подходят к особенностям характера больного, как ключ к замку. Они специфичны для данной личности и поэтому вызывают у нее характерные, особенно сильные реакции. Так, например, переживание незначительного сексуально-этического поражения может оказаться ключевым для личности сенситивного склада, а для человека кверулянтского склада может остаться незамеченным, пройти бесследно.

Концепция Бирнбаума—Кречмера оказалась узкой, односторонней, так как не объясняла значительного разнообразия паранойяльных бредовых синдромов, сводя механизмы бредообразования во всех без исключения случаях к психогенному возникновению бреда.

П. Б.  Ганнушкин (1914, 1933) подходил к паранойяльному бредообразованию дифференцированно, различал паранойяльное симптомообразование в рамках психопатии и обозначал его как параноическое развитие. Остальные случаи паранойяльного симптомообразования автор рас: сматривал как проявление процессуального заболевания — то ли вялотекущей шизофрении, то ли органических поражений головного мозга.

Взгляды П. В. Ганнушкина нашли сбое развитие й исследованиях А. Н. Молохова (1940). Он определил параноические реакции как психогенные, в основе которых лежит сверхценная идея, являющаяся отражением патологической целеустремленности. С понятием «параноический» А. Н. Молохов связывал особое параноическое развитие личности и особые патогенетически связанные с ним психогенные реакции. Хронически протекающие и обнаруживающие явные признаки процессуальности паранойяльные состояния автор относил к шизофрении.

Таким образом, развитие учения о паранойе убедительно показывает правомерность различения паранойяльного и параноического бредовых симптомокомплексов. Первый наблюдается при процессуальных психических заболеваниях, второй отличается от паранойяльного психогенным происхождением и обязательным наличием конституциональной почвы. К параноическому бредообразованию в большей мере, чем к паранойяльному, применим критерий «психологической понятности». Само по себе это понятие достаточно спорно, так как невозможно в полной мере понять бред. Известно высказывание К. Schneider: «Там, где можно понять,— это не бред». Т. И. Юдин (1926) считал, что критерий «психологической понятности» применим только к содержанию бреда. Когда психиатры пользуются критерием доступности бреда пониманию, обычно подразумевают либо возможность проникнуться болезненными переживаниями больного, либо установить соответствие между тематикой, содержанием бреда и способом его возникновения, т. е. явно выраженным психогенезом и наличием соответствующих личностных особенностей.

К систематизированному бреду относится и систематическая форма парафренного бреда. В наше время большинство психиатров рассматривают его как симптомокомплекс, наблюдающийся при шизофрении и некоторых органических процессуальных заболеваниях головного мозга. Е. Kraepelin (1913) выделял 4 формы парафрении: систематическую, фантастическую, конфабуляторную и экспансивную. Из них, как уже говорилось, лишь систематическая форма ее безоговорочно может быть отнесена к систематизированному бреду.

Систематическая парафрения, по Е. Kraepelin, появляется в результате развития раннего слабоумия, когда на смену бреду преследования приходит бред большого масштаба, величия. Для систематической парафрении характерны устойчивость бредовых идей, сохранность памяти и интеллекта, эмоциональная живость, значительная роль слуховых галлюцинаций, отсутствие психомоторных расстройств.

Фантастическая форма парафрении характеризуется преобладанием в клинической картине неустойчивых, легко возникающих и легко сменяющихся другими крайне нелепых бредовых идей, которые по своей направленности преимущественно относятся к идеям величия.

Конфабуляторной парафрении свойствен конфабуляторный бред. Конфабуляции при ней возникают вне каких-либо грубых расстройств памяти, не носят заместительного характера.

Экспансивная парафрения характеризуется бредовыми идеями величия на фоне гипертимии, иногда при ней наблюдаются галлюцинации. Она, как и систематическая, чаще наблюдается при шизофрении, тогда как конфабуляторная и фантастическая — при органических заболеваниях головного мозга, особенно — в позднем возрасте.

Выделяют также галлюцинаторную парафрению, в клинической картине которой преобладают галлюцинаторные переживания, чаще — вербальные псевдогаллюцинации и сенестопатии (Я. М. Коган, 1941; Э. С. Петрова, 1967).

Разграничение различных вариантов парафренных синдромов представляет нередко большие трудности и до сих пор еще не может считаться завершенным. Так, W. Sulestrowski (1969) указывал на большие трудности в отграничении фантастической, экспансивной и конфабуляторной парафрении друг от друга и от систематической парафрении. А. М. Халецкий (1973) сближает фантастическую парафрению с систематической, подчеркивая особую выраженность признака фантастичности бредовых идей, которые, по его наблюдениям, чаще всего встречаются при неблагоприятно протекающей шизофрении.

При несистематизированном, отрывочном (чувственном, образном) бреде переживания не имеют единого стержня, не связаны между собой. Отрывочный бред более нелеп, чем систематизированный, он менее аффективно насыщен и не в такой мере меняет личность больного. Чаще всего отрывочный бред проявляется в болезненном восприятии тех или иных фактов окружающей действительности, при этом бредовые переживания не объединяются в стройную логическую систему. В основе отрывочного бреда — нарушение чувственного познания, непосредственного отражения предметов и явлений окружающего мира.

Отрывочный бред не является единым психопатологическим симптомообразованием. В рамках несистематизированного бреда различают (О. П. Вертоградова, 1976; Н. Ф. Дементьева, 1976) такие варианты, как чувственный и образный.

Чувственный бред характеризуется внезапностью возникновения фабулы, ее наглядностью и конкретностью, неустойчивостью и полиморфностью, диффузностью и аффективным характером болезненных переживаний. В его основе лежат качественные изменения восприятия реальной действительности. Чувственный бред отражает измененный смысл воспринятых событий внешнего мира.

Образный бред — это наплыв разрозненных, отрывочных бредовых представлений, таких же непоследовательных и нестойких, как при чувственном бреде. Образный бред является бредом вымысла, фантазий, воспоминаний.

Таким образом, если чувственный бред — это бред восприятия, то образный — бред представлений. О. П. Вертоградова сближает понятие образного бреда с понятием бредового вымысла К. Schneider и бреда воображения в понимании Е. Dupre и J. В. Logre.

Типичные примеры несистематизированного бреда — параноидные синдромы, острые парафренные синдромы (конфабуляторный, фантастический), бред при прогрессивном параличе.

Выделение некоторых форм бреда отражает представления о механизмах их образования. К таким формам относятся резидуальный, аффективный, катестезический и индуцированный бред.

Резидуальным называют бред, остающийся после острого психотического состояния на фоне внешней нормализации поведения. Резидуальный бред содержит фрагменты прежних болезненных переживаний больного. Он может наблюдаться после острых галлюцинаторно-параноидных состояний, после делирия (делириозный бред), по выходе из эпилептического сумеречного состояния.

В основе аффективного бреда преимущественно лежат выраженные аффективные расстройства. При этом следует, однако, помнить, что аффективные расстройства участвуют в формировании любого бреда. Различают бред кататимический, при котором главную роль играет содержание чувственно окрашенного комплекса представлений (например, при сверхценном параноическом бредообразовании), и бред голотимический, связанный с нарушением аффективной сферы (например, бред самообвинения при депрессии). Кататимический бред всегда носит характер систематизированного, интерпретативного, тогда как голотимический — это всегда образный или чувственный бред.

В катестезическом бредообразовании (В. А. Гиляровский, 1949) особое значение придается изменениям внутренней рецепции (висцеро- и проприорецепции). Происходит бредовая интерпретация поступающих в головной мозг проприоцептивных импульсов из внутренних органов. Катестезическими могут быть бредовые идеи воздействия, преследования, ипохондрические.

Индуцированный бред возникает как результат переработки бредовых идей психически больного, с которым соприкасается индуцируемый. В таких случаях происходит как бы «заражение» бредом — индуцируемый начинает высказывать те же бредовые идеи и в такой же форме, что и психически больной-индуктор. Обычно индуцируются бредом те лица из окружения больного, которые особенно близко с ним общаются, связаны семейно-родственными отношениями. Способствует появлению индуцированного бреда убежденность, с которой больной высказывает свой бред, авторитет, которым он пользовался до болезни, а с другой стороны — личностные особенности индуцируемых (их повышенная внушаемость, впечатлительность, невысокий интеллектуальный уровень). У индуцируемых подавляется собственная рассудительность, и неверные бредовые представления психически больного принимаются ими за истину. Индуцированный бред чаще наблюдается у детей заболевшего, его младших братьев и сестер, нередко у жены. Разъединение больного с индуцированными приводит к исчезновению у них бреда.

В качестве примера можно привести наблюдение над семьей учителя физики, больного шизофренией, высказывавшего бредовые идеи физического воздействия (соседи влияют на него и членов его семьи с помощью излучающего электромагнитные волны аппарата). Больной, его жена, женщина без специальности, занимающаяся домашним хозяйством, и дочери-школьницы разработали систему защиты от лучей. Дома они ходили в резиновых тапочках и галошах, а спали в кроватях со специальным заземлением.

Индукция возможна и в случаях острых параноидов. Так, мы наблюдали случай острого ситуационного параноида, разыгравшегося во время переезда по железной дороге, когда индуцированной оказалась жена больного.

Вариантом индуцированных психозов являются психозы, протекающие с симбиотическим бредом (Ch. Scharfetter, 1970). Речь идет о групповых психозах, когда индуцирующие чаще всего больны шизофренией, а среди индуцируемых наблюдаются шизофреноподобные психозы. При полидименсиональном анализе их этиопатогенеза учитывается роль психогенных, конституционально-наследственных и социальных факторов.

К индуцированному бреду по механизму образования близко примыкает конформный бред (W. Bayer, 1932). Это сходный по форме и содержанию систематизированный бред, развивающийся у двух или нескольких совместно проживающих и близких друг другу людей. В отличие от индуцированного бреда при конформном все его участники психически больны. Чаще всего конформный бред наблюдается при шизофрении, когда больными оказываются сын или дочь и один из родителей или же сибсы (сестры и братья). Нередко шизофрения у одного из родителей длительное время протекает латентно и, в сущности, манифестирует конформным бредом. Содержание конформного бреда определяется, таким образом, не только эндогенными, но и психогенными, патопластическими моментами. Конформность содержания бреда существенно влияет на позицию больных — они противопоставляют себя окружающему миру не как отдельные индивидуумы, а как некая группа.

Наиболее распространенным является деление бреда по содержанию.

Бред величия проявляется в утверждениях больных, что они обладают незаурядным умом и силой. К бреду величия близки бредовые идеи богатства, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения. При бреде богатства больной утверждает, что он владеет несметными сокровищами. Типичным примером бреда изобретательства могут служить предлагаемые больными проекты вечного двигателя, космических лучей, по которым человечество может перейти с Земли на другие планеты, и т. д. Бред реформаторства проявляется в нелепых проектах социальных реформ, цель которых — облагодетельствовать человечество. При бреде высокого происхождения больной называет себя внебрачным сыном какого-либо известного политического или государственного деятеля, считает себя потомком одной из императорских династий. В ряде случаев такие больные наделяют высоким происхождением и окружающих, составляя для них родословную, несколько уступающую генеалогическому древу самого больного. К этой же группе можно отнести уже отмеченные выше бредовые идеи вечного существования. Все перечисленные здесь виды бреда объединяются в группу экспансивного бреда. Общим для них является наличие положительного тона, подчеркиваемая больным его экстраординарность, часто преувеличенный оптимизм. К экспансивному бреду относят и эротический бред, при котором больной усматривает заинтересованность в нем со стороны отдельных лиц противоположного пола. При этом наблюдается болезненная переоценка больным собственной личности. Типичны представления больных о своей интеллектуальной и физической исключительности, сексуальной привлекательности. Объект бредовых переживаний обычно подвергается настоящему преследованию со стороны больного, который пишет многочисленные любовные письма, назначает свидания. G. Clerambault (1925) описал паранойяльный симптомокомплекс, характеризующийся идеями величия и эротоманической направленностью бредовых переживаний. В своем развитии синдром Клерамбо проходит стадии: оптимистическую (больной считает, что его домогаются лица другого пола), пессимистическую (больной испытывает отвращение, враждебность к влюбленным в него) и стадию ненависти, на которой больной уже обращается к угрозам, устраивает скандалы, прибегает к шантажу.

Вторая группа бредовых идей определяется как депрессивный бред. Для него характерны отрицательная эмоциональная окраска, пессимистические установки. Наиболее типичен для этой группы бред самообвинения, самоуничижения и греховности, наблюдаемый обычно при депрессивных состояниях — при депрессивной фазе циркулярного психоза, инволюционной меланхолии. К депрессивному бреду относится и ипохондрический. Он характеризуется необоснованным беспокойством больного, находящего у себя признаки мнимого тяжкого и неизлечимого заболевания, утрированным вниманием больного к своему здоровью. Чаще всего ипохондрические жалобы относятся к телесному здоровью, и поэтому ипохондрический синдром иногда трактуют как бред телесных превращений, бред мнимого соматического заболевания. Однако известны случаи, когда больные утверждают, что они больны тяжелым психическим заболеванием.

К ипохондрическому бреду близок синдром Котара, который по своему содержанию может быть охарактеризован как нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Некоторые психиатры о синдроме Котара говорят как о негативе бреда величия. G. Cotard (1880) описал этот вариант бреда под названием бреда отрицания. Бредовые идеи при синдроме Котара отличаются ипохондрическими и нигилистическими утверждениями на фоне тоскливого аффекта. Характерны жалобы больных на то, что сгнил кишечник, нет сердца, что больной величайший, еще небывалый в истории человечества преступник, что он заразил всех сифилисом, отравил своим зловонным дыханием весь мир. Иногда больные утверждают, что они уже давно умерли, что они трупы, их организм давно разложился. Их ждут тяжелейшие наказания за все зло, которое они принесли человечеству. Мы наблюдали больного, который жаловался на то, что он лишен возможности совершать физиологические отправления и в брюшной полости у него скопились тонны кала. При большой выраженности депрессии и тревоги в структуре синдрома Котара преобладают идеи отрицания внешнего мира, такие больные утверждают, что все вокруг погибло, земля опустела, на ней нет жизни.

Третью группу бредовых идей определяют как бред преследования, понимаемый в более широком смысле, или персекуторный. Как правило, персекуторный бред всегда протекает с чувством страха, недоверия и подозрительности к окружающим. Нередко «преследуемый» становится преследователем. К персекуторному бреду относятся бредовые идеи отношения, значения, преследования, воздействия, отравления, ущерба.

Бред отношения характеризуется патологическим отнесением всего происходящего вокруг к личности больного. Так, больные рассказывают, что о них дурно говорят. Стоит больному войти в трамвай, как он замечает повышенное к себе внимание. В поступках и словах окружающих он видит намеки на какие-то заметные им его недостатки. Вариантом бреда отношения является бред значения (особого значения), при котором подчеркнуто важное значение приобретают те или иные события, высказывания окружающих, в действительности не имеющие к больному никакого отношения. Чаще всего бред отношения предшествует развитию бреда преследования, однако при первом внимание окружающих не всегда носит отрицательный характер, как это обязательно бывает при бреде преследования. Больной чувствует повышенное к себе внимание, и это его тревожит.

Значительно больше выражены персекуторные особенности бреда при идеях преследования. В этих случаях воздействие извне носит всегда отрицательный для больного характер, направлено против него. Бред преследования может быть систематизированным и отрывочным.

При бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются воздействию с помощью различных аппаратов, лучей (бред физического воздействия) или гипноза, телепатического внушения на расстоянии (бред психического воздействия). В. М. Бехтерев (1905) описал бред гипнотического очарования, характеризующийся систематизированными бредовыми идеями гипнотического воздействия. Больные утверждают, что они психически здоровы, но их загипнотизировали: они лишены своей воли, их поступки внушены извне. Воздействие извне определяет, по заявлению больного, его мысли, речь, письмо. Характерны при этом жалобы на раздвоение мыслей. Помимо принадлежащих самому больному мыслей якобы есть и чуждые ему, посторонние, внушенные извне. По мнению М. Г. Гуля-мова (1965), бред гипнотического очарования является одним из первых описаний психического автоматизма.

Разновидностью бреда психического воздействия является и наблюдавшийся нами бред насильственного лишения сна: Будто бы воздействуя на больную гипнозом, враждебно к ней настроенные «операторы» специально лишают ее сна, чтобы свести с ума. Бред насильственного лишения сна — всегда структурный элемент синдрома психического автоматизма.

К персекуторному бреду следует отнести и некоторые синдромы эротического бреда, лишенные положительной эмоциональной окраски, в которых больной предстает как объект, подвергающийся плохому отношению, преследованию. Бред эротического преследования (R. Krafft-Ebing, 1890) заключается в том, что больные считают себя жертвами эротических притязаний и оскорблений со стороны окружающих. Чаще всего это женщины, утверждающие, что их преследуют мужчины, которым потакают, способствуют и некоторые женщины. При этом часты слуховые галлюцинации оскорбительного содержания и неприятные ощущения в области половых органов. Возможны попытки самоубийства больных, ложные оговоры окружающих, обвинение их в изнасиловании. Нередко больные устраивают мнимым преследователям скандалы в публичных местах или проявляют к ним агрессию. Этот вид бреда часто наблюдается при шизофрении, в клинике парафренных состояний.

С бредовыми идеями преследования и отношения, носящими явную эротическую окраску, протекает вербальный галлюциноз (эротическая парафрения), описанный М. J. Carpas (1915). Заболевают преимущественно женщины в возрасте 40—50 лет. Характерны слуховые галлюцинации эротического содержания, иногда угрожающие. Они содержат упреки в безнравственных поступках, развратности, обвинения в измене мужу Заболевание относится к хроническим галлюцинозам инволюционного периода.

Психогенным характером бредообразования отличается бред эротического презрения (F. Kehrer, 1922), наблюдающийся у одиноких, неустроенных женщин. Этот вид эротического бреда возникает чаще всего реактивно, в связи с действительно имевшим место в жизни больной эпизодом, который она рассматривает как сексуально-этическую неудачу. Характерны утверждения больных о том, что все окружающие (весь город, вся страна) считают их женщинами легкого поведения.

В ряде случаев бредовые идеи отношения могут быть связаны с наличием у больного явлений обонятельного галлюциноза (D. Habeck, 1965). Больные заявляют, что от них исходит дурной запах, который замечают окружающие. Эти явления напоминают описанный Ю. С. Николаевым (1949) бред физического недостатка, неприятного для окружающих. Чаще всего больные при этом высказывают бредовые идеи о недержании ими газов. Такую психопатологическую симптоматику можно расценивать как дисморфофобии бредового характера.

Бред материального ущерба (по А. А. Перельману, 1957) является результатом сочетания бреда обнищания и преследования. Эти формы бреда чаще всего наблюдаются при органических и функциональных психозах позднего возраста. Бредовые идеи обнищания и ущерба встречаются не только в рамках сенильно-атрофической патологии, но и при сосудистых психозах, а также при других органических поражениях головного мозга у пожилых людей, например при опухолевом процессе. Таким образом, есть основания считать, что содержание бреда в этих случаях является отражением возрастного фактора. Вряд ли это можно всецело объяснить особенностями возрастных изменений характера и нарушениями памяти, так как бред ущерба иногда наблюдается у пожилых людей, не обнаруживающих значительного снижения памяти и резкого заострения тех свойств личности, из которых можно было бы чисто психологически выводить образование идей ущерба. Очевидно, в генезе его принимают участие более тотальные изменения личности, ее социальная (в широком и узком, т. е. в плане малой группы, семьи) дезадаптация, утрата прежних интересов, изменение системы отношений. Конечно, нельзя представлять бредовые идеи ущерба обнищания и ущерба как сугубо социогенные. В их образовании огромную роль играют патобиологические моменты, инволюция.

К персекуторному бреду относится и бред ревности. Идеи ревности всегда рассматриваются больным в связи с причиняемым ему материальным и моральным ущербом. Бред ревности может служить примером того, как единая бредовая тематика может быть следствием совершенно различных в этиологическом отношении и по типам симптомообразования синдромов. Известен бред ревности, возникающий чисто психогенным путем, нередко из сверхценных идей и при наличии предрасполагающей личностной почвы. Бред ревности наблюдается и при шизофрении. В этих случаях он возникает без видимой причины, непонятно для окружающих, невыводим из ситуации, не соответствует преморбидным личностным особенностям больного. У алкоголиков бред ревности связан с хронической интоксикацией, приводящей к своеобразной деградации личности, утрате значимости для больного морально-этических норм поведения, к биологическим изменениям сексуальной сферы.

Помимо трех перечисленных основных групп, объединяющих бредовые синдромы, некоторые авторы (В. М. Банщиков, Ц. П. Короленко, И. В. Давыдов, 1971) выделяют группу примитивных, архаических форм бредообразования. Эти формы бреда свойственны, если не считать случаи процессуального их образования, малоразвитым, примитивным, склонным к фанатизму, истерическим реакциям личностям. Выделение этой группы бредовых синдромов условно, их часто с полным правом можно отнести к персекуторному бреду, как это считали В. П. Сербский (1912) и В. А. Гиляровский (1954) относительно бреда одержимости бесом. В их генезе, несомненно, играют значительную роль и висцеральные галлюцинации, сенестопатии.

Наиболее типичным видом примитивного бреда является бред одержимости. Больные при этом утверждают, что в их тело вселилось какое-то существо, животное или даже человек (внутренняя зоопатия) или бес, сатана (бред одержимости бесом). В ряде случаев больные заявляют, что их поступки управляются находящимся в них существом.

Мы наблюдали больную шизофренией, утверждавшую, что в ее теле поселился Вельзевул. Время от времени больная психомоторно возбуждалась, речь ее становилась бессвязной (у нее и вне этих периодов отмечались явления соскальзывания), она цинично бранилась, плевалась, обнажалась, совершала бесстыдные телодвижения. Такие состояния обычно длились от 15 мин до 0,5 ч, после них больная в изнеможении жаловалась, что ее языком говорил Вельзевул. Он же заставлял ее принимать непристойные позы. Она, говорила больная, не в силах сопротивляться. Свои поступки и высказывания, внушенные нечистой силой, больная воспринимала как нечто совершенно ей чуждое.

Таким образом, описанный случай бреда одержимости может рассматриваться как параноидно-галлюцинаторный (точнее, псевдогаллюцинаторный) синдром типа психического автоматизма.

Другой случай иллюстрирует психогенное образование бреда одержимости.

Фанатически верующая старуха, суеверная, постоянно разговаривающая о колдовстве, невзлюбила своего младшего внука, рождение которого значительно усложнило жизнь всей семьи. Вечное ворчание, недовольство, подчеркивание связи между любой жизненной невзгодой и поведением ребенка привело к появлению болезненных утверждений о том, что во внука вселился сатана В этом случае трудно дифференцировать этапы бредообразования, так как никто из членов семьи никогда не пытался возражать больной, разубеждать ее, доказать ей абсурдность подобных утверждений. Однако можно думать, что в этом случае бреду предшествовали сверхценные идеи. Однажды за ужином больная, будучи в экстатическом состоянии, закричала, что видит сатану и, индуцировав всех остальных членов семьи, удерживавших мальчика, кинулась рукой извлекать сатану из его горла. Ребенок погиб от удушения. Изолированные от больной остальные члены семьи вышли из индуцированного психотического состояния, проявляя признаки различной степени выраженности реактивной депрессии. Сама больная оказалась психопатической личностью примитивного склада, стеничной, упрямой, подавляющей своей волей своих близких. Ее бредовые переживания оказались недоступными коррекции даже под влиянием такой шоковой психогении, как случившееся.

К бреду одержимости примыкает так называемый пресенильный дерматозойный бред (К. A. Ekbom, 1956), наблюдающийся главным образом при психозах позднего возраста, в том числе при инволюционной меланхолии и поздней шизофрении. Болезненные переживания (чувство ползания насекомых) локализуются в коже или под кожей. Дерматозойный бред близок к понятию хронического тактильного галлюциноза Берса — Конрада (1954).

К бреду чрезвычайно близок синдром психического автоматизма Кандинского — Клерамбо, в котором расстройства мышления не только носят своеобразный характер, но и сочетаются с патологией восприятия и идеомоторики.

Синдром Кандинского — Клерамбо характеризуется переживаниями отчуждения от себя собственных мыслей и действий под влиянии внешних воздействий. По А. В. Снежневскому, для синдрома Кандинского — Клерамбо типична совокупность патогенетически взаимосвязанных между собой псевдогаллюцинаций, бредовых идей преследования и воздействия, чувства овладения и раскрытости. У больных возникают «чужие», «сделанные» мысли; они испытывают такое чувство, что их окружающие «знают и повторяют» их мысли, что в их голове «звучат собственные мысли»; происходит «насильственное прерывание» их мыслей (речь идет о шперрунгах).

Симптом открытости проявляется тем, что самые сокровенные и интимные мысли становятся известны окружающим.

А. В. Снежневский (1970) различает 3 типа психического автоматизма.

1. К ассоциативному автоматизму относятся наплыв мыслей (ментизм), появление «чужих» мыслей, симптом открытости, бред преследования и воздействия, псевдогаллюцинации, звучание мыслей (собственных или внушенных), отчуждение эмоций, когда чувства радости, печали, страха, волнения, тревога, гнев воспринимаются также как следствие воздействия извне.

2. Сенестопатический автоматизм выражается в возникновении чрезвычайно тягостных ощущений, трактуемых как специально вызванные извне, например, устроенные больному ощущения жжения в теле, полового возбуждения, позывов на мочеиспускание и т. п. К этому же виду автоматизма относятся обонятельные и вкусовые псевдогаллюцинации.

3. При кинестетическом автоматизме больные испытывают отчуждение собственных движений и действий. Они, как это представляется больным, также осуществляются в результате воздействий посторонней силы. Примером кинестетического автоматизма являются рече-двигательные псевдогаллюцинации Сегла, когда больные утверждают, что они говорят под воздействием извне, движения языка им не подчиняются.

Бред преследования и воздействия при явлениях психического автоматизма обычно систематизирован. Иногда при этом обнаруживается транзитивизм бреда, когда бредовые переживания переносятся и на окружающих, больной считает, что не только он сам, но и его родные и близкие испытывают то же постороннее влияние. Иногда больные убеждены, что не они испытывают постороннее воздействие, а члены их семьи, персонал отделений, т. е. что больны не они, а их родственники, врачи.

Прослеживается динамика развития синдрома психического автоматизма от ассоциативного к сенестопатическому, последним обнаруживается кинестетический автоматизм (А. В. Снежневский, 1958; М. Г. Гулямов, 1965).

Длительное время многие исследователи считали синдром психического автоматизма чуть ли не патогномоничным для шизофрении, однако сейчас накопилось много наблюдений, свидетельствующих о том, что психический автоматизм, правда, значительно реже, наблюдается и в клинике экзогенно-органических психозов. Некоторые исследователи в связи с этим говорят о специфичности накладываемой на синдром психического автоматизма различной его нозологической принадлежности. Так, в частности, редуцированный, галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского — Клерамбо, характеризующийся отсутствием бредовых идей воздействия, отмечен при эпидемическом энцефалите (Р. Я. Голант, 1939), гриппозных психозах, протекающих с симптоматикой энцефалита, и хроническом алкогольном галлюцинозе, не сопровождающемся бредом (М. Г. Гулямов, 1965). Для галлюцинаторного варианта синдрома Кандинского — Клерамбо типичны вербальный галлюциноз (простые и сложные слуховые галлюцинации), к которому на фоне ясного сознания присоединяются псевдогаллюцинации слуха, симптом открытости, наплыв или задержка мыслей, насильственное мышление, передача мыслей на расстоянии, отчуждение эмоций, «сделанные» сновидения, совершаемые под воздействием движения извне. При этом отсутствуют симптомы сенестопатического автоматизма.

Исключительно сложны вопросы бредообразования. Вряд ли можно говорить о каком-то едином механизме развития бреда для всех без исключения видов бредовых идей. Перефразируя выражение Е. Kraepelin, который считал, что видов слабоумия столько, сколько существует форм психических заболеваний, можно сказать, что видов бредообразования столько, сколько имеется если не отдельных болезней, то кругов психических заболеваний. Не может быть какой-то унифицированной схемы, которая патогенетически или патофизиологически могла бы объяснить единый механизм столь разнообразных форм бредообразования. Поэтому в дальнейшем в соответствующих разделах мы будем специально останавливаться на типах бредообразования, присущих шизофрении, реактивным психозам и развитиям, эпилепсии и т. д.

— Однако так же как, несмотря на все клиническое многообразие проявлений бреда, мы должны дать общее для всех бредовых синдромов определение, точно так же необходимо представить себе общее в механизме различных форм бредообразования.

В связи с этим, нам кажется, представляют большой интерес взгляды на бредообразование М. О. Гуревича (1949). Если формальные, непродуктивные расстройства мышления автор считал результатом психической дезинтеграции, диссинапсии, то бред он объяснял как качественно новый, особый болезненный симптом, являющийся следствием дезинтеграции мышления и патологической его продукции. Бред, по М. О. Гуревичу, имеет отношение к заболеванию личности в целом, к развитию психического автоматизма.

Эта концепция нашла свое развитие в работах А. А. Меграбяна (1972, 1975). По А. А. Меграбяну, патология мышления, как об этом писал и М. О. Гуревич, представлена либо в форме дезинтеграции и обнажения нарушенных компонентов мышления на общем фоне клинической картины психоза, либо в виде вторично возникшей патологической продукции, к которой наряду с бредом относятся сверхценные и навязчивые идеи. Навязчивые и бредовые идеи А. А. Меграбян рассматривает как относящиеся к широкой психопатологической группе явлений психического отчуждения. Снижается способность к активному управлению протеканием мыслительных процессов и эмоциональными переживаниями. Мышление и эмоции как бы выходят из-под контроля личности и тем самым принимают чуждый для больного, антагонистический по отношению к нему и даже недоброжелательный характер. Фоном для этих изменений мышления является непомраченное сознание. Патологическая продукция мыслительной деятельности, воображения больного, его искаженная эффективность проецируются на окружающую действительность, искаженно ее отражая. А. А. Меграбян отмечает, что чуждыми и враждебными в сознании больного оказываются не только собственные мысли, но и явления реальной действительности. На примере шизофренического мышления А. А. Меграбян выдвигает и разрабатывает положение о том, что ядром психического отчуждения являются деперсонализация и дереализация. Отсюда — переживание своей своеобразной двойственности. Характерная для шизофрении прогрессирующая деперсонализация достигает той степени выраженности, когда может быть охарактеризована как тотальная. Синдром психического автоматизма А. А. Меграбян рассматривает как вершину отчуждения.

Таким образом, патогенетическая теория Гуревича — Меграбяна объясняет сущность бреда как патологическую продукцию мышления, возникающую в связи с его дезинтеграцией. Бред выводится из непродуктивных расстройств мышления, являющихся как бы предпосылкой его возникновения. Возникнув, бред подчиняется совершенно иным принципам функционирования мыслительных процессов. Механизм функционирования бреда патофизиологически объяснили И. П. Павлов и его сотрудники, показав, что он является выражением патологически инертного раздражительного процесса. Очаг патологической инертности, который, как отметил М. О. Гуревич, надо понимать не в анатомическом смысле, а как сложную динамическую систему, отличается большой стойкостью, на его периферии в связи с явлениями отрицательной индукции подавляются другие раздражения. И. П. Павлов в своем объяснении ряда психопатологических симптомов подошел к сближению бреда с психическим автоматизмом. Последний от также объяснял наличием очага патологически инертного раздражительного процесса, вокруг которого концентрируется все близкое, сходное и от которого по закону отрицательной индукции отталкивается все ему чуждое. Таким образом, очаг патологической инертности раздражительного процесса, лежащий в основе возникновения бреда, аналогичен по своей динамике понятию доминанты Ухтомского. Наряду с патологической инертностью в генезе бреда И. П. Павлов придавал большое значение наличию в коре большого мозга гипноидно-фазовых состояний, и в первую очередь ультрапарадоксальной фазы.

Бредовые идеи (странные суждения, бред)

Чаще всего воспринимаются близкими и окружающими людьми как странные, не соответствующие действительности суждения. При этом человека с бредом нельзя переубедить, даже если он не знает – что возразить на попытки переубеждения. Бредовые идеи не нуждаются в доказательствах. Это скорее «знание», убежденность. Из-за этого поведение человека с бредовыми идеями определяется содержанием этих идей. По содержанию основные формы бреда можно разделить на бред преследования (то, что в народе называется «мания преследования»: больного преследуют спецслужбы или другие организации, пытаются отравить или обокрасть родные или соседи; люди на улице как-то по-особому, недоброжелательно смотрят и перешептываются о нем), бред величия (больной – наследник королевской семьи, изобретатель машины времени или закона о бессмертии, правитель мира, иногда – посланник Бога или сам Бог, или же дъявол и пр.) и бред самоуничижения (обвинение себя в грехах, многочисленных ошибках, бред физического недостатка). Пациент с бредовыми суждениями нуждается в лечении у психиатра.

Важно уметь отличать бредовые идеи от предрассудков, суеверий и ошибочных непоколебимых суждений, которые являются свойственными для абсолютно здоровых лиц. Если человек верит в экстрасенсов, целителей, ведьм и колдунов это ещё не означает, что в его психике происходят патологические процессы, влияющие на мышление у данного индивида, и незамедлительно следует обратиться к психиатру. Это скорее виновато окружение человека, внушившее ему эти ложные суждения, мешающие здравомысляще воспринимать некоторые события нашей жизни.

Ограниченность знаний так же способствует развитию суеверности индивида, в средние века почти всё население земли было суеверно, а всё из-за отсутствия каких-либо естественных знаний о мире и вселенной. Чаше всего в процессе просвещения суеверный человек признаёт ошибочность своих суждений и принимает научно доказанную точку зрения. Одержимый же бредовыми идеями, может прекратить упорствовать в своих странных суждениях только после прекращения патологического процесса сидящего в психике больного.

Бредовые идеи или бред, опасны своей навязчивостью и требуют пристального внимания специалистов к пациенту во избежание непредсказуемых ситуаций и опасных последствий.

Бредовые расстройства – это речь, которая вызывает оторопь и непонимание. Высказывания человека не соответствуют реальности, интерпретации происходящего у него не соответствуют общепринятым, у него формируются также ложные убеждения, на протяжении существенного срока. Тонкий момент в диагностике бредового расстройства — определение, насколько бредовая реальность не соответствует реальности консенсуса, мнению большинства. Этот тонкий момент являлся уязвимостью психиатрии, так как диагноз позволял преследовать человека и лечить его при отличных от общепринятых политических убеждений. Сейчас, когда люди допускают плюрализм мнений, все равно встречаются такие области общественного накала и напряжения мнений, в которых суждения и высказывания людей могут показаться странными и похожими на бредовые.

Бред – это синтаксически связная речь, подчиненная определенной логике, иногда совершенно не очевидной окружающим, но присущей больному человеку. Бредовое расстройство это один из симптомов шизофрении, но иногда оно проявляется как самостоятельное проявление, без шизофрении бредовое расстройство встречается реже. Бред может быть вызван помрачением сознания при отравлении, при высокой температуре, например при гриппе, и тогда с выздоровлением человек перестает бредить. В обыденной жизни бредовое расстройство диагностируют в среднем, чаще в пожилом возрасте.

Бредовые идеи чаще всего не выглядят особенными, квазинаучными или эксцентричными, а каким-то образом связаны с ситуациями прежней и настоящей жизни больного, это может быть и преследование, страх заболеть чем-то заразным, любовные переживания, обман со стороны супруга. При просьбе обоснования бредовой идеи больной может применить целую систему доказательств, иногда алогичных.

Наиболее распространенное содержание

бредовых расстройств

Наиболее распространен эротоманический бред о любви к страдающему человеку со стороны кого-то. Как заметить бред? Ну, например, жест киноартиста в кино интерпретируется как знак внимания, любви. Поведение человека, обусловленное бредовой идеей, может содержать акты преследования, слежки, написание писем любовного содержания, иногда выходит за рамки законов.

Если человек страдает бредом величия, он убежден, что обладает существенным и нераскрытым талантом или сделал важное научное открытие.

Бред ревности, человек убежден, что его супруг или супруга ему неверна. При этом факты, побуждающие больного так полагать, неверно понимаются, извращаются либо гипертрофированы. От обычной ревности бред отличен, своей вычурностью, нелепостью. Например, если след перед дверью или появление на лестничной клетке какого-то мужчины влечет цепочку рассуждений о супружеской неверности, это бред ревности. Такое расстройство достаточно опасно, из-за реальной угрозы физического насилия по отношению к «неверному».

И, ставший классическим, бред преследования, воспетый множеством литературных произведений детективного жанра, при нем человек думает и высказывает идеи, что против него затевают что-то недоброе, следят за ним, с целью причинить какой-то вред. Больной бредовым расстройством преследования стремится к справедливости и обращается в различные учреждения, иногда совсем не по адресу. Бредовое расстройство с бредом преследования также опасно, так как страдающий им человек может совершать насильственные действия.

Существует также расстройство дисморфомания, бред по поводу своего внешнего вида, о несуществующем физическом дефекте, о дурном запахе или наличии паразитов. При этом содержание бредовых идей может инициироваться какими-то «нормами красоты». Иногда незначительный дефект гипертрофируется и делает больного несчастным. В настоящее время индустрия красоты сталкивается со значительным количеством таких людей, недовольных своей внешностью. Такие люди даже после проведения пластических операций с хорошим исходом не остаются довольными.

Речь больного с бредовым расстройством чаще всего пугает окружающих, делая страдающего изгоем, отдаляя его от реального общения. В психотерапии, как правило, применяют специальные приемы, например, создание безопасного пространства при бреде преследования и уязвимости, больному самому дают позаботиться о своей защищенности и просят его осознать, стало ли безопаснее, уменьшились ли тревожные ожидания. Также помогает вернуться к реальности тактильный контакт и продуктивные занятия вроде трудотерапии. Бред как симптом уменьшается либо исчезает при лечении шизофрении медикаментами.

Бредовые расстройства (определение и структура бреда) — Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина №05 2016

В работе представлены результаты анализа клинико-психопатологических признаков, используемых в дефинициях бредовых идей. Обосновывается необходимость выделения общих и частных, облигатных и факультативных признаков бредовой идеи, позволяющих отграничить их от других вариантов патологических идей. Бредовые расстройства рассматриваются в качестве сложных многокомпонентных состояний, включающих перцептивный, идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты. Обсуждаются основные психологические механизмы формирования бреда.
Ключевые слова: общая психопатология, критерии бреда, первичные бредовые переживания.
[email protected]
Для цитирования: Крылов В.И. Бредовые расстройства (определение и структура бреда). Психиатрия и психофармакотерапия (Журнал им. П.Б.Ганнушкина). 2016; 18 (5): 4–9.

Delusional disorders (determination and structure of delusion)

V.I.Krylov
I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L’va Tolstogo,d. 6/8

The results of the analysis of clinical and psychopathological features used in the definitions of delusions. The necessity of allocation of general and specific, obligate and facultative signs of delusional ideas, allow to distinguish them from other variants of pathological ideas. Delusional disorders are seen as complex multi-states, including perceptual, ideational, affective, and behavioral components. We discuss the basic psychological mechanisms of delirium.
Key words: general psychopathology, delirium criteria, primary delusional experience.
[email protected]
For citation: Krylov V.I. Delusional disorders (determination and structure of delusion). Psychiatry and Psychopharmacotherapy (P.B.Gannushkin Journal). 2016; 18 (5): 4–9

---

Вопросы клинической дифференциации, систематики, механизмов развития бреда традиционно рассматриваются в качестве одной из центральных проблем общей психопатологии. Бред – сложный психопатологический феномен, имеющий большое количество клинических вариантов и механизмов развития.
Несмотря на немалое число публикаций на данную тему, практически по каждому вопросу, имеющему отношение к этой проблеме, сохраняются различия и противоречия во взглядах. В настоящей публикации рассматриваются вопросы клинической оценки бредовых расстройств, основанные на анализе классической и современной русскоязычной литературы по данной теме.

Проблема дефиниции бреда

Большинство дефиниций, приводимых в классических и современных руководствах и учебниках, имеют в своей основе классическое определение бреда К.Ясперса. Оно включает три основных признака бредовой идеи: несоответствие субъективных убеждений объективной реальности; субъективная убежденность в правильности своих умозаключений; невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов [32]. Основные признаки бреда нашли отражение в кратком, подкупающем своей лаконичностью определении бредовой идеи как патологической идеи, к которой нет критического отношения.
Несмотря на то что в большинстве случаев традиционные критерии обеспечивают достоверную валидную диагностику, ряд вопросов, связанных с выявлением и квалификацией бредовых расстройств, нуждаются в дополнительном рассмотрении и обсуждении. С одной стороны, классическое определение не в полной мере отражает те признаки, которые отличают бредовые идеи от ошибок и заблуждений здоровых. Следствием этого становится возможность отнесения к бредовым идеям суждений и умозаключений, не являющихся таковыми. С другой стороны, реальные бредовые идеи хотя и очень редко, но всегда соответствуют стандартному определению.
Каждый из указанных критериев, взятый по отдельности, не является абсолютно специфичным признаком бреда. Сам К.Ясперс отмечал, что «видеть в бредовой идее ложное представление, которого больной упорно придерживается и которое невозможно исправить, значит понимать проблему упрощенно, поверхностно, неверно» [32].
Приведенные аргументы определяют необходимость детального рассмотрения и уточнения критериев диагностики с выделением обязательных облигатных и вариативных факультативных критериев бредовых идей. Важное практическое и теоретическое значение имеет выделение общих признаков, присущих различным клиническим вариантам бреда, и частных признаков, характеризующих только отдельные его разновидности.
В многочисленных существующих определениях несоответствие бреда реальной действительности находит отражение в характеристике бредовой идеи как ложной, нереалистичной, неверной [11, 20, 24, 26]. В определении бреда А.В.Снежневского подчеркивается факт «явного противоречия» бредовой идеи действительности, «установления связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных оснований» [27].
Критерий несоответствия содержания бредовой идеи не может быть использован при совпадении фабулы бреда реальной ситуации. В этом случае решающее значение имеет не проверка достоверности фактов, а то, «как больной пришел к такому мнению», «важно не то, о чем мыслит больной, а как он мыслит». Даже в случаях совпадения содержания бредового умозаключения и итоговой оценки реальных событий всегда имеет место несоответствие промежуточных умозаключений реальным фактам [3].
Невозможность коррекции ошибочных суждений и умозаключений «при помощи убеждения» [16], «логическим путем заставить больного осознать эту неправильность» [17], «ни путем убеждений, ни каким-либо другим способом» [7] – облигатный признак бредовой идеи. Больные с бредом даже чисто теоретически не допускают возможности существования иной, отличной от их мнения точки зрения. Более того, попытки разубеждения нередко приводят к укреплению бредовой концепции, стимулируя поиск новых доказательств правоты. При этом чем больше доводов и аргументов приводится оппонентом, тем больше больной утверждается в своей правоте.
Невозможность разубеждения с помощью фактов и логических аргументов отличает бредовые идеи от ошибочных суждений, верований, имеющих религиозную либо этнокультуральную основу. Ошибки суждений, иррациональные верования могут пересматриваться при изменении внешней жизненной ситуации, пусть и с трудом, но все же поддаются рассудочной коррекции. Появление критики к бредовым идеям возможно только при наступлении частичной или полной ремиссии.
Наличие болезненной основы или болезненной почвы [8, 21, 23] отличает бредовые идеи от ошибочных суждений, заблуждений, верований. Отсутствие связи бредовых идей с культуральными и религиозными воззрениями находит отражение в использовании для характеристики бреда таких терминов, как «необычная», «нетипичная» идея.
Решающее значение в распознавании бреда К.Ясперс придавал феноменологической интуиции [32]. Первичные бредовые идеи «невыводимы из предшествующих переживаний… в силу этого истинные бредовые идеи недоступны вчувствованию». Невозможность вчувствования и сопереживания бредовым суждениям противопоставляется К.Ясперсом возможности понять ошибки и заблуждения, погрузиться в переживания здорового человека.
При рассмотрении данного вопроса заслуживают внимания по меньшей мере два аспекта проблемы. Первый касается толкования понятий «болезненная почва» и «болезненная основа» – существует несколько подходов к их интерпретации. Первый подход исходит из понимания бреда как продукта патологического мозгового процесса [18, 23]. Второй основывается на клинико-психопатологическом анализе бредовых расстройств. Подчеркивается, что возникновение бреда возможно только при наличии других признаков психического расстройства – иллюзий, галлюцинаций, аффективных нарушений, парамнезий [8, 19, 26].
Использование в определении для характеристики бредовой идеи таких терминов, как «необоснованная», «иррациональная», отражает нарушение при бреде законов логики. Ошибочность бредовой идеи объясняется «нарушением логического обоснования, когда личный опыт становится решающим» [23]. Иррациональные идеи нельзя выразить в логических понятиях и суждениях, они не доступны пониманию разумом, «не выводимы из предшествующих переживаний». Бредовая идея по Е.Блейлеру «сложилась не на почве недостаточной логики, а на почве внутренней потребности» [4].
В рамках второго подхода представляет интерес точка зрения, отводящая решающую роль в развитии бреда интуитивной бредовой догадке. По мнению С.Ю.Циркина, интуитивная догадка является единственным признаком, позволяющим отличить бред от ошибок и заблуждений – «ошибочные интерпретативные заключения, которые не сопровождаются интуитивной бредовой догадкой, нельзя считать бредом независимо от их некоррегируемости» [29]. Интуитивная догадка рассматривается в качестве «универсального психопатологического феномена, обеспечивающего развитие различных по механизму бредовых идей» [24, 29].
Интуиция обеспечивает прямое непосредственное постижение смысла событий и явлений без предшеству-ющих размышлений и логических доказательств. Интуитивное умозаключение характеризуется неожиданностью, внезапностью возникновения, отсутствием логического обоснования принятого решения, не вытекает из предшествующих переживаний.
Интуитивные умозаключения лежат в основе первичных бредовых феноменов К.Ясперса [32]. Выводы, сделанные на основе интуитивного познания, имеют для больных характер непреложной истины. Интуитивная догадка обеспечивает «внезапное прозрение», постижение «истинного смысла происходящего», «очевидности ранее скрытого».
Близкое, но не идентичное толкование понятия «бредовая интуитивная догадка» предлагает А.К.Ануфриев. По мнению автора, при бредовой догадке особую значимость приобретают спонтанные воспоминания с попыткой связать их содержание и значение с событиями, происходящими в данный момент и происходившими в прошлом, «разгадать непонятный смысл и значение таких воспоминаний». «Патологическое сознание значимости не имеет непосредственного отношения к воспринимаемым явлениям, но опосредованно через воспоминания и ассоциации касается окружающего мира» [1].
Второй аспект рассматриваемой проблемы затрагивает вопрос о причинно-следственных отношениях в существующих определениях бреда. Б.Н.Пивень справедливо замечает, что если строго следовать определениям бреда, приводимым рядом авторов, то первоначально для диагностики бреда необходимо выявить болезненную основу или болезненный процесс [23]. Получается, что первым этапом диагностического процесса является установление факта наличия заболевания и лишь затем квалификация ложных суждений и умозаключений в качестве бредовых идей. Логическая ошибка в этом случае заключается в том, что первое суждение (о наличии бреда) аргументируется вторым суждением (о наличии болезненного процесса), которое само нуждается в доказательстве через использование первого суждения.
Представляет интерес точка зрения, согласно которой в основе бредовой идеи лежит подмена понимания относительности любого знания субъективной убежденностью в его абсолютности. Сущность бредового переживания как «субъективного расстройства душевной жизни» заключается в непоколебимой убежденности «во владении абсолютной истиной при вынесении бредового суждения» [3]. При этом фабула бреда представляет собой «содержательное оформление» болезненного переживания. Важно отметить, что с течением времени содержание бреда может меняться, тогда как убежденность в истинности бредовых идей сохраняется.
Ряд положений, нашедших отражение в наиболее известных и широко используемых дефинициях бредовой идеи, на наш взгляд, представляются спорными. Положение об аксиоматичности бредового умозаключения, безусловно, справедливо по отношению к бредовым идеям, возникшим по механизму озарения. Однако аксиоматичность умозаключения не является общим облигатным признаком бредовой идеи. То или иное доказательство истинности умозаключения существует как при концептуальном интерпретативном, так и при чувственном бреде. В первом случае система доказательств опирается на «кривую логику», «через цепь бредовых догадок, предположений и ретроспективных переоценок». Во втором случае положения, вытекающие из «искаженного личностного смысла восприятия», подтверждаются разрозненными наглядно-чувственными и абстрактно-логическими интерпретациями.
Специального обсуждения заслуживает вопрос о том, можно ли считать «противоречие бредовых идей прежним воззрениям личности» [2] значимым клиническим признаком бреда. Всегда ли развитие бреда – это «коренное изменение личности», «новое существование» и «новое мировоззрение»? А.В.Снежневский отмечал, что наличие изменений личности всегда имеет место в случаях первичного интерпретативного бреда, тогда как при чувственном и образном бреде изменения личности могут длительное время отсутствовать [27]. Экстраполяция данного признака на все случаи бреда вне контекста синдромальной и нозологической оценки состояния представляется недостаточно обоснованной.
Во многих определениях бреда, приводимых в литературе, бредовые идеи рассматриваются как суждения и умозаключения, «полностью овладевающие сознанием» [7, 21, 24]. Только при дезактуализации, инкапсуляции бреда болезненные переживания утрачивают доминирующее положение в сознании. В этом случае «нужны особые стимулы, например разговор, гнев, чтобы бредовая идея всплыла в сознании» [15]. Данное утверждение, представляющееся справедливым, не может рассматриваться в качестве признака, специфического для бредовой идеи. Устойчивость к конкурирующим суждениям с доминированием в переживаниях в равной степени присуща бредовым, сверхценным, овладевающим и даже навязчивым идеям.
В качестве еще одного признака бредовой идеи в литературе рассматривается «экзистенциальная значимость», или «центрированность болезненных переживаний на личность больного» [25, 32]. Действительно, убежденность больного в том, что «все вращается вокруг него», «все существует для него», характерна для больных с различной фабулой бреда. «Все ложные суждения душевнобольных отличаются отнесением субъекта их себе» [9], «непосредственным отношением к самим носителям бреда» [23]. Даже в случаях мегаломанического бреда вселенская катастрофа угрожает в первую очередь больному и только во вторую – всему человечеству [25]. Однако преимущественная направленность болезненных переживаний на собственное «я» присуща не только бредовым, но и сверхценным идеям.
В определенной степени данная черта характерна и для навязчивых идей. Как правило, навязчивые сомнения, представления, воспоминания имеют в основе беспокойство за собственное физическое или социальное благополучие. Однако в некоторых случаях при навязчивостях переживания больных связаны с тревогой за благополучие окружающих. При навязчивостях внешней угрозы «я опасен для окружающих», «я могу заразить окружающих», контрастных навязчивостях агрессивного содержания «я могу причинить вред окружающим».
Традиционный подход к психопатологической квалификации бредовых идей предполагает равнозначность основных диагностических признаков [7, 20, 27, 28]. Альтернативная позиция выделяет в качестве основного диагностического признака бреда возникновение патологической идеи по интуитивному механизму, рассматривая другие признаки в качестве второстепенных [29].
Психопатологическую квалификацию нарушений мышления по содержанию затрудняют полисемичность, многозначность используемой терминологии. Термин «бредоподобные идеи» используется в литературе в нескольких разных значениях. К.Ясперс выделял истинный или первичный (интерпретативный в современном понимании) бред. При квалификации бреда, имеющего в основе иной механизм развития (чувственный и образный бред в современном понимании), автор использовал термин «бредоподобные идеи» [32].
По мнению К.Шнайдера, бредоподобные идеи не только психологически понятны и доступны вчувствованию, но и непосредственно не связаны с церебрально-органическим поражением [31].
В современной литературе термин «бредоподобные идеи» используется для обозначения патологических идей, занимающих промежуточное положение между сверхценными и бредовыми идеями. Своеобразие феномена бредоподобных идей заключается в одновременном наличии у них признаков как сверхценных, так и бредовых идей [25].
Основное различие между бредоподобными и сверхценными идеями заключается в том, что первые в отличие от вторых, возникающих на реальной основе, лишены «рационального смысла». Кроме того, сверхценные идеи не только эмоционально насыщены и тесно спаяны с личностью, но и детально разработаны и аргументированы.
В качестве признаков, позволяющих разграничить бредоподобные и бредовые идеи, рассматриваются особенности фабулы («степень правдоподобности», «изменчивость содержания»), структуры («противоречивость отдельных высказываний», «неодинаковая убежденность в собственных суждениях»), динамики («непродолжительность», «кратковременность») бредоподобных идей [19, 20, 25]. Однако, по нашему мнению, приводимые в литературе характеристики не могут использоваться в качестве дискриминирующих признаков, так как в равной степени присущи не только бредоподобным, но и отдельным вариантам бредовых идей.
Бредоподобные фантазии представляют собой частный вариант, разновидность бредоподобных идей. Решающее значение для разграничения бредоподобных фантазий и бредовых идей имеет признак, характеризующий степень устойчивости патологической идеи к попыткам разубеждения, логической коррекции. Бредоподобные фантазии поддаются частичной логической коррекции, тогда как больные с бредовыми идеями даже не допускают мысли о том, что они могут ошибаться. Несмотря на то что корригирующее вмешательство на словах отвергается, внесение изменений в содержание фантазий под влиянием разубеждения доказывает возможность рациональной коррекции бредоподобных фантазий. Пойманные на противоречиях, несоответствии содержания вымысла реальному положению вещей больные, не отказываясь от болезненного вымысла полностью, вносят в содержание фантазий те или иные изменения для придания им большей достоверности.

Многокомпонентная структура бреда

В клинической картине болезни бред представлен либо в виде моносимптома, либо в рамках бредового синдрома. Бред представляет собой сложное многокомпонентное расстройство, включающее в себя облигатные и факультативные элементы. Структурно-психопатологический анализ имеет целью изучение «сосуществования в синдроме отдельных элементов», «характер их связи и соподчинения» [17]. Необходимость анализа структуры психопатологического синдрома отмечал А.Кронфельд, подчеркивая значение не только «описания и перечисления симптомов», но и «изучения их взаимоотношений» [17]. Искусственность выделения отдельных компонентов целостной психической деятельности, затруднения, возникающие при отнесении наблюдаемых психопатологических феноменов к патологии одного строго определенного психического процесса, обосновывают адекватность данного методического подхода.
В учебном пособии В.М.Лыткина, В.В.Нечипоренко авторы в структуре бреда выделяют три основных компонента – бредовые тенденции, бредовые высказывания и бредовое поведение [18].
Негативный и позитивный компоненты в структуре бреда выделяет С.Ю.Циркин [29]. В качестве позитивного компонента автор рассматривает «умозаключение, изменя-ющее индивидуальный смысл ситуации, в которую больной вовлечен». Ослабление критики, «неспособность оценить суждение как невозможное или хотя бы сомнительное» составляет негативный компонент.
Наиболее детальный анализ структуры бредовых расстройств представлен в работах Е.А.Илюшиной, А.А.Ткаченко [12, 13]. Авторы выделяют в структуре бредовых и сверхценных расстройств перцептивный, эмоциональный, идеаторный, мотивационный и поведенческий компоненты.
По нашему мнению, спорным представляется отнесение к перцептивному компоненту бредового восприятия, ложных узнавания, а тем более бреда инсценировки. Сущность бредового восприятия заключается в нарушении качества, «смыслового компонента», искажении «личностного смысла» восприятия [6, 10]. Нарушается не восприятие как таковое, а понимание значения и смысла воспринимаемого. В результате окружающие больного объекты реальной действительности приобретают новое, ранее скрытое значение. Таким образом, происходит формирование новых суждений о находящихся в зоне перцепции объектах. Ложные узнавания представляют собой гетерогенный в психопатологическом отношении феномен. Клинические разновидности ложных узнаваний дифференцируются на основе различного удельного веса в их структуре нарушений чувственного и рационального познания. Тем не менее при ложных узнаваниях всегда имеет место формирование тех или иных суждений, принимающих форму предположения или убежденности. Наконец, бред инсценировки представляет собой законченную систему умозаключений с разделением окружающих на «своих» и «чужих», «врагов» и «друзей».
При чувственном и образном бреде перцептивные нарушения занимают доминирующее положение в структуре синдрома. Проявлением утяжеления состояния в этих случаях является сенсориализация идеаторных нарушений с развитием сценоподобных визуализированных представлений, фантастических иллюзий и галлюцинаций. При интерпретативном бреде перцептивные нарушения рудиментарны, занимают подчиненное положение в структуре синдрома. Нарушения восприятия в случаях интерпретативного бреда представлены иллюзиями и галлюцинациями воображения, отражающими содержание бредовых идей.
В случаях так называемого катестетического бреда особую роль в развитии бредовых идей играют различные варианты нарушений телесной перцепции в виде парестезий, элементарных и эссенциальных сенестопатий, висцеральных галлюцинаций [7].
Основные характеристики идеаторного компонента связаны с фабулой, временной направленностью, степенью систематизации бредовых идей. Для чувственного бреда характерна персекуторная фабула болезненных переживаний. В случаях преобладания образного и интерпретативного механизмов бредообразования с равной вероятностью могут наблюдаться бредовые идеи как из группы бреда преследования, так и из группы бреда величия. Бредовые идеи депрессивного содержания (малоценности, никчемности, бесперспективности, самообвинения, самоуничижения, виновности) формируются на фоне преобладания одного из гипотимных аффектов по кататимному либо голотимному механизму.
Содержание бреда в обязательном порядке затрагивает текущую ситуацию. Направленность бредовых идей в прошлое и будущее наблюдается не всегда. Бред с ретроспективной оценкой прошлого, как правило, является признаком генерализации болезненного процесса, указывая на высокую вероятность трансформации параноидного синдрома в парафренный.
Степень систематизации и стабильности фабулы в значительной степени определяется преобладающим механизмом бредообразования. Хорошо известно, что для интерпретативного бреда характерна высокая степень систематизации и устойчивости фабулы патологических идей. В случаях чувственного и образного бреда, напротив, имеет место недостаточно систематизированный, изменчивый по содержанию бред.
Аффективный компонент бреда представлен различными вариантами нарушений гипотимного и гипертимного ряда [22]. Доминирование гипотимии либо гипертимии определяется по кататимному или голотимному механизму патологических (сверхценных либо бредовых) идей, соразмерных по содержанию и выраженности преобладающему аффекту.
Аффект тревоги, как правило, сопряжен с бредовыми идеями из персекуторной группы. Длительное доминирование тревожного аффекта препятствует формированию устойчивой фабулы бредовых идей [10]. В этих случаях «кристаллизация бреда как бы откладывается» [2].
Бредовое поведение определяется в первую очередь содержанием и актуальностью болезненных переживаний. Поступки и действия больных, связанные с бредовыми переживаниями, квалифицируются в литературе как «защитное поведение», «вынужденное поведение».
Бредовое поведение вне зависимости от фабулы и механизмов бредообразования характеризуется радом общих особенностей. Мотив деятельности, обусловленный бредовыми переживаниями, занимает доминирующее положение в сознании больных, вследствие чего их действия носят последовательный, целенаправленный характер. Наряду с этим поведение больных имеет труднопрогнозируемый для окружающих характер. Наконец, действия и поступки больных, как правило, затрагивают лиц, так или иначе вовлеченных в болезненные переживания.
Защитные действия больных с чувственным персекуторным бредом в одних случаях носят характер избегающего поведения со стремлением избежать столкновения с опасностью, в других – пациенты переходят в наступление, совершая акты вербальной и физической агрессии (преследуемые преследователи). Для больных с бредовыми идеями депрессивного ряда, напротив, характерны различные варианты аутоагрессивных действий.
Больные с интерпретативным бредом часто собирают «доказательства», подтверждающие и обосновывающие их точку зрения, пытаясь убедить собеседника в своей правоте. Попытки разубеждения часто приводят к включению оппонента в число недоброжелателей. Нередко больные обращаются с «разоблачениями» в различные инстанции.
При образном фантастическом бреде воображения, несмотря на нелепый характер бредовых идей, болезненные переживания могут практически не отражаться на поведении больных [10, 20].

Первичные бредовые феномены

К первичным бредовым феноменам начиная с работ К.Ясперса традиционно относят бредовое настроение, бредовое восприятие, бредовое представление и бредовое осознавание.
Бредовое настроение – первый этап в развитии бреда. По образному выражению К.Шнайдера бредовое настроение представляет «подготовительное поле» для бредовой идеи [31]. Проявлением бредового настроения является неопределенное внутреннее беспокойство с предчувствием надвигающейся катастрофы, трудно формулируемое переживание собственной измененности (аутопсихическая и соматопсихическая деперсонализация) и измененности окружающего мира (аллопсихическая деперсонализация).
При бредовом восприятии происходит наделение реально существующих объектов новым значением, имеет место восприятие окружающего как странного, необычного, появляется «знание об ином недостаточно ясном значении происходящего», «вокруг что-то происходит, но непонятно что».
В основе бредового восприятия лежит мгновенная оценка реальных событий и фактов с искажением смысловой составляющей восприятия.
Существуют противоположные мнения в вопросе о соотношении двух ключевых понятий общей психопатологии бредового восприятия и бреда значения. Сторонники первой точки зрения рассматривают бредовое восприятие и бред значения как синонимичные понятия. По их мнению, бредовое восприятие реализуется в виде бреда значения, а затем бреда отношения [27].
Приверженцы другой точки зрения разграничивают бредовое восприятие и бред значения. В отличие от бреда значения при бреде восприятия «нет знания смысла всего происходящего». Характерными для бредового восприятия являются изменчивость, нестойкость, иногда даже противоречивость высказываемых предположений. Появление конкретной определенной фабулы свидетельствует о переходе бредового восприятия в бред значения 
[6, 10]. Формирование определенной фабулы бреда, постижение особого значения окружающего после субъективно тягостных периодов бредового настроения и бредового восприятия сопровождаются редукцией тревоги, чувством облегчения. Таким образом, общий признак бредового настроения и бредового восприятия – отсутствие четкой конкретной фабулы.
Возникновение бредового представления связано с внезапным аутохтонным появлением ложных воспоминаний либо с приданием реально происходившим жизненным событиям нового значения. Бредовое представление в отличие от бредового восприятия всегда обращено в прошлое.
Под бредовым осознаванием (бредовым сознанием) понимают мгновенное интуитивное возникновение нового знания о существующих в настоящее время объектах и явлениях. Бредовое осознавание в отличие от бредового представления всегда связано с настоящим временем, текущим моментом. При бредовом осознавании происходит внезапное постижение нового смысла событий, происходящих в настоящее время (бред величия, реформаторства, изобретательства), и событий, которые должны произойти в будущем (бред предсказания и предвосхищения). Осуществляются «проникновение в смысл бытия», «познание смысла происходящего и происходившего». Отличие бредового осознавания от бредового восприятия заключается в том, что содержание бредового осознавания может быть связано с предметами, явлениями, событиями, находящимися и происходящими вне зоны чувственной досягаемости.
В основе бредового представления и бредового осознания лежит механизм озарения. Под озарением понимают интуитивное решение проблемы без предварительных посылок и работы над ней, «постижение без обоснования с помощью доказательств». Бредовое озарение – внезапное появление четко сформулированного бредового умозаключения с безусловной убежденностью в его истинности.
Определенный интерес представляет точка зрения, согласно которой в качестве сущностной характеристики озарения рассматривается не содержательный (возникновение умозаключения без предварительной интеллектуальной проработки), а временной (мгновенность, быстрота возникновения) признак [19].
При острых бредовых состояниях имеют место внезапное «прозрение», постижение смысла событий и фактов настоящего и прошлого без их логического обоснования. При хроническом бреде постижение истинного смысла происходит на этапе кристаллизации бредовых идей за счет объединения в одно целое разрозненных и не связанных до этого событий и фактов.
В число первичных бредовых феноменов К.Шнайдер дополнительно включил бредовое ощущение. Под бредовым ощущением понимают особую оценку телесных ощущений с внезапным осознанием причин соматического дискомфорта. Бредовое ощущение составляет основу катестезического бреда [7].

---

Сведения об авторе
Крылов Владимир Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. E-mail: [email protected]

Особенности механизмов синдромообразования бредовых и бредоподобных состояний | Илюшина

Рекомендуемое оформление библиографической ссылки:

Илюшина Е.А., Ткаченко А.А. Особенности механизмов синдромообразования бредовых и бредоподобных состояний // Российский психиатрический журнал. 2013. №1. С. 36-44.

Аннотация

Выявлены закономерные отличия в механизмах образования различных вариантов бредовых (чувственный, образный и интерпретативный бред) и бредоподобных состояний (сверхценные идеи и симуляция), что подчеркивает их неоднородность и феноменологическое своеобразие и может быть использовано для дифференциального диагноза. Уточнены механизмы нарушений воображения, рационального и чувственного познания, включения вторичных и психогенных интерпретаций при бредовых состояниях, оценена их роль при образовании тех или иных видов бреда. Описан кататимный механизм формирования сверхценных идей.

Литература

1. Варавикова М.В. Приступообразная шизофрения с преобладанием бреда воображения (психопатология, клиника, лечение, прогноз): Дис. — канд. мед. наук. — М., 1994. 2. Вертоградова О.П. О характере нарушений восприятия в острых психотических приступах // Вопросы общей психопатологии и социальная адаптации психически больных. — М., 1974. — С. 15-22. 3. Вертоградова О.П. Психопатологические аспекты острого бреда // Вопросы общей психопатологии. — 1976. — С. 63-70. 4. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. — М., 1998. — 128 с. 5. Дементьева Н.Ф. К понятию «чувственный бред» // Вопросы общей психопатологии и социальной адаптации психически больных. — М., 1974. — С. 55-64. 6. Дементьева Н.Ф. К систематике чувственного бреда // Шизофрения (диагностика, соматические изменения, патоморфоз). — М., 1975. — С. 93-98. 7. Дементьева Н.Ф. К разграничению понятий «чувственный» и «образный» бред // Вопросы общей психопатологии. — М., 1976. — С. 70-83. 8. Дементьева Н.Ф., Дукаревич М.З. О некоторых изменениях восприятия при чувственном бреде // Вопросы общей психопатологии. — М., 1976. — С. 130-140. 9. Дикая В.Я. Клинико-психопатологические разновидности острого синдрома Кандинского-Клерамбо при шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. — 1985. — Т. 85, № 8. — С. 1200-1206. 10. Зейгарник В.В., Биренбаум Г.В. К проблеме смыслового восприят ия // Сов. невропатол., психиатр, и психогиг. — 1935. — Т. 4, вып. 6. — С. 57-74. 11. Каплинский М.З., Фрумкин Я.П. О понятии тяжести симптома с клинической и экспертной точки зрения // Пограничная психиатрия / Под ред. Ю.А. Александровского. — М., 2006. — С. 254-259. 12. Киндрас Г.П. Некоторые клинические и патопсихологические данные о бреде воображения // Вопросы общей психопатологии и социальной адаптации психически больных. — М., 1974. — С. 65-72. 13. Киндрас Г.П. О психопатологии острого бреда воображения // Вопросы общей психопатологии. — М., 1976. — С. 106-119. 14. Кузьмина С.В. О некоторых аспектах патологии познавательной деятельности у больных с острым интерпретативным бредом // Вопросы общей психопатологии. — М., 1976. — С. 119-129. 15. Меграбян А.А. Общая психопатология. — М., 1972. — 187 с. 16. Попилина С.В. Интерпретативный бред в острых психотических состояниях // Вопросы общей психопатологии и социальной адаптации психически больных. — М., 1974. — С. 73-79. 17. Пограничная психиатрия / Под ред. Ю.А. Александровского. — М., 2006. — 1280 с. 18. Пятницкий Н.Ю. Феноменология бреда и сверхценных идей в психопатологии Th. Meynert и C. Wernicke // Независим. психиатр. журн. — 2008. — № 4. — С. 27-35. 19. Пятницкий Н.Ю. Актуальные аспекты феноменологии бреда в «докрепелиновской» психиатрии // Рос. психиатр. журн. — 2009. — № 2. — С. 51-57. 20. Рубинштейн С.JI. Основы общей психологии. — М., 1946. 21. Сербский В.П. Психиатрия. — 2-е изд. — М., 1912. — 654 с. 22. Снежневский А.В. Общая психопатология (курс лекций). — М., 2008. — 208 с. 23. Тхостов А.Ш., Колымба И.Г. Эмоции и аффекты: общепсихологический и патопсихологический аспекты. Часть II. Патология эмоций в клинике аффективных и тревожных расстройств // Психол. журн. — 1998. — Т. 19, № 5. 24. Циркин С.Ю. Аналитическая психопатология. — М., 2012. — С. 80-102. 25. Циркин С.Ю. Клинические особенности синдрома Кандинского-Клерамбо при шизофрении и вопросы прогноза // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. — 1980. — Т. 80, № 5. — С. 731-737. 26. Шевалев Е.А. О границах бредообразования // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова . — 1940. — Т. IX, вып. 3-4. — С. 3-15. 27. Шилина З.М. Синдром фантазирования при психопатиях, ранних органических поражениях головного мозга и шизофрении в подростковом возрасте. Клинические и организационные вопросы общей и судебной психиатрии. — М., 1986. — С. 151-156. 28. Ясперс К. Общая психопатология: Пер. с нем. — М.: Практика, 1997. — С. 129-145. 29. Burner S. Speech strategies in the discourse of psychotic patients // Proceedings of the 1996 Joint International Conference ALLC/ACH 96, June 25-29, 1996, Universities Press, 1911. 30. Dupre Е., Logre В. Les psychoses imaginative saigues // Pathologic de imagination et de emotive. — Paris, 1925. — P. 167-188. 31. Gruhle H.W. Uber den Wahn // Nervenorzt. — 1951. — Vol. 22/ — P. 125. 32. Huber J. Das Wahnproblem // Fortsch. Neurol. Psych. — 1955. — N 1/2. — P. 6-58. 33. Jaspers К. Allgemeine Psychopathologie. — Berlin, 1959. 34. von Kraft-Ebing R. Учебник психиатрии на основании клинических наблюдений для практических врачей и студентов (пер. А. Черемшанского с 5-го издания сочинения: Lehrbuchder Psychiatrie auf klinischer Grundlage 1893 г.) — Третье русское издание. — СПб., 1897. 35. Mayer H.W. Uber katathyme Wahnbildung und Paranoia. Zeitschriftfur diegesamte // Neurologie und Psychiatrie. — 1912. — Vol. 13. — P. 555-610. 36. Schneider K. Klinischepsychopathologie. — Stuttgart, 1962. — P. 10 5 -117. 37. Serieux P., Capgras J. Delirehallucinatoriechronigue // Traite de pathologiemedicale. — Paris, 1926. — Vol. 1. 38. Virieu R.M. Deliresdimaginationet psychoses delirantes. — Bordeaux, 1957.

БРЕД • Большая российская энциклопедия

БРЕД, лож­ные идеи, воз­ни­каю­щие вслед­ст­вие пси­хи­че­ско­го за­бо­ле­ва­ния, пе­ре­жи­вае­мые с аб­со­лют­ной уве­рен­но­стью в их дос­то­вер­но­сти, в оши­боч­но­сти ко­то­рых боль­ных не­воз­мож­но пе­ре­убе­дить не­смот­ря на их про­ти­во­ре­чие дей­ст­ви­тель­но­сти.

Б. – осн. про­бле­ма пси­хо­па­то­ло­гии. В от­ли­чие от за­блу­ж­де­ний здо­ро­вых лю­дей, Б. прин­ци­пи­аль­но не­воз­мож­но оп­ро­верг­нуть с по­мо­щью фак­тов и ло­гич. ар­гу­мен­тов. Ум­ст­вен­ные спо­соб­но­сти при этом не стра­да­ют и пол­но­стью ста­вят­ся на «служ­бу бре­ду». На эту осо­бен­ность Б. ука­зал Г. В. Ф. Ге­гель, в те­че­ние мн. лет на­блю­дав­ший за раз­ви­ти­ем по­ме­ша­тель­ст­ва сво­его дру­га – по­эта Ф. Гёль­дер­ли­на.

Са­мые не­ле­пые бре­до­вые идеи мо­гут ужи­вать­ся с вы­со­ким ин­тел­лек­том, т. к. Б. пред­став­ля­ет со­бой не ло­ги­че­скую, а ме­ди­цин­скую (пси­хи­ат­ри­че­скую) про­бле­му. Ин­тел­лект у па­ра­нои­ков ока­зал­ся не ни­же, чем у здо­ро­вых.

В те­че­ние дли­тель­но­го вре­ме­ни пси­хи­ат­рия при­хо­ди­ла к по­зна­нию это­го па­ра­док­са Б., в ко­то­ром ужи­ва­ют­ся ум и бе­зу­мие, и тщет­но пы­та­лась ле­чить по­ме­шан­ных с по­мо­щью ло­ги­ки и фи­ло­со­фии. С нач. 19 в. Б. опи­сы­ва­ли в уче­ни­ях о т. н. мо­но­ма­ни­ях – по­ме­ша­тель­ст­вах, в ос­но­ве ко­то­рых на­хо­ди­лась од­на бре­до­вая идея, на ко­то­рую и воз­дей­ст­во­ва­ли «ло­ги­че­ски­ми» ар­гу­мен­та­ми (напр., боль­но­му с бре­дом одер­жи­мо­сти га­да­ми да­ва­ли рвот­ное и под­бра­сы­ва­ли в рвот­ные мас­сы змею, но это не влия­ло на его со­стоя­ние).

Дру­гим па­ра­док­сом Б. яв­ля­ет­ся его не­за­ви­си­мость от ре­аль­но­сти, с ко­то­рой он мо­жет «сов­па­дать» (напр., бред суп­ру­же­ской не­вер­но­сти мо­жет сов­па­дать с дей­ст­ви­тель­ной из­ме­ной суп­ру­га, хо­тя при этом Б. не пе­ре­ста­ёт быть бре­дом от­то­го, что боль­ной на са­мом де­ле ста­но­вит­ся жерт­вой суп­ру­же­ской из­ме­ны).

В совр. пси­хи­ат­рии су­ще­ст­ву­ют два взгля­да на про­ис­хож­де­ние Б. Со­глас­но од­но­му, воз­ник­но­ве­ние Б. об­ус­лов­ле­но пси­хо­ло­гич. ме­ха­низ­ма­ми. Сто­рон­ни­ки вто­ро­го счи­та­ют Б. след­ст­ви­ем бо­лез­ни моз­га, ко­то­рую, од­на­ко, по­ка не уда­ёт­ся под­твер­дить объ­ек­тив­ны­ми ме­то­да­ми ис­сле­до­ва­ния.

Не су­ще­ст­ву­ет об­ще­при­ня­той трак­тов­ки по­ня­тия «Б.». Его объ­яс­ня­ют об­щи­ми из­ме­не­ния­ми пси­хи­ки с ос­лаб­ле­ни­ем кри­ти­ки (Э. Кре­пе­лин), ошиб­ка­ми су­ж­де­ния и умо­зак­лю­че­ния в ре­зуль­тате бо­лез­нен­но­го рас­строй­ства мыш­ле­ния (В. А. Ги­ля­ров­ский) и т. п.

Б. на­блю­да­ет­ся при боль­шин­ст­ве пси­хич. за­бо­ле­ва­ний (ши­зоф­ре­нии, цик­ло­ти­мии, ин­фек­ци­он­ных, ин­ток­си­ка­ци­он­ных, со­су­ди­стых и др. со­ма­ти­че­ски обу­слов­лен­ных пси­хо­зах, пси­хо­зах ин­волюци­он­но­го и стар­че­ско­го воз­рас­та).

По про­ис­хо­ж­де­нию бре­до­вые идеи под­раз­де­ля­ют на пер­вич­ные и вто­рич­ные. Вто­рич­ные бре­до­вые идеи (их на­зы­ва­ют так­же бре­до­по­доб­ны­ми идея­ми) мо­гут быть по­ня­ты как вы­те­каю­щие из пред­ше­ст­вую­щих ин­тен­сив­ных пе­ре­жи­ва­ний, по­тря­се­ний, чув­ст­ва ви­ны, об­ма­нов вос­при­ятия и ощу­ще­ний. В от­ли­чие от них, пер­вич­ные бре­до­вые идеи «не­вы­во­ди­мы» из пред­ше­ст­вую­щих пе­ре­жи­ва­ний, они ана­ло­гич­ны не­по­сред­ст­вен­но­му ис­ка­же­нию пе­ре­жи­ва­ния зна­че­ний или не­мо­ти­ви­ро­ван­но­му «ус­та­нов­ле­нию бес­при­чин­ной ас­со­циа­тив­ной свя­зи», ко­то­рое вне­зап­но и не­по­нят­но втор­га­ет­ся в пси­хич. жизнь. В си­лу это­го ис­тин­ные бре­до­вые идеи не­дос­туп­ны вчув­ст­во­ва­нию и по­ни­ма­нию.

Ос­нов­ное со­дер­жа­ние бре­до­вых идей от­ра­жа­ет ар­хе­ти­пы че­ло­ве­че­ских пе­ре­жи­ва­ний и ос­та­ёт­ся не­из­мен­ным на про­тя­же­нии ве­ков. По со­дер­жа­нию вы­де­ля­ют три осн. груп­пы Б.: бред пре­сле­до­ва­ния с идея­ми от­но­ше­ния, осо­бо­го зна­че­ния, от­рав­ле­ния, осу­ж­де­ния, ог­раб­ле­ния, ущер­ба, фи­зич. и пси­хич. воз­дей­ст­вия; бред ве­ли­чия с идея­ми вы­со­ко­го про­ис­хо­ж­де­ния, мо­гу­ще­ст­ва, ге­ни­аль­но­сти, бо­гат­ст­ва, изо­бре­та­тель­ст­ва, ре­фор­ма­тор­ст­ва, мес­си­ан­ст­ва, свя­то­сти; бред са­мо­уни­чи­же­ния (идеи ви­нов­но­сти, гре­хов­но­сти, не­пол­но­цен­но­сти, ущерб­но­сти, те­лес­ной или пси­хич. бо­лез­ни; т. н. ни­ги­ли­сти­че­ский бред – от­ри­ца­ние су­ще­ст­во­ва­ния са­мо­го се­бя, сво­его те­ла, собств. жиз­ни и ок­ру­жаю­ще­го ми­ра).

Ле­че­ние бре­до­вых со­стоя­ний про­во­дит­ся в пси­хи­ат­рич. ста­цио­на­ре или дис­пан­се­ре. Осо­бен­но­сти его оп­ре­де­ля­ют­ся за­бо­ле­ва­ни­ем, при ко­то­ром фор­ми­ру­ют­ся эти со­стоя­ния, и осо­бен­но­стя­ми его те­че­ния.

Про­гноз за­ви­сит от ле­че­ния и за­ко­номер­но­стей те­че­ния осн. за­бо­ле­ва­ния. При не­пре­рыв­ном те­че­нии па­то­ло­гич. про­цес­са Б. сто­ек, ре­зи­стен­тен к те­ра­пии. При ост­рых бре­до­вых при­сту­пах воз­мож­но пол­ное из­ле­че­ние или зна­чит. улуч­ше­ние, ино­гда с со­хра­не­ни­ем ос­та­точ­но­го (ре­зи­ду­аль­но­го) бре­да.

См. так­же Ма­ния, Па­ра­нойя.

Лечение индуцированного бреда в Москве

Индуцированное бредовое расстройство — заболевание, при котором бредовые идеи разделяются двумя и более людьми.

Главным условием при этом виде психического расстройства является наличие пары – доминант (носитель бредовой идеи) и реципиент (его последователь). Если этих людей различить, то все их бредовые идеи разрушаются.

Характеристика

Внутри бредовой теории есть определенная логика, которая может быть непонятна окружающим. Сознание пациента ясное, он способен адекватно воспринимать внешний мир.

При этом он четко придерживается своей бредовой идеи, может спорить, доказывать свою правоту, навязывать другим свою точку зрения. Человек убежден в том, что он прав, так как для него все происходящее является абсолютно реальным. Бред может подкрепляться слуховыми, тактильными и визуальными галлюцинациями (например, пациент убедительно рассказывает, что он разговаривал с богом, видел пришельцев и так далее).

Точку зрения больного невозможно опровергнуть, все логические доводы и научные подтверждения он не воспринимает. Несмотря на психоз, интеллект пациента сохраняется на прежнем уровне.

Постепенно бредовые идеи начинают сказываться на поведении больного. Например, если он уверен, что за ним постоянно следят, то он заклеивает все окна, чтобы с улицы ничего нельзя было разглядеть.

Для того чтобы диагностировать данное психическое расстройство и выяснить причину его возникновения, необходимо немедленно обратиться к специалисту.

Проявление

Вначале бредовое состояние развивается у доминирующего пациента, затем оно подкрепляется поддержкой одного или нескольких партеров. При их поддержке идея может видоизменяться и совершенствоваться.

Бред может быть связан с употреблением ПАВ (алкоголя, наркотиков и т.п.), это психотическое состояние, развивается во время опьянения или отмены, длительностью не менее 48 часов. Когда человек трезвеет, проявления бреда становятся менее заметными из-за чего психиатрические пациенты с химической зависимостью, получают достоверный диагноз позже, что приводит к задержке получения необходимого лечения, что может привести к серьезным и необратимым последствиям.

Бред может проявляться следующими симптомами:

• идея содержит извращенную логику, которая отличается от общественной;
• сознание пациента ясное, он может аргументировать свою позицию;
• интеллект не нарушен;
• человек абсолютно уверен в своей идее, так как она подтверждается галлюцинациями;
• бредовая идея отражается не только на суждениях и мыслях пациента, но и на его поведении;
• доказать человеку его неправоту невозможно, он не воспринимает даже самые убедительные доказательства.

Лечение

Терапия заболевания комплексная и включает в себя следующие этапы:

• разделение доминанта и его последователя;
• медикаментозная терапия;
• психотерапия.

Пациентам необходима поддержка близких людей. Если консервативная терапия не дает результата, то может потребоваться госпитализация в специализированное учреждение. Прогноз зависит от формы заболевания и степени его выраженности.

Пройти курс лечения индуцированного бреда в Москве вы можете в нашем медицинском центре Unica+. Узнать точную цену терапии и записаться на прием Вы можете, позвонив по указанным ниже телефонам или заполнив онлайн форму на сайте.

Требуется вызвать врача на дом?

Закажите звонок прямо сейчас

или позвоните
по номеру

Неужели психиатры действительно считают всех сумасшедшими?

Когда психиатр встречается с людьми на вечеринке и рассказывает, чем он или она зарабатывает себе на жизнь, типичными являются два ответа. Люди либо говорят: «Я лучше буду осторожнее, что я говорю вокруг тебя», а затем замолкают, либо они говорят: «Я могу разговаривать с тобой часами», а затем пускаются в цепочку жалоб и диагностических вопросов, обычно о том или ином члене семьи, свекре, коллеге или другом знакомом. Кажется, что люди быстро признают повсеместность тех, кому могло бы пригодиться внимание психиатра, выражая при этом глубокое нежелание когда-либо искать его самостоятельно.

Это сопротивление понятно. Хотя большинство из нас жаждет поддержки, понимания и человеческого общения, мы также беспокоимся о том, что, если мы раскроем свое истинное «я», нас будут осуждать, критиковать или отвергать. И что еще хуже — возможно, ссылаясь на устаревшие мифы — некоторые опасаются, что, если мы откроем свое внутреннее «я» психиатру, нас могут наказать сумасшедшим, запереть в психиатрической больнице, предать забвению лекарствами или посадить в смирительную рубашку. Конечно, такие страхи сопровождают те самые идиосинкразии, слабости и жизненные трудности, которые мешают нам достичь недостижимо совершенного психического здоровья.

Как психиатр я вижу в этом самую большую проблему, с которой сегодня сталкивается психиатрия. Значительная часть населения — возможно, даже большинство — могла бы получить пользу от той или иной формы психиатрической помощи, но слишком многие опасаются, что современная психиатрия ставит перед собой задачу патологизировать нормальных людей с помощью некоего антиутопического плана, подпитываемого жадностью фармацевтической промышленности. все для того, чтобы заставить население принимать обезболивающие. Дебаты о гипердиагностике психиатрии усилились после выпуска в прошлом году новейшего издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам ( DSM -5), так называемой «библии психиатрии», в которой некоторые особенно громко звучат. критики изнутри профессии.

Это правда, что сфера психиатрии значительно расширилась за последнее столетие. Сто лет назад эта профессия была почти исключительно сфокусирована на уходе за тяжелобольными пациентами из приютов. Теперь психиатрическая практика включает в себя ведение «хорошо обеспокоенных» в офисе. Появление психотерапии, начавшееся с появлением психоанализа Зигмунда Фрейда на рубеже 20-го века, привело к сдвигу. Способность лечить менее серьезные формы психопатологии, такие как тревожность и так называемые расстройства адаптации, связанные с жизненными стрессорами, с помощью разговорного лечения оказала глубокое влияние на психическое здоровье в Соединенных Штатах.

Ранние формы психотерапии проложили путь движению за психическую гигиену, которое существовало примерно с 1910 по 1950-е годы. Эта модель общественного здравоохранения отвергла жесткие границы психических заболеваний в пользу точки зрения, признававшей возможность существования некоторой степени психического расстройства почти у каждого. Вмешательства рекомендуются не только в кабинете психиатра, но и в обществе в целом; школы и другие сообщества были вовлечены в оказание поддержки и помощи.

Новое обилие «невротических» симптомов, вызванных травмами, пережитыми ветеранами Первой и Второй мировых войн, укрепило мнение о том, что психическое здоровье и болезни существуют в непрерывном спектре. И к тому времени, когда DSM был впервые опубликован в 1952 году, психиатры лечили гораздо более широкий круг населения, чем когда-либо прежде. С первого DSM и до самого последнего пересмотра, инклюзивность и клиническая полезность были руководящими принципами, при этом профессия ошибалась в том, чтобы фиксировать все условия, которые приводят людей к психиатрической помощи, чтобы облегчить обследование и лечение.

В современную эпоху психотерапия отошла от традиционного психоанализа в пользу более практичных и краткосрочных методов лечения: например, психодинамическая терапия исследует бессознательные конфликты и лежащие в их основе страдания еженедельно в течение всего лишь нескольких месяцев, и целенаправленная когнитивная терапия использует поведенческие техники для исправления разрушительных искажений в мышлении. Эти оптимизированные психотерапевтические методы расширили базу потенциальных потребителей психиатрического вмешательства; они также расширили круг врачей, которые могут проводить терапию, включив в него не только психиатров, но и врачей первичного звена, психологов, социальных работников, а также терапевтов по вопросам брака и семьи.

Аналогичным образом, более новые лекарства с меньшим количеством побочных эффектов с большей вероятностью будут предлагаться людям с менее выраженными психическими заболеваниями. Такие лекарства может назначить семейный врач или, в некоторых штатах, психолог или практикующая медсестра.

Если взглянуть через призму DSM , легко увидеть, как распространение помощи психиатрии вглубь населения часто интерпретируется как свидетельство того, что психиатры считают, что все больше и больше людей страдают психическими заболеваниями.Недавние эпидемиологические исследования, основанные на критериях DSM , показали, что половина или более населения США будет соответствовать порогу психического расстройства в какой-то момент своей жизни. Для многих идея о том, что психическое заболевание может быть нормальным, в лучшем случае звучит оксюморонно, а в худшем — заговорщицкая угроза. Тем не менее, расширение масштабов психиатрии было вызвано убеждением — как со стороны потребителей психического здоровья, так и со стороны клиницистов, — что психиатрия может помочь в решении все более широкого круга проблем.

Диагностическая ползучесть психиатрии становится более понятной, если концептуализировать психическое заболевание, как и большинство других явлений в природе, в виде континуума. Многие формы психических расстройств, такие как шизофрения или тяжелая деменция, настолько серьезны — то есть расходятся с нормальным состоянием, — что редко обсуждают, представляют ли они болезнь. Другие синдромы, такие как генерализованное тревожное расстройство, могут больше напоминать то, что некоторым кажется нормальным беспокойством. И пациенты могут даже жаловаться на отдельные симптомы, такие как бессонница или недостаток энергии, которые возникают при отсутствии какого-либо полностью сформированного расстройства.Таким образом, постоянное наблюдение за психическим заболеванием распространяется на области, которые на самом деле могут быть нормальными, но все же отвлекают от оптимального повседневного функционирования.

Хотя постоянный взгляд на психическое заболевание, вероятно, отражает основную реальность, он неизбежно приводит к появлению серых зон, где «случайность» (есть ли у кого-то психическое расстройство или нет) должно определяться на основе суждений, сделанных опытными клиницистами. В психиатрии такие звонки обычно зависят от того, связаны ли жалобы пациента со значительным дистрессом или нарушением функционирования.В отличие от медицинских расстройств, при которых заболеваемость часто определяется физическими ограничениями или угрозой неминуемой смерти, дистресс и нарушение социального функционирования, связанные с психическим заболеванием, могут быть довольно субъективными. Даже те, кто находится в более мягком, менее тяжелом конце спектра психических заболеваний, могут испытывать значительные страдания и нарушения. Например, человек с легкой депрессией может не быть на грани самоубийства, но действительно может бороться с работой из-за беспокойства и плохой концентрации.Многие люди могут испытывать субклинические состояния, которые не соответствуют пороговому значению психического расстройства, но вмешательство им все же может помочь.

На самом деле, хотя психиатрическая диагностика помогает понять, что беспокоит пациента, и сформулировать план лечения, психиатры не теряют много времени, беспокоясь о том, можно ли точно классифицировать пациента в DSM или даже нет. этот пациент действительно вообще страдает психическим расстройством. Пациент приходит с жалобой на страдание, и врач пытается облегчить это страдание независимо от таких строгих различий.Во всяком случае, такие детали становятся наиболее важными для выставления счетов за страхование, когда врачи могут ошибиться, поставив диагноз, чтобы получить возмещение для пациента, который в противном случае не смог бы получить помощь.

Хотя многие возражают против предполагаемого посягательства психиатрии на нормальное состояние, мы редко слышим подобные жалобы в отношении остальной медицины. Мало кто сетует на то, что почти все мы в какой-то момент своей жизни обращаемся за помощью к врачу и принимаем всевозможные лекарства, большинство из которых без рецепта, от того или иного физического недуга.Если мы можем согласиться с тем, что заболевание с медицинской точки зрения совершенно нормально, не только с преходящими состояниями, такими как кашель и простуда, но и с хроническими заболеваниями, такими как дальнозоркость, боли в пояснице, высокое кровяное давление или диабет, почему мы не можем принять это? также может быть нормальным быть психически больным на разных этапах нашей жизни?

Кажется, ответ заключается в том, что психические расстройства вызывают гораздо большую стигматизацию по сравнению с медицинскими состояниями. Людей беспокоит, что психиатры считают всех сумасшедшими, потому что они делают ошибку, приравнивая любую форму психического заболевания к сумасшествию.Но это все равно, что приравнять кашель к туберкулезу или раку легких. Чтобы быть менее стигматизирующим, психиатрия должна поддерживать непрерывную модель психического здоровья вместо того, чтобы сосредоточивать внимание исключительно на психических расстройствах, составляющих DSM . Если общая медицина может работать с постоянным наблюдением за физическим здоровьем и болезнью, то нет причин, по которым психиатрия не может работать с ней.

Критика этой точки зрения исходит из озабоченности по поводу типа вмешательства, предлагаемого на более здоровом конце континуума.Если сфера психиатрии расширится, будут ли психиатрические препараты выписываться чрезмерно, как это уже утверждается в отношении стимуляторов, таких как метилфенидат (риталин) для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)? Это беспокойство заслуживает беспокойства, учитывая неопределенную эффективность лекарств для пациентов, которые не совсем соответствуют критериям DSM . Например, исследование 2008 года гарвардского психолога Ирвинга Кирша, опубликованное в PLOS Medicine , показало, что при более легких формах депрессии антидепрессанты часто не лучше плацебо.Аналогичным образом, недавние исследования показывают, что детям с риском развития психоза — но еще не поддающимся диагностике — может быть больше пользы от рыбьего жира или психотерапии, чем от антипсихотических препаратов.

В конце концов, внедрение фармакотерапии для данного состояния требует убедительных доказательств из рецензируемых научных исследований. Хотя по определению польза от лекарств уменьшается на более здоровом конце континуума психического здоровья (если человек не так болен, степень улучшения будет меньше), нам не нужно отказываться от всей фармакотерапии на более здоровом конце спектра, при условии, что лекарства безопасны и эффективны.Конечно, лекарства — это не сладости — у большинства из них есть длинный список потенциальных побочных эффектов, от незначительных до опасных для жизни. Есть причина, по которой для таких лекарств требуется рецепт врача, и почему многие психиатры скептически относятся к предложениям о предоставлении льгот по назначению практикующим врачам с гораздо меньшей медицинской подготовкой.

Людей беспокоит, что психиатры считают всех сумасшедшими, потому что они делают ошибку, приравнивая любую форму психического заболевания к сумасшествию.Но это как приравнять кашель к туберкулезу или раку легких

Фармакотерапия для более здоровых людей — это , которые, вероятно, увеличатся в будущем по мере разработки более безопасных лекарств, как это произошло после того, как в 1990-х годах селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) вытеснили трициклические антидепрессанты (ТЦА). В свою очередь, переход к лечению более здоровым концом континуума прокладывает путь не только к максимальному благополучию, но и к улучшению нормального функционирования посредством «косметического» вмешательства.В конечном итоге доступность лекарств, которые улучшают работу мозга или заставляют нас чувствовать себя лучше, чем обычно, будет определяться потребительским спросом, а не макиавеллистскими планами психиатров. Легальное использование наркотиков для изменения нашего настроения уже почти повсеместно. Мы принимаем риталин, модафинил (провигил) или просто ежедневную чашку кофеина, чтобы помочь нам сосредоточиться, бодрствовать и уложиться в срок на работе; затем мы тянемся за нашим диазепамом (валиумом), алкоголем или марихуаной, чтобы расслабиться в конце дня. Если бы был создан своего рода анаболический стероид для мозга, скажем, таблетка, которая могла бы повысить IQ в среднем на 10 пунктов с минимумом побочных эффектов, есть ли какие-то вопросы, которые потребовали бы этого у публики? Косметическая психиатрия — это очень реальная перспектива на будущее с множеством моральных и этических последствий.

В конечном счете, психиатры не считают всех сумасшедшими, и мы не обязательно виновны в том, что нарушаем нормальное существование и навязываем лекарства населению как пешкам фармацевтических компаний. Вместо этого мы просто делаем все, что в наших силах, чтобы облегчить страдания тех, кто приходит за помощью, вместо того, чтобы отворачивать этих людей.

Хорошая новость для потребителей психического здоровья заключается в том, что клиницисты, достойные их храбрости (и вам, возможно, придется искать его, чтобы найти его), не полагаются на DSM как на библию, как многие представляют, отмечая симптомы, как компьютер может и пытается «втиснуть» людей в рамки диагностической метки.Хороший психиатр опирается на клинический опыт для эмпатического понимания истории каждого пациента, а затем предлагает индивидуальный набор вмешательств, чтобы облегчить страдания, независимо от того, представляет ли оно расстройство или является частью нормальной жизни.

Нет, не стоит называть кого-то «сумасшедшим». Но нужно ли полностью запретить это слово?

Например, во время смены врача в медицинской школе, Джейн говорит, что слышала, как другие врачи отвергали жалобы пациентов и психиатрические симптомы как «сумасшедшие».«Это было на самом деле обидно, потому что заставило меня задуматься о том, как медработники могли говорить обо мне, когда я приходила в больницу в качестве пациента», — говорит она.

Нетрудно представить, какое влияние подобные комментарии могут оказать на любого пациента, который их подслушивает. Хорошая новость заключается в том, что психиатры, с которыми я разговаривал, согласились с Джейн в том, что сумасшедший следует исключить из медицинского жаргона, что означает, что мы никогда не должны описывать психиатрические симптомы как «сумасшедшие». Надеюсь, такое отношение широко распространено.

Фактически, некоторые согласны с тем, что использование этого слова вообще может заставить пациентов чувствовать себя небезопасно, даже если они не обращаются к человеку. Контекст — это все, что касается «безумия», которое может вызвать множество проблем. Пациент может подслушать, как доктор использует это слово, и подумать, что он говорит о другом пациенте, даже если это не так. Или человек, который слышит, как доктор произносит это слово, даже если он не использует его в отношении людей, может беспокоиться, что врач может так же легко использовать это слово при обращении к пациентам.

«Если врач легкомысленно использует это слово, пациент может предположить, что врач осуждает», — говорит Джек Тюрбан, врач-психиатр в Массачусетской больнице общего профиля и больнице Маклина, SELF, добавляя, что это может привести к тому, что кто-то не быть столь же искренним в отношении своего психического здоровья, как и в противном случае.

Когда слово «сумасшедший» менее опасно

Стало вполне нормальным использовать слово сумасшедший для описания множества вещей и ситуаций в нашей повседневной жизни, будь то испытания, события или подвиги природы.Как объясняет Мерриам-Вебстер, такое использование на самом деле восходит к 1887 году. Даже для многих людей с психическими заболеваниями и экспертов в области психического здоровья использование crazy таким образом не является проблемой.

«Само по себе слово ничего не значит, — говорит Ховард. «Это отличное слово. Я без ума от своей жены — я так ее люблю! Новые американские горки — самые высокие, самые быстрые и длинные в мире — просто безумие. И, честно говоря, нужно быть сумасшедшим, чтобы ежегодно отказываться от сбережений в Черную пятницу.У Crazy есть не оскорбительные [применения] ».

Химено соглашается. Она приводит пример: «Симона Байлз показывает« сумасшедшую скорость ». Мы знаем, что это не оскорбление », — говорит она.

Некоторые люди с психическими заболеваниями даже хотят вернуть себе слово. Восстановление слова — например, взять слово, которое было использовано против вас или группы, к которой вы принадлежите, и использовать его вместо этого на своих собственных условиях — может дать многим возможность.

Некоторые люди с психическими заболеваниями, с которыми я беседовал, говорили об использовании этого слова, чтобы шутить о себе или совладать со своим опытом.Например, Джейн использует это слово, потому что надеется, что если она решит называть себя сумасшедшей, это будет меньше уколоться, когда это сделают другие. «Если я использую его сама, то мне не повредит», — говорит Джейн. Для нее это все равно что использовать черный юмор и сарказм, чтобы справиться с биполярным расстройством.

Точно так же Эрин использует безумный , чтобы подтвердить свое понимание того факта, что иногда ее действия, реакции, эмоции и поведение являются результатом ее психического здоровья. «Я хочу, чтобы другие люди знали, что это сложно», — говорит она.

Несмотря на то, что эти две женщины сочли использование этого слова полезным, д-р Тюрбан отмечает, что это не всегда так. «Сложность в« возвращении »слова состоит в том, что одни люди будут готовы вернуть его, в то время как другие сочтут это само по себе оскорбительным», — говорит он. «Это может быть сложный процесс, который может причинить боль и оскорбление многим».

Не называй меня сумасшедшим | НАМИ: Национальный альянс по психическим заболеваниям

Не называй меня сумасшедшим

Роберт Спенсер

В свете последних событий большое внимание уделялось психическим заболеваниям, и это не было положительным результатом.Исследования показали, что люди, живущие с психическими заболеваниями, гораздо чаще становятся жертвами насильственных преступлений, чем преступниками, но это не мешает некоторым в обществе обвинять нас почти в каждом насильственном акте, о котором сообщается.

И есть слово, которое беспокоит меня с тех пор, как я был подростком, и я слышу его почти ежедневно от людей у ​​власти (которые должны быть более вдумчивыми) и людей на улице, иногда по много раз в день.

Итак, я заглянул в онлайн-словарь и нашел определение этого слова.Далее следует определение и несколько мыслей относительно его использования в обществе.

Crazy

— прил.

1. Психически ненормальный, особенно проявляющийся в дикой и агрессивной форме.
«Стелла сошла с ума »
Синонимы : безумный, безумный, безумный, как мартовский заяц, ненормальный, сумасшедший и т.д.
Антонимы : sane

2.С большим энтузиазмом
«Я без ума от Дафны ».
Синонимы : страстный, (очень) увлеченный, влюбленный, пораженный, преданный и т. Д.
Антонимы : равнодушный, апатичный

Что за слово, и с двух почти совершенно разных точек зрения. За 50 лет, проведенных на этой планете, я слышал это слово больше раз, чем могу сосчитать. И это слово меня не беспокоило, пока я не окончил среднюю школу. Затем последовал визит к врачу и диагноз, и слово «сумасшедший» было не тем словом, которое я когда-либо хотел бы слышать снова.Но я слышу это от семьи, друзей и незнакомцев — смесь первых двух определений сумасшествия. Иногда это довольно безобидное определение; часто это не так.

Это слово, к сожалению, стало обычным явлением, в чем-то похожим на слово «подобное», которое вошло в наш лексикон в 80-х годах. Но слово «сумасшедший» другое. Мне приходилось слушать, как «кабинетные психологи» определяют, что такое «сумасшедшее» поведение, и на одном дыхании говорят, какую вечеринку « сумасшедшая» они устроили накануне вечером.Слова такие. Но в обществе некоторые часто используют первое определение словаря, чтобы категоризировать и стигматизировать группу людей, не заслуживающих такого сурового обращения. Тогда слово — это больше, чем слово.

Психическое заболевание — это болезнь, , хотя некоторые предпочитают не принимать ее. Слово «сумасшедший» изображает тех, кто страдает психическим заболеванием, опасным, слабым, непредсказуемым, непродуктивным и неспособным к рациональному поведению или отношениям. Это слово используется без каких-либо серьезных размышлений или размышлений.Но, как ни странно, мы видим, что первые два значения используются для того, чтобы причинить вред одним и принести пользу другим. Это слово можно использовать, чтобы критиковать человека или группу, удерживать стигму или, при использовании в рекламе, продавать автомобили, сладости и даже арахисовое масло (например, «Заходите в подержанные автомобили Сумасшедшего Эла за лучшими предложениями»). . Действительно, какое слово.

Итак, какое решение? Многие словари постоянно обновляются с учетом новейшего сленга. Если первое определение слова «сумасшедший» должно иметь место в словаре, сделайте его последним определением:

3.(Уголки) выглядят абсурдно неуместно или в маловероятном положении.
«Памятник наклонился под сумасшедшим углом»

Или, возможно, пора вообще отказаться от первого определения и начать стремиться к более просвещенному обществу. Это было словесным оружием достаточно давно. Люди могут быть без ума от любви, без ума от старых фильмов и сыра. И пусть этот памятник наклонится под своим сумасшедшим углом, но оставим это как есть. В нашем мире всегда есть место для большего сочувствия.

«В основе этой дилеммы лежит наше отношение к психическому здоровью в этой стране. Поражает ли болезнь ваше сердце, ногу или мозг, это все равно болезнь, и не должно быть никаких различий «. — Мишель Обама

Роберт Спенсер последние тридцать лет живет с биполярной болезнью. В настоящее время он работает в сфере информационных технологий и проживает в Кэри, Северная Каролина.

---

Поделитесь своей историей, сообщением, стихотворением, цитатой, фото или видео надежды, борьбы или выздоровления.Делясь своим опытом, вы можете дать понять другим, что они не одиноки.

Беспокойная история психиатрии

Современную медицину можно рассматривать как поиски понимания патогенеза, биологической причины болезни. Как только патогенез — это слово происходит от греческого pathos (страдание) и genesis (происхождение) — будет установлен научным экспериментом, можно будет поставить точный диагноз и разработать целевую терапию. В первые годы эпидемии AIDS существовали всевозможные теории о том, что ее вызвало: токсичность от употребления наркотиков во время секса, аллергические реакции на сперму и так далее.Только после того, как открытие вируса иммунодефицита человека помогло развеять подобные предположения, стало возможным использовать специальные анализы крови для диагностики и, в конечном итоге, предоставить противовирусные препараты для улучшения иммунной защиты.

Иногда патогенез болезни удивителен. Когда я был студентом-медиком, меня учили, что пептические язвы часто возникают в результате стресса; лечение включало постельный режим и успокаивающую диету с высоким содержанием молока. Любого, кто предположил, что язвы были результатом бактериальной инфекции, сочли бы сумасшедшим.Преобладала точка зрения, что никакие бактерии не могут процветать в кислой среде желудка. Но в 1982 году два австралийских исследователя (которые позже получили Нобелевскую премию за свою работу) предположили, что бактерия под названием Helicobacter pylori имеет решающее значение для возникновения многих пептических язв. Хотя эта гипотеза была встречена повсеместным пренебрежением, экспериментальные данные постепенно стали убедительными. Сейчас язвы обычно лечат антибиотиками.

Но что может сделать медицина, если патогенез остается неуловимым? Это вопрос, который беспокоит психиатрию почти полтора века.В книге «Mind Fixers» (Norton) Энн Харрингтон, профессор истории науки из Гарварда, следует «беспокойным поискам психиатрии биологии психических заболеваний», ловко прослеживая развитие парадигм, принятых неврологами, психиатрами и психологами. а также пациентов и их защитников.

Ее повествование начинается в конце девятнадцатого века, когда исследователи исследовали анатомию мозга в попытке определить происхождение психических расстройств. Исследования в конечном итоге оказались безрезультатными, и их неудача привела к расколу в этой области.Некоторые психиатры искали небиологические причины, в том числе психоаналитические, для психических расстройств. Другие удвоили биологический подход и, как она пишет, «все чаще преследовали мешанину теорий и проектов, многие из которых, оглядываясь назад, выглядят как необдуманными, так и неосторожными». Раскол все еще очевиден.

История, которую передает Харрингтон, представляет собой серию качелей маятника. По большей части книги разрекламированные открытия разочаровывают, дискредитированные догмы порождают контрдогмы, лечение зависит от финансовых интересов фармацевтической промышленности, а пациентам и их близким наносится реальный вред.Становится очевидным то, что при отсутствии патогенеза исторические события и культурные сдвиги оказывают огромное влияние на преобладающие взгляды на причины и методы лечения. Излагая наши колеблющиеся представления о нашем собственном сознании, Харрингтон эффективно рассказывает историю о самом двадцатом веке.

В 1885 году в Бостонском медицинском и хирургическом журнале отмечалось: «Число душевнобольных за последнее десятилетие увеличилось исключительно быстро». Психиатрические дома, построенные в начале века, были переполнены пациентами.Харрингтон отмечает, что приют, возможно, «создал собственную расширяющуюся клиентуру», но вполне возможно, что на самом деле безумие было на подъеме , отчасти из-за быстрого распространения сифилиса. То, что мы теперь знаем, что это поздняя стадия болезни, в то время называли «общим параличом душевнобольных». Пациенты страдали слабоумием и грандиозными иллюзиями, у них развивалась шаткая походка. К концу века каждый пятый человек, поступающий в приюты, страдал общим параличом душевнобольных.

Доказательство причинной связи между этим заболеванием и сифилисом появилось в 1897 году и ознаменовало собой первый случай, пишет Харрингтон, что «психиатрия обнаружила конкретную биологическую причину распространенного психического заболевания». Открытие было сделано неврологом Рихардом фон Краффт-Эбингом (сегодня наиболее известным благодаря «Сексуальной психопатии», его исследованию сексуальных извращений) и его ассистенту Йозефу Адольфу Хиршлю. Они разработали эксперимент, в котором использовался уже известный факт: сифилисом можно заразиться только один раз.Пара взяла гной из язв сифилитиков и ввела его пациентам, страдающим общим параличом душевнобольных. Затем они наблюдали, не заразились ли испытуемые. О любом пациенте, который заболел, можно было с уверенностью сказать, что он раньше не болел. Однако, как выяснилось, ни один из субъектов не заразился, что привело исследователей к выводу, что заболевание возникло в результате предыдущего заражения сифилисом.

Эта очевидная проверка биологического подхода оказала большое влияние.«Если бы это можно было сделать один раз, — пишет Харрингтон, — возможно, это можно было бы сделать еще раз». Но работа по сифилису оказалась тупиковой. Неврологи того времени, ничего не зная о химии мозга, уделяли большое внимание тому, что можно было наблюдать при вскрытии, но было много психических заболеваний, которые не оставляли следов в твердой ткани мозга. Харрингтон формулирует этот результат в картезианских терминах дуализма разума и тела: «Анатомы мозга потерпели ужасную неудачу, потому что сосредоточились на мозге в ущерб разуму.

Тем временем два невролога, Пьер Жане и Зигмунд Фрейд, изучали состояние, которое поражало как разум, так и тело и не оставляло заметных следов в мозговой ткани: истерию. Симптомы включали резкие перепады эмоций, тремор, кататонию и судороги. Оба мужчины учились у Жана-Мартена Шарко, который считал, что истерия может возникнуть как из-за травмирующих событий, так и из-за физиологических причин. Джанет утверждала, что пациенты «отщепляли» воспоминания о травмирующих событиях и проявляли их во множестве физических симптомов.Он защищал гипноз как средство доступа к этим воспоминаниям и выявления причин болезни пациента. Фрейд считал, что травмирующие воспоминания подавляются и уходят в бессознательное. Он разработал метод интервью, чтобы привести их в сознание, интерпретировал сны и утверждал, что почти все неврозы возникают из-за подавленных «сексуальных впечатлений».

Фрейд признал тот факт, что «истории болезни, которые я пишу, должны читаться как короткие рассказы, и что, можно сказать, в них отсутствует серьезный научный отпечаток.Он оправдал свой подход указанием на неэффективность других методов и утверждением, что существует «тесная связь между историей страданий пациента и симптомами его болезни». Многие неврологи, отвечая на потребность в конфессиональном исцелении, отказались от анатомии и приняли психотерапевтические методы.

Вскоре, однако, были обнаружены и ограничения этого подхода. Во время Первой мировой войны у мужчин, которые вернулись из окопов, по всей видимости, не было травм, у них были физические симптомы, связанные с истерией.Ясно, что они не могли все проявлять неврозы, вызванные подавленными сексуальными фантазиями. Английский врач Чарльз Майерс ввел термин «контузный шок», предполагая физиологическую причину: повреждение нервной системы от ударных волн артиллерийских взрывов. Однако и это объяснение не было полностью удовлетворительным. Среди пострадавших были и солдаты, которые не были в окопах и не подвергались бомбардировкам.

Харрингтон благодарит врачей, которые наметили средний курс. Адольф Мейер, врач швейцарского происхождения, который в 1910 году стал первым директором психиатрической клиники при больнице Джона Хопкинса, выступал за подход, который он назвал по-разному «психобиологией» и «психиатрией здравого смысла» — сбор данных без руководящая догма.Между тем, в Европе Ойген Блейлер, которому приписывают создание термина «шизофрения», придерживался взглядов, в чем-то схожих с точкой зрения Мейера, и навлек на себя гнев Фрейда. В 1911 году Блейлер покинул Международную психоаналитическую ассоциацию. «Сказать« тот, кто не с нами, тот против нас »или« все или ничего », необходимо для религиозных общин и полезно для политических партий», — написал он в своем заявлении об отставке. «Тем не менее я считаю, что это вредно для науки».

С течением столетия раскол между биологическим и психоаналитическим лагерями увеличивался.С развитием бактериологии биологический лагерь поддержал идею о том, что микробы в кишечнике, ротовой полости или пазухах могут выделять токсины, нарушающие функции мозга. Харрингтон пишет о методах лечения шизофрении, которые включали «удаление зубов, аппендиксов, яичников, яичек, толстой кишки и многого другого».

Самым известным хирургическим вмешательством середины века была лоботомия. Впервые примененный в 30-х годах Эгасом Монисом, работа которого позже принесла ему Нобелевскую премию, лечение достигло гротескного апогея в Америке с популяризацией Уолтером Фриманом трансорбитальной лоботомии, которая включала разрыв соединений в области префронтальной коры с помощью инструмента, похожего на ледоруб вставляется через глазницы.Фримен объездил всю страну — поездку, которую он назвал «Операция« Ледяная щетка », — проповедовал эту технику в государственных психиатрических больницах.

С небиологической, аналитической стороны дисциплины мировые события снова оказались решающими. Послевоенный период, названный В. Х. Оденом «Эпохой беспокойства», был омрачен опасениями по поводу мощи ядерного оружия, гонки вооружений времен холодной войны и возможности проникновения коммунистических шпионов в общество. В 1948 году президент Гарри Трумэн заявил на ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации: «Важнейшим условием мира, которое превыше всего в умах и сердцах всех нас, должно быть здравомыслие — здравомыслие в самом широком смысле, позволяющее ясно мыслить. со стороны всех граждан.

Соответственно, американские неофрейдисты подставили сексуальную тревогу в качестве основной причины психологических заболеваний. Они заменили фрейдистские стереотипы акцентом на семейную динамику, особенно на потребность в эмоциональной безопасности в раннем детстве. Матери несли на себе основную тяжесть этого нового диагностического исследования: чрезмерно опекающие матери замедляли созревание своих детей и были, по словам ведущего американского психиатра, «нашей самой серьезной угрозой» в борьбе с коммунизмом; чрезмерно снисходительные матери рожали детей, которые становились малолетними правонарушителями; мать, которая душила сына любовью, рисковала сделать его гомосексуалистом, в то время как сдержанная «мать-холодильник» была обвинена в том, что теперь диагностировано как аутизм.

Этот секретный эксперимент обманом заставил психиатров диагностировать у здоровых людей шизофрению.

Это был секретный эксперимент. Были аспирант, домохозяйка, художник, педиатр, психиатр и трое психологов. Под вымышленными именами они ходили в 12 больниц по всей стране и утверждали, что слышат голоса. Их миссия состояла в том, чтобы увидеть, что произойдет.

То, что они обнаружили, потрясло психиатрию.

Дэвид Розенхан, психолог из Стэнфордского университета, опубликовал результаты эксперимента в выпуске журнала Science за 1973 год.«О том, как быть нормальным в безумных местах», станет одним из самых влиятельных исследований в истории психиатрии.

По словам Розенхана, каждый из тех, кого он называл «псевдопациентами», рассказывал персоналу больницы о том, что слышал голоса, в которых использовались слова «пустой», «глухой» и «глухой удар». Псевдопациенты утверждали, что голоса были трудными для понимания, но звучали так, как будто они принадлежали к тому же полу, что и фальшивые пациенты. Помимо заявлений о голосах и вымышленных имен и ложных занятий, псевдопа- ционеры, в том числе Розенхан, не придумывали ничего другого.Ни у кого из них не было серьезных психических заболеваний.

Все они были помещены в психиатрические отделения, после чего перестали сообщать о каких-либо психиатрических симптомах. Тем не менее, почти каждому участнику эксперимента был поставлен диагноз шизофрения. Их госпитализация длилась от семи до 52 дней. Врачи прописали им более 2000 таблеток, в том числе антипсихотики и антидепрессанты, от которых псевдопациенты в основном отказались.

В больницах персонал часто неверно истолковывал поведение псевдопациентов, чтобы соответствовать контексту психиатрического лечения.Например, псевдопациенты вели обширные записи, изучая обстановку в психиатрическом отделении. Как сообщается, одна медсестра написала в таблице: «Пациент ведет себя письменно».

Хотя ни один из псевдопациентов не был разоблачен персоналом больницы, другие пациенты психиатрических отделений стали относиться к ним с подозрением. Согласно исследованию, во время нескольких из этих госпитализаций 35 пациентов выразили сомнение в том, что псевдопациенты действительно были психически больными.

Тем не менее выводы Розенхана были однозначными: все люди, симулирующие психическое заболевание, попадали в психиатрические отделения и после того, как перестали симулировать симптомы, оставались там в течение длительного времени.Он написал знаменитую фразу: «Совершенно очевидно, что в психиатрических больницах мы не можем отличить здравомыслящего от сумасшедшего».

Исследование было названо «катастрофой» и «альбатросом» для психиатрии. Его результаты вызвали интенсивные дискуссии по поводу обоснованности психиатрических диагнозов и практик, а критики объявили исследование доказательством внутренних недостатков психиатрической помощи.

Многие психиатры осуждали методы и выводы исследования. Роберт Спитцер, которого называют отцом современной психиатрии, описал эксперимент Розенхана как «псевдонауку, представленную как науку.«Некоторые читатели указали, что псевдопациенты могли легко обмануть врачей, заявив о симптомах головных болей или боли в спине.

В письме в Science врач Фред М. Хантер раскритиковал идею о том, что участники эксперимента содержались в больницах, несмотря на нормальное поведение: «Псевдопатия не вела себя нормально. Если бы их поведение было нормальным, они бы подошли к медпункту и сказали: «Послушайте, я нормальный человек, который пытался понять, смогу ли я попасть в больницу, ведя себя безумно или говоря безумные вещи.Это сработало, и меня положили в больницу, но сейчас я хочу, чтобы меня выписали из больницы ». «

Есть термин для пациентов, которые приходят в больницу, симулируя болезнь с целью получить выгоду: это называется симуляцией. Пациенты могут злиться по разным причинам, например, получать обезболивающие или спать в больнице. И это может быть трудно отличить эти жалобы от настоящих страданий, будь то в психиатрии или в любой другой медицинской специальности.

В 2000 году психиатр Уильям Рид опубликовал в журнале статью о симуляции.Он писал, что «большинство общепринятых аксиом об отделении реальных пациентов от поддельных не выдерживают критики. Лжецы не могут надёжно ерзать или моргать больше, избегать зрительного контакта или использовать меньше деталей в своих объяснениях». Обнаружение симулятора часто требует длительного наблюдения, подозрений в том, что пациент симулирует болезнь, и сотрудничества с несколькими поставщиками услуг.

Критика Розенхана нанесла удар по достоверности психиатрических диагнозов, и более поздние исследования показали, что разные психиатры часто приходят к разным выводам, когда их просят поставить диагноз одним и тем же пациентам.Тем не менее, исследования также показывают, что психиатрия не так уж сильно отличается от других медицинских специальностей: другими словами, врачи могут быть не лучше в диагностике состояний, не связанных с психическим здоровьем, таких как инсульт или остеоартрит.

Психиатрическая помощь во время эксперимента Розенхана значительно отличалась. Псевдопатия, похоже, легко находила доступные койки в психиатрической больнице. В газете нет упоминания о стоимости ухода или страховки. Розенхан описал ужасные условия, когда сотрудники избивали пациентов и выкрикивали ненормативную лексику, как будто это было обычным делом.

За десятилетия, прошедшие с момента публикации исследования, нехватка психиатрических коек превратилась в национальный кризис с длительным ожиданием стационарной помощи. Психиатрическое лечение сейчас недоступно для многих, даже для тех, у кого есть страховка. С другой стороны, законодательные собрания штатов и Конгресс приняли множество законов для защиты пациентов, получающих стационарную психиатрическую помощь.

Исследование Розенхана создало впечатление, что пациенты могут пойти в больницу, заявить, что слышат голоса, и зайти в любое психиатрическое отделение.Но это далеко не то, как сегодня практикуется психиатрическая помощь.

Вот как сегодня в больнице могут обратиться к пациенту, который поступает в отделение неотложной помощи с жалобами на галлюцинации. Одна или несколько медсестер будут проверять показатели жизнедеятельности, выполнять краткий осмотр и собирать часть истории болезни пациента. По крайней мере, один врач скорой помощи повторил бы процесс, снова опросив и осмотрев пациента. Лабораторные тесты могут включать анализ электролитов, анализ крови, уровень алкоголя, уровни щитовидной железы и исследования мочи для выявления наркотиков или инфекции.Врачи скорой помощи могут назначить компьютерную томографию головы или другое изображение, в зависимости от истории болезни пациента.

Если все это обследование ничем не примечательно, бригада отделения неотложной помощи может рассмотреть возможность консультации психиатра, если в больнице есть психиатры.

Помимо опроса и обследования пациента, психиатр просматривает карту пациента и любые доступные электронные записи из других учреждений для получения справочной информации. Если есть семья или друзья, психиатры пытаются поговорить с ними.Психиатрические бригады пытаются связаться с предыдущими поставщиками медицинских услуг или с кем-либо еще, кто может помочь понять ситуацию. От начала до конца эти оценки могут занять несколько часов.

Сегодня пациентов обычно не помещают в психиатрические отделения только за то, что они говорят: «Я слышу голоса». Для госпитализации пациенты должны иметь симптомы психического расстройства, такие как слышимость голосов, депрессия и суицидальные наклонности, которые настолько серьезны, что вызывают проблемы с безопасностью или вызывают серьезные нарушения в повседневной жизни, такие как дисфункция на работе или дома.Если пациент был помещен в психиатрическое отделение, а затем внезапно исчезли симптомы, было бы трудно оправдать сохранение этого человека в психиатрическом отделении. Страхование перестанет оплачивать госпитализацию. Каждый день врачи должны документировать, почему кому-то нужно лечиться в больнице, а не в амбулаторных условиях.

Результаты Розенхана могут показаться руководителям больниц чем-то, что «никогда не могло произойти в моей больнице», и Розенхан ответил на эту критику в своей оригинальной статье.Сотрудники одной клинической больницы, очевидно, слышали о его исследовании и полагали, что они не сделают подобных ошибок с псевдопациентами. По словам Розенхана, он попросил их найти псевдопатологов, которых он отправит в их больницу. Позже сотрудники с высокой степенью уверенности заявили, что идентифицировали 41 псевдопациента, а затем Розенхан сообщил, что он вообще никого не отправлял.

Но некоторые исследования, которые пытались воспроизвести результаты Розенхана, фактически укрепили представление о том, что сегодняшняя психиатрия — это не та психиатрия, что была раньше.В небольшом исследовании 2001 года, например, наблюдали за семью людьми с хорошо задокументированными историями шизофрении, которые действительно находились в кризисной ситуации и обратились в приемные отделения психиатрической помощи; Шестерым из семи было отказано в лечении, часто из-за нехватки ресурсов. В книге 2004 года психолог Лорен Слейтер утверждала, что обращалась в девять отделений неотложной помощи и жаловалась на то, что слышит голоса, как в эксперименте Розенхана. Хотя она сообщает, что ей прописывали различные лекарства, она говорит, что ее не поместили ни в одно учреждение.

Спустя почти полвека после публикации эксперимент Розенхана оставил неизгладимое впечатление на психиатрию.

Исследователи продолжают предлагать методы повторения исследования — например, спрашивая психиатров, что они будут делать с подобными пациентами, или отправляя участников рандомизированных исследований в больницы для симуляции галлюцинаций. Хотя такие исследования могут пролить свет на то, как изменилось психическое здоровье с 1970-х годов, уже хорошо известно, что поимка самозванцев — сложная задача практически в любой области медицины.

Использование поддельных пациентов было радикальным способом раскрыть ограничения психиатрического лечения. Но жаль, что это посеяло давние сомнения в отношении психического здоровья.

Моррис работает врачом-психиатром в Медицинской школе Стэнфордского университета.

Подробнее

Вот что такое «психиатрическая палата»

Могут ли антидепрессанты предотвратить депрессию с профилактической целью?

Подростковая депрессия и самоубийства растут, как и использование смартфонов.

Признаки психического заболевания

Каждый человек время от времени претерпевает изменения в своих эмоциях, мыслях и поведении.Но когда эти изменения ухудшают вашу повседневную жизнь, это может быть признаком психического заболевания.

Психическое заболевание принимает различные формы, включая депрессию, тревожные расстройства, биполярное расстройство и шизофрению. Это обычное явление, от которого ежегодно страдают около 44 миллионов американцев.

Нет простого теста, чтобы определить, страдаете ли вы или кто-то из ваших знакомых психическим заболеванием. Часто вы или окружающие замечаете небольшие изменения в своих действиях задолго до того, как симптомы серьезно повлияют на вас.

Если вы заметили, что что-то кажется неправильным, вы можете поговорить с врачом или психиатром о том, что делать. Получение помощи на раннем этапе часто помогает предотвратить ухудшение психического заболевания.

Определенные симптомы могут быть признаком того, что пора обратиться за помощью, особенно если вы заметили больше пары. К ним относятся:

• Печаль или раздражительность, длящиеся дольше обычного
• Разрыв с друзьями и семьей
• Потеря интереса к вещам, которые раньше приносили удовольствие
• Высокие и низкие крайности эмоций
• Большие изменения в привычках сна или питания
• Беспорядки или страхи, которые кажутся непропорциональными
• Игнорирование личного ухода и гигиены
• Изменения в вашем половом влечении
• Неорганизованные или спутанные мысли
• Чрезмерный гнев
• Злоупотребление наркотиками или алкоголем
• Многие необъяснимые физические заболевания
• не соответствует действительности
• Видеть или слышать то, что другие не могут
• Думать или говорить о самоубийстве

Признаки психического заболевания у детей

Когда ребенок страдает психическим заболеванием, у него может быть то же самое симптомы у взрослых, такие как чрезмерное беспокойство или изменения в сне и пищевых привычках.

Вы также можете заметить:

• Изменения в их успеваемости в школе
• Агрессия или непослушание
• Частые кошмары
• Множество приступов гнева
• Они кажутся слишком чувствительными к взглядам, звукам, запахам или прикосновениям
• Странно или необычное поведение

Следует ли вам обращаться за помощью?

То, что вы заметили один или два из этих симптомов, не означает, что вы или ваш любимый человек страдаете психическим заболеванием.

Крупные жизненные события, такие как потеря работы или близкого человека, могут нормально сказаться на вашем настроении и способности функционировать.Некоторые из этих симптомов могут вызвать физическое заболевание, новое лекарство или изменение дозировки.

Продолжение

Но, возможно, пришло время обратиться за помощью, если:

• Вы заметили несколько из этих знаков.
• Они не связаны ни с одним очевидным событием.
• Они служат достаточно долго, чтобы мешать вашей жизни.

Продолжение

Если вы начнете лечение раньше, вы сможете отсрочить или даже предотвратить самые серьезные последствия.

Немедленно обратитесь за помощью к врачу или специалисту по психическому здоровью, если у вас есть мысли о том, чтобы причинить вред себе или кому-то еще.В экстренной ситуации с психическим здоровьем звоните 911 или в Национальную линию помощи по предотвращению самоубийств по телефону 800-273-8255. Lifeline работает круглосуточно.

Куда обратиться за помощью

Если это не экстренная ситуация, позвоните своему лечащему врачу. Они могут помочь вам связаться со службами психического здоровья. Если у вас нет постоянного врача, позвоните в свою медицинскую страховую компанию или в управление психического здоровья вашего штата или округа.

В Интернете можно найти множество ресурсов. Для получения информации о помощи, которую вы можете получить в вашем районе, позвоните или напишите по электронной почте в Национальный альянс по психическим заболеваниям (800-950-6264 или [электронная почта защищена]).

Или позвоните в Национальную администрацию служб здравоохранения и социальных служб по борьбе с наркозависимостью и психическим здоровьем (SAMHSA) по телефону 877-726-4727. Эта линия работает с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. ET.

5 фактов об условиях психического здоровья Сколько людей имеют диагноз психического расстройства? В каком возрасте начинаются заметные признаки? 31Национальный альянс по психическим заболеваниям: «Психическое здоровье в цифрах», «Факты о психическом здоровье: дети и подростки», «Факты о психическом здоровье: мультикультурность», «Факты о психическом здоровье в Америке.»Национальный институт психического здоровья:« Психические заболевания ». Пруд 5. AudioJungle./delivery/aws/c5/a8/c5a88786-2b2d-3f3f-8bba-f626e767a378/fast-facts-mental-health_,4500k,2500k,1000k,750k,400k,.mp405/22/2019 16: 42: 00650350mental health / webmd / consumer_assets / site_images / article_thumbnails / video / fast_facts_mental_health_video / 650x350_fast_facts_mental_health_video.jpg091e9c5e81c91d04

Диагностика и лечение

Ваш врач или консультант захочет узнать обо всех основных жизненных событиях и изменениях в вашем поведении, а также о любых изменениях в вашем поведении это могло бы объяснить, что происходит.

Даже если они обнаружат, что у вас психическое заболевание, для постановки правильного диагноза может потребоваться несколько посещений. Лечение часто включает комбинацию лекарств и разговорной терапии. Также могут помочь группы поддержки и изменение образа жизни.

История психиатрических больниц • Сестринское дело, история и здравоохранение • Медсестринское дело Пенсильвании

Больница для душевнобольных в Филадельфии, Филадельфия, Пенсильвания c. 1900 год История психиатрических больниц когда-то была тесно связана с историей всех американских больниц.Те, кто поддерживал создание первых государственных и частных больниц в начале восемнадцатого века, признавали, что одной из важных задач будет уход и лечение людей с тяжелыми симптомами психических заболеваний. Подобно большинству физически больных мужчин и женщин, такие люди оставались со своими семьями и лечились дома. Их общины проявили значительную терпимость к тому, что они считали странными мыслями и поведением. Но некоторые такие люди казались слишком агрессивными или деструктивными, чтобы оставаться дома или в своих общинах.В городах Восточного побережья и государственные богадельни, и частные больницы выделили отдельные палаты для душевнобольных. Фактически, частные больницы зависели от денег, выплачиваемых более богатыми семьями для ухода за своими психически больными мужьями, женами, сыновьями и дочерьми, чтобы поддержать их главную благотворительную миссию по уходу за физически больными бедными.

Но первые десятилетия XIX века принесли в Соединенные Штаты новые европейские идеи об уходе и лечении душевнобольных.Эти идеи, которые вскоре будут называться «моральным лечением», обещали лекарство от психических заболеваний тем, кто обратился за лечением в учреждение совершенно нового типа — «приют». Моральное обращение с душевнобольными было построено на предположении, что те, кто страдает психическими заболеваниями, могут найти свой путь к выздоровлению и, в конечном итоге, излечиться, если с ними обращаться с добротой и способами, которые обращаются к тем частям их разума, которые остаются рациональными. Он отказался от использования суровых ограничений и длительных периодов изоляции, которые использовались для управления наиболее деструктивным поведением психически больных людей.Вместо этого она зависела от специально построенных больниц, которые обеспечивали тихую, уединенную и мирную сельскую обстановку; возможности для полноценной работы и отдыха; система привилегий и вознаграждений за рациональное поведение; и более мягкие виды ограничений, используемых на более короткие периоды.

Многие из наиболее престижных частных больниц пытались внедрить некоторые части морального лечения в палаты, в которых содержались психически больные пациенты. Но приют для друзей, основанный квакерской общиной Филадельфии в 1814 году, был первым учреждением, специально созданным для реализации полной программы нравственного обращения.Приют для друзей оставался уникальным в том смысле, что им управляли миряне, а не медики. В отличие от этого, частные учреждения, которые быстро последовали за этим, выбрали врачей в качестве администраторов. Но все они выбрали тихие и уединенные места для этих новых больниц, куда переводили своих безумных пациентов. Массачусетская больница общего профиля построила больницу Маклин за пределами Бостона в 1811 году; Больница Нью-Йорка построила Психиатрическую больницу Блумингдейл в Морнингсайд-Хайтс в верхнем Манхэттене в 1816 году; и больница Пенсильвании основала Институт больницы Пенсильвании через реку от города в 1841 году.Томас Киркбрайд, влиятельный медицинский суперинтендант Института больницы Пенсильвании, разработал то, что быстро стало известно как «План Киркбрайда» о том, как следует строить и организовывать больницы, посвященные моральному лечению. Этот план, прототип многих будущих частных и государственных психиатрических лечебниц, предусматривал не более 250 пациентов, проживающих в здании с центральным ядром и длинными, беспорядочно расположенными крыльями, устроенными так, чтобы обеспечивать солнечный свет и свежий воздух, а также уединение и комфорт.

Группа профессиональной терапии, Больница психических заболеваний Филадельфии, Тридцать четвертая и Пайн-стрит С созданными идеями и структурами реформаторы по всей территории Соединенных Штатов настаивали на том, чтобы лечение, доступное тем, кто мог позволить себе частный уход, теперь предоставлялось более бедным душевнобольным людям и женщины.Доротея Дикс, школьная учительница Новой Англии, стала самым заметным голосом и самым заметным участником этой кампании. Дикс путешествовал по стране в 1850-х и 1860-х годах, свидетельствуя от штата к штату о тяжелом положении их душевнобольных граждан и о средствах лечения, которые обещал недавно созданный государственный приют, построенный по плану Киркбрайда и практикующий моральное обращение. К 1870-м годам практически во всех штатах было одно или несколько таких приютов, финансируемых за счет государственных налогов.

Однако к 1890-м годам все эти учреждения оказались в осаде.Экономические соображения сыграли существенную роль в этом нападении. Местные органы власти могли избежать затрат на уход за престарелыми жителями в богадельнях или государственных больницах, переопределив то, что тогда называлось «дряхлостью», как психиатрическую проблему и отправив этих мужчин и женщин в приюты, поддерживаемые государством. Неудивительно, что количество пациентов в приютах росло в геометрической прогрессии, значительно превышая как имеющиеся возможности, так и готовность штатов предоставить финансовые ресурсы, необходимые для оказания приемлемой помощи.Но терапевтические соображения также сыграли свою роль. Обещание морального лечения противоречило реальности, что многие пациенты, особенно если они страдали какой-либо формой слабоумия, либо не могли, либо не реагировали, когда их помещали в приют.

Больница для душевнобольных в Филадельфии, Филадельфия, Пенсильвания c. 1900 — Суперинтенданты приютов серьезно отнеслись к такой критике. Их наиболее значительным усилием по повышению качества ухода за пациентами было создание школ подготовки медсестер в их учреждениях.Школы подготовки медсестер, впервые созданные при американских больницах общего профиля в 1860-х и 1870-х годах, уже оказались критически важными для успеха этих конкретных больниц, и суперинтенданты убежища надеялись, что они сделают то же самое для своих учреждений. Эти администраторы пошли на необычный шаг. Вместо того, чтобы следовать общепринятой европейской модели, согласно которой те, кто обучался в качестве медсестер в психиатрических учреждениях, сдавали отдельный квалификационный экзамен и носили другой титул, они настаивали на том, чтобы все медсестры, прошедшие обучение в своих психиатрических учреждениях, сдавали тот же экзамен, что и те, кто обучался в психиатрических учреждениях. больницы общего профиля и имеют то же звание «дипломированной медсестры».Лидеры зарождающейся Американской ассоциации медсестер упорно боролись, чтобы предотвратить это, утверждая, что тем, кто обучался в приютах, не хватало необходимого медицинского, хирургического и акушерского опыта, типичного для медсестер, получивших образование в больницах общего профиля. Но они не смогли победить политически. Пройдут десятилетия, прежде чем руководители американских медсестер получат необходимый социальный и политический вес, чтобы гарантировать, что все выпускники учебных заведений — независимо от места их обучения — имеют сопоставимый клинический и аудиторный опыт.

Государственная больница Байберри, Филадельфия, Пенсильвания c. 1920 В настоящее время трудно оценить влияние школ подготовки медицинских сестер на реальный уход за пациентами в психиатрических учреждениях. В некоторых крупных государственных учреждениях студенты работали только в определенных палатах. Похоже, что они оказали более существенное влияние на уход за пациентами в гораздо меньших частных психиатрических больницах, где у них было больше контактов с большим количеством пациентов. Тем не менее, может быть, их самым продолжительным вкладом было открытие практики профессионального ухода за мужчинами.В учебных заведениях в приютах, в отличие от больниц общего профиля, мужчин активно принимали. Учащиеся мужского пола находили места либо в школах, которые также принимали женщин, либо в отдельных школах, созданных специально для них.

Однако школы подготовки медсестер не смогли остановить нападения на психиатрические лечебницы. Экономический кризис 1930-х годов резко сократил государственные ассигнования, а Вторая мировая война вызвала острую нехватку кадров. Сами психиатры начали искать другие возможности для практики, более тесно отождествляя себя с общей, более редукционистской медициной.Некоторые учредили отдельные программы — часто называемые «психопатическими больницами» — при больницах общего профиля для лечения пациентов, страдающих острыми психическими заболеваниями. Другие обратились к новому движению за психическую гигиену начала двадцатого века и создали амбулаторные клиники и новые формы частной практики, ориентированные на активное предотвращение расстройств, которые могут привести к психиатрической госпитализации. А третьи экспериментировали с новыми формами терапии, которые рассматривали патологию мозга как причину психических заболеваний точно так же, как врачи полагали патологию в других органах как причину физических симптомов: они пробовали терапию инсулином и электрошоком, психохирургию и т. Д. разные виды лекарств.

К 1950-м годам прозвучал похоронный звон для психиатрических лечебниц. Новая система домов престарелых удовлетворит потребности уязвимых пожилых людей. Новое лекарство, хлорпромазин, вселило надежду на излечение самых стойких и тяжелых психиатрических симптомов. А новая система охраны психического здоровья, общинная система охраны психического здоровья, вернет людей, страдающих психическими заболеваниями, в их семьи и их сообщества.

Сегодня существует лишь небольшое количество исторических государственных и частных психиатрических больниц.Психиатрическая помощь и лечение в настоящее время предоставляются через сеть услуг, включая кризисные службы, краткосрочные и стационарные отделения неотложной психиатрической помощи, а также амбулаторные услуги, начиная от круглосуточного ухода за детьми и заканчивая клиниками и кабинетами врачей, предлагающими спектр психофармакологических и психотерапевтических процедур. Качество и доступность этих амбулаторных услуг сильно различаются, что заставляет некоторых историков и политических экспертов задаться вопросом, могут ли «приюты» в полном смысле этого слова по-прежнему быть необходимыми для наиболее уязвимых лиц, нуждающихся в благоприятных условиях жизни.

Патрисия Д’Антонио — профессор кафедры психического здоровья Кэрол Э. Уэр, председатель Департамента семейного и общественного здоровья, директор Центра Барбары Бейтс по изучению истории сестринского дела и старший научный сотрудник Института экономики здравоохранения Леонарда Дэвиса.

.