Психотерапевтический процесс это: Пациентам о психотерапии

Содержание

Пациентам о психотерапии | Обучение

Что происходит во время психотерапии? Что должны делать Вы, что должен делать психотерапевт? По устаревшему стереотипу Вам следует только говорить, а психотерапевту слушать. В реальности, психотерапевтический процесс не сводится к этому. Что правда, так это то, что Вам придется многое рассказывать ― Ваши чувства, внутренние стремления, проблемы Вашей жизни, словом все, что привело Вас к психотерапевту. На Вас лежит основная задача узнать себя настолько полно, насколько это возможно через предоставление материала для себя и терапевта, чтобы взаимными усилиями «проработать» его. Эта работа может часто «пробуксовывать». Терапевтические встречи обычно начинаются с того, что Вы приносите для того, чтобы сделать предметом обсуждения. Это может быть все, о чем Вы думаете в настоящий момент ― спор с водителем такси по дороге к психотерапевту, сон, приснившийся Вам прошлой ночью, чувства, которые Вы испытываете к своим близким или что-то оставшееся неразрешенным во время предыдущей встречи. О чем бы Вы ни говорили, Ваша задача быть честным и искренним, насколько это в Ваших силах. Постарайтесь не удерживать мысли и чувства из-за того, что Вам может стать стыдно, Вы должны разрешить своим чувствам быть открытыми для того, чтобы принять их и стать целостной личностью. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь Вам выразить себя, создав Вам условия для этого. В эти условия входит обеспечение Вашей открытости и возможности рассказать блокирующие Вас тревожные эмоции. Психотерапевт предложит Вам новые пути самопознания ― через свободные ассоциации, интерпретацию сновидений, психодраматические упражнения, телесные приемы и другие разнообразные техники, которые позволят Вам соприкоснуться с самим собой. Психотерапевт не просто сидит, он внимательно слушает и наблюдает, для того, чтобы поделиться с Вами своими суждениями о том, какие барьеры препятствуют Вам принять знание о себе. Зеркально повторяя что и как вы сказали, он может привести Вас к пониманию того, что привычно ускользает от Вас. Он обращает ваше внимание на те эмоциональные изменения, которые происходят с Вами при повествовании о том или ином событии. Он подмечает внезапные изменения Вашего поведения («Вы так оживились, рассказывая о своем отце, что Вы почувствовали потом?»). Он помогает Вам отследить непоследовательность Вашего поведения («В прошлый раз Вы были так оптимистичны, но сегодня необычно молчаливы. Что происходит с Вами?»). Психотерапевт помогает Вам установить взаимосвязь между Вашими чувствами и поведением («Смотрите, как крепко оказались сцеплены Ваши руки. Это началось, когда Вы заговорили о своей матери»). Психотерапевт постарается обратить Ваше внимание на то, что Вы не сделали или не сказали («В прошлый раз всю встречу Вы говорили о предстоящем разговоре с Вашим начальником, но сегодня не упомянули и словом об этом. Интересно, почему бы это»). Через подобное поддерживающее взаимодействие с психотерапевтом, через диалоги и споры, Вы научитесь новым способам извлекать опыт из событий Вашей жизни, Вам откроются новые перспективы и альтернативы решения Ваших проблем. Клиенты часто думают, что объяснение их поведения будет ответом на их проблемы. Тогда непонятно, почему психотерапевт поощряет их к работе, к поиску открытий в себе, когда ему заранее все известно. Дело в том, что просто инсайта (озарения, открытия, понимания, критики) недостаточно. Инсайт ― это только условие, предшествующее изменению Ваших чувств и мыслей. Кроме этого, такой инсайт не может быть преподнесен Вам, это Вам должно что-то открыться в себе. Отсутствие инсайтов говорит не о недостаточном знании, а о наличии определенных эмоциональных энергий, которые оказывают сопротивление принятию этого знания. Только отважившись встретиться с этим знанием, увеличив степень своей откровенности, можно ждать, что подобный инсайт произойдет. Пока психотерапевт подводит Вас к этому знанию, вдохновляя и подбадривая Вас, его усилия могут быть напрасны, если Вы недостаточно активны. Те внутренние реальности, с которыми трудно встретиться лицом к лицу, принимаются и осознаются постепенно. Принятие происходит через повторение одного и того же материала, через взгляд на проблему с разных точек зрения, через Ваш рост в терпимости себя и смелости принять новое знание о себе. Этот процесс, который называется «проработкой», часто оказывается трудным для клиента, и многие хотят поскорее прекратить заниматься этим. Их может обескуражить и разочаровать, что первый инсайт не привел к видимым изменениям и то, что большая часть этой тяжелой работы еще впереди. Психотерапевтический процесс можно сравнить с извилистой дорогой, на которой временами вы движетесь очень быстро, а иногда не наблюдается никаких признаков продвижения. Несомненно, будут периоды, когда психотерапия начнет раздражать Вас. Лучшим противоядием от этого является знание того, что это наступит. В этом случае продолжайте быть открытым и работайте со всеми проблемами в наиболее естественной для Вас манере.

Основные последовательные шаги психотерапевтической помощи по Карлу

Основные последовательные шаги психотерапевтической помощи по Карлу Роджерсу:

1. Клиент обращается к психотерапевту за помощью.

2. Психотерапевт уточняет причину обращения, то есть «определяет ситуацию».

3. Психотерапевт создает атмосферу, располагающую к свободному самовыражению клиента.

4. Психотерапевт принимает клиента таким, какой он есть, и помогает лучше понять самого себя.

5. Постепенно выражение позитивных чувств становится все более частым и стабильным.

6. Психотерапевт выявляет движущие силы (истинные причины, импульсы) положительных реакций клиента.

7. Клиент ненасильственно (а за счет создания благоприятной атмосферы искреннего общения) подводится к инсайту (озарению, догадке об истинных причинах своей проблемы).

8. Клиент сознательно приходит к выбору эффективной стратегии поведения (психотерапевт лишь помогает точнее осознать этот выбор).

9. Клиент начинает совершать реальные действия, направленные на осуществление выбранной стратегии.

10. По мере убеждения клиента в успешности предпринимаемых действий, у него возрастает способность к открытию своих резервных возможностей и путей их реализации.

11. Это (п.10) способствует обретению уверенности в себе и чувству независимости, способности к самостоятельному решению своих проблем.

12. Чувство независимости, в свою очередь, постепенно снижает потребность в посторонней помощи и подкрепляет возрастающее чувство независимости конкретными самостоятельными решениями и действиями.

То есть мы видим последовательную практическую реализацию психотерапевтической концепции Карла Роджерса, заключающуюся в последовательной передаче ответственности за решение проблем клиента самому клиенту. Психотерапевт лишь создает для этого необходимую атмосферу и способствует этому процессу как консультант, поощряя шаги в оптимальном направлении и устраняя сомнения.

Этапы психотерапевтического процесса. Психотерапия. Учебное пособие

Этапы психотерапевтического процесса

1. Заблокированность внутренней коммуникации. На данном этапе отмечается нежелание пациента выражать себя. Общение происходит только на внешние темы. Чувства и личностные смыслы не сознаются пациентом. Близкие, доброжелательные взаимоотношения воспринимаются как опасные; проблемы не признаются и не воспринимаются. Желание изменения отсутствует. На этом этапе добровольно за помощью не обращаются.

2. Стадия самовыражения. Если на первом этапе пациента можно привлечь, обеспечив оптимальные условия для фасилитации (облегчения) изменений, то на данной стадии начинается экспрессия в отношении тем, связанных с «не-Я». Вместе с тем, проблемы считаются внешними, пациент не берет за них личной ответственности. Чувства могут проявляться, однако они не признаются и не присваиваются. Переживания касаются прошлого. Практически отсутствует дифференциация личностных смыслов, и не признаются противоречия. Пациенты на этом этапе могут добровольно прийти для терапии, однако они часто завершают ее досрочно.

3. Процесс самораскрытия. На третьем этапе продолжается ослабление (с более свободным выражением себя) «Я-переживаний» как объектов, а также своего «Я» как отраженного объекта, существующего преимущественно в других. Выражаются прошлые чувства и личностные смыслы, обычно негативные, без их принятия. Дифференциация чувств не столь глобальна, признаются противоречия в переживаниях. Многие пациенты приступают к терапии на этом этапе.

4. Развитие процесса самораскрытия. Принятие, понимание и эмпатия на третьем этапе позволяют пациенту перейти на четвертый этап, где выражаются более интенсивные чувства, хотя и не текущие, а также некоторые сиюминутные чувства и переживания, однако с некоторой сдержанностью, страхом или недоверием. В определенной степени проявляется принятие чувств. Обнаруживаются личностные конструкты. Дифференциация чувств усиливается, возникает интерес к противоречиям. Появляется чувство собственной ответственности за проблемы. Отношения с психотерапевтом начинают формироваться на основе чувств.

5. Формирование отношения к своему феноменологическому миру, то есть пациент преодолевает отчужденность от своего «Я» и, как следствие, возрастает потребность быть собой. Текущие чувства выражаются свободно, однако с удивлением и страхом. Они приближаются к полному переживанию, хотя страх, недоверие и недопонимание по-прежнему сохраняются. Чувства и смыслы дифференцируются с большей точностью. «Я»-чувства все больше присваиваются и принимаются. Принимается ответственность за проблемы. На этом этапе пациент довольно близок к своему организмическому существу, к потоку собственных чувств.

6. Развитие конгруэнтности, самопринятия и ответственности, установление свободной внутренней коммуникации. Переживаются ранее фиксированные чувства или же чувства переживаются непосредственно во всей своей полноте. Само переживание и сопровождающие его чувства принимаются без страха, отрицания или сопротивления. Переживание проживается, а не ощущается. Происходит четкая дифференциация переживаний. На этом этапе более не существует «проблем», внешних или внутренних, пациент субъективно переживает этап своей проблемы. Проблема перестает быть объектом. Появляются физиологические корреляты ослабления и расслабления, слезы, вздохи, мышечная релаксация. Этот этап чрезвычайно важен и, по-видимому, необратим.

7. Личностные изменения. На седьмом этапе пациент продолжает самостоятельное движение; данный этап может происходить вне терапевтической сессии и быть на ней обсужден. Пациент испытывает новые чувства в момент их возникновения, использует их для формирования представлений о себе, своих желаниях и установках. Меняющиеся чувства принимаются и присваиваются. Переживания спонтанны с явным процессуальным аспектом, «Я» все больше превращается просто в субъективное и рефлексивное осознавание переживаний. Этот этап, которого достигает сравнительно небольшое число пациентов, характеризуется открытостью переживаниям, что ведет к появлению качества движения, изменения. Внутренняя и внешняя коммуникация протекает свободно.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Продолжение на ЛитРес

Основные понятия психотерапии

Понятие «психотерапия» имеет множество определений. Семантика термина чаще всего определяется как «терапия, проводимая психологическими методами». При этом данный термин приобрел за последние десятилетия более широкое содержание, охватывающее как медицинский, так и психологический аспекты. Очевидно, исходным понятием следует считать общение как одну из важнейших форм жизнедеятельности человека. Общение – это психологическое взаимодействие, информационная коммуникация, осуществляемая параллельно по вербальным (речевым) и невербальным каналам. Среди множества форм и видов общения (профессиональное и бытовое, непосредственное и опосредованное, ситуативное и личное и т. д.) выделим профессиональную психологическую помощь, которую оказывают своим клиентам (обучаемым, пациентам и др.) специалисты, компетентные в области педагогики, психологии, психического здоровья. Такое общение, являясь, по сути, разновидностью профессиональной деятельности, должно осуществляться в рамках правовых и этических норм и опираться на рациональные, научные представления о человеке и окружающем его мире. Подчеркнем, что эта деятельность не зависит от религиозных знаний и других иррациональных подходов.

Профессиональная психологическая помощь подразделяется на психотерапию, психологическое консультирование (вне целей психокоррекции), психодиагностику и профориентацию, организационное консультирование, индивидуальный коучинг и ряд других новых форм. Специфика психотерапии как основной, исходной, формы психологической помощи состоит в психологическом воздействии, направленном на изменение психических состояний и личностных свойств клиента. Очевидно, что эти изменения должны быть позитивными, способствовать благополучию человека, повышать его жизнеспособность.

Таким образом, в психотерапии нуждаются и могут прибегать к ней как пациенты с психическими нарушениями, расстройствами, так и психически здоровые лица, испытывающие трудности общения, адаптации, профессионального и личностного роста и другие психологические проблемы. В зависимости от уровня психического здоровья клиента различают клиническую и неклиническую (психологическую) психотерапию. Сразу же подчеркнем, что по происхождению неклиническая психотерапия является дочерним продуктом клинической. Методы (техники) психологического воздействия первоначально разрабатывались и применялись для решения задач клинической психиатрии, а затем уже экспортировались в практическую психологию. Собственно психологическими следует считать только техники, относящиеся к экзистенциально-гуманистическому направлению.

Настоящее пособие посвящено клинической психотерапии, поэтому в последующем тексте термин «психотерапия» используется в его клиническом, медицинском значении. Некоторые авторы подразделяют клиническую психотерапию на неспецифическую и специфическую. Под неспецифической психотерапией понимается, по существу, система психогигиенических и психопрофилактических мероприятий. Эта область, относящаяся к превентивной психиатрии и наркологии, подверглась научной разработке сравнительно недавно, и существенных достижений в ней пока нет. Термином «неспецифическая» (некаузальная) психотерапия описывают множество мероприятий, методических приемов и иных усилий, направленных на поддержание психического тонуса и комфорта больных независимо от их диагнозов и особенностей психического состояния. Сюда входит соблюдение персоналом медицинских учреждений правил деонтологии, а также формирование в рабочих коллективах «психотерапевтической среды», включающей гуманное отношение к пациентам, четкое функционирование всех подразделений медицинского учреждения. Погруженным в данную среду пациентам предоставляются возможности интересной и полезной для них деятельности (трудотерапия, музыкотерапия, видеотерапия, библиотерапия, игротерапия, доступные виды художественного творчества, взаимодействие с объектами ландшафта, фауны и флоры и т. д.).

Если неспецифической психотерапии отводится вспомогательная роль, то решающая роль принадлежит специфической клинической психотерапии. Ее предназначение состоит в лечении психических и соматических расстройств и болезней, а также последующей реабилитации пациентов, наряду с фармакотерапией, физиотерапией и другими биологическими методами лечения. Однако следует помнить о качественных отличиях психотерапии. Мир психических явлений представлен только его обладателю – субъекту. Человек, будь это даже знающий и опытный психотерапевт, способен судить о психических образах, переживаниях и побуждениях другого субъекта только по его поведению, речи, мимике, творчеству и т. д. (так называемым психологическим фактам), которые не всегда носят объективный характер. Таким образом, специфика психотерапии как лечебного метода состоит в ее неопределенности, малой предсказуемости, высокой значимости интуитивного компонента. Все это сближает психотерапию с искусством.

Психотерапия представляет собой обширное поле теоретических представлений, зачастую смутных и противоречивых, и множество методов (около 800), значительная часть которых не поддается строгой формализации и не подлежит однозначному воспроизведению. Существующие направления и школы общаются и полемизируют между собой на «психотерапевтическом языке», включающем ряд более или менее общепринятых понятий. Эти понятия настолько тесно переплетены, что с трудом поддаются систематизации. Условно можно выделить три группы понятий: термины, относящиеся к объекту психотерапии – пациенту; термины, описывающие взаимодействие пациента и терапевта; термины, относящиеся к субъекту психотерапии – терапевту.

Пациент, которому назначается психотерапия, должен быть носителем психотерапевтической «мишени» (или нескольких мишеней). Понятие «мишени» тесно связано с понятиями «показания к психотерапии» и «цель психотерапии». Однако существуют и определенные различия между ними. К мишеням относятся особенности поведения и психических явлений пациента, на которые психотерапевт может и стремится воздействовать. Мишени – это психопатологические симптомы и синдромы, которые описываются на языке психиатрии. Показания к психотерапии – это более широкое понятие, требующее сопоставить мишени с «ресурсами» пациента. Под ресурсами обычно понимают особенности психического состояния и личности пациента, которые могут быть усилены в процессе психотерапии. Наличие ресурсов означает определенную степень сохранности пациента. При недостаточных ресурсах следует отдать предпочтение фармакотерапии и другим видам биологического лечения. В этой связи уместно вспомнить известное высказывание:

«Фармакотерапия помогает сняться с мели, психотерапия указывает правильный путь».

Можно заметить, что для психодинамической терапии особенно важны интеллектуальные ресурсы пациента, для бихевиорально-когнитивной – волевые, а для экзистенциально-гуманистической – эмоциональные. Некоторые авторы считают, что все виды терапии, так или иначе, способствуют облегчению «доступа» пациента к своим ресурсам. Показания к психотерапии формулируются, исходя из комплексной оценки психического и соматического статуса пациента, а также необходимости в других формах лечения. Комплексный, биопсихосоциальный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корректирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Чаще всего она сочетается с психофармакотерапией. В каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только диагнозом, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.

Возможна ли психотерапия, проводимая без желания пациента или вопреки его желанию? Большинство авторов отвечают на этот вопрос отрицательно. Считается, что залогом успеха психотерапии является так называемый «активный запрос пациента». Под ним понимается осознанное и достаточно устойчивое желание что-то изменить в своей психике и поведении, от чего-то избавиться, что-то новое приобрести. Запрос пациента, обладающего высоким интеллектом и хорошей рефлексией, часто совпадает с конечной целью психотерапии – максимальным восстановлением социальных функций. Менее принципиальные и нечетко сформулированные запросы могут быть прояснены в ходе терапии.

Необходимым моментом любой психотерапии является психотерапевтическая эксплорация – спонтанное самораскрытие (самопроявление) пациента. Это субъективно трудный, поэтапный процесс приближения к «моменту истины» (между пациентом и терапевтом). Преодоление страха перед самораскрытием и совладание с его последствиями может породить чувство высвобождения, представляющее несомненную терапевтическую ценность. При этом важно, чтобы самораскрытие не оставляло чувства стыда. Другим важным моментом является фактор объективизации. При самораскрытии пациента ряд моментов могут быть им впервые точно сформулированы и тем самым осознаны и полноценно внутренне пережиты. Подчеркнем, что терапевтическую ценность имеют не только внезапные «инсайты» (озарения), но и трудные, порой неприятные, умозаключения и выводы, к которым постепенно приходит пациент. Иногда используется термин «терапевтический маркер». Под ним понимается такое переживание или поведение пациента в ходе сессии, которое требует от терапевта определенного психотерапевтического вмешательства.

Психотерапия предъявляет к пациенту более высокие требования, чем все виды биологической терапии. Для достижения собственного излечения он должен активно работать, осуществлять творческий поиск, прилагать волевые усилия, испытывать напряжение. Знаменитый врач А. Швейцер писал: «Каждый пациент носит в себе своего собственного врача». А китайская пословица утверждает: «Сам болен – сам лечись». Не будет большой натяжкой утверждать, что психотерапевт, при всем желании вылечить больного, не может выйти из роли «фасилитатора», катализатора «аутотерапевтической системы», который лишь создает для пациента оптимальные условия для самоизлечения.

В ходе психотерапии у некоторых пациентов может формироваться своеобразная зависимость от психотерапевта. В нашем профессиональном сообществе бытует такое крылатое выражение: «Самым сильным из наркотиков является человек». Если пациент приписывает терапевту исключительные человеческие качества, считает его единственным источником собственного здоровья и силы, испытывает страх разрыва отношений – следует констатировать психологическую зависимость. Возникновение такой зависимости неоднозначно оценивается в разных школах психотерапии. В психоанализе она рассматривается как признак прогресса; в гипносуггестии умеренная зависимость скорее способствует, чем препятствует успеху психотерапии. В экзистенциально-гуманистических школах зависимость трактуется однозначно негативно и считается следствием ошибочной работы терапевта.

Двустороннее взаимодействие пациента и терапевта описывается терминами, среди которых особое место занимают понятия, характеризующие межличностные отношения в терапевтической диаде. Это такие термины, как «терапевтический альянс, контракт, контакт», «терапевтические отношения». Сама же личная встреча терапевта с пациентом (группой пациентов) обозначается термином «психотерапевтическая сессия». Этот термин вытеснил более раннее понятие «психотерапевтический сеанс».

Психотерапевтический контакт подразумевает установление между пациентом и терапевтом устойчиво позитивных, открытых отношений взаимного понимания и доверия. Желательным моментом является также взаимная симпатия, но ее не всегда удается достигнуть. Стоит упомянуть выражение французского психиатра и невролога XIX в. (одного из создателей групповой психотерапии) Ж. Ж. Дежерина об «искре, которая проскакивает между невропатом и врачом». Кстати, Дежерин считается идейным предшественником отечественной личностно-ориентированной психотерапии. Взаимное психологическое соответствие, совместимость пациента и терапевта является катализатором эффективности психотерапии, залогом ее успеха. Однако научное исследование этого социально-психологического феномена еще впереди. Решающий вклад в «выстраивание», формирование эффективных отношений должен внести, разумеется, психотерапевт. Он проявляет уважение к пациенту как к личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему. Психотерапевтический контакт является базовым лечебным фактором. Он содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или «вентиляция» эмоционального напряжения), эмоциональную поддержку, обратную связь при раскрытии мыслей, переживаний и мотивов поведения пациента.

Если «контакт» отражает неформальную, содержательную сторону отношений пациента с терапевтом, то термины «альянс» или «контракт» отражают формальную, договорную сторону этих отношений. Такой контракт, заключаемый на основе информированного согласия пациента («комплайенса»), позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Договор может быть устным или письменным. К его предмету относятся частота и продолжительность встреч, поддержание контакта между встречами, порядок оплаты, возможные причины пропуска встречи, компенсации и санкции и т. д. Степень равноправия партнеров (договорной «симметрии») может быть различной и зависит от применяемой терапевтической парадигмы. Однако в любом случае терапевт берет на себя обязательства ненанесения вреда и соблюдения конфиденциальности. К сожалению, психотерапевтическое сообщество в нашей стране пока не располагает официальными юридическими и этическими нормами, которые гарантировали бы добросовестность психотерапевта, его «честную игру» с пациентом.

На базе межличностных отношений пациента и терапевта в рамках заключенного контракта протекает их специфическое взаимодействие, составляющее сущность лечебного процесса. Оно описывается такими терминами, как «терапевтическая методика», «техника», «вмешательство или интервенция», а также «терапевтическое событие», «изменение», «терапевтический процесс».

В отечественной литературе чаще используется понятие психотерапевтического вмешательства. Оно может обозначать конкретный терапевтический прием (например, уточнение, вопрос, разъяснение, совет, стимуляция, интерпретация, конфронтация и др.), а также общую стратегию поведения терапевта, непосредственно связанную с его теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целей психотерапии). Выделяются два основных типа вмешательств: директивные и недирективные. Первые представляют собой предписания, обязательные для исполнения пациентом. Вторые – желательны, но не обязательны для немедленного исполнения. Вмешательства можно делить также на профилактические, лечебные и реабилитационные – в зависимости от фазы патологического процесса.

Психотерапевтический процесс – это непрерывная цепочка событий, происходящих в диаде «пациент-врач». Процесс начинается с их первой встречи, но с последней встречей не заканчивается. В качестве примера можно привести выражение М. Эриксона: «Мой голос останется с вами». Терапевт управляет процессом с помощью применяемых им вмешательств. Если техники выбраны адекватно, за ними рано или поздно следуют терапевтические события – ощущаемые и наблюдаемые пациентом изменения. Элвин Марер называл такие эпизоды «хорошими моментами». Заметим, что работа даже опытного психотерапевта не может быть вполне свободна и от «плохих моментов», ошибок и неудач. Достигаемые изменения должны отображать постепенную ликвидацию психопатологических нарушений. Если терапевтический процесс недостаточно динамичен, врач должен реагировать на это и принимать необходимые дополнительные меры.

Последняя группа общих терминов связана с психотерапевтом, его личностью и поведением. Профессиональные качества психотерапевта неотделимы от его личных общечеловеческих качеств. Только практикующий в области психотерапии врач имеет «технологическую» необходимость в психологической близости со своим пациентом. Во всех других сферах клинической медицины такой необходимости не возникает – для успешного лечения вполне достаточны формальные деловые отношения. Из-за этой специфики психотерапии врач в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей и жизненного опыта, не говоря уже о теоретических предпочтениях и соответствующем выборе лечебных технологий. Считается, что для пациента сама личность врача является лекарством. При этом врач должен подходить конкретному пациенту, устраивать его во всех отношениях, отвечать его ожиданиям. Для пациента могут оказаться значимыми пол врача, его возраст, внешность, манера общения и многие другие психофизиологические особенности. Следует учесть, что стиль общения терапевта, его отношение к пациенту диктуются теоретической доктриной, которой придерживается терапевт. Независимо от теоретических позиций, мастерство и успешность психотерапевта зависят от степени зрелости его личности, жизненной мудрости, умения быть самим собой и творческого подхода к каждому новому пациенту. Стратегической задачей каждого психотерапевта является подбор методов и техник, соответствующих его личностным особенностям и мировоззрению. Об этом писал Б. Д. Карвасарский, об этом же пишут современные зарубежные авторы. Например, американский психотерапевт Ч. Крамер (2003) утверждает: «Я не против изучения теорий и техник. Учитесь. Просто помните, что ценность имеет то, что соответствует тебе самому. Увлекшись преданностью методу и модой на то, что говорят и делают другие, вы начинаете пренебрегать необходимым вниманием к развитию собственного пути. Метод создает иллюзию уверенности, которая, возможно, необходима для начинающих. Но чем скорее вы покинете эту тесную клетку, тем скорее вы создадите свой собственный, неповторимый путь – в каждом интервью, с каждым человеком, с каждой семьей».

Психотерапевт любой теоретической ориентации, подобно хорошему актеру, должен отдавать себе отчет в том, что в каждую минуту происходит между ним и пациентом (зрителем), исполняя роль собственного супервизора. Возможность взглянуть на ситуацию со стороны иногда называют «эффектом геликоптера». При этом важно соблюдать разумное равновесие между творческой спонтанностью и осознанным самоконтролем. Предпочтение следует отдавать тем действиям, которые представляются полезными для пациента, а не тем, которые диктуются теоретической доктриной.

Иногда используется термин «послание психотерапевта». Один из ведущих отечественных психотерапевтов, профессор В. В. Макаров, определяет психотерапевтическое послание как скрытую информацию, которая передается от терапевта пациенту средствами невербальной коммуникации (тоном голоса, мимикой, жестами, позой, вегетативными реакциями и др.). По своему содержанию оно является эмоционально-мотивационным. Есть основания полагать, что это послание представляет собой ответ на невербальное послание пациента, адресованное врачу. Терапевтическое послание может иметь сложную структуру, поскольку человек часто вызывает у собеседника неоднозначные чувства. Однако в конечном счете послание терапевта чаще бывает позитивным.

Важной обязанностью психотерапевта является оценка эффективности проводимой терапии. Считается общепризнанным, что объективная оценка эффективности достигается только с использованием стандартизированных психодиагностических методик (тестов) в ходе экспериментов, спланированных с соблюдением всех необходимых требований (репрезентативность выборок, адекватный контроль и др.). Один из первых исследователей эффективности психотерапии, известный английский психолог Г. Айзенк, в 1961 г. пришел к выводу, что психотерапия не дает лечебного эффекта. В дальнейшем этот вывод подвергся обоснованной критике. В последние годы исследователи начали оценивать эффективность различных видов психотерапии с помощью статистического метода под названием мета-анализ. Он позволяет сравнивать и обобщать результаты исследований различных авторов, проведенных в разных местах и в разное время. С точки зрения доказательной медицины, каждый новый вид психотерапии должен подвергаться научному экспериментальному исследованию эффективности. К сожалению, в психотерапии пока не существует общепризнанной процедуры проверки инноваций, наподобие GCP (Good Clinical Practice), принятой в фармакотерапии. В текущей практической работе психотерапевт оценивает эффективность своих действий, как правило, субъективно. При этом разные направления и школы психотерапии придерживаются собственных критериев эффективности, что ограничивает возможности их сравнений. К настоящему времени большинство исследователей приходят к выводу, что эффективность всех видов психотерапии примерно одинакова. Образно эта ситуация описывается как «вердикт Додо» – персонажа сказки Льюиса Кэрролла «Алиса в стране чудес». Додо утверждал: «Каждый победил, и все должны получить призы».

Настоящий психотерапевт действует с полной отдачей, вкладывает в работу всю свою душу. Это способствует успеху, но это же может привести и к эмоциональному «выгоранию». Эмоциональное выгорание является разновидностью профессиональной деформации, которая встречается в ряде стрессогенных профессий. «Выгорание» – это психологический феномен, а не профессиональное заболевание. Оно является ответной реакцией на чрезмерные и продолжительные стрессы профессионального общения. «Выгорание» проявляется эмоциональным и физическим истощением, снижением уровня продуктивности и удовлетворенности трудом. Появляются равнодушие к пациентам и субъективно ощущаемое снижение значимости собственного труда. Наиболее частыми причинами «выгорания» являются завышенные ожидания специалиста по отношению к своей работе, обостренное желание успеха и болезненное переживание неудач, а также нереалистичность поставленных специалистом перед собой целей, превышающих уровень его способностей. К этому можно добавить недостаточный уровень самосознания и психической саморегуляции. В итоге можно заключить, что квалифицированному психотерапевту, достигшему высокого уровня профессионального мастерства, эмоциональное выгорание не грозит.

Одним из условий успешной работы психотерапевта считается так называемая аутотерапия – курс терапии, который будущий терапевт проходит в качестве пациента на заключительной фазе обучения. Возможно, правильнее называть ее личной терапией. Первоначально этот элемент обучения был введен в психоанализе, а затем получил признание и в других направлениях психотерапии. В развитых западных странах будущий психотерапевт в обязательном порядке проходит персональный психотерапевтический тренинг, испытывая избранный им лечебный метод на себе. Конечной целью такой работы считается познание «границ собственной личности». Обучаемый знакомится с чувствами, мыслями и переживаниями, которые испытывает пациент, что в последующем облегчит терапевтический контакт. Будущий терапевт максимально прорабатывает собственные проблемы и личностные дисгармонии, чтобы избегнуть их привнесения в работу с пациентами. Он получает прекрасную возможность проверить «валидность и надежность» психотерапевтической теории или концепции, в рамках которой он собирается действовать в будущем. Психотерапевты, прошедшие личную терапию, в 90 % случаев сообщали о значительных улучшениях личностного и профессионального характера (Ялом И., 2000). В отечественной системе подготовки врачей-психотерапевтов необходимость в аутотерапии осознана не до конца.

Переходной стадией от обучения к самостоятельной деятельности является работа под супервизией. Терапевт-супервизор, исполняя роль индивидуального наставника, работает вместе с обучаемым, вмешиваясь в его деятельность в заранее предусмотренных случаях. Супервизор определяет длительность этой фазы подготовки и, в конечном счете, принимает решение о допуске кандидата к самостоятельной работе. Функция супервизора считается почетной, такие специалисты пользуются признанием и авторитетом. Чтобы попасть в эту категорию, требуется высокий уровень профессионального мастерства, большой и разнообразный опыт, педагогические способности. Играет роль и возрастной критерий. Большинство западных специалистов продолжают пользоваться услугами супервизора на протяжении всей последующей практики. Это способствует профессиональному росту и позволяет избежать влияния текущих психологических проблем психотерапевта на его работу с пациентами. Однако супервизия пока не стала обязательным компонентом в отечественных государственных программах подготовки врачей-психотерапевтов.

В заключение рассмотрим понятие котерапии. В большинстве традиционных методических подходов психотерапевт работал с пациентом (группой, семьей) в одиночку. Однако после работ У. Халса по групповой (1950-е гг.) и К. Витакера по семейной (1975) терапии институт котерапевта занял в психотерапии подобающее ему место. Котерапевт – это второй психотерапевт, работающий на пару с первым. Распределение ролей между ними может быть различным, однако оба они полностью вовлечены в терапевтический процесс и являются представителями одной теоретической школы. Можно признать, что формат котерапии обладает особыми преимуществами для начинающего психотерапевта. Котерапевт может оказаться полезным не только в групповой и семейной, но и индивидуальной психотерапии. Парная работа с пациентом или группой типична для нейролингвистического программирования. В некоторых видах индивидуальной психотерапии пациент попадает в общество трех и более котерапевтов, которые представляют собой профессиональную «команду» («бригаду»). Выделяют три основные функции котерапевта: интенсифицирующую, дополняющую и супервизорскую. В отечественной практике используется дополняющая функция котерапевта в некоторых видах групповой психотерапии. Недостаточная психологическая совместимость котерапевтов либо различия в их теоретической ориентации могут свести на нет все преимущества совместной работы. Поддержанию уровня квалификации психотерапевтов, независимо от их теоретической ориентации, способствует систематическое участие в балинтовских группах. Предметом анализа в таких группах профессионалов являются случаи из практики ее членов. В ходе дискуссий, наряду с обменом опытом, достигается также разрядка остаточных явлений профессионального стресса.

ЭТАПЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА. — Студопедия

Психотерапия.

Вопросы

1. Психотерапия как профессия практического психолога.

2. Общие стратегии психотерапевтического консультирования. Этапы психотерапевтического процесса.

3. Вербальные и невербальные средства психотерапевтической работы.

4. Этические принципы психотерапевта.

5. Групповая психотерапия. Методические средства в групповой работе.

ПСИХОТЕРАПИЯ КАК ПРОФЕССИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА.

В СССР психотерапия всегда была прерогативой врача. Только в середине 80-х годов психологи начали осваивать новую для себя область – консультирование и психотерапию. В это время во многих областных центрах были созданы Службы семьи и брака, в сферу деятельности которых входила психотерапия кризисных и конфликтных семей. Затем была организована психологическая служба в центрах занятости. Задача службы – консультационная и психотерапевтическая работа.

Сегодня наблюдается тенденция сближения врачебной и психологической психотерапии. Однако до сих пор существует мнение, что психотерапия – это система специально организованных методов лечебного воздействия на невротиков, а психокоррекция – воздействие на «еще не больных, но уже не здоровых», т.е. на людей с дезадаптированным поведением и формирующимся невротическим реагированием. Получается, что воздействие на больного – это психотерапия (занимается врач), а на здорового – психокоррекция (занимается психолог).

Ю. Б. Алешина выделяет два направления психологической помощи: психологическое консультирование и психотерапию. Консультирование используется в случаях, когда клиент жалуется не на свой характер, не на внутренние проблемы, а на межличностные конфликты. Консультирование непродолжительно по времени – до 5-6 встреч. Психотерапия представляет собой глубинную личностную коррекцию и используется, когда клиент жалуется на внутренние проблемы. В этих случаях могут применяться такие методы, как анализ событий детства, сновидений, фантазий. Такое разграничение очень условно. В ряде случаев затруднительно точно квалифицировать работу с клиентом как психотерапевтическую или консультационную.

В настоящее время в психотерапевтической практике существуют сотни школ и направлений, которые можно классифицировать по разным основаниям. Выделяют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по описанию личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности. Виды психотерапии имеют разные «мишени» психотерапевтического воздействия, в биоэнергетическом анализе мишень – тело, а в клиент-центрированной терапии – переживания (проживаемый опыт), в когнитивной терапии – неадаптивные мысли и другие образы воображения. Различаются они и позициями клиента и психотерапевта во взаимодействии: терапевт выступает как эксперт-профессионал (директивная психотерапия) или терапевт является наряду с клиентом равноправным участником терапии (недирективная психотерапия).

Психотерапевтические подходы можно условно разделить на: 1) ориентированные на проблему и 2) ориентированные на клиента.В первом случае психотерапевт реализует установку на обязательное «погружение» пациента в проблему. Не входить, не углубляться в проблему считается неэффективным. В психотерапии второго типа, напротив, клиент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом, сколько уделять времени.

Различные виды психотерапии различаются «каналами входа» в клиента или в его проблему: вербальный канал – в психоанализе, телесный – в телесно-ориентированной психотерапии, визуальные образы – в НЛП. Некоторые подходы используют полимодальный вход (например, гештальттерапия, психосинтез). Конечно, любая классификация условна. Кроме того, нормой сегодняшней психотерапевтической практики является ее эклектичность.

ЭТАПЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.

Первая встреча психотерапевта с клиентом посвящена выяснению потребности в помощи, мотивации. Наибольшее внимание уделяется установлению оптимальных терапевтических отношений, преодолению первой линии сопротивления.

На ней сообщаются принципы построения психотерапевтического взаимодействия, этические нормы и правила.

Для исследования проблемы клиента часто используются стандартизированные и нестандартизированные интервью, психодиагностические методики, наблюдение (прежде всего за невербальным поведением), результаты самонаблюдения, специфические приемы для символического описания проблемы ( особенно в работе с детьми), проективные методики, ролевые игры. Перед началом терапии используются различные диагностические процедуры. Бурлачук Л.Ф. предлагает ориентировочную схему интервью, используемую для сбора информации о клиенте.

1. Демографические данные.

2. История возникновения проблемы: когда клиент столкнулся с проблемой, в каком контексте, как проблема проявляется в поведении и на соматическом уровне, как клиент ее переживает, каково отношение к ней, в каком контексте она проявляется, влияет ли на проявление проблемы вмешательство других людей и т.д.

3. Получение психологической или психиатрической помощи.

4. Образование и род занятий ( в том числе – отношения с одноклассниками, учителями в школе, удовлетворенность работой, отношения с коллегами, наиболее стрессогенные факторы в этой области).

5. Здоровье: наиболее важные проблемы со здоровьем в настоящее время, нарушения сна, аппетита.

6. Социальное развитие: наиболее важные события в жизни, ранние воспоминания, текущая жизненная ситуация, распорядок дня, занятия, общение, хобби, ценности, верования.

7. Семья, семейное положение, взаимоотношения с противоположным полом, секс.

8. Стереотипы реагирования (исследуются по результатам наблюдения за невербальным поведением).

Данное интервью позволяет оценить психологический статус клиента, общую жизненную ситуацию, понять характеристики проблемы, основные трудности, мотивацию его обращения и возможности по решению проблемы. Кроме того, позволяет дифференцировать органический дефект и переориентировать клиента на получение психиатрической помощи.

Из предъявленной клиентом жалобы необходимо выделить запрос, который позволяет определить перспективы дальнейшей работы. Условно выделяют наиболее типичные формы жалоб:

1. «Непонятная» жалоба. Например: «У меня все не так. Я не могу добиться того, чего хочу…». Причины:1) осторожность и недоверие клиента к психотерапевту или 2) клиент сам для себя еще не сформулировал проблему. Следует поощрять, фасилитировать вхождение клиента в эмоциональный процесс и дать ему возможность самому «развернуть» собственные смыслы и содержание проблемы.

2. «Глупая» жалоба. Например: на консультации супружеская пара жалуется, что они не могут договориться о времени интимной близости. Жена утверждает, что оптимальное время – 22.30, а муж – более позднее время. В этом случае смысловую проблему «как быть вместе?» супруги заменили технической «когда быть вместе?» Такая жалоба – это вид защитной рационализации, при которой опасно «раскрывать глаза « клиентам. Хорошо зарекомендовала себя в подобных случаях техника метафоры, которая позволяет клиенту посмотреть на свою проблему как бы со стороны, и, в то же время, смягчает защитные механизмы.

3. Составная жалоба. Например: «У меня не ладится на работе, в семье – с мужем и детьми, вечно со мной что-то случается, и даже ночью преследуют кошмары». Предлагают следующие техники работы с жалобой: 1) рефлексивно отразить то, что говорит клиент; 2) определить, на какую часть жалобы клиент дает эмоциональный отклик, и работать именно с ней; 3) отреагировать на эмоциональное состояние клиента, дать эмпатический ответ, оставив пока в стороне содержание жалобы.

4. Жалоба со скрытым содержанием. Например, муж говорит:»Ведь это неправильно, что жена два часа укладывает сына спать, ребенок должен быть самостоятельным». Здесь не совпадает явное и скрытое содержание. Скрытая жалоба:» Я ревную жену к ребенку. Прихожу с работы и вынужден ждать на кухне, пока жена освободится.» Скрытая жалоба, как правило, слабо осознается. Наиболее оптимальная реакция психотерапевта – реагировать на переживаемую эмоцию, а не на вербально выраженную жалобу. Часто бывает, что клиент до встречи имел один план жалобы, а в ходе работы говорит совсем не то, что запланировал.

5. «Хитрая» жалоба. Тоже имеет скрытое содержание, но, в отличие от предыдущей, имеет цель – запутать психотерапевта и добиться своего. Например: женщина имеет кардиологические проблемы, несколько лет лечилась у кардиолога, но безуспешно. Оказывается, что она ревнует своего мужа и болезнь – лучший способ контролировать свободное время мужа: он провожает жену на работу и встречает с работы. Очевидно, что она пришла не избавиться от болезни, а хочет подтвердить серьезность своего положения (скрытый запрос: «Скажите моему мужу, что я серьезно больна»). В этом случае рекомендуется углублять процесс переживания, хотя иногда бывает эффективным и метод конфронтации.

6. Жалоба на другого. Например: «Мне очень тяжело на работе… Я не могу найти общий язык с директором. Он очень тяжелый и неумный человек, работа его совершенно не интересует…» Сопровождается рассказ плачем. Необходимо выяснить, готов ли клиент к изменению, или ему необходима только терапевтическая беседа.

Как правило, в жалобе содержится запрос, но он может быть не четко определен, или сам клиент не осознает его. Кроме того, возможна ситуация, когда действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует.

Второй этап посвящен представлению отношений. Психотерапевт описывает клиенту модель психотерапии, устанавливает отношения взаимной ответственности. Поскольку в процессе психотерапии происходят определенные личностные трансформации, необходимо обсудить эту перспективу с клиентом. Его сознательно или бессознательно может страшить возможность лишиться привычных, непродуктивных, но уже привычных способов поведения, отношений. Особенности взаимоотношений, степень самораскрытия психотерапевта варьируют в зависимости от направления, однако все психотерапевты выражают поддержку, принятие, интерес к клиенту. Необходимым условием успешной психотерапии является сотрудничество, поэтому психотерапевт организуя взаимодействие, учитывает установки, ожидания, стиль общения клиента. Об установлении хороших психотерапевтических отношений судят по тому, насколько клиент и психотерапевт готовы к самораскрытию, могут обсуждать трудности в терапевтическом процессе и в их общении в частности. Если клиент реально включен в процесс, стремится работать, открыт, говорит, что психотерапевт правильно понимает его чувства, а психотерапевт не чувствует напряжения при самораскрытии, использовании конфронтации и других приемов, можно переходить к следующему этапу работы.

На третьем этапе происходит определение целей и выработка альтернатив. Психотерапевт обосновывает психотерапевтическую стратегию, намечает ее основные этапы и компоненты. Выбор стратегии определяется подготовкой психотерапевта, особенностями личности клиента, характеристиками проблемы. Работа по проблеме начинается с ее исследования, которое предполагает выражение, принятие и осознание клиентом неосознаваемых эмоций. Для этого используются различные техники: работа с трансфером (психоанализ), телесные техники (телесно-ориентированные виды терапии), метод двух стульев (гештальттерапия), психодрама. Выражение чувств дает катартический эффект, снижает напряжение. Это, в свою очередь способствует более ясному пониманию себя, нахождению более конструктивных форм решения проблем. Следующий шаг – переход от выражения чувств к их пониманию, осознание и интеграции опыта. В этом процессе клиент сталкивается с непризнанными, неосознанными частями своей личности. Для его описания используют понятия инсайт (психоанализ, психодрама), осознавание (гештальттерапия).

Четвертый этап представляет собой работу над поставленными целями. Теоретическая модель структурирует для психотерапевта его видение психологической реальности и определяет выбор методов. Психотерапевт порождает уникальную стратегию взаимодействия с конкретным клиентом, ориентируясь на характеристики проблемы, личностные особенности и ресурсы клиента (финансовые, временные, личностные), роль его ближайшего окружения.

Характер проблемы определяет выбор методов работы. Например, трудности в общении могут быть связаны с отсутствием коммуникативных навыков. Однако она же может быть описана через понятия комплекса неполноценности и социального интереса, когда психотерапевт вместе с клиентом исследует жизненный стиль клиента, его апперцептивные схемы и т.д. Если же проблема выражается прежде всего на аффективном уровне и связана с травматическим инфантильным опытом, наиболее эффективными окажутся катартические техники. Известно, что проблема клиента не имеет одной проекции, она проявляется на всех уровнях, поэтому отнесение ее к какому-либо уровню зависит от теоретической ориентации психотерапевта. Именно поэтому различные методы могут быть в равной степени эффективны.

На пятом этапе, после фазы осознания себя, ставится цель претворения внутренних изменений в реальное поведение. Клиент осваивает новые поведенческие образцы, приобретает способность действовать спонтанно, творчески, в соответствии со своими внутренними потребностями.

Шестой этап – прекращение психотерапии – определяется равновесием среди различных факторов: потребностью в изменении, лечебной мотивацией, психотерапевтической фрустрацией, стоимостью психотерапии и т.п. Прежде чем прекратить психотерапию, необходимо оценить результат. Психотерапевт говорит с клиентом, исчезли ли симптомы, которые его беспокоили, стал ли он чувствовать себя лучше, изменилось ли его самовосприятие и взаимоотношения с другими, сможет ли клиент осуществлять самоподдержку без психотерапии.

Для оценки результативности работы психотерапевта используются различные методические средства:

1. Интервью позволяет исследовать, чего достиг участник психотерапии на основании ответов на закрытые вопросы.

2. Самонаблюдение – процесс наблюдения и фиксации отдельных аспектов поведения. Сбор данных осуществляется в естественных условиях, за пределами кабинета. К недостаткам данного метода следует отнести его трудоемкость для клиентов, которые не всегда оказываются последовательными и настойчивыми.

3. Самооценка предполагает оценку выраженности проблемы. Метод легок в использовании, индивидуализирован для конкретного клиента, однако полученные данные подвержены влиянию ожиданий, социальной желательности.

4. Опросники используются и на этапе сбора данных, и на этапе их анализа и интерпретации. Но их унифицированность оборачивается нечувствительностью к данной проблеме.

5. Ролевая игра. Клиент проигрывает ситуацию, в которой проявляется проблема, а затем оценивается ее выраженность в невербальном и вербальном поведении. Часто проводят видеозапись. Оценку проводя независимые эксперты, психотерапевт, клиент.

6. Работа с образами представляет специфический метод оценки восприятия клиентом проблемы до, во время и после психотерапии. Клиент расслабляется, закрывает глаза, представляет проблемную ситуацию и сосредотачивается на ощущениях, которые ассоциируются с ней. Затем психотерапевт проводит анализ описания. Например. При помощи контент-анализа оценивается количество слов, отражающих тревогу. Этот метод может быть легко включен в психотерапевтический процесс, сочетается с другими методами, максимально приближен к индивидуальной системе восприятия клиента.

7. Измерение физиологических показателей применяется для исследования результатов лечения фобий и тревоги, психосоматических нарушений, сексуальных расстройств. Результаты стандартны, сопоставимы.

Результаты, полученные при помощи данных методов, могут быть дополнены экспертными оценками, данными наблюдений других людей (например родителей). Выбор метода определяется его соответствием проблеме и целям. Проведение исследования позволяет понять, что происходит во время психотерапии, какие приемы и методы являются эффективными. Измерение может проводиться в начале психотерапии, в ее ходе, после завершения и через некоторое время после этого. Для получения более полной картины используют несколько методов.

Психотерапевтический контракт | Журнал Практической Психологии и Психоанализа

Комментарий: Глава из книги «Основы психотерапии», вышедшей в свет в серии «Золотой фонд психотерпии» в издательстве «Питер».

Психотерапевтический контракт

Психотерапевтический контракт — это ясно сформулированное соглашение между пациентом и психотерапевтом о совместной работе, цель которой — избавление пациента от Психологических затруднений. Прежде чем заключить этот контракт, пациент и психотерапевт должны прийти к общему мнению относительно необходимости психотерапии и реального участия в ней. Затем им необходимо утвердить цели и процедуры, которые будут использоваться для достижения этих целей. Наконец, им нужно уладить специфические организационные вопросы, касающиеся времени, места, частоты сеансов и их оплаты. В данной главе рассматривается деятельность психотерапевта по реализации этих трех аспектов заключения психотерапевтического контракта.

Согласие на психотерапию

Важнейшим условием удачного начала психотерапии является четко сформулированное соглашение между пациентом и психотерапевтом относительно необходимости психотерапии и реального ее проведения. Каким бы естественным ни казался этап заключения психотерапевтического контракта, его можно легко пропустить, особенно если пациенты во время диагностической беседы проявляют чрезвычайную активность и восприимчивость. Может показаться, что стремление и готовность таких пациентов к психотерапии следует считать фактом, не требующим доказательств. Однако это допущение имеет очевидный недостаток, поскольку лишает пациента возможности открыто принять участие в решении вопроса о необходимости дальнейшей психотерапии. Психотерапевту следует избегать допущений и односторонних решений, так как это может быть расценено как неуважение к личности пациента. Прежде чем согласовывать организационные моменты, психотерапевт, проявляя уважение к клиенту, должен дать ему право самому выбрать — продолжить психотерапию или отказаться от нее.

Психотерапевту, кроме того, необходимо помочь пациенту принять обоснованное решение. При заключении любого контракта обе стороны имеют право на полную информацию; точно так же и пациент имеет право получить определенную информацию, прежде чем примет решение о продолжении психотерапии. Он имеет право знать, что думает психотерапевт о его психологических проблемах и что означают его рекомендации для их разрешения; он имеет право получить информацию о психотерапевтическом процессе и обязательствах участников, а также об уровне квалификации психотерапевта¹⁾.

Разъяснение сути процесса психотерапии

Чтобы пациент смог принять обоснованное решение о продолжении психотерапии, специалист, порекомендовав данный вид воздействия, должен разъяснить его суть. Объяснение удобно начать с вопроса о том, что пациент уже знает о психотерапии или какой он ее себе представляет. В сознании большинства людей, обращающихся за помощью, уживаются точные и ошибочные представления о психотерапии; зная о них, психотерапевт может удачнее описать процесс лечения и уделить особое внимание подтверждению или корректировке убеждений пациента. Как и рекомендация к прохождению курса психотерапии, разъяснение ее сути должно быть ясным и полным. Никогда не следует принимать на веру заявление пациента о том, что он знает, в чем состоит психотерапия. Что бы ни утверждал пациент о своей осведомленности, его следует попросить рассказать о своих представлениях, с тем чтобы оценить их правильность. Кроме того» даже те пациенты, которые способны дать достаточно полное и точное описание процесса психотерапии, не должны лишаться возможности услышать описание психотерапии из уст психотерапевта. Даже тем, кто уже ранее проходил курс психотерапии, необходимо ознакомиться с точкой зрения специалиста на процесс будущей работы. Столкнувшись на средней фазе с жалобами пациента на то, что он не понял суть психотерапии, терапевт, как уже отмечалось, не сможет эффективно отреагировать, если все, что он может сказать, это: «Я думал, вы знаете» или: «В самом начале мне показалось, что у вас имеются представления об этом».

Само разъяснение сути психотерапии заключается в сравнительно кратком информировании пациента о следующих моментах:

— во время психотерапии пациент рассказывает о себе, а специалист слушает, помогает ему выразить свои мысли и понять значение того, что он говорит и делает;

— в процессе этого взаимодействия проясняются мысли, чувства и переживания, относящиеся к прошлому и настоящему опыту пациента и позволяющие лучше понять его личность и истоки его проблем;

— через расширение границ самосознания, благодаря поддержке психотерапевта, происходит ослабление негативных переживаний и развитие более адаптивного поведения.

Это упрощенное разъяснение сути психотерапии обычно удается проиллюстрировать на примере диагностических бесед. Например, психотерапевт, удачно воспользовавшийся пробными интерпретациями, может точно и доступно описать процесс терапии следующим образом.

Основу психотерапии составляет беседа. Примерно такая, какую мы вели до этого момента. Вы, в основном, рассказываете о своих чувствах и мыслях, а я слушаю и пытаюсь помочь вам лучше понять самого себя. В самом начале вы упомянули, что одна из ваших проблем заключается в том, что в своей жизни вы не встретили ни одного мужчину, который показался бы вам привлекательным. Затем я задал несколько вопросов о вашем детстве, и вы вспомнили, что отец был для вас кумиром. Таким образом, у нас родилась идея, что одной из причин вашей неприязни к мужчинам является отсутствие у них всех достоинств вашего отца. Эта мысль показалась вам заслуживающей внимания, однако раньше она не приходила вам в голову. Именно так и проходит сеанс психотерапии³⁾

Описав в общих чертах процесс психотерапии, специалист должен решить, нужны ли какие-то уточнения. Особенно важен вопрос о том, следует ли предупреждать пациента о возможных нарушениях процесса коммуникации, таких как трудности в выражении своих мыслей или возникновение сильных позитивных или негативных чувств по отношению к психотерапевту. Здесь полезно руководствоваться следующим принципом: объяснять достаточно, чтобы обеспечить удачное начало психотерапии, и в то же время не перегружать лишней информацией.

Если говорить более конкретно, то, предоставляя пациенту информацию о психотерапии, с тем чтобы он смог принять обоснованное решение о продолжении сеансов, следует описать сам процесс терапии, а не возможную реакцию на него со стороны пациента. В главах 9-11 более подробно рассматривается вопросе том, что реакции на психологическое воздействие могут содействовать самопознанию пациента, особенно если в них заложен уникальный личностный опыт. Если психотерапевт в самом начале расскажет о возможных реакциях на терапию, впоследствии пациент вряд ли придаст им большое значение.

Предположим, что у пациента пропало желание или способность говорить откровенно, и психотерапевт пытается понять, почему этот человек, пришедший по собственной инициативе, стремившийся получить помощь и до этого момента весьма открытый, внезапно замолчал. Для тех людей, которым сообщалось о том, что у всех пациентов время от времени возникают трудности в выражении себя или может сформироваться сильное чувство к психотерапевту, значение реакций сопротивления и переноса снижается, и вероятность конструктивного использования этих феноменов сводится к минимуму. Глубинная психотерапия принесет пациенту значительно больше пользы, если затруднения в общении или сильное чувство к психотерапевту удивят и озадачат его. Пациенту, который спрашивает: «Такое происходит со всеми при психотерапии?» — следует ответить: «Важно то, что ваши чувства и реакции возникли именно сейчас, и мы должны подумать, что послужило их причиной и что они означают».

Избегая подробностей, касающихся реакции на психотерапию, терапевт должен добавить к своему разъяснению указания на то, что у пациента будут определенные обязанности, связанные с режимом проведения психотерапевтических сеансов. Во-первых, необходимо сообщить о том, что сеансы будут проводиться регулярно, в установленное время. Хотя частота и точное время встреч оговариваются на этапе обсуждения организационных вопросов, пациента следует уведомить, что не он назначает сеанс, если у него возникают какие-то проблемы или желание поговорить. Такой свободный график подходит для медикаментозной терапии и некоторых видов консультирования, но не для непрерывной психотерапии, поддерживающей или экспрессивной.

Во-вторых, психотерапевт обязан обсудить вопрос продолжительности курса, хотя он не поддается точной оценке. Дело не только в том, что спрогнозировать темпы работы с отдельным пациентом довольно трудно, но и в том, что психотерапия не всегда завершается тогда, когда достигнуты изначально поставленные цели. Некоторые пациенты, добившись намеченных результатов, решают перейти к разрешению других проблем или к развитию более глубокого самопонимания; а некоторые решают остановиться на достижениях более скромных, чем предполагалось в самом начале.

В том случае, когда нет каких-либо специфических причин для фиксирования продолжительности психотерапии (например, при особой стратегии администрации клиники, участия в исследовании психотерапии, ограниченной во времени, или же приближающегося отъезда пациента или психотерапевта), лучше всего не устанавливать каких-либо временных рамок. Однако следует ясно дать понять, что время, необходимое для достижения некоторого улучшения, исчисляется месяцами и годами, а не днями и неделями. Если пациенту трудно осознать, что процесс психотерапии займет более двух-трех сеансов, обычно достаточно заметить, что на то, чтобы стать таким, какой он есть, у него ушло много времени; поэтому, чтобы понять, как это произошло, и добиться определенных изменений в мироощущении и поведении, тоже необходимо какое-то время.

До завершения разъяснений психотерапевт может также услышать от пациента вопросы, касающиеся вероятности достижения позитивных результатов. Разумнее всего воздержаться от каких-либо обещаний о «излечении» или значительных изменений в поведении/При психотерапии нет гарантированного исхода, и со стороны психотерапевта было бы нечестно обнадеживать пациента, не имея на то оснований. Страпп (Strupp, 1989) следующим образом формулирует общие принципы, которыми должен руководствоваться специалист, обсуждая с пациентом этот вопрос:

Психотерапевт должен вычеркнуть из своего словаря понятие излечение. На него редко можно надеяться, и, что бы под ним не подразумевалось, оно редко наступает. Можно ожидать: а) улучшения межличностного функционирования; б) повышения самооценки, уверенности в себе и самоуважения; в) возрождения интереса К жизни, прилива энергии и появления удовлетворенности; г) большей веры в собственную компетентность и в собственные возможности; д) значительного снижения остроты проблем (ослабление симптоматики), заставивших пациента обратиться за помощью (р. 723)

Обдумывая вопрос пациента о прогнозе, психотерапевт должен помнить о представленных выше принципах, а также о рассмотренном в главе 2 положительном влиянии веры пациента в успех психотерапии. Учитывая все это, целесообразно сформулировать ответ следующим образом:

Довольно трудно предугадать, избавитесь ли вы с помощью психотерапии от всех проблем. Однако психотерапия поможет вам лучше узнать себя; кроме того, она принесла пользу другим людям с похожими проблемами.

Информация об уровне квалификации психотерапевта

Завершив разъяснение сути психотерапевтического процесса и ответив на все вопросы пациента, касающиеся психотерапии, специалист должен осведомить его об уровне своей профессиональной квалификации. Это не означает, что необходимо предоставить полное резюме, в котором был бы описан весь путь обучения и профессиональной деятельности. Но у пациента есть право узнать, компетентен ли психотерапевт проводить предлагаемый им вид психотерапии, и задать любые вопросы о квалификации специалиста. Отвечая, терапевт должен различать вопросы о нем как о психотерапевте и вопросы, касающиеся его как личности. В пределах возможного, специалист должен прямо и честно ответить на вопросы о себе как о психотерапевте, например о том, какова его специализация, где он проходил обучение и практическую подготовку. Однако необходимо понимать, какие из вопросов требуют откровенного, но несколько менее определенного ответа.

Например, спрашивая: «Сколько лет вы уже занимаетесь психотерапией?» или «Сколько у вас было пациентов с такими же проблемами, как у меня?» — пациент в действительности не стремится узнать точные цифры. Ему трудно судить, какими должны быть стаж и клиентура профессионального психотерапевта, его лишь интересует, способен ли специалист понять его проблемы и оказать ему помощь.

Поэтому на подобные вопросы лучше всего отвечать следующим образом: «Вас беспокоит, смогу ли я понять ваши проблемы и помочь в их разрешении. На это я могу ответить, что у меня достаточно опыта, чтобы работать с вами; если бы мне показалось, что мне не удастся вам помочь, то я направил бы вас к другому психотерапевту».

Такой ответ удовлетворит большинство пациентов: они услышат то, что хотели узнать. Если же пациент продолжает настаивать на получении более точной информации о профессионализме психотерапевта, стоит обратить внимание на необычность его поведения. Поскольку как неспециалист, пациент не может судить Q том, какой уровень теоретической и практической подготовки является условием компетентности, его интерес к таким подробностям должен иметь какие-то скрытые причины. Возможно, общая потребность в получении избыточной информации является одним из невротических симптомов пациента; возможно, пациенту свойственно противопоставлять себя людям, отказываясь принимать на веру их слова; возможно, у пациента есть какие-то сомнения по поводу продолжения психотерапии или ее целесообразности. Если за этим интересом пациента кроются подобные мотивы, то, каков бы ни был стаж психотерапевта и какому бы количеству пациентов он ни помог, пациента это не удовлетворит.

Ответов на вопросы о психотерапевте как о личности по возможности надо избегать, в отличие от вопросов о психотерапевте как о специалисте. Следует помнить, что психотерапия — это не дружба, хотя одним из условий хороших психотерапевтических отношений является принятие и искренность со стороны терапевта, проявление им личных качеств и создание атмосферы совместной работы. Проблемы, требующие разрешения, — это трудности пациентами для эффективной работы по их преодолению имеет значение личная информация только о пациенте. Психотерапию должен проводить профессиональный психотерапевт, вклад которого в благополучие пациента заключается в проявлении интереса, понимания и готовности оказать помощь, а не в установлении панибратских отношений.

Поэтому вопросы, касающиеся личной жизни психотерапевта («Вы женаты? Сколько у вас детей? Вы любите спорт?»), должны интерпретироваться как нечто, требующее осмысления, а не ответа. На личные вопросы имеет смысл реагировать ответными вопросами «А как бы вам больше понравилось?» или «Какое отношение у вас вызвал бы отрицательный или положительный ответ?» Пациент, интересующийся семейным положением психотерапевта, может считать, что ему способен помочь только состоящий или не состоящий в браке специалист. Важно обсудить именно эти представления, а не внешний интерес к семейному положению терапевта. Начиная курс психотерапии, пациенты нуждаются в психологической помощи и обычно не испытывают особого интереса к личности психотерапевта, разве что легкое любопытство. Их беспокоит только то, смогут ли они довериться терапевту и сможет ли он их понять и помочь им, поэтому любые личные вопросы с их стороны почти всегда отражают это беспокойство.

Если на начальной фазе пациент заостряет внимание на личных вопросах или напрямую спрашивает терапевта, почему тот не рассказывает о своей личной жизни, целесообразно ответить ему, что психотерапевтическая работа должна сосредоточиваться на пациенте и его проблемах. Пациентов, действительно заинтересованных В терапии, обычно устраивает это объяснение, поскольку именно на эту направленность психотерапии они надеются. Те же, кого оно не удовлетворяет и кто настаивает на личной открытости терапевта, вероятнее всего, пытаются оправдать свое нежелание участвовать в работе или стремление к отношениям, на которые терапевт пойти не может. В таких случаях может потребоваться анализ мотивации пациента с целью уточнить его ожидания в отношении предстоящей психотерапевтической работы и того, насколько сильно его желание получить помощь.

В этой связи следует иметь в виду еще два момента. Во-первых, как и практически в любой области психотерапии, поведение специалиста в описанной ситуации не должно Подчиняться жестким правилам. В определенные моменты и с определенными пациентами психотерапевт может решить, что есть все основания поделиться чем-то из личной жизни, и тогда ему следует поступить именно так. Ключ к грамотному проведению психотерапии — это гибкость, основанная на клинической рассудительности, а не безусловное соблюдение строгих норм. Эмпатичный психотерапевт, обладающий проницательностью в отношении динамики личности и психопатологии, легко поймет, когда ответ на личный вопрос или сообщение о себе по собственной инициативе пойдет пациенту на пользу.

Во-вторых, терапевту не следует думать, что «засекречивая» свои личные данные он тем самым сохраняет свою личностную анонимность. Уклонение от личных вопросов связано с необходимостью сосредоточить всё внимание на пациенте, а не на создании вокруг психотерапевта ореола тайны. Ограничение информации о личной жизни создает благоприятные условия для формирования у пациента реакции переноса. Однако в действительности пациенту практически всегда удается многое узнать о своем терапевте.

Пациент замечает стиль одежды и прическу психотерапевта, обстановку кабинета, обручальное кольцо, дипломы, развешанные по стенам, книги, стоящие на полках, и другие детали, по которым можно судить о личной жизни специалиста, его вкусах и интересах. Попытка перекрыть эти каналы информации, проводя психотерапию в пустом, безликом кабинете, помешает восприятию психотерапевта как аутентичной личности и принесет мало пользы/Кроме того, пациенты нередко проявляют удивительную находчивость, выясняя адрес терапевта, его должность и звание в университете или в медицинском учреждении, а также добывая другую информацию из тех или иных источников. Чем меньше район, в котором работает терапевт и чем меньше в этом районе круг лиц, практикующих психотерапию, тем больше пациент может узнать о специалисте. Но даже в большом городе осторожность в словах вряд ли обеспечат ему анонимность. Проблемы самораскрытия психотерапевта, а также максимального расширения возможностей для переноса более подробно рассмотрены в главе 10.

Решение пациента

Порекомендовав курс психотерапии, разъяснив ее суть и ответив на вопросы об уровне своей квалификации, психотерапевт должен услышать ответ пациента. Пациент либо принимает рекомендацию пройти курс психотерапии и выражает готовность продолжать встречи, либо отвергает предлагаемую помощь, либо колеблется, не решаясь сделать выбор. Согласие завершает начальный этап заключения психотерапевтического контракта и перетекает в обсуждение целей, процедур и организационных моментов. Отказ либо сомнение требуют дополнительного внимания и обсуждения.

Пациента, категорически отвергающего возможность пройти курс психотерапии, следует попросить обосновать свое решение. Иногда предлагаемые объяснения открывают путь для дальнейшего диалога, например: «Я просто не представляю, как все это происходит и как мне может помочь обыкновенный разговор», и психотерапевт может вместе с пациентом рассмотреть то, что оказалось не совсем понятным. Некоторые пациенты отказываются от психотерапии, практически не оставляя возможности для дальнейшего обсуждения этой темы («Я не думаю, что мне это нужно», «Я признателен вам за готовность оказать мне помощь, но пока не хотел бы принимать участие в психотерапии»).

Услышав ясный и решительный отказ, психотерапевт должен с уважением отнестись к такому решению и принять его. Пациент, прежде всего, самостоятельный человек. Он свободен отклонить предложение психологической помощи точно так же, как финансовой или медицинской, даже если кто-то считает, что он в ней нуждается. Как и на этапе рекомендации психотерапии, терапевт не должен поддаваться искушению обманным путем заставить пациента пересмотреть свое решение отказаться от помощи. Описывая радужные перспективы, в случае согласия на психотерапию, и мрачные — в случае отказа от нее, психотерапевт прибегает к дешевым трюкам торгового агента, унижая тем самым обоих участников, и преувеличивает возможности психотерапии, которая, в конечном итоге, не является единственным способом разрешения проблем каждого человека.

Безусловно, когда речь идет о кризисных ситуациях — о риске суицида или о предпсихотическом состоянии — необходимо настаивать на том, чтобы пациент согласился принять помощь. Однако подобный риск должен выявляться и вести к соответствующим мерам на этапе диагностики, задолго до того, как работа с пациентом дошла до обсуждаемого момента. Ко времени обсуждения перспективы непрерывной психотерапии наличие каких-либо критических обстоятельств должно быть исключено. Поэтому недвусмысленный отказ пациента заслуживает доверия.

Тем не менее, столкнувшись с пациентом, который имеет все шансы извлечь из психотерапии пользу, но отказывается от нее, терапевт может кое-что предпринять. Во-первых, ему следует поинтересоваться, сможет ли он оказать помощь каким-то другим способом. Некоторые пациенты убеждены в том, что им больше подойдет супружеское консультирование, гипнотерапия или тренинг социальных навыков, а не психотерапия, как полагает психотерапевт; и они будут признательны, если он направит их к специалистам этого профиля. Даже если психотерапевт твердо убежден в том, что другие методы будут для пациента не столь полезны, он не должен, проявляя обиду, пренебрегать своим профессиональным долгом. Самое лучшее, что можно сделать для пациента, желающего пройти курс терапии, которой психотерапевт не владеет, это направить его к специалисту, известному своей компетентностью в этой области.

Во-вторых, терапевт должен помочь пациенту, отказавшемуся от психотерапии, взглянуть в будущее. Не драматизируя ситуацию, он должен заметить, что проблемы пациента могут так и остаться неразрешенными, что он может в дальнейшем пересмотреть свое отношение к психотерапии и что терапевт всегда готов оказать ему помощь. Таким образом психотерапевт ненавязчиво побуждает пациента к пересмотру своего решения и в то же время оставляет дверь открытой, чтобы пациент мог вернуться уже без всяких предубеждений. Нередко, если терапевт ведет себя подобным образом, пациенты, изначально не проявившие особой заинтересованности в психотерапии, после каких-то событий, убедивших их в необходимости профессиональной психологической помощи, вновь обращаются к психотерапевту.

Если пациент, получивший рекомендацию пройти курс психотерапии, испытывает затруднения в принятии решения, терапевт может попытаться проанализировать его двойственные чувства и склонить к продолжению терапии. Одних людей смущает или тревожит перспектива оказаться психотерапевтическим пациентом, другим неприятно признавать, что они нуждаются в помощи (хотя именно за ней они и пришли), а третьи не уверены, смогут ли оплатить услуги психотерапевта и найти время для его посещения. Обычно эти сомнения относительно предложения, привлекательного во всем остальном, можно разрешить приемлемым образом, если психотерапевту хватит чуткости, чтобы распознать их и обсудить с пациентом.

Завершая рассмотрение вопроса о согласии на психотерапию, важно еще раз отметить, что важнейшим условием благоприятного начала терапии является достижение согласия между психотерапевтом и пациентом относительно необходимости терапии и реального участия в ней. Это утверждение, как может показаться, противоречит сказанному в главе 2 о том, что пациенту, обратившемуся к психотерапевту по принуждению или не имеющему достаточно высокой внутренней мотивации, тоже можно оказать помощь. Действительно, начало работы с немотивированными или сомневающимися в необходимости психотерапии пациента-Ми редко бывает удачным. Однако такие пациенты, в конечном счете, могут извлечь пользу из психотерапии, причем их перспективы зависят от того, удастся ли психотерапевту преодолеть недостаток мотивации и заинтересовать их процессом терапии. Сумев вовлечь пациента, специалист может надеяться на выполнение им условий психотерапевтического контракта, которое способствует достижению позитивных результатов на последующих этапах.

Утверждение целей и процедур

Одним из факторов, облегчающих психотерапевтический процесс, является включение в контракт положения о согласии пациента и психотерапевта с целями совместной работы и процедурами, направленными на достижение этих целей.

Как отмечает Бордин (Bordin, 1979) и как свидетельствуют результаты исследований, на которые была сделана ссылка в главе 3, прочность терапевтического альянса, от которого во многом зависит исход психотерапии, определяет степень согласованности целей и задач терапевтического процесса. Психотерапевту, который провел первичную диагностику, сформулировал предварительные выводы, предложил свою помощь и получил согласие пациента пройти курс психотерапии, может показаться, что цели и процедуры, направленные на их достижение, очевидны и понятны обоим участникам. Тем не менее необходимо помнить о том, что ни одно положение психотерапевтического контракта не должно приниматься как нечто само собой разумеющееся. Проработка каждого условия контракта, даже если на данном этапе она представляется излишней, поможет избежать двусмысленности и недопонимания и заложит прочную основу для дальнейшей психотерапевтической работы.

Разъяснение целей специалист может начать со следующей фразы: «Теперь, приняв решение о совместной работе, давайте поговорим о том, какими, по вашему мнению, должны быть ее цели». Пациент может в ответ перечислить свои проблемы в том виде, в каком он сделал это в начале, на что психотерапевт может просто:

а) признать и еще раз воспроизвести этот краткий итог, чтобы подчеркнуть его значимость;

б) перейти к разговору о процедурах и организационных моментах.

С другой стороны, пациент может теперь указать на цели и приоритеты, несколько отличающиеся от рассмотренных ранее. Результатом участия в одной или нескольких диагностических беседах нередко бывает новый взгляд пациента на самого себя и на свои трудности. Проблемы, которым раньше придавалось первостепенное значение, после краткого обсуждения отходят на второй план, а их место начинают занимать ранее вытесненные или отрицавшиеся затруднения. Если после диагностической беседы и получения согласия на психотерапию терапевт не попросит пациента рассказать о собственном видении своей проблемы, то рискует взять за основу цели, переставшие быть актуальными для него.

Ясно сформулированное соглашение о целях не только облегчает процесс психотерапии, помогая избежать тупиковых ситуаций и наладить продуктивные рабочие отношения, но и позволяет определить оптимальный момент завершения работы. Задача психотерапевта на заключительном этапе терапии (о чем будет более подробно рассказано в главе 12) состоит в том, чтобы понять, когда и как завершить работу с пациентом, руководствуясь совместно составленным перечнем конкретных задач. Тем самым специалист избегает ситуации, когда его работа оказывается бесцельной. В ходе психотерапии цели могут изменяться, однако пока они ясны и являются общими, пациент и психотерапевт могут в любой момент определить, насколько они близки к их достижению.

Что касается договоренности о процедурах, к началу рассматриваемого этапа психотерапевт уже успел описать процесс психотерапии, когда рекомендовал пациенту обдумать возможность своего участия в ней. Теперь, когда разговор переходит от психотерапии вообще к непосредственному участию в ней пациента, у него могут возникнуть более конкретные вопросы. Обычно они касаются организационных моментов, о которых пойдет речь в следующем разделе.

Урегулирование организационных вопросов

Пациенту и психотерапевту, принявшим решение о совместной работе и определившим цели и процедуры, остается оговорить время, частоту, место и оплату психотерапевтических сеансов. Обсуждение организационных моментов может показаться формальностью, в некоторых учреждениях на этот счет даже существуют соответствующие директивы⁴⁾. Тем не менее данный вопрос является немаловажным аспектом процесса психотерапии, и, обсуждая его с пациентами, терапевт должен руководствоваться определенными принципами.

Время

Время встреч должно быть удобным для обоих участников, а продолжительность сеанса обычно составляет 45-50 минут. Делая психотерапевтический сеанс чуть меньше 60 минут, психотерапевт выделяет время для перерыва между приемом пациентов, в течение которого он может что-то обдумать, сделать записи, ответить на телефонные звонки и решить другие личные вопросы. Главное, о чем следует сообщить при обсуждении данной темы, это то, что на протяжении всего курса психотерапии продолжительность сеансов будет оставаться неизменной. Изменение продолжительности сеансов в зависимости от характера рассматриваемого материала влечет несколько неудобств. Например, пациент, который борется с тягостными мыслями, не решаясь ими поделиться, может в течение 15-20 минут сидеть молча или рассуждать о погоде, а затем попытаться завершить сеанс, объяснив это тем, что «мне сегодня нечего рассказать». При отсутствии фиксированной продолжительности сеанса психотерапевту трудно помочь пациенту осознать, что в его поведении есть нечто необычное, что препятствует коммуникации и противоречит достигнутым договоренностям.

Фиксированная продолжительность сеанса, кроме того, помогает терапевту при работе с пациентами, склонными оценивать уровень заинтересованности и пользу психотерапии, исходя из того, сколько им было уделено времени. Зависимые и нарциссичные пациенты особенно часто откладывают обсуждение того, что считают важным или интересным, на последние минуты сеанса, надеясь заставить специалиста продлить их встречу. Если длительность сеансов не зафиксирована, психотерапевт попадет в затруднительную ситуацию. Позволив пациенту задержаться, он будет поощрять его зависимость и нарциссизм, не помогая ему их осознать; оборвав же пациента, он рискует показаться черствым и равнодушным.

Установив временные рамки, психотерапевт получает возможность завершать сеансы, не наводя пациента на мысль о неприязни к нему или о равнодушии к его словам. Если пациент воспринимает фразу: «На сегодня наше время истекло» как отвержение, психотерапевт должен напомнить ему, что завершение сеанса связано исключительно с оговоренной ранее продолжительностью их встреч, а не с его личными чувствами или желаниями. Кроме того, жесткие временные рамки позволяют терапевту не поддаваться влиянию чувств и желаний, которые у него действительно есть. Каждый специалист испытывает соблазн прервать скучный или трудный сеанс и продлить продуктивный, фиксирование же продолжительности не позволяет придать встрече дополнительный смысл.

Таким образом, установление временных рамок сеансов служит двум взаимозависимым целям. Во-первых, оно способствует налаживанию отношений, при которых фраза психотерапевта: «На сегодня наше время истекло» толкуется исключительно как указание на то, что время окончено, а не как «Вы мне не нравитесь», «Я больше не хочу тратить на вас время» или «Вы мне надоели». Во-вторых, оно позволяет рассматривать любые подобные впечатления пациента как заблуждения, которые необходимо проанализировать. С другой стороны, предпочтительность фиксирования продолжительности сеансов не означает отказ от гибкого поведения. Психотерапевт должен быть готов к необычным ситуациям, требующим увеличения или уменьшения продолжительности встреч, особенно в контексте поддерживающей психотерапии.

В действительности любая продолжительность терапевтического сеанса не является чем-то священным и неприкосновенным. Преимущества временных рамок и наличия интервала между приемами пациентов очевидны, однако нет никаких данных, свидетельствующих о том, что 45-50-минутное течение сеансов является оптимальным. Для пациентов, проходящих курс поддерживающей психотерапии и не выдерживающих «полный» сеанс, предпочтительнее 30-минутные встречи. Сравнительная эффективность различной продолжительности терапевтических сеансов не была предметом систематического изучения. Поэтому, хотя чаще всего рекомендуются и практикуются 45-50-минутные встречи, нет никаких оснований считать эту продолжительность единственно приемлемой.

Частота встреч

Психотерапевтические сеансы Должны проводиться регулярно, через определенные интервалы времени. Это необходимо по тем же причинам, по которым необходимо фиксирование продолжительности сеанса. Систематическое движение к самопониманию затрудняется, если встречи назначаются или отменяются по желанию пациента. Пациент, неохотно идущий на контакт, в действительности может подавлять свои переживания, которые следует обсудить, а пациент, не испытывающий потребности в общении с психотерапевтом, поскольку в данный момент в его жизни все складывается благополучно, может находиться как раз в том состоянии, когда он способен продуктивно осмыслить события прошлого.

Психотерапевт также должен противодействовать своим скрытым потребностям, чтобы не включать в расписание дополнительные сеансы, если пациент делает успехи, и не уменьшать частоту встреч с пациентами, работа с которыми идет медленно и трудно. Иногда целесообразно уменьшить частоту сеансов, особенно при поддерживающей психотерапии, однако при этом следует руководствоваться интересами пациента, а не тем, насколько специалист доволен своей работой.

Начать обсуждение частоты сеансов удобнее всего, спросив пациента о том, на что он в этом плане рассчитывает. Одни люди обращаются к психотерапевту, не подозревая о том, что потребуется регулярное, по меньшей мере еженедельное, посещение, другие же могут считать, что психотерапия проводится ежедневно. Узнав о представлениях пациента, прежде чем предложить ему определенную частоту сеансов, психотерапевт получает возможность уменьшить разницу между этими ожиданиями и тем, что он сам собирался порекомендовать.

Какой-то универсальной и оптимальной частоты сеансов не существует. В целом, чем интенсивнее предстоящая психотерапия, что определяется сложностью задач, стоящих перед участниками и глубиной предполагаемого анализа, тем чаще должны проводиться сеансы. Тем не менее между интенсивностью психотерапии и частотой сеансов нет прямой зависимости. Одни пациенты работают быстро и легко преодолевают внутренние барьеры; другие весьма осторожны и с трудом меняют свою точку зрения. Относительно открытый и спонтанный пациент при одном сеансе в неделю может добиться результата, равного результату, достигнутому сдержанным и мнительным пациентом при посещении психотерапевта два раза в неделю.

Более того, не существует прямой связи и между частотой сеансов и тем, как скоро завершится психотерапия. Некоторые пациенты надеются, что, посещая сеансы дважды в неделю, они завершат психотерапию раньше, чем если бы они посещали психотерапевта один раз в неделю. В действительности все, скорее, наоборот. Пациенты, посещающие психотерапевта довольно часто, как правило, выносят на обсуждение больше проблем, более обеспокоены ими, и на разрешение этих проблем у них уходит больше времени. Поэтому, рекомендуя определенную частоту сеансов, психотерапевт должен предупредить, что она не всегда влияет на продолжительность всего курса.

Принимая конкретные решения о частоте сеансов, специалист должен опираться на свои диагностические выводы о том, как лучше всего можно помочь пациенту разрешить его проблемы и достичь согласованных с ним целей. Ни одно исследование в целом не доказывает превосходства в эффективности одной частоты над другой (Whiston & Sexton, 1993). Однако за этими общими выводами, по-видимому, скрывается тот факт, что частота сеансов для разных пациентов эффективна в разной степени, в зависимости от нужд пациента и целей психотерапии. Клиническая практика свидетельствует о том, что для достижения позитивных результатов при раскрывающей психотерапии и значительных личностных изменений необходимы, по крайней мере, еженедельные встречи. Чем большего намереваются добиться участники, тем выше вероятность того, что потребуются более частые встречи. Кроме того, чем более осторожен, ригиден и замкнут пациент, тем скорее для достижения поставленных целей потребуются встречи более частые, чем раз в неделю. И наоборот, чем ближе запланированная стратегия психотерапии к поддерживающей, а не экспрессивной, тем выше вероятность того, что поставленных целей можно будет достичь при частоте меньше одного раза в неделю.

Место проведения сеансов

При обсуждении организационных моментов психотерапевт должен точно указать место проведения сеансов, а также место, где пациент сможет его найти в случае необходимости. Этот совет может показаться излишним, особенно специалистам, имеющим постоянное место работы и собственный кабинет, на дверях которого прикреплена табличка с их именем. Но он не кажется тривиальным тем, кто проходит практику психотерапии и не имеет собственного кабинета, а также тем, кто занимается психотерапией, в больнице, клинике или другом учреждении, где для проведения бесед используются разные помещения без специального назначения, в учреждениях столь больших и многопрофильных, что в них нетрудно заблудиться даже находчивым и предприимчивым пациентам. Пациент будет признателен за указания психотерапевта, которые, кроме того, позволят избежать опозданий на первые сеансы.

Даже если у специалиста нет личного кабинета, он должен попытаться сделать так, чтобы проводить с пациентом сеансы в одном и том же месте. Людям легче раскрыться, если они чувствуют себя «как дома», а обстановка кабинета постепенно становится знакомой, что создает у пациента чувство комфорта. Даже в помещениях со скромной обстановкой есть особенности, к которым пациент привыкает и которые дают ему ощущение того, что он находится в знакомом месте, например, определенная расстановка мебели, картины на стенах, вид из окна. Постоянные перемещения из одного кабинета в другой имеют еще один, более тонкий недостаток, понижай статус психотерапевта в глазах пациента. Пациент активнее принимает участие в психотерапии, если чувствует, что его психотерапевт, какого бы он ни был возраста и каков бы ни был его стаж, — специалист высокого класса, уважаемый коллегами. Поэтому интерес пациента к психотерапии может остыть, если терапевт, по его мнению, столь незначительная фигура, что не может закрепить за собой на определенные часы один из кабинетов. Даже не имея личного кабинета, психотерапевт сможет предотвратить эти негативные последствия, если сумеет создать условия, позволяющие ему сказать: «Мы будем встречаться каждую среду в час дня, и для наших встреч мы сможем воспользоваться этим помещением».

Оплата

Относительно того, является ли оплата психотерапевтических услуг необходимым условием достижения позитивных результатов, единого мнения нет. Одни психотерапевты, ссылаясь на свой клинический опыт, утверждают, что финансовые затраты пациента важны для благоприятного исхода; другие не усматривают зависимости между оплатой и успешностью психотерапии. Исследовательские данные свидетельствуют о том, что оплата, как правило, не связана с результатом терапии, однако в некоторых случаях выделение пациентом средств на оплату психотерапевтических услуг оказывает позитивное влияние на его отношение к работе с психотерапевтом (Garfield, 1994; Orlinsky et al., 1994; Whiston & Sexton, 1993).

Как бы то ни было, большинство пациентов вынуждены, по крайней мере, частично, оплачивать услуги психотерапевта из своего кармана. Поэтому организационные моменты, связанные с оплатой, также следует рассмотреть при заключении психотерапевтического контракта. Многим людям трудно обсуждать денежные вопросы, поэтому иногда специалист поддается соблазну обойти прямой разговор на эту тему. Мотивировать уход от обсуждения оплаты довольно просто («Я хочу, чтобы пациент чувствовал, что он интересен мне как человек, вне зависимости от того, сколько у него денег или сколько он платит за визиты ко мне»), к тому же часто рядом оказывается человек, которому можно переадресовать денежные вопросы, например бухгалтер или секретарь.

Сам ли психотерапевт устанавливает сумму гонорара, или это делает кто-то другой, он должен обязательно убедиться в том, что пациент знает о стоимости предоставляемых услуг, считает ее разумной и приемлемой и имеет возможность задать вопросы на эту тему. Хотя установление размеров оплаты не должно напоминать торговую сделку, терапевту следует быть готовым к обсуждению с пациентом разных вариантов оплаты с учетом практических соображений, точно так же как он должен быть готов перенести сеансы со вторника на среду для пациента, которому неудобно приходить на встречи по вторникам. Открытое обсуждение вопроса оплаты дает пациенту возможность получить информацию, на которую он имеет право; кроме того, оно помогает ему понять, что на психотерапевтическом сеансе можно обсуждать любые жизненные вопросы. Денежные дела играют определенную роль в жизни каждого, и психотерапевт, обходящий такую очевидную тему, как оплата собственных услуг, может своим поведением неумышленно навести пациента на мысль о том, что на психотерапевтических сеансах финансовые проблемы и, возможно, какие-то другие темы затрагивать нельзя⁵⁾.

Наконец, специалисту следует помнить о том, что пациент надеется получить за свои деньги. Психотерапевтический пациент покупает услуги психотерапевта. Пациент не делает покупку с гарантией возврата товара в случае, если он его не удовлетворяет. Он также не имеет права на бесплатную пробу. Пациент должен с самого начала регулярно оплачивать услуги психотерапевта, учитывая, что он выполняет взятые на себя обязательства. Оправдаются ли расходы пациента, зависит от квалификации психотерапевта, который пытается оказать ему помощь.

Примечания

¹⁾ Меннингер и Хольцман (Menninger & Holzman, 1973, p. 15-38) подробно рассматривают суть психотерапевтических отношений как двусторонней договоренности. Хэр-Мастин, Марасек, Каплан и Лисс-Левинсон (Наге-Mustin, Maracek, Kaplan, & Liss-Levinson, 1979) обсуждают этическую обязанность психотерапевта сделать права пациента неотъемлемой частью психотерапии. Фрейд, в своей классической работе «К вопросу о начале лечения» (S. Freud, 1913/1958), обращает внимание на многие из проблем, за тронутых в этой главе. Элман (Ellman, 1991) тщательно анализирует труды Фрейда, посвященные методам психотерапии, а у ряда других авторов можно найти описание современного подхода к проведению психотерапии (Blanck & Blanck, 1994, chapters 15-16; Jacob & Rothstein, 1990).

²⁾ Хотя диагноз «невротический страх успеха» — широкое понятие, он носит скорее динамический, чем описательный характер, и поэтому не подходит для включения в DSM-IV. Читателю, незнакомому с этим классическим понятием, можно порекомендовать обратиться к одной из работ Фрейда (S. Freud, 1916/1957c), в которой он рассуждает о людях, «поверженных успехом», а также к работам других авторов (Canavan-Gumpert, Garner, & Gumpert, 1978; Schuster, 1955; I. Weiner, 1992a, p. 279-282).

³⁾ Подкрепленное примерами разъяснение сути психотерапии и предшествующее ему краткое описание проблемы пациента составляют рациональную основу психотерапии. Предлагаемое пациенту рациональное обоснование его симптомов или проблем, а также процедур, направленных на избавление от них, является одним из общих факторов, способствующих достижению позитивных результатов при разных формах терапии (Greeneavage & Norcross, 1990). Гарфилд (Garfield, 1994) особенно подчеркивает, что у пациента, который начинает психотерапию, имея ясные представления о своей роли в ней и ожидания, сходные с ожиданиями психотерапевта, больше шансов на продолжение и успешное завершение психотерапии.

⁴⁾ Наличие внешнего административного и финансового контроля над проведением психотерапии — не редкость для современной клинической практики. Сегодня административные инструкции и условия страховых договоров в значительной мере влияют на то, кто попадает к психотерапевту, какой вид психотерапии будет проводиться, сколько сеансов составит курс психотерапии, какова будет продолжительность одного сеанса и стоимость психотерапевтических услуг. Данные исследований и клиническая практика свидетельствуют о том, что эти инструкции и условия не всегда согласуются с принципами эффективной психотерапии. Роль внешних контролирующих органов в деятельности психотерапевтов рассматривают следующие авторы: Austad & Berman, 1991; Barron & Sands, 1996; Herron, Javier, Primavera, & Schultz, 1994; L. Johnson, 1995; Lowman & Resnick, 1994; Miller, 1996a; Tuck-felt, Fink, & Warren, 1997.

⁵⁾ Более подробно об установлении уровня оплаты психотерапевтических услуг и о разрешении финансовых вопросов в психотерапии рассуждают следующие авторы: Herron & Welt, 1992; Krueger, 1986; Pasternack, 1988.

Что такое психотерапия и психотерапевтический процесс

Психотерапия это лечение душевного здоровья без лекарств. Психотерапия уместна, когда трудности и проблемы возникают изнутри.

Этот процесс может быть индивидуальным — человек может читать книги, смотреть видео, использовать какие-то приемы и техники — самотерапия. Но этот процесс более эффективный, когда участвуют двое: клиент и психотерапевт или психотерапевтическая группа. Когда участвует кто-то — это помогает увидеть человека со стороны. Быть более объективным в отношении самого себя. Психотерапевт помогает познать себя. И в дальнейшем изменить себя.
Самым важным моментом психотерапии – это изменение себя!

Инструментом является беседа. В беседе между клиентом и психотерапевтом задействовано 4 компонента.
1-й компонент — это мысли. Общаясь друг с другом, каждый из участников процесса использует мышление.
2-й компонент — это чувства. Наши чувства взаимосвязаны с мыслями. И влияя на них — можно менять одно и другое.
3-й компонент — это поведение. Именно поведение является объективным критерием, что у человека что-то изменилось. На Западе страховые компании, оплачивают именно поведенческие методы лечения, так как именно поведение человека можно отследить. Как изменились его чувства и мысли – это уже субъективный момент.
Душа каждого человека связана с его телом.
И 4-й компонент – в психотерапии является тело.
Например: одной из частых причин обращения к психотерапевту является психосоматика.
Человек длительное время находится в стрессе и у него начинает болеть желудок, сердце или другое.
Врачи обследуют и ничего не находят, и ставят диагноз вегето-сосудистая дистония. Вегето-сосудистая дистония – это тот ящик, в который сбрасывается всё, когда врачи не могут найти конкретно болезнь.
Это еще раз подтверждает, что душа человека связана с телом. Если что-то не в порядке с душой может страдать тело.
Все эти четыре компонента задействованы в любой психотерапии.
В каждом направлении психотерапии ведущим является один или два из компонентов, либо работа с чувствами, либо с поведением, либо с мыслями, или с телом, но все остальные они также присутствуют.
Аналитические процессы они присутствуют при любом виде психотерапии. Мы более подробнее хотим на них остановиться.
Аналитическая терапия она в основном связана с анализом мыслительных процессов.
Аналитическая психотерапия чем отличается от всех остальных — тем, что она помогает понять первопричину проблемы. Многие проблемы, как правило, связаны с особенностями раннего развития.
Все имеет свою причину. И душевное состояние человека как положительное, так и отрицательно тоже имеет свою причину. Поэтому основатель психоанализа З. Фрейд работал с той часть психики, которая называет бессознательным. Его открытие заключается в том, что человек живет не на уровне своего сознания. А им управлять та программа, которая заложена в его бессознательном. Сознательное и бессознательно можно нарисовать схематичным образом как верхушка айсберга к его подводной части. Большая часть нашего бессознательного она находиться как бы под водой, вне нашего сознания. Только небольшая часть является нашим сознанием.
Аналитическая психотерапия помогает заглянуть в наше бессознательное и понять, что там происходит. В частности современная психотерапия рассматривает, что главной причиной всех проблем человека является конфликт, его душевный конфликт. Этот конфликт может быть внутриличностный (с самим собой) или межличностный (в отношениях с людьми) и эти два конфликта взаимосвязаны.
Можно сказать, тогда что человек создает сам свои страдания.
Но если возвращаться к тому, как это происходит. То все начинается еще как бы до рождения. И психический аппарат бессознательного, это как бы определенная программа, которая закладывается до нашего рождения. А потом в течение жизни эта программа себя реализует. Например, в психотерапии транзактного анализа подходят с точки зрения «Жизненного сценария». И распределяют всех людей на три уровня «Удачников», «Неудачников» и «Середняков».
Когда человек испытывает какие – то трудности, неприятности, недовольства собой и своей жизнью, он может не понимать, почему это так. Или когда он повторяет какие –то негативные моменты, а причиной всему этому являются не окружающие, а он сам, то как он думает, чувствует и поступает. Возможность разобраться в этом дает психотерапия.
Психотерапии — это познание себя и принятие себя. И психотерапевт является проводником в Ваш внутренний мир. Это одно из условий психического здоровья.
Психотерапия – это изменение себя. И психотерапевт является помощником этих изменений.
Психотерапия – это разрешения как внутриличностных, так и межличностных конфликтов. И психотерапевт будет помощником в этом процессе. Какие формы работы существуют.
-Консультация.
-Индивидуальная психотерапия.
-Групповая психотерапия. Консультация.
Изначально человек приходит на консультацию. Чтобы понять, что у него за проблема и в чем данный консультант сможет ему помочь. Консультация она многогранна, но для клиента это возможность понять в чем причины и откуда идут причины проблем, с которыми он обращается. Это задача, которую ставит перед собой клиент. И для клиента важно понять, как и что надо делать. И обычно клиент ориентируется, что за него кто-то и что-то сделает, что-то произойдет с ним, или психолог/психотерапевт даст волшебную таблетку, что кардинально устранить причины этой проблемы и что-то поменяется без каких-то вложений. Однако самым важным моментом в психотерапии является понимание того, что все трудности и неприятности заключаются в нем самом, а ни в ком-то, кто его окружает. Поэтому самое важное, что должен понять клиент, что это изменение самого себя. И это надо понять и принять.
Вторая форма работы – это индивидуальная психотерапия. Индивидуальная психотерапия — это такая форма работы, в которой психотерапевтический процесс протекает в диаде «психотерапевт — клиент».
В индивидуальной психотерапии в качестве инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт. А в групповой терапии инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевтическая группа.
К базовым положениям психотерапии можно отнести следующее:
• Человек сам создает свои страдания.
•Человек обладает достаточной силой и автономией, чтобы разрешить свои проблемы (это «Здоровая агрессия»).
• Психотерапевт в процессе психотерапии не решает проблему клиента, а помогает от них избавиться.
• Жизнь может и должна приносить радость.
• Внутренняя свобода лучше зависимости, любовь к себе не является эгоизмом («Здоровый нарциссизм»).
• Принять себя, быть самим собой – важнейшие условия психического здоровья.
• Открытость и способность выражать свои чувства лучше закрытости и постоянного самоконтроля.
Индивидуальная психотерапия может быть фокусной (краткосрочной) — направлена на снятие какого-либо симптома: страхи, панические атаки, неуверенность и др. Но в большинстве случаев эти симптомы: панические атаки или страхи проявляются уже длительно годами, десятилетиями имеют уже более глубинную причину. И в таком случае будет эффективна длительная (аналитическая) терапия.
Поэтому как индивидуальная терапия, так и групповая может быть либо краткосрочной или длительной — аналитической. В ходе личного анализа сначала выявляется какой-то базовый личностный конфликт или межличностный, который тянется еще с детства и который был связан с объектными отношениями с близкими людьми.
Следующим этапом этой работы является проработка этого конфликта.
Продолжая рассуждения об аналитических процессах, мы хотим подробнее рассказать о следующем. Без включения психологических защит и сопротивления обычно не обходиться ни один психотерапевтический процесс. Что такое психологические защиты? Нужны они? И от чего защищают?
Боль и травма может быть физической, а может быть психологической. Ни та, ни другая – ни лучше и не хуже. Любая боль она неприятна и негативна. Для того чтобы не испытывать психологическую боль психика вырабатывает определенные способы защиты. И тогда боль или «исчезает», или «притупляется».
Например: Человеку сознавать, какие — то неприятные моменты то, что он«плохой» или что-то сделал плохое, нехорошее — неприятно. И тогда возникает психологическая защита: «Это не я» — срабатывает механизм вытеснение.
Психологические защиты личности не врожденные, они приобретаются при социализации ребенка, и основным источником развития тех или иных защит, а так же их использования в жизни (по назначению или же разрушающих) являются родители или лица их замещающие. Короче говоря, использования детьми психологической защиты зависит от того, как и какую защиту используют родители.
Впоследствии (если получил такое воспитание) справится самостоятельно с излишком психологических защит (а значит перейти из «неудачников» в «удачники») будет невозможно, здесь понадобится помощь психотерапевта или психолога.
Защитные механизмы – это способы защиты своего Я (Эго), они защищают от посягательств Сверх-Я (Супер-Эго) также составляющей психику человека, от норм и правил, которые формируются обществом и давят на Эго. Защитные механизмы ограждают человека от травмирующих событий, явлений, переживаний, тревоги и др.
Все защитные механизмы обладают двумя общими характеристиками: 1) они действуют на неосознанном уровне и поэтому являются средствами самообмана и 2) они искажают, отрицают или фальсифицируют восприятие реальности, чтобы сделать тревогу менее угрожающей для человека. Следует также заметить, что люди редко используют какой-либо единственный механизм защиты — обычно они применяют различные защитные механизмы для разрешения конфликта или ослабления тревоги. Мы перечислим основные защитные стратегии. А более подробнее с примерами мы расскажем на нашем вебинаре «Формы психологических защит». Базовые формы психологических защит:
• Вытеснение.
• Замещение.
• Проекция.
• Рационализация.
• Реактивное образование.
• Сублимация.
• Регрессия.
• Отрицание.
• Идентификация.
• Подавление.
Гиперкомпенсация.
• Компенсация. Механизмы защиты имеют чисто психологическую природу, и они связаны с двумя направлениями
1. Изменённый канал восприятия чувств или мыслей.
2. Сопротивление это реальное воплощение психологических защит в нежелании понимать, принимать и что-то менять и делать.
Поэтому когда клиент обращается с какой-то проблемой и в ходе консультации или начале терапии психотерапевт выявляет эти моменты и предлагает их обсудить клиенту, включаются одни из этих механизмов защиты. В след за ними может возникнуть сопротивление. Сопротивление для того, чтобы не погружаться в те неприятные ситуации, связанные с детством, с отношениями с близкими людьми. Это приводит к тому, что на начальном этапе психотерапия, особенно аналитическая психотерапия, может быть прервана, потому, что клиент не выдерживает эмоционального напряжения. Именно поэтому большинство клиентов уходят из психотерапии. По американской статистики 50% уходят из терапии в течение первых 10 встреч.
Начиная психотерапию, Вы должны быть готовы, что перед Вами оживут, казалось бы, забытые события Вашей жизни. Вам придётся работать и тогда если, будет казаться, что Вы застряли, нет признаков улучшения. Вам предстоит вытерпеть трудности жить по-новому. В аналитической психотерапии есть, такое понятие как психодинамический процессон предусматривает не только регулярные, но достаточно частые встречи с психотерапевтом. Не реже одного раза в неделю, а то и чаще. Эти частые встречи помогают клиенту остаться в процессе изменения, а не убежать от психотерапии и тех трудностей, и сложностей через которые приходится проходить.
Следующий момент, который должен понимать человек проходящий психотерапию — это распределение ответственности. Если клиент приходит на терапию и считает, что психотерапевт за него сделает все, поменяет его самого и его жизнь — этот человек вряд ли закончит успешно психотерапию. Психотерапия это не пассивное присутствие – это совместная работа. Позволив психотерапевту принять решение за Вас, Вы перекладываете ответственность на него. Не приобретаете свой личный опыт. И отвыкаете действовать самостоятельно. Почему?
Потому что психотерапия это труд, достаточно тяжелый, труд мыслительный и эмоциональный вместе с психотерапевтом на встречах. А также самостоятельный плюс изменение поведения между встречами. И чтобы терапия стала успешной надо быть готовым через этот труд пройти и взять ответственность за результат на себя. Поэтому понимание всех этих процессов, которые будут, происходит в психотерапии и в отношениях с психотерапевтом является важным и подготовительным моментом. Чтобы человек понимал, кто и что будет делать. И кто и за что будет нести ответственность. Именно поэтому в психотерапии составляется контракт, чтобы не было манипуляции в ходе психотерапии. Потому что очень многие клиенты в течение жизни манипулируют окружающими людьми и такую же схему предлагают психотерапевту.
Еще одним важным моментом в психотерапии также является перенос и контрперенос. Это важно открытие сделал З.Фрейд. Что такое перенос?
В детстве каждого ребенка окружают его близкие люди. И образ каждого человека, который окружает ребенка до 5-7 лет, потом сопровождает его во всей последующей жизни. И встречая людей уже не в семьи — каждый человек потом сравнивает с тем образом, который сформировался в детстве. Насколько этот человек похож или не похож на тот значимый образ. Если, например, мужчина встречает женщину похожую на его маму, с которой у него были достаточно теплые отношения — он на неосознанном уровне считает, что это та родственная душа и старается, строит те отношения, которые были с мамой теплые, взаимопонимающие. Обратный процесс это когда женщина находит похожие черты отца в мужчине.
Этот процесс не исключает ситуацию психотерапевтическую. В процессе отношений между психотерапевтом и клиентом такой процесс тоже происходит. Только в отличие от тех процессов, которые происходят в жизни клиента, он находится под контролем психотерапевта. И является предметом обсуждения и материалом для работы. Поэтому для того чтобы психотерапия началась и в дальнейшем была успешной должен сформироваться психотерапевтический альянс. Чтобы клиент понял, что с этим психотерапевтом можно обсуждать любые темы и даже самые интимные. Этот процесс тоже важно учитывать и клиент выбирая себе психотерапевта должен понимать кто перед ним, и насколько человек мужчина или женщина для него тот человек, с которым можно строить доверительные отношения, общаясь безопасно. Это называется альянс. Психотерапия способна оказать помощь только тому, кто хочет этой помощи.
Психотерапия способна помочь всем, кто готов приложить усилия, чтобы достичь значительных изменений в отношении изменения себя.
Психотерапия требует времени, усилий и средств. Однако Вы должны понимать ради чего Вы готовы пройти через всё это. Групповая психотерапия.
Как мы уже говорили, что в групповой терапии инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевтическая группа.
Человек существо социальное и общается не только с самим собой, но и окружающими. И то, как человек общается с окружающими людьми, может быть причиной межличностных конфликтов. Таким образом, групповая психотерапия дает возможность разобраться в межличностных конфликтах. То как я общаюсь со своим окружением. Дает возможность увидеть себя со стороны и понять свои паттерны, способы поведения. Помогает разобраться не только внутри себя, но и в том, как я общаюсь со своим окружением. Она помогает увидеть те черты, которые раньше были срыты для понимания человеком, а в группе появляется возможность увидеть их и начать исправлять в процессе группового общения, опыта. Любая психотерапия создает защищенные и безопасные условия для проявления себя. И невозможно понять себя изнутри, если ты не проявляешь это наружу. Такая возможность появляется в групповой психотерапии. И это поддерживается психотерапевтом и способствует возможности проявить себя и тем самым себя понять. Понять свои трудности в общении и свой конфликт.
И не случайным является ведение группы двумя психотерапевтами разного пола, так как формируется двойной положительный перенос. В завершении мы хотим напомнить, что дает психотерапия.
1-й момент – это избавиться от тех неприятных моментов, которые тревожат клиента. Это снятие психологического симптома, стабилизация эмоционального состояния. Это более краткосрочная терапия.
2-й момент. Наладить свою личностную и душевную жизнь. Быть в мире и комфорте с самим собой. Быть психологически здоровым человеком. Быть довольным самим собой, всем, что происходить в Вашей жизни. И такой человек большую часть своей жизни испытывает положительные эмоции. А те отрицательные эмоции, которые приходится испытывать, они не выбивают Вас из колеи. Человек способен оставаться на уровне душевного и социального благополучия.
Психотерапия не уберёт трудности из Вашей жизни! Но она поможет достойно их встретить! И успешно преодолеть! Так как, это будет делать уже другой (гая) «Вы».
Долгосрочная, аналитическая терапия она помогает тем, что разобравшись в своих моментах детства можно поменять не только себя, но и свой жизненный сценарий, свою судьбу. В ходе такой терапии Вы становитесь неким другим человеком более пластичным, гармоничным и это происходит в разных сферах жизни.
Пройденный курс психотерапии позволит Вам стать более счастливым (ой). Расширит горизонты восприятия реальности. Откроет путь к свободе выбора, спонтанности проявления чувств. Возможности прожить другую жизнь. Вы сможете не просто плыть по течению реки жизни, а управлять этим процессом.

Психотерапевтический процесс с точки зрения психотерапевта

Thomas Schröder
David Orlinsky
Michael Helge Rønnestad
Ulrike Willutzki

Chapter

First Online: 13 ноября 2014 г.

1 Цитаты
2,7 км Загрузки

Abstract

Исследование процесса началось с описанных терапевтами тематических исследований, описывающих терапевтическую практику, но объединяющих данные и анализ.Аудиозаписи терапии сместили акцент на стороннюю точку зрения, избегая прежних предубеждений, но отодвигая на задний план участников терапии, которые в одиночку могут предоставить отчеты о процессе из первых рук. Сегодня опыт как пациентов, так и терапевтов остается недооцененным. Мы стремимся восстановить равновесие, выделяя эмпирические исследования точки зрения терапевта на процесс, которые позволяют избежать ограничений ранних исследований конкретных случаев.

Наш обзор начинается с самого широкого взгляда на опыт терапевтов с использованием данных крупного международного исследования.Анализ самоотчетов о конкретных аспектах процесса опыта позволил выявить два измерения: Исцеление, и Стрессовое вовлечение, , что привело к различным моделям рабочего опыта.

Последующий раздел дает более четкую направленность, используя наблюдения в рамках сеансов, собранные с помощью структурированных вопросников, в частности отчета о сеансе терапии . Выполняемый как терапевтами, так и пациентами, он позволяет постепенно усложнять этапы анализа опыта, от описания конкретных аспектов через построение индивидуальных профилей на основе скрытых паттернов до создания совместных измерений, характеризующих диаду терапевт-пациент.

Наконец, мы приводим пример крупным планом, исследуя терапевтические трудности, аспект опыта терапевтов, особенно актуальный для клинической практики и супервизии. Качественные и количественные исследования позволили выявить отдельные аспекты, индивидуальные профили и маркеры проблемных процессов.

На всех уровнях мы демонстрируем возможность перехода от терапевтических отчетов о процессе, близких к опыту, к эмпирическим измерениям, выходящим за пределы того, что доступно самосознанию, тем самым облегчая рефлексивную практику.Изучение процесса в терминах, соответствующих собственному опыту терапевтов, помогает сократить разрыв между исследованием и практикой.

Ключевые слова

Терапевтический процесс Терапевтическая работа Наблюдатель участника Наблюдение за лечением Участие в лечении

Эти ключевые слова были добавлены машиной, а не авторами. Это экспериментальный процесс, и ключевые слова могут обновляться по мере улучшения алгоритма обучения.

Это предварительный просмотр содержимого подписки,

войдите в

, чтобы проверить доступ.

Ссылки

Breuer J, Freud S (1895/2009) Исследования истерии. Basic Books, New York, NY
Google Scholar
Cook JM, Biyanova T., Elhai J, Schnurr PP, Coyne JC (2010) Чем на самом деле занимаются психотерапевты? Интернет-исследование более 2000 практикующих. Психотерапия 47: 260–267. doi:
10.1037 / a0019788PubMedCentralPubMedCrossRefGoogle Scholar
Csikszentmihalyi M (1990) Flow: психология оптимального опыта.Harper & Row, Нью-Йорк, Нью-Йорк
Google Scholar
Дэвис Дж. Д., Эллиотт Р., Дэвис М. Л., Биннс М., Фрэнсис В. М., Келман Дж. Е., Шредер Т. А. (1987a) Разработка систематики трудностей терапевтов: первоначальный отчет. Br J Med Psychol 60: 109–119. doi:
10.1111 / j.2044-8341.1987.tb02720.xPubMedCrossRefGoogle Scholar
Дэвис Д.Д., Фрэнсис В.М., Дэвис М.Л., Шредер Т.А. (1987b) Разработка таксономии стратегий выживания терапевтов: первоначальный отчет
.
Неопубликованная рукопись, Уорикский университет, Ковентри, Великобритания
Google Scholar
Дункан Б.Л. (2010) О том, как стать лучшим терапевтом.Американская психологическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия
CrossRefGoogle Scholar
Эллиотт Р. (2008) Исследование опыта психотерапевтов клиентами: введение в специальный раздел. Psychother Res 18: 239–242. DOI:
10.1080 / 10503300802074513PubMedCrossRefGoogle Scholar
Эллиотт Р., Джеймс Э. (1989) Разновидности клиентского опыта в психотерапии: анализ литературы. Clin Psychol Rev 9: 443–467
CrossRefGoogle Scholar
Feiffel H, Eells J (1963) Пациенты и терапевты оценивают одну и ту же психотерапию.J Consult Psychol 27: 30–318
CrossRefGoogle Scholar
Flückiger C, Regli D, Zwahlen D, Hostettler S, Caspar F (2010) Der Berner Patienten- und Therapeutenstundenbogen 2000. Ein Instrument zur Erfassung von Therapieprozessen (Bern Instrument zur Erfassung von Therapieprozessen) отчет для пациентов и терапевтов: измерение психотерапевтических процессов). Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie 39 (2): 71–79. doi:
10.1026 / 1616-3443 / a000015CrossRefGoogle Scholar
Flückiger C, Holtforth MG, Znoj HJ, Caspar F, Wampold BE (2013) Связь между ранними постсессионными отчетами и исходом лечения является эпифеноменом расстройства приема пищи и раннего отклик? Мультипредикторный анализ в амбулаторной психотерапии.Psychother Res 23 (1): 1–13. doi:
10.1080 / 10503307.2012.693773PubMedCrossRefGoogle Scholar
Grawe K, Braun U (1994) Qualitätskontrolle in der Psychotherapiepraxis (Контроль качества в психотерапевтической практике). Z Klin Psychol Psychother 23 (6): 657–678
Google Scholar
Grawe K, Caspar F, Ambühl H (1990) Die Berner Therapievergleichsstudie: Prozessvergleich. (Бернское исследование сравнительной психотерапии: процесс). Zeitschrift für Klinische Psychologie 19: 316–337
Google Scholar
Hartmann A, Orlinsky D, Geller J, Zeeck A (2003) Der Inter-Session-Fragebogen (ISF) — Ein Instrument zur Erfassung von psychotherapierelevanten Zwis Опросник между сеансами — инвентарь для измерения обработки пациентов психотерапией между сеансами).Psychother Psychosom Med Psychol 53 (11): 464–468. doi:
10.1055 / s-2003-43391PubMedGoogle Scholar
Hartmann A, Orlinsky D, Weber S, Sandholz A, Zeeck A (2010) Опыт сеанса и межсессионного периода, связанный с результатами лечения нервной булимии. Психологическая теория Res Pract Train 47 (3): 355–370. doi:
10.1037 / a0021166CrossRefGoogle Scholar
Hartmann A, Orlinsky DE, Zeeck A (2011) Структура межсессионного опыта в психотерапии и его связь с терапевтическим альянсом.J Clin Psychol 67 (10): 1–20. doi:
10.1002 / jclp.20826CrossRefGoogle Scholar
Хорват А., Гринберг Л.С. (1986) Разработка рабочего инвентаря альянса. В: Гринберг Л.С., Пинсоф В.М. (ред.) Психотерапевтический процесс: учебное пособие. Гилфорд, Нью-Йорк, Нью-Йорк, стр. 529–556
Google Scholar
Кахеле Х., Шахтер Дж., Тома Х (2008) От психоаналитического повествования к эмпирическому исследованию отдельных случаев: значение для психоаналитической практики. Routledge, London
Google Scholar
Kamin I, Caughlin J (1963) Субъективный опыт амбулаторной психотерапии.Am J Psychother 17: 660–668
PubMedGoogle Scholar
Klein MH, Mathieu-Coughlan P, Kiesler DJ (1986) Шкалы ощущений. В: Гринберг Л., Пинсоф В. (ред.) Психотерапевтический процесс: учебное пособие. Гилфорд, Нью-Йорк, Нью-Йорк, стр. 21–72.
Google Scholar
Колден Г.Г. (1991) Общая модель психотерапии: эмпирическое исследование паттернов взаимоотношений процесса и результата. Psychother Res 1: 62–73
CrossRefGoogle Scholar
Kolden GG (1996) Эффективные микропроцессы на ранних сеансах динамической психотерапии.J Psychother Pract Res 5: 122–131. DOI:
10.1080 / 10503309112331334071PubMedCentralPubMedGoogle Scholar
Kolden GG, Howard KI (1992) Эмпирический тест общей модели психотерапии. J Psychother Pract Res 1 (1992): 225–236
PubMedCentralPubMedGoogle Scholar
Ламберт М.Дж., Симокава К. (2011) Сбор отзывов клиентов. Психотерапия 48: 72–79. doi:
10.1037 / a0022238PubMedCrossRefGoogle Scholar
Лутц В., Эрлих Т., Рубель Дж., Холлвакс Н., Рёттгер М.А., Джораш К., Мокану С., Вокс С., Шульте Д., Тщицаз-Штуки А. (2013) Психотерапевтические взлеты и падения. : внезапные выигрыши и внезапные потери, выявленные с помощью отчетов о сеансах.Psychother Res 23 (1): 14–24. DOI:
10.1080 / 10503307.2012.693837PubMedCrossRefGoogle Scholar
Марсден Г. (1971) Исследования терапии с помощью анализа содержания: с 1954 по 1968 год. В: Бергин А., Гарфилд С. (ред.) Справочник по психотерапии и изменению поведения. Wiley, New York, NY
Google Scholar
McLeod J (2010) Исследование конкретного случая в области консультирования и психотерапии. Sage, London
Google Scholar
Nissen-Lie HA, Monsen JT, Ulleberg P, Rønnestad MH (2012) Самоотчеты психотерапевтов об их межличностном взаимодействии и трудностях на практике как предикторы исхода пациента.Psychother Res 22: 1–19. doi:
10.1080 / 10503307.2012.735775CrossRefGoogle Scholar
Орлинский Д.Э. (1994) Знания, основанные на исследованиях, как новая основа клинической практики психотерапии. В: Talley F, Butler S, Strupp H (ред.) Психотерапевтические исследования и практика: преодоление пропасти. Basic Books, New York, NY
Google Scholar
Орлинский Д.Э. (2010) «Общая модель психотерапии» через 25 лет: эволюция метатеории, основанной на исследованиях. J Psychother Integr 19: 1–23.DOI:
10.1037 / a0017973Google Scholar
Orlinsky DE, Howard KI (1966) Отчет о сеансе терапии, форма T. Институт исследований несовершеннолетних, Чикаго, IL
Google Scholar
Orlinsky DE, Howard KI (1967) Хорошая терапия час: экспериментальные корреляты оценок терапевтических сессий пациентами и терапевтами. Arch Gen Psychiatry 16: 621–632
PubMedCrossRefGoogle Scholar
Орлинский Д.Е., Говард К.И. (1975) Разновидности психотерапевтического опыта.Teachers College Press, Нью-Йорк, Нью-Йорк
Google Scholar
Орлинский Д.Е., Говард К.И. (1977) Психотерапевтический опыт психотерапевта. В: Гурман А.С., Разин А.М. (ред.) Эффективная психотерапия: справочник исследований. Пергамон, Нью-Йорк, Нью-Йорк
Google Scholar
Орлинский Д.Э., Говард К.И. (1986) Психологический интерьер психотерапии: исследования с отчетами о сеансах терапии. В: Гринберг Л., Пинсоф В. (ред.) Психотерапевтический процесс: учебное пособие.Гилфорд, Нью-Йорк, Нью-Йорк
Google Scholar
Орлинский Д. Е., Рённестад М. Х. (2005) Как развиваются психотерапевты. Исследование терапевтической работы и профессионального роста. Американская психологическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия
CrossRefGoogle Scholar
Орлинский Д.Э., Геллер Д.Д., Таррагона М., Фарбер Б. (1993) Представления пациентов о психотерапии: новое направление психодинамических исследований. J Consult Clin Psychol 61: 596–610
PubMedCrossRefGoogle Scholar
Орлинский Д.Э., Граве К., Паркс Б.К. (1994) Процесс и результат в психотерапии — noch einmal.В: Бергин А., Гарфилд С. (ред.) Справочник по психотерапии и изменению поведения, 4-е изд. Wiley, New York, NY
Google Scholar
Orlinsky DE, Ambühl H, Rønnestad H, Davis J, Gerin P, Davis M et al (1999) Развитие психотерапевтов: концепции, вопросы и методы совместного международного исследования . Psychother Res 9: 127–153. doi:
10.1080 / 10503309912331332651CrossRefGoogle Scholar
Орлинский Д.Э., Ботерманс Дж.Ф., Рённестад М.Х. (2001) К эмпирически обоснованной модели психотерапевтического обучения: пять тысяч терапевтов оценивают влияние на их развитие.Aust Psychol 36 (2): 139–148. doi:
10.1080 / 00050060108259646CrossRefGoogle Scholar
Orlinsky DE, Rønnestad MH, Willutzki U (2010) Программа совместных исследований SPR по развитию психотерапевтов. В: Norcross J (ed) История психологии: век перемен, 2-е изд. Американская психологическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия
Google Scholar
Папа К.С., Табачник Б.Г., Кейт-Шпигель П. (1987) Этика практики — убеждения и поведение психологов как терапевтов.Американский психолог 42: 993–1006
PubMedCrossRefGoogle Scholar
Porter EH Jr (1943) Разработка и оценка методики проведения консультационного интервью. Educ Psychol Meas 3 (105–126): 215–238. doi:
10.1177 / 001316444300300111Google Scholar
Rogers CR (1942) Использование электрически записанных интервью для улучшения психотерапевтических методов. Am J Orthopsychiatry 12: 429–434
CrossRefGoogle Scholar
Rogers CR, Dymond RF (eds) (1954) Психотерапия и изменение личности.University of Chicago Press, Chicago, IL
Google Scholar
Rubinstein EA, Parloff MB (eds) (1959) Исследования в области психотерапии, том 1. Американская психологическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия
Google Scholar
Saunders SM, Howard KI , Орлинский Д.Е. (1989) Шкалы терапевтической связи: психометрические характеристики и связь с эффективностью лечения. Psychol Assess 1: 323–330. doi:
10.1037 / 1040-3590.1.4.323CrossRefGoogle Scholar
Scheff TJ (1987) Спираль стыда и ярости: пример бесконечной ссоры.В: Lewis HB (ed) Роль стыда в формировании симптомов. Лоуренс Эрлбаум Ассошиэйтс, Лондон
Google Scholar
Schröder TA (1998) Трудности терапевтов в своей практике. Докторская диссертация. Доступ по ссылке:
http://wrap.warwick.ac.uk/2922/
Schröder TA (2007) Форма самооценки трудностей терапевта
.
Неопубликованная рукопись, Ноттингемский университет, Ноттингем, Великобритания
Google Scholar
Шредер Т.А., Дэвис Д.Д. (2004) Практические трудности терапевтов.Psychother Res 14: 328–345. doi:
10.1093 / ptr / kph028CrossRefGoogle Scholar
Шредер Т.А., Биннс М., Дэвис Дж. Д., Дэвис М.Л., Эллиотт Р., Фрэнсис В.М., Келман Дж. Э. (1987a) Таксономия трудностей терапевта. В: Kächele H, Cierpka M, Hölzer M (eds) Общество психотерапевтических исследований, тезисы 18-го ежегодного собрания. PSZ, Ulm
Google Scholar
Шредер Т.А., Биннс М., Дэвис Дж. Д., Дэвис М.Л., Эллиотт Р., Фрэнсис В.М., Келман Дж. Э. (1987b) Таксономия стратегий совладания терапевтом.В: Kächele H, Cierpka M, Hölzer M (eds) Общество психотерапевтических исследований, тезисы 18-го ежегодного собрания. PSZ, Ulm
Google Scholar
Schröder TA, Wiseman H, Orlinsky DE (2009) «Вы всегда были в моих мыслях…»: межсессионные переживания терапевтов в отношении их терапевтической практики, профессиональных характеристик и качества жизни. Psychother Res 19: 42–53. doi:
10.1080 / 10503300802326053PubMedCrossRefGoogle Scholar
Шредер Т.А., Гилберт П., МакЭван К., Гейл С., Айронс С. (2013) Переживания стыда, унижения и вины в психотерапии: рассказ терапевта.Рукопись представлена для публикации
Google Scholar
Snyder WU (1961) Психотерапевтические отношения. Macmillan, New York, NY
Google Scholar
Stiles WB, Snow JS (1984a) Влияние консультации с точки зрения начинающих консультантов и их клиентов. J Couns Psychol 31: 3–12. doi:
10.1037 / 0022-0167.31.1.3CrossRefGoogle Scholar
Stiles WB, Snow JS (1984b) Размеры воздействия сеанса психотерапии на сеансы и на разных клиентов.Br J Clin Psychol 23: 59–63
PubMedCrossRefGoogle Scholar
Strupp HH, Wallach M, Wogan M (1964) Опыт психотерапии в ретроспективе: анкетный опрос бывших пациентов и их терапевтов. Psychol Monogr 78:11. doi:
10.1037 / h0093869CrossRefGoogle Scholar
Torres MA (1983) Сознательные контрпереносные реакции начинающих терапевтов в ответ на гнев пациента. Неопубликованная докторская диссертация, Университет Адельфи, Нью-Йорк, Нью-Йорк
Google Scholar
Willutzki U, Hernandez Bark G, Davis J, Orlinsky DE (1997) Исход клиента как функция трудностей терапевта и стратегий совладания в ходе психотерапии: первые результаты.Документ, представленный на 28-й международной встрече общества психотерапевтических исследований, Гейло, Норвегия
Google Scholar
Zeeck A, Hartmann A, Orlinsky DE (2004) Inter-Session-Prozesse — Ein vernachlässigtes Thema der Psychotherapieforschung (Межсессионный- процессы — заброшенная область). Psychotherapie, Psychosomatik & medizinische Psychologie 54 (6): 236–242. doi:
10.1055 / s-2003-814790CrossRefGoogle Scholar
Zeeck A, Hartmann A, Orlinsky DE (2006) Интернализация терапевтического процесса: различия между пограничными и невротическими пациентами.Журнал Pers Disord 20 (1): 22–41. doi:
10.1521 / pedi.2006.20.1.22PubMedCrossRefGoogle Scholar

Информация об авторских правах

Авторы и аффилированные лица

Томас Шредер Электронная почта автору
Дэвид Орлински
est

1.Университет НоттингемаНоттингем Великобритания
2.Университет ЧикагоЧикаго США
3.Университет ОслоОслоНорвегия
4.Университет Виттена / Хердеке, Альфред-Херрхаузен-штрассе, 50, Виттен, Германия,

Процесс психотерапии (RANZCP) — д-р Нил Джейсингам

Размещено: 23 апреля 2019 г.

Последнее обновление: 4 сентября 2020 г.

Доктор Нил Джейсингам — бывший научный сотрудник Института психиатрии (Сидней) и Института психиатрии (Великобритания), специализируется на феноменологии и расстройствах личности у пожилых людей. В государственной практике он является клиническим руководителем стационара в психиатрической службе престарелых, а также клиническим директором ЭСТ.Он также является представителем факультета психиатрии пожилых людей в Новом Южном Уэльсе, аккредитованным фондом факультета психотерапии Королевской Австралии и Новой Зеландии, клиническим лектором Сиднейского университета и старшим преподавателем Западного Сиднейского университета.

Он также является основателем Profectus Psychiatry.

Цитаты автора

Изменение формулировки — это не просто то, что вы делаете в какой-то момент — это непрерывный процесс на протяжении всей терапии, но вы планируете в определенные моменты во время сеансов критически анализировать всю информацию … поэтому я предлагаю вам сделать это примерно в трети случаев. путь через терапию.
Что удивительно, так это то, что в ходе терапии вы многое узнаете о себе; вы много узнаете о том, как вы реагируете на сложные ситуации, и это удивительно, когда вы видите, как они [пациенты] меняются.

Резюме

Доктор Джеясингам начинает этот отрывок из видео с резюмирования процесса психотерапии и рассматривает отбор пациентов, оценку и обсуждает начальные сеансы, проводимые с пациентом.

Он обсуждает важность документации и говорит о заметках процесса и заметках о ходе выполнения, выделяя требования для каждого и обсуждает с аудиторией конкретный опыт.

Доктор Джеясингам описывает стратегию составления заметок о процессе и прогрессе и говорит с аудиторией о плюсах и минусах записи и ведения записей во время сеансов лечения.

Он продолжает давать советы о том, как переоценить весь прогресс пациента, а не только сеанс, который дал наиболее полезную информацию.

Это занятие завершается обзором терапии в целом и советами о том, как подойти к написанию вашего случая.

Пункты выдачи

Наиболее важные материалы сеанса психотерапии часто оказываются в самом конце.
Аудио- и видеозаписи разрешены во время сеанса лечения с согласия пациента, но могут отрицательно сказаться на реакции пациента на терапевта.
сгруппированы по четырем ключевым областям: оценка, начальный курс, курс после изменения формулировки и завершение.

Тест

Узнать больше

Как написать случай психотерапии — RANZCP Автор: Dr.Нил Джеясингам
Как избежать ловушек в случае психотерапии RANZCP — Д-р Нил Джейсингам
Подготовка сценария для случая психотерапии (RANZCP) — д-р Нил Джейсингам
Доктор Нил Джейсингам «Выбор пациента для психодинамической психотерапии»

Аффект воздействия: стратегии регуляции эмоций в психотерапевтическом процессе (зима)

Описание

Сэкономьте 50 долларов, если вы планируете также принять участие в семинаре Установление соединений . Введите код купона Effect50 на странице корзины.

В зимнем семестре, Affecting Affect , десятимодульный семинар, исследует стратегии обучения и регулирования эмоций с клиентами. Семинар предлагает дидактические и экспериментальные инструменты для моделирования того, как терапевты могут обучать клиентов новым стратегиям работы с гипервозбужденными и гипоарозными эмоциональными состояниями, а также руководство о том, как терапевт может использовать себя в процессе терапии в качестве «нейробиологического регулятора» аффекта. во взаимодействии с клиентами.Также будет исследовано взаимодействие между стилями привязанности, выражением аффекта в терапевтических отношениях и динамикой переноса и контрпереноса. Обучение будет включать теорию (основанную на современных неврологических, психодинамических и соматических подходах), экспериментальные упражнения и консультации по конкретным случаям.

Дата	Тема
19.01.16	Удерживая клиента и терапевта в «окне терпимости»
26.01.16	Осознанное регулирование эмоций
2/2/16	Навыки успокоения
2/9/16	Навыки регулирования онемения и диссоциации
23.02.16	Работа с первичными и вторичными эмоциями
1/1/16	Конструктивное управление гневом
3/8/16	Распространение токсического стыда
22.03.16	Терапевтическое погружение в печаль или горе
29.03.16	Эмоции на службе регулирования привязанности
4/12/16	Празднование способности радоваться и играть

Время встречи: Вторник 12: 10–1: 10 п.м. (Не стесняйтесь приносить обед в сумке).
Место встречи: 300 N. Fifth Avenue, Suite 200, Ann Arbor, 48104
Инструктор: Шэрон Голд-Стейнберг, доктор философии.

Набор ограничен 8 участниками.

Политика возврата: Полный возврат, за вычетом регистрационного взноса в размере 50 долларов, доступен, если участник откажется от участия до начала семинара. Если участник откажется от участия до 3-го модуля, он получит возмещение в размере 270 долларов США. Если участник откажется от участия до 6-го модуля, он получит возмещение в размере 150 долларов США.Возврат не возможен после 6-го модуля, а также за отдельные пропущенные сеансы.

Как работает психотерапия: процесс и техника

«… оригинально и увлекательно … Самая выдающаяся книга в области психоаналитических методик и процессов … Обязательно к прочтению специалистами в области психического здоровья на всех уровнях подготовки и опыта»

— Обзор психоаналитической психотерапии

«…. Эту весьма оригинальную книгу рекомендуется прочитать специалистам в области психического здоровья на всех уровнях подготовки.»

— The Psychoanalytic Quarterly

« Привлекательный и логически организованный. Он включает в себя особенность, которую редко можно увидеть в текстах, обсуждающих технику психотерапии: эмпирические данные, подтверждающие теории и технические предписания автора … Отличная книга, которая отвечает ее целям и будет весьма полезна как для обучающихся терапевтов, так и для опытных клиницистов ».

— Ежегодный обзор книги Doody’s Health Sciences

«Пациенты приходят к психотерапевту в надежде поправиться и обращаются к терапевтам, чтобы помочь им чувствовать себя в безопасности, опровергая сознательные патогенные убеждения.Здесь у нас есть то, что кажется удивительно простой идеей. Но что является революционным и самым поразительным, теория Вейсса была эмпирически проверена и подтверждена. Вайс варьируется от его широкой концепции мотивации и патогенеза до микроанализа клинического обмена. Он демонстрирует влияние психотерапии на эффект вмешательств, а не на цель или «чистоту» техники. Чтение «КАК ПСИХОТЕРАПИЯ РАБОТАЕТ» — это корректирующий образовательный опыт ».

— Джозеф Лихтенберг, М.D., Вашингтон, округ Колумбия,

«Эта захватывающая и оригинальная книга — настоящая сокровищница практического понимания и клинической мудрости, накопленных за десятилетия психоаналитического опыта доктора Вайса и полностью подкрепленных внушительным объемом систематических исследований его теорий. продвинулся. Прозрачность и удобочитаемость этой работы превосходны и должны сделать ее отличным базовым текстом для начинающих в этой области, а также для опытных практикующих психиатров. Согласно терапии Вейсса, психопатология проистекает из патогенных убеждений, сформировавшихся в основном в детстве из травматических отношений.Теория терапии и техники Вайса напрямую вытекает из его концепции психопатологии. Он рассматривает психотерапию как процесс, в котором пациент работает над опровержением своих патогенных убеждений с помощью терапевта. Пациенты сильно мотивированы опровергнуть эти убеждения, потому что они неадаптивны, мрачны и причиняют много душевной боли. Вайс концептуализирует основную задачу терапевта как помощь пациентам в опровержении их патогенных убеждений, особенно их бессознательных патогенных убеждений, и в помощи пациентам в достижении целей, которые были заблокированы этими чрезвычайно тревожными идеями.

— Тео. Л. Дорпат, доктор медицины, F.A.P.A., Сиэтл, Вашингтон,

«В книге« КАК ПСИХОТЕРАПИЯ »Джозеф Вайс предлагает близкий к опыту, реляционный и рациональный подход к психоаналитической терапии, основанный на эмпирических исследованиях терапевтического процесса. Глоток свежего воздуха в области, где преобладает необоснованная доктрина, этот превосходный текст послужит неоценимым руководством для всех изучающих психотерапию ».

—Роберт Д. Столоров, доктор философии, аналитик по обучению и контролю, Институт современного психоанализа

“…. Эту весьма оригинальную книгу рекомендуется прочитать специалистам в области психического здоровья на всех уровнях подготовки ».

— Тео Л. Дорпат в журнале « The Psychoanalytic Quarterly»

«Эта книга рекомендуется для преподавателей и практиков, желающих понять и использовать психоаналитический подход к клиентам».

— Дэвид А. Дженкинс, доктор философии, Американский журнал семейной терапии

«Эта книга суммирует десятилетия клинического преподавания, исследований и обучения в форме, легко доступной для работающих психоаналитиков…. Представленная работа важна, и к ней следует относиться серьезно ».

—Стивен Ф. Бауэр, доктор медицины, в Психоаналитические книги

«Эта оригинальная и захватывающая книга о процессе и технике психотерапии должна за короткое время стать самой выдающейся книгой в области психоаналитических методик и процессов. …. Удобочитаемость этого исключительно практического тома делает его обязательным к прочтению специалистами в области психического здоровья на всех уровнях подготовки и опыта.

— Тео Л. Дерпат, доктор медицины, в The Psychoanalytic Psychotherapy Review

Эмпирические основы и системы Ана

Описание книги

Чтобы понять процесс психотерапевтических изменений, нужно искать ответы в самом психотерапевтическом процессе. Этот процесс включает обмен сообщениями между двумя (или более) участниками, и в результате этого обмена ожидается изменение личности и поведения пациента.Но какова природа терапевтических сообщений? Как они вызывают изменения в пациенте? Какие аспекты сообщений важны для терапевтических изменений? И если терапевтическая сила так или иначе закодирована в сообщениях, где мы будем искать ее — в структуре предложений, в эмоциональных подтекстах, в жестах и движениях тела?

Процесс психотерапии разделен на две основные части, относящиеся соответственно к методам и системам. В Части I автор представляет анализ исследования процесса психотерапии с точки зрения коммуникации, разрабатывает точный и подробный анализ методологических проблем, с которыми сталкиваются исследователи в этой области, и предлагает теоретические и эмпирические стратегии для решения этих проблем.

Часть II представляет собой первое исчерпывающее и подробное изложение существующих систем психотерапевтических процессов. Автор сначала имеет дело с прямыми системами, теми процедурами контент-анализа или оценочными шкалами, которые были разработаны для оценки обменов между терапевтами и пациентами. Подробно представлены семнадцать основных систем прямого технологического процесса, а также дано краткое изложение с обширными ссылками на литературу. Последний раздел книги предлагает исчерпывающий список и краткое описание различных косвенных показателей процесса психотерапии, которые не оценивают дословные беседы участников терапии, а скорее оценивают восприятие участников посредством самоотчета или стандартных аналоговых процедур.

Эта книга представляет собой базовый, сложный и исчерпывающий обзор процесса психотерапии и контент-анализа, который станет стандартным и авторитетным источником для всех, кто интересуется процессом психотерапии, будь то студент, исследователь или практик.

Психотерапия и процесс — основы экзистенциально-гуманистического подхода

ПСИХОТЕРАПИЯ И ПРОЦЕСС ДЖЕЙМСА БУГЕНТАЛА — Основы экзистенциально-гуманистического подхода

2012 г. / 180 страниц / 6 x 9 / В бумажном переплете / ISBN 978-1-934442-44-9 / 29 долларов США.95

«Эта книга отправит вас в чудесное приключение в процессе психотерапии как со стороны клиента, так и со стороны терапевта. Хотя в нем есть краткие моменты академической окраски, он в основном увлекателен и интересен независимо от того, с чего вы к нему подходите. Бугентал делится своим опытом терапевта и обсуждает прекрасный, трогательный и вдохновляющий взгляд на человеческий потенциал. Я настоятельно рекомендую эту книгу для приятного чтения (документальной литературы) и для понимания того, чем может быть психотерапия.”

В комплект входит:

Уровни недостаточности терапевтических целей
Соответствие терапии потребностям клиента
Другие различия между терапиями
Что клиент приносит предприятию
Желаемые качества терапевта
Фундаментальная важность беспокойства
Экзистенциально-гуманистический идеал для отношений клиент-терапевт
Этапы психотерапевтического процесса
Рассказ клиента о работе в терапии
Что делает терапевт
Изменения в жизненном опыте
Расширенное чувство идентичности

ДЖЕЙМС Ф.Т. БУГЕНТАЛ был ведущим психотерапевтом и вместе с Абрахамом Маслоу и другими отцом-основателем гуманистической психологии или «третьей силы» (в отличие от психоанализа и бихевиоризма). Вместе с Ролло Мэем он был создателем экзистенциально-гуманистической психотерапии. Бугентал получил докторскую степень в Университете штата Огайо в 1948 году, где на него повлияли Виктор Рэйми и Джордж Келли. После непродолжительного пребывания на факультете психологии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе Бугентал ушел в отставку в 1953 году, чтобы вместе с Элвином Ласко основать первую групповую психотерапевтическую практику — Psychological Service Associates.К группе присоединились Том Грининг в 1958 году, а затем Джерард Хей, Билл Зелонка, Харрис Монософф и другие. Из этого ядра возникла мужская группа встреч, в которую вошли Джим Кларк, Боб Танненбаум и Арт Шедлин из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, и эта группа продолжала встречаться на протяжении десятилетий до 2006 года.

Вместе с Абрахамом Маслоу и другими Бугентал был соучредителем Журнала гуманистической психологии и Ассоциации гуманистической психологии в 1961 году. Он был избран членом Американской психологической ассоциации (АПА) в 1955 году и стал первым получателем АПА. Премия Отделения гуманистической психологии Ролло Мэй.Бугентал также был президентом Психологической ассоциации штата Калифорния, Общества клинической психологии Лос-Анджелеса и Ассоциации гуманистической психологии (являвшейся ее первым президентом в 1962 году). Среди многих ценных вкладов Бугентала в психологию и психотерапию — другие его книги, «Проблемы гуманистической психологии» (1967) (и его обновленная, в соавторстве версия «Справочник по гуманистической психологии», 2001 г.), «Поиск экзистенциальной идентичности» (1976), «Психотерапия» и «Психотерапия». Процесс (1978), Искусство психотерапевта (1987) и Психотерапия — это не то, что вы думаете (1999).

Анализ взглядов клиентов и психотерапевтов

Автор

Abstract

Изучение представлений терапевтов и клиентов о значении психотерапии важно, потому что с их помощью можно понять некоторые реалии терапии, которые невозможно изучить с помощью обычных количественных исследований. Повторное введение феноменологической точки зрения может еще больше облегчить наше понимание психотерапии в целом. В этом исследовании действие по приданию значимости собственному опыту используется для описания восприятия психотерапевтов (N = 137) и клиентов (N = 103).Анализ, использованный в исследовании, версии обоснованной теории, показал, что когда дело доходит до значения, придаваемого терапии, психотерапевты и клиенты, как правило, имеют схожие мнения. Категории, найденные у клиентов дословно, включали самопознание, личное развитие, ответ, помощь, исцеление и другие, а в ответах терапевтов были: самопознание, исцеление, решение, личное развитие, изменение и другие. Различные темы были помощью для клиентов и изменениями для терапевтов.Разница в анализируемых категориях носит концептуальный характер, психотерапевты имеют тенденцию быть более идеалистичными в своем процессе передачи смысла, чем клиенты.

Скачать полный текст от издателя

Исправления

Все материалы на этом сайте предоставлены соответствующими издателями и авторами.Вы можете помочь исправить ошибки и упущения. При запросе исправления укажите дескриптор этого элемента: RePEc: cta: jcppxx: 4195 . См. Общую информацию о том, как исправить материал в RePEc.

По техническим вопросам, касающимся этого элемента, или для исправления его авторов, заголовка, аннотации, библиографической информации или информации для загрузки, обращайтесь: (Мариан Матей) Адрес электронной почты этого сопровождающего больше не действителен. Попросите Мариана Матей обновить запись или отправьте нам правильный адрес электронной почты.Общие контактные данные провайдера: http://www.jppc.ro/?lang=ru .

Если вы создали этот элемент и еще не зарегистрированы в RePEc, мы рекомендуем вам сделать это здесь. Это позволяет связать ваш профиль с этим элементом. Это также позволяет вам принимать потенциальные ссылки на этот элемент, в отношении которых мы не уверены.

У нас нет ссылок на этот продукт. Вы можете помочь добавить их, используя эту форму .

Если вам известно об отсутствующих элементах, цитирующих этот элемент, вы можете помочь нам создать эти ссылки, добавив соответствующие ссылки таким же образом, как указано выше, для каждого ссылочного элемента.Если вы являетесь зарегистрированным автором этого элемента, вы также можете проверить вкладку «Цитаты» в своем профиле службы авторов RePEc, поскольку там могут быть некоторые цитаты, ожидающие подтверждения.

Психотерапевтический процесс это: Пациентам о психотерапии | Обучение

Пациентам о психотерапии | Обучение

Основные последовательные шаги психотерапевтической помощи по Карлу

Этапы психотерапевтического процесса. Психотерапия. Учебное пособие

Основные понятия психотерапии

ЭТАПЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА. — Студопедия

Психотерапевтический контракт | Журнал Практической Психологии и Психоанализа

Психотерапевтический контракт

Согласие на психотерапию

Рекомендация курса психотерапии

Разъяснение сути процесса психотерапии

Информация об уровне квалификации психотерапевта

Решение пациента

Утверждение целей и процедур

Урегулирование организационных вопросов

Время

Частота встреч

Место проведения сеансов

Оплата

Примечания

Что такое психотерапия и психотерапевтический процесс

Психотерапевтический процесс с точки зрения психотерапевта

Abstract

Ключевые слова

Ссылки

Информация об авторских правах

Авторы и аффилированные лица

Процесс психотерапии (RANZCP) — д-р Нил Джейсингам

Аффект воздействия: стратегии регуляции эмоций в психотерапевтическом процессе (зима)

Описание

Как работает психотерапия: процесс и техника

Эмпирические основы и системы Ана

Описание книги

Психотерапия и процесс — основы экзистенциально-гуманистического подхода

Анализ взглядов клиентов и психотерапевтов

Автор

Abstract

Рекомендуемое цитирование

Скачать полный текст от издателя

Исправления

About the Author

admin

Добавить комментарий Отменить ответ

Рубрики

Related Posts