Галлюцинации слуховые и зрительные: Слуховые галлюцинации — причины, симптомы, стадии, последствия, лечение

Галлюцинации

Галлюцинации — «восприятие без объекта», при шизофрении необычны, чаще, чем истинные галлюцинации, встречаются псевдогаллюцинации — расстройства восприятия, отличающиеся субъективным переживанием искусственности, нереальности.

Псевдогаллюцинации

В середине ХIХ века психиатры описали психопатологический феномен, встречающийся в клинике некоторых душевных болезней. J. Baillarger (1844) назsвал его «психическими галлюцинациями», Hagen и В.Х. Кандинский — «псевдогаллюцинациями», K. Kahlbaum — «апперцепционными галлюцинациями».

Для больного псевдогаллюцинации «сделаны», они результат воздействия извне, не принадлежат ему, необычны и даже чужды его личности, напоминают мысли, звучащие в голове.

Проекция псевдогаллюцинаций чаще внутренняя, реже внешняя, не обусловлена определенным расстоянием и не связана с объективным окружением. Больной «видит галлюцинации внутренним взором», «слышит внутренним слухом».

Таким образом, они не имеют обычной пространственности и пластичности истинных галлюцинаций, локализуясь вне поля зрения.

И хотя больной знает, что псевдогаллюцинации нереальны, он тем не менее не критичен к ним. При императивных псевдогаллюцинациях пациент подчиняется им почти без критики.

Псевдогаллюцинации как бы существуют сами по себе, воспринимаются не органами чувств, а «мозгом» (Рыбальский М.И., 1992).

В.Х. Кандинский (1885), детально исследовав псевдогаллюцинации, отметил навязчивый характер этого феномена: «Слуховые псевдогаллюцинации душевнобольных, подобно зрительным, почти всегда характеризуются навязчивостью. Больные внутренне слышат не потому, что хотят этого, но потому, что они принуждены слышать: при всех своих стараниях они не в состоянии отрешиться от этих внутренних речей, содержание которых весьма часто бывает для них крайне неприятно и оскорбительно».

В отличие от навязчивых состояний, псевдогаллюцинации слышатся или звучат. Большей степенью навязчивости обладают зрительные псевдогаллюцинации, которые как бы насильно проецируются перед «внутренним взором» (Кандинский В.

Х., 1890).

Псевдогаллюцинации тесно связаны с процессом мышления. По мере свого формирования они постепенно утрачивают связь с органами чувств, в большей степени приобретая черты психического автоматизма. Часто между псевдогаллюцинациями отсутствует сюжетная связь.

Обычно больной шизофренией скупо и неохотно рассказывает о псевдогаллюцинациях, скрывает их от окружающих и соглашается, что они есть при достаточно прямом вопросе.

Многими психиатрами высказывалась мысль о связи псевдогаллюцинаций с бредом воздействия. Они тесно смыкаются с бредом, уже хотя бы по признаку частого отсутствия критики к происходящему. Впрочем, речь может идти о «двойственной критике». С одной стороны, псевдогаллюцинации неестественны, с другой — могут вплетаться в канву бреда, не зависеть от воли больного и сопровождаться известным чувством насильственности и навязчивости.

Неполные псевдогаллюцинации или галлюциноиды при шизофрении встречаются редко. Они чаще зрительные («промелькнувшая тень»), чем слуховые, сопровождаются переживанием необычности и чуждости. Больной относится к ним достаточно спокойно, как бы «угадывая» в них определенный смысл (Рыбальский М.И., 1992).

При зрительных псевдогаллюцинациях больной «видит» предмет не так, как он видит реально существующие предметы, а только в своей голове, «видит умственным взором»; при слуховых псевдогаллюцинациях человек слышит «мысленно», «внутренние голоса», «мысленные разговоры».

Псевдогаллюцинации чем-то напоминают образы воспоминаний или фантазии, но от последних они отличаются тем, что «не сопровождаются чувством внутренней работы, а признаются за нечто внешнее, совершенно независящее от … лица, причем обыкновенно считаются больными за явления наведенные извне» (Сербский В.П., 1912). Согласно Э. Крепелину (1891) образы воспоминаний отличаются особой интенсивностью.

Советский психиатр А.М. Халецкий (1962) отмечал, что больным шизофренией не удается освободиться от псевдогаллюцинаций даже на короткое время. Они продолжаются параллельно мыслям, занятиям, громкой речи больного.

Если больному удается целиком переключиться на колею своих псевдогаллюцинаций, своего «хозяина», пациент испытывает приобщение к обманчивым ценностям, подобно религиозному чувству слияния с богом. Если же сохраняется движение по двум встречным направлениям, больной остается психически более сохранным, более активным, иногда и опасным для тех, кто рассматривается как источник подавляющей силы.

Слуховые галлюцинации

В качестве наиболее типичного позитивного симптома для шизорении характерны слуховые галлюцинации, хотя могут возникать и галлюцинации других органов чувств («слышатся не только шаги и угрожающие голоса, чувствуются направленные взгляды, запахи и даже вкус яда»…).

При наличии слуховых галлюцинаций, которые встречаются при шизофрении у 75% больных, последние могут слышать различные звуки: шум, звон, стук, свист, гром, шаги, «голоса». «Голоса» часто «озвучивают мысли», что-то шепчут, комментируют, «советуют», ведут между собой диалог, угрожают, ругают, приказывают, зовут, спорят между собой и др.

Сравнительно редко слышны «хорошие голоса», длинные фразы, чаще слышатся «голоса плохие», заключающиеся в отдельных словах и коротких предложениях. «Больной слышит, вначале обыкновенно за своей спиной, всякого рода неприятные, обидные замечания, которые направлены против него и имеют целью оскорбить его». «В большинстве случаев голоса произносятся тихо, шепотом и доносятся как бы издалека или сверху, либо кажутся глухими и как бы выходящими из под земли; в редких случаях они представляются громкими, крикливыми и заглушают все остальное» (Крепелин Э., 1891).

«Голоса могут разговаривать» с больным, обсуждать что-либо. В начале заболевания они чаще одиночные, при большой давности шизофрении-множественные. В последнем случае, «голоса иногда беседуют друг с другом». Пациент нередко «советуется с ними», «прислушиваясь к их замечаниям». По мере течения болезни «прежние призраки, повергавшие его в ужас и отчаяние, сделались теперь друзьями дома. Он пускается с ними в беседы, повинуется даже их велениям, иногда, правда не без ропота, но и без удивления, не тревожась нелепостями их требований и нашептываний» (Шюле Г. , 1988).

Слуховые галлюцинации часто комментируют поведение или мысли человека. Больной, который «слышит голоса», может разговаривать сам с собой, без видимой причины громко смеяться, выглядеть испуганным, совершая, на взгляд окружающих, нелепые действия: закрывать зеркала, выбрасывать из дома вещи, занавешивать телевизор, сжигать свои записи и т.д.

В ряде случаев возникают так называемые функциональные галлюцинации, когда пациент в шуме мотора или холодильника, звуке текущей из крана воды или стуке вагонных колес слышит эхо своих слов, другие голоса. Больной говорит, что когда слышит какой-либо шум, например, шум работающего компьютера, то в нем «слышит гул самолета, работу мотора». При этом ощущает, что в голове у него находится «блок», он физически «чувствует в голове сгусток мыслей», в которых сложно разобраться.

Один наш пациент рассказывал, что в любом разговоре в компании приятелей слышит оскорбление в свой адрес, при этом понимает, что окружающие над ним смеются, незнакомые люди «считывают» его мысли, «слышит» как некоторые бывшие друзья комментируют его мысли.

Слуховые галлюцинации при шизофрении, скорее всего, представляют собой внутреннюю или собственную речь больного. Слова, которые он произносит шепотом, соответствуют их «голосам», можно сказать, что это «неслышная речь» больного человека.

Возможно, галлюцинации могут сопровождаться скрытой внутренней речью, даже если нет никаких явных признаков того, что больной шизофренией разговаривает во время того, как он галлюцинирует.

Интересно отметить, что устный счет, шепотом произносимые слова, чтение негромким голосом вслух могут уменьшить выраженность галлюцинаций. Произвольные артикуляции слов подавляют слуховые галлюцинации. Эти приемы, однако, помогают не всем пациентам, и эффект, здесь, как правило, кратковременный.

Замечено, что если пациент слушает интересное для него сообщение, то это снижает интенсивность галлюцинаций, прослушивание же случайных шумов, напротив, усиливает их (Фритт К., Джонстон Э., 2005).

Представляет интерес описание психопатологического феномена, известного под названием «двойного мышления» или «галлюцинаторного созвучия» мыслей больного. «Непосредственно за возникшим представлением следует отчетливое слуховое ощущение задуманного слова. Чаще всего подобное сопутственное галлюцинирование наблюдается при чтении, реже при писании, следовательно, в то время когда какое-нибудь представление с известной силой проникает в сознание. При тихом или громком выговаривании слов явление это обыкновенно исчезает» (Крепелин Э., 1891).

В. Сербский (1912) относил этот феномен к слуховым галлюцинациям (на наш взгляд, он ближе к псевдогаллюцинациям) — «… все, что больной подумает или прочитает, сейчас же повторяется громко вслух. Отсюда вытекает чрезвычайно тягостное убеждение …, что все самые сокровенные мысли больного известны всем окружающим. Иногда это только повторение мыслей, иногда подсказывание их вперед, иногда громкое опровержение или оспаривание их».

Наличие слуховых галлюцинаций многие исследователи неоднократно связывали со структурно-функциональными нарушениями в верхней височной извилине, особенно подчеркивалось при этом поражение переднего отдела верхней извилины левой височной доли.

Зрительные галлюцинации

Зрительные галлюцинации при шизофрении отличаются эпизодичностью, нечеткостью форм, фрагментарностью. Обычно они включены в галлюцинаторно-параноидный синдром и по описаниям занимают промежуточное положение между иллюзиями, псевдогаллюцинациями и феноменами эйдетизма, напоминая больше «видения», чем истинные зрительные галлюцинации. Зрительные галлюцинации при шизофрении могут быть связаны с религиозным бредом.

По мнению D. Goodwin et al. (1971) лишь в 5% случаев при шизофрении можно выявить «микроскопические» зрительные галлюцинации, чаще подобные расстройства восприятия отмечаются при алкогольных или интоксикационных психозах, органическом поражении мозга, приеме больших доз антихолинергических препаратов.

Для зрительных псевдогаллюцинаций характерно то, что они возникают на фоне ясного сознания, согласно некоторым авторам, при приближении могут уменьшаться в размерах, при удалении — увеличиваться (по поводу последнего замечания в литературе встречаются противоречивые точки зрения).

Зрительные галлюцинации встречаются при шизофрении сравнительно редко, их наличие чаще всего указывает на делириозное помрачение сознания или органическое поражение мозга.

Также редко отмечаются при шизофрении зрительные галлюцинации по типу флэшбэк (flashbacks), которые могут быть индикатором того, что у больного в прошлом имело место злоупотребление психоактивными веществами (Lerner A. et al., 2002).

Обонятельные, вкусовые и тактильные галлюцинации

Обонятельные галлюцинации. как один из позитивных симптомов шизофрении. обычно проявляются неприятным запахом («ядовитые газы»), вкусовые — «необычным вкусом», как правило, и те и другие бывают связаны не только между собой, но и с персекуторными идеями: отравления, воздействия, преследования. Необходимо помнить, что обонятельные галлюцинации часто отмечаются при височной эпилепсии, здесь они появляются периодически, нередко сопровождаясь нарушением перцепции.

Редко появляются тактильные (гаптические, соматические, кинестетические) галлюцинации, отражающие искаженное восприятие осязания, измененные ощущения тела. Пациент при этом ощущает на себе воздействие (электрическое, магнитное, лучевое и др.), сопровождающееся ощущением жжения, укола, удара и др. Он может чувствовать растяжение, скручивание, резь во внутренних органах.

Описания измененных ощущений, особенно в половых органах, для внешнего наблюдателя может казаться полным абсурда.

Вернуться к Содержанию

Зрительные галлюцинации при шизофрении Москва клиника лечения

— При введении данных вы даете согласие на обработку данных

Обязательно

— При введении данных вы даете согласие на обработку данных

Галлюцинации являются одним из основных симптомов при шизофрении и других психотических расстройствах, и встречаются в 60-80% случаев заболевания. И хотя наиболее распространены слуховые расстройства восприятия, зрительные галлюцинации при шизофрении отмечаются в среднем в 27% случаев (по разным данным от 4 до 65%). Существуют основания предполагать, что клиницисты могут недооценивать частоту встречаемости зрительных галлюцинаций.  

Около 60% больных шизофренией испытывают нарушения в зрительной системе восприятия: может искажаться четкость, форма, яркость, цвет, подвижность объектов, константность зрительного стимула. Сообщается, что способность к зрительному представлению у больных шизофренией также повышена. 

Хорошо подтвержденным является тот факт, что шизофрения ассоциирована с такими нарушениями обработки зрительного сигнала, как изменение чувствительности к контрастности и перцептивной организации. Аналогичные нарушения встречаются у лиц из группы высокого риска развития психоза, а нарушения зрительного восприятия в детстве и у взрослых выступают предикторами шизофрении в большей степени, чем нарушения других систем восприятия.

Зрительная система – одна из наиболее изученных областей головного мозга, а потому является превосходной моделью для изучения функционирования нервной системы и нейросетей.

Зрительные галлюцинации

Во время психоза зрительные галлюцинации обычно переживаются такими же яркими и реалистичными, как реальные внешние стимулы и, как правило, не поддаются контролю того, кто их испытывает, хотя некоторые люди могут отдавать себе отчет в галлюцинаторной природе переживаний. Обычно это цветные (реже черно-белые) галлюцинации, сложные, а не простые, и представляют собой людей (незнакомцев, сверхъестественных существ  или близких), лица, животных, тени и т.п. Как правило, зрительные галлюцинации при шизофрении трехмерные и включены в окружение. Однако в ряде случаев зрительные галлюцинации могут выглядеть и как геометрические узоры. Впрочем, имеются и противоположные данные. Так, Lindal et al. сообщают, что при шизофрении по сравнению с общей популяцией реже встречаются зрительные галлюцинации в виде людей и чаще – неоформленные образы (например, свет). Быть может, такие расхождения вызваны гетерогенностью выборок.

Психотерапия

Группа	Услуги	Цена	Единица
Психотерапия	Индивидуальная психологическая консультация	2,500.00 ₽	конс
Психотерапия	Сеанс индивидуальной психотерапии	5,000.00 ₽	конс
Психотерапия	Сеанс групповой психотерапии	5,000. 00 ₽	конс
Психотерапия	ЭПИ (первичное с заключением)	10,000.00 ₽	конс
Психотерапия	Семейное психологическое консультирование	8,000.00 ₽	конс
Психотерапия	Дистанционная консультация психотерапевта (он лайн)	5,000.00 ₽	конс
Психотерапия	Психологическое сопровождение гериатрического пациента	2,500.00 ₽	конс

В исследовании, включающем пациентов с различными психотическими расстройствами, в том числе с шизофренией, в большинстве случаев зрительные галлюцинации располагались посреди поля зрения или же в обеих половинах поля зрения, казались близко расположенными по отношению к наблюдателю, но недостаточно близко для прикосновения. Существуют данные, что чаще зрительные галлюцинации возникают, когда пациенты находятся в тишине, в одиночестве или при тусклом освещении, тогда как другие исследователи сообщают, что в одиночестве зрительные галлюцинации возникали лишь у 6% пациентов. Зрительные галлюцинации могут быть как преходящими, так и длительными на протяжении многих часов. Реакции на такие видения могут быть как положительными, так и отрицательными, но у больных шизофренией зрительные галлюцинации чаще всего вызывают дистресс, часто ведущий к нарушениям функционирования. Пациенты, у которых зрительные галлюцинации сопровождаются галлюцинациями других модальностей, чаще описывают их как реалистичные, раздражающие и угнетающие. 

Даже небольшие искажения в зрительной системе восприятия могут иметь клиническое значение, например, их появление у подростков из группы высокого риска, оказалось значимо ассоциировано с суицидальными наклонностями.

Больные шизофренией крайне редко испытывают зрительные галлюцинации без слуховых, при этом больные, у которых преобладают слуховые галлюцинации, редко одновременно с ними испытывают и зрительные. Совместное наличие слуховых и зрительных галлюцинаций при шизофрении позволяет предположить, что в их возникновении могут быть задействованы общие патофизиологические механизмы.

Данные по связи зрительных галлюцинации и тяжести течения шизофрении противоречивы, хотя есть указания на то, что наличие зрительных галлюцинации ассоциировано с более тяжелым течением, более низким коэффициентом интеллекта и более ранним возрастом начала заболевания. Также отмечено, что детская шизофрения, для которой, как правило, характерен неблагоприятный долгосрочный прогноз, ассоциирована с более высокой частотой встречаемости зрительных галлюцинаций по сравнению с шизофренией у взрослых. 

Однако имеются и противоположные данные, указывающие на то, что зрительные галлюцинации могут быть ассоциированы с лучшим исходом. Так, Small et al. сообщают, что у пациентов с острой шизофренией, испытывающих мультимодальные (как зрительные, так и слуховые) обманы восприятия промежутки между госпитализациями были реже и короче, чем у пациентов без зрительных галлюцинаций.  McCabe et al. обнаружили, что у больных шизофренией с “хорошим” прогнозом зрительные галлюцинации встречались чаще, чем у больных с “плохим” прогнозом, а при исследовании лиц молодого возраста с клинически высоким риском развития психоза оказалось, что у лиц с нарушениями в зрительной системе восприятия риск развития психоза был ниже, чем у лиц с нарушениями в слуховой системе восприятия.  

Одно из объяснений имеющихся противоречий касаемо зрительных галлюцинаций и тяжести течения заболеваний при шизофрении может заключаться в том, что обманы восприятия, в том числе и зрительные галлюцинации, часто ассоциированы с тяжелой травмой в анамнезе и ПТСР. На коротком промежутке сложно отличить ПТСР с зрительными галлюцинациями от шизофрении, к тому же, возможна и коморбидность, что еще больше затрудняет диагностику. Расстройства настроения с психотическим проявлениями, особенно биполярное аффективное расстройство также может быть сложно отличить от шизофрении, особенно в начале заболевания, но галлюцинации при БАР по сравнению с шизофренией чаще бывают зрительными. Исследования  Small et al. и McCabe et al., утверждающих, что зрительные галлюцинации при шизофрении ассоциированы с более хорошим прогнозом, были проведены еще до создания DSM-III, другими словами, в выборку могли попасть пациенты с психотическими симптомами, не отвечающие современным критериям диагностики шизофрении (например, пациенты с ПТСР или расстройствами настроения).  

Учитывая последние данные, касающиеся лиц с высоким клиническим риском развития психоза, нельзя исключать,  что наличие нарушений в зрительной системе восприятия может указывать на ПТСР или расстройство настроения. 

Суммируя все вышесказанное, хотя наличие зрительных галлюцинаций по сравнению с их отсутствием не является хорошим прогностическим фактором, их появление может указывать на тяжелое ПТСР или расстройство настроения у тех из пациентов, у кого скорее всего не разовьется расстройство из шизофренического спектра. Напротив, у пациентов с диагнозом, входящим в шизофренический спектр, появление зрительных галлюцинаций говорит о более тяжелом течении заболевания. Интересно, что у пациентов с очень плохим прогнозом течения шизофрении отмечается потеря серого и белого вещества в височной доле, что редко бывает у пациентов с более благоприятным прогнозом. Впрочем, остается неясным, связана ли такая потеря объема в зрительной коре с наличием зрительных галлюцинаций или иных искажений зрительного восприятия в этой группе пациентов.  

Синдромы зрительных галлюцинаций 

Ffytche выделяет три независимых синдрома зрительных галлюцинаций,  каждому их которых свойственны свои патофизиологические механизмы и проявления. 

Синдром деафференциации – это потеря входящей информации из-за повреждения сетчатки или подкорковых областей.  Он включает зрительные аномалии, связанные в том числе с макулярной дегенерацией, болезнью Штаргардта и глаукомой. Зрительные галлюцинации при этом синдроме либо простые, в виде геометрических узоров,  либо в виде каких-то объектов и людей. Последнее известно как синдром Шарля Бонне. Предполагается, что снижение потока или полная потеря входящей информации от рецепторного аппарата ведет к преобладанию до этого скрытых паттернов активности, что субъективно переживается как зрительные галлюцинации. Было показано, что такое повышение возбудимости, следующее за потерей входящего сигнала от сетчатки, частично отражает повышение пластичности и корковую реорганизацию после поражения.  

Согласно типологии, предложенной Ffytche, шизофрения не входит в группу состояний, для которых характерен синдром деафференциации. Он полагает, что простые галлюцинации в рамках синдрома деафференциации, такие, как например при синдроме Шарля Бонне, не могут выступать в качестве хорошей модели зрительных галлюцинаций при шизофрении, где зрительная система, как считается, изначально сохранна, а зрительные галлюцинации связаны со снижением холинергической передачи от базальных отделов переднего мозга, что в дальнейшем оказывает свое влияние на вентральные височные области (что приводит к сложным зрительным галлюцинациям). Однако за прошедшее десятилетие и в особенности за последние пять лет неоднократно отмечались как функциональные, так и структурные нарушения сетчатки при шизофрении, особенно в виде снижения интенсивности исходящего от сетчатки сигнала и истончения слоя нервных волокон. К тому же, некоторые из искажений зрительного восприятия, отмечаемых больными шизофренией, напоминают искажения, возникающие при патологии сетчатки. Также все больше данных указывает на то, что глаукома – это нейродегенеративное состояние, предшествующее спектру нейродегенеративных заболеваний (в т.ч. болезни Альцгеймера и умеренным когнитивным нарушениям). Есть данные, что глаукома часто на несколько лет предшествует диагнозу шизофрении, биполярного аффективного расстройства или депрессии, что позволяет предположить, что часть аномальной зрительной активности при шизофрении может быть вторичной по отношению к снижению исходящего сигнала от сетчатки к зрительной коре.  Впрочем, важно помнить, что если пациенты с синдромом Шарля Бонне как правило осознают, что их зрительные галлюцинации нереальны, пациенты с шизофренией воспринимают их как часть измененной реальности.

Холинергический синдром по Ffytche вызван дисфункцией в стволе головного мозга и восходящих нейромедиаторных путях, особенно в холинергическом пути к базальным отделам переднего мозга и коре. Для этого синдрома характерны иллюзии и галлюцинации в различных модальностях, и Ffytche предполагает, что именно он может лежать в основе психотических симптомов, ассоциированных с нейродегенеративными заболеваниями (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и деменция телец Леви). В терминологии Ffytche, Waters et al. полагают, что именно холинергический синдром с феноменологической точки зрения лучше всего подходит для шизофрении. В пользу этой точки зрения говорит то, что шизофрения характеризуется снижением холинергической передачи и уменьшением количества как мускариновых, так и никотиновых холинергических рецепторов. Недостаточность холинергической передачи на уровне базальных отделов переднего мозга приводит к снижению отношения «сигнал-шум», и, следовательно, к повышению зависимости от уже хранящейся информации при определении природы входящего сигнала, тогда как холинергическая активность в базальных отделах переднего мозга снижает влияние  нисходящих сигналов и повышает зависимость от сенсорных данных. Таким образом, недостаточность холинергической передачи может быть одним из механизмов, участвующих в появлении зрительных галлюцинаций при шизофрении.

Серотонинергический синдром – это третий из синдромов, выделяемых Ffytche. Он обычно характеризуется простыми зрительными галлюцинациями, которые, как считается, обусловлены повышением активности серотонинергической системы. Примеры этого синдрома: ЛСД-флэшбеки, мигренозные ауры и галлюцинации, индуцированные МДМА. Хотя ни Ffytche, ни Waters et al. не включают шизофрению в эту группу,  имеется ряд данных, указывающие на то, что при шизофрении может быть дисфункция серотонинергической системы. 

В дополнение к описанным трем синдромам зрительных галлюцинаций Ffytche рассматривал вопрос топологических (т.е. область-зависимых) vs. годологических (iт.е. имеющих отношение к нейронным сетям) изменений в контексте связи со зрительными галлюцинациями.  Интеграция  этих взглядов привела к разработке годотопической структуры, в рамках которой зрительные галлюцинации рассматриваются как производные гипервозбуждения в определенных корковых зонах и сниженной и/или повышенной связи между зрительной корой и другими зонами мозга. Как Burke, так Ffytche полагали, что хотя содержание зрительных галлюцинаций во многом определяется избыточной регионарной активацией, для появления зрительных галлюцинаций требуется нарушение в работе нейронных сетей. Oertel et al. также предполагают, что избыточная активация гиппокампа определяет природу деталей, связанных с памятью, при зрительных галлюцинациях, тогда как активность в сенсорных областях может влиять на яркость зрительных галлюцинаций.

Корковые механизмы возникновения зрительных галлюцинаций и зрительных искажений при шизофрении

Как отмечалось выше, теории возникновения зрительных галлюцинаций предполагают снижение входящего зрительного сигнала и последующую корковую компенсацию; холинергическая дисфункция ведет к снижению соотношения сигнал-шум и в дальнейшем избыточному влиянию нисходящего потока информации при формировании перцептивных репрезентации и/или серотонинергической дисфункции. Ford et al. показали, что у пациентов со зрительными галлюцинациями имеется гиперконнективность между амигдалой и областями коры, вовлеченными в высшую обработку зрительного сигнала.  Эта связь может объяснить эмоционально нагруженное содержание и зачастую негативные реакции при зрительных галлюцинация у лиц с шизофренией. Данные фМРТ в покое указывают на усиление межнейронных связей (повышенную коннективность) между nucleus accumbens и островком головного мозга, скорлупой чечевицеобразного ядра, парагиппокампальной извилиной и вентральной областью покрышки у пациентов со зрительными галлюцинациями по сравнению с теми, у кого отмечались только слуховые галлюцинации. 

Свою роль в возникновении зрительных галлюцинаций при шизофрении может играть и клеточный механизм, под которым подразумевается влияние апикальной активности дендритов на тело пирамидальных нейронов. Считается, что в норме во время бодрствования обработка информация о внешних событиях идет через тела пирамидальных клеток в 5 корковом слое, но при этом участвуют и области за пределами классического рецептивного поля и более отдаленных областей головного мозга (включая контекстуальные, мнемонические и прочие нисходящие факторы влияния) через синапсы к апикальным дендритам пирамидальных  клеток в поверхностных слоях коры. Сигналы от апикальных дендритов собираются в области апикальной интеграции (apical integration zone, AIZ). Во время сна или под наркозом уровень активности и количество входящих сигналов значительно снижаются, потому наблюдается пропорционально большая активность в апикальных дендритов по сравнению с соматическими. Это позволяет активной области апикальной интеграции управлять активностью (а не только изменять ее интенсивность) в пирамидальных нейронах. В результате может быть появление такого сигнала, как будто есть внешняя стимуляция. Этот эффект, называемый апикальное управление (apical drive), был предложен как механизм, участвующий в возникновении снов и задействованный при воображении, а его нарушения могут быть задействованы при зрительных галлюцинациях и (в меньшей степени) при искажениях.  Можно также ожидать, что природа контекстуального входящего сигнала будет более самореферентной, связанной с такими базовыми понятиями как безопасность/опасность и удовлетворением биологических нужд, и основанной скорее на символизме и слуховом/зрительном воображении, чем на логических построениях. Это может объяснять частое религиозное и архетипическое содержание зрительных галлюцинаций у больных шизофренией. Подтверждение повышения апикального управления при зрительных галлюцинациях при шизофрении получено в исследованиях, где больные шизофренией со зрительными галлюцинациями с большей вероятностью ошибочно запоминали объекты как картинки, хотя изначально им предъявлялись слова. Это указывает на то, что оригинальный след памяти в меньшей степени влияет на сознательное воспроизведение, тогда как более отдаленные ассоциации к слову (здесь картинки), которые в норме имеют опосредованное значение, управляют тем, что вспоминается.  

Возможное влияние поражений сетчатки на возникновение зрительных обманов восприятия при шизофрении 

После публикации типологии Ffytche, а также обзоров Waters et al. и Bernardin et al. окуломика (исследование ретинальных маркеров заболеваний мозга и системных заболеваний) переживает бурный рост. Имеется достаточно большое число исследований, показывающих наличие структурного и функционального поражения сетчатки при шизофрении.   

Неоднократно было показано, что при шизофрении отмечается истончение слоев сетчатки (это слой нервных волокон, ганглионарный слой и внутренний сетчатый слой, хориоидея). При шизофрении наблюдаются и структурные аномалии сетчатки, напоминающие изменения, присущие глаукоме (увеличение экскавации диска зрительного нерва и повышение отношения диаметров экскавации и диска зрительного нерва), что может вести к ухудшению качества сигнала от сетчатки и запуску компенсаторных процессов, описанных выше.

Нарушения функции сетчатки при шизофрении подтверждаются и данными электроретинографии: отмечается ослабление и задержка сигнала от фоторецепторов и мюллеровских клеток, а также ослабление сигнала от ганглиозных клеток. Есть данные, что у больных шизофренией с зрительными галлюцинациями сигнал мюллеровыми клетками и ганглиозными клетками сетчатки передается медленнее, по сравнению с пациентами без зрительных галлюцинаций.

Модель возникновения зрительных обманов восприятия при шизофрении

Учитывая все вышеизложенное, в возникновении зрительных обманов восприятия при шизофрении участвуют такие факторы как: нарушения структуры и функционирования сетчатки, проявляющиеся задержкой, ослаблением или неоднозначностью исходящего сигнала и компенсаторные механизмы зрительной коры; нарушения функционирования в областях мозга, обрабатывающих зрительную информацию; изменения активности восходящих холинергических путей, а также нарушения связей нейронных сетей, включая повышение апикального управления.  

Предполагается, что нарушение  холинергического баланса ведет к таламокортикальной дизритмии  что, в свою очередь, ведет к снижению регуляции активности в кортико-стриально-таламо-кортикальных петлях, снижается подавление сети пассивного режима работы мозга (default mode network, DMN) со стороны дорсальной и вентральной сетей. В итоге, как считается, сеть пассивного режима работы мозга переходит в «нестабильное, энтропическое состояние, что приводит  к онейроиду, диссоциативному или измененному состоянию сознания и, соответственно, зрительным галлюцинациям». Считается, что сеть пассивного режима работы мозга играет важнейшую роль в поддержании ощущения самости, включая интеграцию автобиографических воспоминаний, и ее растормаживание и дисрегуляция приводят к имеющим личностную значимость зрительным галлюцинациям, которые часто содержат фрагменты эмоционально значимых воспоминаний (напр., травматических), а также иное содержание, которое часто ложится в основу руминаций, в том числе образы и идеи религиозного содержания. Возможно, что при галлюцинациях при шизофрении имеется избыток стриарного дофамина, что еще больше сдвигает баланс восходящей и нисходящей активности в пользу последней.

Сочетание зрительных галлюцинаций и изменений сетчатки при шизофрении подчеркивает необходимость уточнения степени, в которой нарушение или искажение поступающей зрительной информации влияет на появление таламокортикальной дизритмии или изменяет уровень корково-таламической коннективности, а также участвует в дисрегуляции работы сети пассивного режима работы мозга. 

Пока остается неясным, почему у многих пациентов с шизофренией нет зрительных галлюцинаций и почему степень выраженности и частота зрительных галлюцинаций так различаются, когда они присутствуют. Как уже отмечалось выше, зрительные галлюцинации ассоциированы с более  тяжелым течением заболевания и при шизофрении редко отмечаются без слуховых галлюцинаций. Нельзя исключать, что генетические особенности, особенности развития и/или нейродегенеративные факторы, способствующие усилению симптоматики с течением времени, также ведут и к изменениям в зрительной системе.    

Перспективы

Известно, что зрительные галлюцинации, как и все психотические симптомы, при шизофрении могут быть полностью или частично купированы дофамин-блокирующими препаратами. Однако, учитывая высокий уровень дистресса, сопровождающего зрительные галлюцинации, авторы полагают, что помимо уточнения причин и механизмов необходим дальнейший поиск эффективных методов лечения. Russo et al. выполнили обзор препаратов, которые используются при терапии зрительных галлюцинаций, включающих анти-серотониновые препараты, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, типичные и атипичные антипсихотики и антагонисты опиоидов.  Также может использоваться КПТ для уменьшения связанной с симптоматикой дистресса, или методики, связанные с использованием виртуальной реальности для воздействия на сам симптом, а также методы стимуляции головного мозга.

Еще один важный вопрос – это то, насколько даже простые зрительные галлюцинации могут выражать значимые концепты и отношения у больных шизофренией. Предполагается, что как сложные, так и простые зрительные галлюцинации могут давать важную информацию о «я» пациента.

Резюме

Зрительные галлюцинации при шизофрении распространены шире, чем считалось ранее. Они могут рассматриваться как манифестация серьезных изменений в зрительной системе. Рассматривались разные факторы как влияющие на эти изменения, такие как потеря объема сетчатки и зрительной коры, функциональные нарушения, растормаживание сети пассивного режима работы мозга вследствие холинергических и таламических функциональных изменений, избыточное апикальное управление и усиление связи между лимбом, гиппокампом и зрительными центрами. Однако многое остается неясным, в частности, степень вклада каждого из упомянутых механизмов и каждого конкретного пациента и клиническое значение зрительных галлюцинаций для лечения и прогноза. Продолжение исследований в этом направлении позволит улучшить понимание шизофрении как нейропсихиатрического расстройства. Представляет интерес степень, до которой содержание зрительных галлюцинаций отражает ключевые уязвимости личности (например, обеспокоенность безопасностью/страх наличия опасности), нельзя исключать возможность, что содержание зрительных галлюцинаций может быть использовано для изучения и воздействия на дисфункциональные когнитивные схемы.

Галлюцинации: причины, виды, диагностика, лечение

Автор Пейдж Фаулер

• Что такое галлюцинации?
• Общие причины галлюцинаций
• Слух (слуховые галлюцинации)
• Видение (зрительные галлюцинации)
• Обоняние (обонятельные галлюцинации)
• Вкус (вкусовые галлюцинации)
• Ощущение вещей (тактильные или соматические галлюцинации)
• Диагностика и лечение галлюцинаций
• Подробнее

Если вы похожи на большинство людей, вы, вероятно, думаете, что галлюцинации связаны с видением вещей, которых на самом деле нет. Но это еще не все. Это может означать, что вы касаетесь или даже чувствуете запах чего-то, чего не существует.

Причин много. Это может быть психическое заболевание, называемое шизофренией, проблема нервной системы, такая как болезнь Паркинсона, эпилепсия или ряд других вещей.

Если у вас или у вашего близкого появились галлюцинации, обратитесь к врачу. Вы можете получить лечение, которое поможет контролировать их, но многое зависит от того, что стоит за проблемой. Есть несколько разных типов.

Галлюцинации чаще всего возникают в результате:

• Шизофрении. Более 70% людей с этим заболеванием имеют зрительные галлюцинации, а 60-90% слышат голоса. Но некоторые могут также ощущать запах и вкус вещей, которых нет.
• Болезнь Паркинсона. До половины людей с этим заболеванием иногда видят вещи, которых нет.
• Болезнь Альцгеймера. и другие формы деменции, особенно деменция с тельцами Леви. Они вызывают изменения в мозгу, которые могут вызывать галлюцинации. Это может быть более вероятно, когда ваше заболевание прогрессирует.
• Мигрень. Около трети людей с такой головной болью также имеют «ауру», тип зрительной галлюцинации. Это может выглядеть как разноцветный полумесяц света.
• Опухоль головного мозга. В зависимости от того, где он находится, он может вызывать различные типы галлюцинаций. Если это область, связанная со зрением, вы можете видеть вещи, которые не являются реальными. Вы также можете увидеть пятна или формы света. Опухоли в некоторых частях мозга могут вызывать обонятельные и вкусовые галлюцинации.
• Синдром Шарля Бонне. Это состояние заставляет людей с проблемами зрения, такими как дегенерация желтого пятна, глаукома или катаракта, видеть предметы. Сначала вы можете не осознавать, что это галлюцинация, но в конце концов вы понимаете, что то, что вы видите, не реально.
• Эпилепсия. Приступы, сопровождающие это расстройство, могут повышать вероятность возникновения галлюцинаций. Тип, который вы получите, зависит от того, на какую часть вашего мозга влияет приступ.

 

Вы можете почувствовать, что звуки исходят из вашего разума или извне. Вы можете слышать голоса, разговаривающие друг с другом, или чувствовать, что они говорят вам что-то делать. Возможные причины:

• Шизофрения
• Биполярное расстройство
• Психоз
• Пограничное расстройство личности
• Посттравматическое стрессовое расстройство
• Потеря слуха
• Нарушения сна
• Поражения головного мозга
• Употребление наркотиков

Например, вы можете:

• Видеть то, чего не видят другие, например насекомых, ползающих по вашей руке или лицу кого-то из ваших знакомых
• Видеть объекты неправильной формы или видеть, как предметы движутся не так, как обычно t

Иногда они выглядят как вспышки света. Редкий тип припадка, называемый «затылочным», может привести к тому, что вы увидите яркие пятна или формы. Другие причины включают:

• Раздражение в зрительной коре, части вашего мозга, которая помогает вам видеть
• Повреждение ткани головного мозга (врач назовет это поражением)
• Шизофрения
• Шизоаффективное расстройство
• Депрессия
• Биполярное расстройство
• Делирий (из-за инфекций, употребления наркотиков и абстиненции или проблем с телом и мозгом)
• Деменция
• Болезнь Паркинсона
• Судороги
• Мигрень
• Поражения и опухоли головного мозга
• Нарушения сна
• Лекарства, вызывающие галлюцинации
• Нарушения обмена веществ
• Болезнь Крейтцфельдта-Якоба

 

Вы можете подумать, что запах исходит от чего-то вокруг вас или от вашего собственного тела. Возможные причины:

• Травма головы
• Простуда
• Судороги височной доли
• Воспаление пазух носа
• Опухоли головного мозга
• Болезнь Паркинсона

Вам может показаться, что что-то из того, что вы едите или пьете, имеет странный вкус. Возможные причины:

• Болезнь височной доли
• Поражения головного мозга
• Заболевания носовых пазух
• Эпилепсия

Вам может казаться, что вас щекочут, даже когда вокруг никого нет, или вам может казаться, что насекомые ползают по вашей коже или под ней. Вы можете почувствовать поток горячего воздуха на своем лице, который не настоящий. Причины включают:

• Шизофрению
• Шизоаффективное расстройство
• Наркотики, вызывающие галлюцинации
• Белая горячка
• Алкоголь
• Болезнь Альцгеймера
• Деменция с тельцами Леви
• Болезнь Паркинсона

Во-первых, ваш врач должен выяснить, что вызывает ваши галлюцинации. Они спросят о вашей истории болезни и проведут медицинский осмотр. Затем они спросят о ваших симптомах.

Возможно, им потребуется провести тесты, чтобы выяснить проблему. Например, ЭЭГ или электроэнцефалограмма проверяет наличие необычных паттернов электрической активности в вашем мозгу. Это может показать, вызваны ли ваши галлюцинации судорогами.

Вы можете пройти МРТ или магнитно-резонансную томографию, при которой используются мощные магниты и радиоволны для получения изображений внутренних органов вашего тела. Он может выяснить, может ли быть виновата опухоль головного мозга или что-то еще, например, область, перенесшая небольшой инсульт.

Ваш врач вылечит состояние, вызвавшее галлюцинации. Сюда могут входить:

• Лекарства от шизофрении или слабоумия, такие как болезнь Альцгеймера
• Противосудорожные препараты для лечения эпилепсии
• Лечение дегенерации желтого пятна, глаукомы и катаракты
• Хирургическое или лучевое лечение опухолей
• Лекарства, называемые триптанами, бета-блокаторами или противосудорожными средствами для людей с мигренью

Ваш врач может назначить пимавансерин (Нуплазид). Это лекарство лечит галлюцинации и бред, связанные с психозом, которым страдают некоторые люди с болезнью Паркинсона.

Также могут помочь занятия с терапевтом. Например, когнитивно-поведенческая терапия, направленная на изменение мышления и поведения, помогает некоторым людям лучше справляться со своими симптомами. 9Галлюцинации: причины, виды, виды, Диагностика, лечение

Автор Пейдж Фаулер

• Что такое галлюцинации?
• Общие причины галлюцинаций
• Слух (слуховые галлюцинации)
• Видение (зрительные галлюцинации)
• Обоняние (обонятельные галлюцинации)
• Вкус (вкусовые галлюцинации)
• Ощущение вещей (тактильные или соматические галлюцинации)
• Диагностика и лечение галлюцинаций
• Подробнее

Если вы похожи на большинство людей, вы, вероятно, думаете, что галлюцинации связаны с видением вещей, которых на самом деле нет. Но это еще не все. Это может означать, что вы касаетесь или даже чувствуете запах чего-то, чего не существует.

Есть много разных причин. Это может быть психическое заболевание, называемое шизофренией, проблема нервной системы, такая как болезнь Паркинсона, эпилепсия или ряд других вещей.

Если у вас или у вашего близкого появились галлюцинации, обратитесь к врачу. Вы можете получить лечение, которое поможет контролировать их, но многое зависит от того, что стоит за проблемой. Есть несколько разных типов.

Галлюцинации чаще всего возникают в результате:

• Шизофрении. Более 70% людей с этим заболеванием имеют зрительные галлюцинации, а 60-90% слышат голоса. Но некоторые могут также ощущать запах и вкус вещей, которых нет.
• Болезнь Паркинсона. До половины людей с этим заболеванием иногда видят вещи, которых нет.
• Болезнь Альцгеймера. и другие формы деменции, особенно деменция с тельцами Леви. Они вызывают изменения в мозгу, которые могут вызывать галлюцинации. Это может быть более вероятно, когда ваше заболевание прогрессирует.
• Мигрень. Около трети людей с такой головной болью также имеют «ауру», тип зрительной галлюцинации. Это может выглядеть как разноцветный полумесяц света.
• Опухоль головного мозга. В зависимости от того, где он находится, он может вызывать различные типы галлюцинаций. Если это область, связанная со зрением, вы можете видеть вещи, которые не являются реальными. Вы также можете увидеть пятна или формы света. Опухоли в некоторых частях мозга могут вызывать обонятельные и вкусовые галлюцинации.
• Синдром Шарля Бонне. Это состояние заставляет людей с проблемами зрения, такими как дегенерация желтого пятна, глаукома или катаракта, видеть предметы. Сначала вы можете не осознавать, что это галлюцинация, но в конце концов вы понимаете, что то, что вы видите, не реально.
• Эпилепсия. Приступы, сопровождающие это расстройство, могут повышать вероятность возникновения галлюцинаций. Тип, который вы получите, зависит от того, на какую часть вашего мозга влияет приступ.

 

Вы можете почувствовать, что звуки исходят из вашего разума или извне. Вы можете слышать голоса, разговаривающие друг с другом, или чувствовать, что они говорят вам что-то делать. Возможные причины:

• Шизофрения
• Биполярное расстройство
• Психоз
• Пограничное расстройство личности
• Посттравматическое стрессовое расстройство
• Потеря слуха
• Нарушения сна
• Поражения головного мозга
• Употребление наркотиков

Например, вы можете:

• Видеть то, чего не видят другие, например насекомых, ползающих по вашей руке или лицу кого-то из ваших знакомых
• Видеть объекты неправильной формы или видеть, как предметы движутся не так, как обычно t

Иногда они выглядят как вспышки света. Редкий тип припадка, называемый «затылочным», может привести к тому, что вы увидите яркие пятна или формы. Другие причины включают:

• Раздражение в зрительной коре, части вашего мозга, которая помогает вам видеть
• Повреждение ткани головного мозга (врач назовет это поражением)
• Шизофрения
• Шизоаффективное расстройство
• Депрессия
• Биполярное расстройство
• Делирий (из-за инфекций, употребления наркотиков и абстиненции или проблем с телом и мозгом)
• Деменция
• Болезнь Паркинсона
• Судороги
• Мигрень
• Поражения и опухоли головного мозга
• Нарушения сна
• Лекарства, вызывающие галлюцинации
• Нарушения обмена веществ
• Болезнь Крейтцфельдта-Якоба

 

Вы можете подумать, что запах исходит от чего-то вокруг вас или от вашего собственного тела. Возможные причины:

• Травма головы
• Простуда
• Судороги височной доли
• Воспаление пазух носа
• Опухоли головного мозга
• Болезнь Паркинсона

Вам может показаться, что что-то из того, что вы едите или пьете, имеет странный вкус. Возможные причины:

• Болезнь височной доли
• Поражения головного мозга
• Заболевания носовых пазух
• Эпилепсия

Вам может казаться, что вас щекочут, даже когда вокруг никого нет, или вам может казаться, что насекомые ползают по вашей коже или под ней. Вы можете почувствовать поток горячего воздуха на своем лице, который не настоящий. Причины включают:

• Шизофрению
• Шизоаффективное расстройство
• Наркотики, вызывающие галлюцинации
• Белая горячка
• Алкоголь
• Болезнь Альцгеймера
• Деменция с тельцами Леви
• Болезнь Паркинсона

Во-первых, ваш врач должен выяснить, что вызывает ваши галлюцинации. Они спросят о вашей истории болезни и проведут медицинский осмотр. Затем они спросят о ваших симптомах.

Возможно, им потребуется провести тесты, чтобы выяснить проблему. Например, ЭЭГ или электроэнцефалограмма проверяет наличие необычных паттернов электрической активности в вашем мозгу. Это может показать, вызваны ли ваши галлюцинации судорогами.

Вы можете пройти МРТ или магнитно-резонансную томографию, при которой используются мощные магниты и радиоволны для получения изображений внутренних органов вашего тела. Он может выяснить, может ли быть виновата опухоль головного мозга или что-то еще, например, область, перенесшая небольшой инсульт.

Ваш врач вылечит состояние, вызвавшее галлюцинации. Сюда могут входить:

• Лекарства от шизофрении или слабоумия, такие как болезнь Альцгеймера
• Противосудорожные препараты для лечения эпилепсии
• Лечение дегенерации желтого пятна, глаукомы и катаракты
• Хирургическое или лучевое лечение опухолей
• Лекарства, называемые триптанами, бета-блокаторами или противосудорожными средствами для людей с мигренью

Ваш врач может назначить пимавансерин (Нуплазид).