Роды после 40 лет поздние: Беременность после 40: статистика, возможности, риски

Поздняя беременность — что нужно знать

В последние годы все больше женщин становятся мамами после 30 лет¹. Современный образ жизни, успешность женщин в карьере и экономическая ситуация только способствуют этому. Опасна ли поздняя беременность и как правильно к ней подготовиться?

Поздняя беременность и поздние роды: что это

Рекомендации Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) говорят, что первая беременность у женщины после 35 лет считается поздней, а сама женщина — «возрастной первородящей» [2]. По современным меркам забеременеть после 30 лет — норма, ведь многие только выходят замуж в этом возрасте.

Поздняя беременность после 40 может наступить у мамы, которая уже рожала. Она не считается первородящей, но роды все равно «поздние».

Понятие о первой поздней беременности менялось на протяжении длительного времени. Если не вспоминать предков, которые рожали в 13-16 лет, то современная медицина еще в середине прошлого века называла «старородящими» женщин старше 24 лет. Соответственно, рожать рекомендовали в возрасте с 18 до 22 лет. Вскоре рамки сдвинулись на 20-25 лет. Поздним возрастом для беременности уже считались 28-30 лет.

Хотя современный «поздний» возраст зафиксирован на отметке 35, в 40 лет шансы на зачатие малыша существенно падают. Есть данные, которые говорят, что исход успешного зачатия у 40-летних после 3 месяцев попыток составляет всего 7% [3].

Плюс позднего материнства

Хотя планирование беременности после 35 считается поздним, многие женщины решаются на него. У родов в этом возрасте есть свои плюсы:

• Осознанный подход. Первый ребенок в зрелом возрасте долгожданный. Многие женщины не могут забеременеть годами, и когда это происходит малыша ждут с нетерпением. У мамы уже сформированы взгляды на жизнь, она знает, чего хочет, осознанно подходит к воспитанию.

• Благоприятный социально-экономический статус. Этот фактор можно отнести и к причинам позднего материнства. Современное общество нацелено на то, чтобы дать своим детям финансовую поддержку и старт. Поэтому сначала женщина реализуется в карьере, «становится на ноги», и только потом рожает ребенка. Малыш появляется на свет в благоприятной социальной среде.

• Легче справляться с ребенком. Если беременность не первая, в семье уже есть старшие дети, то роль матери женщине уже знакома. 

С другой стороны, поздняя беременность чревата осложнениями. Ключевую роль играет правильная подготовка и поддержка тела в период вынашивания.

Трудности поздней беременности

О первых родах в возрасте после 40 лет ходит много споров, но большинство ученых приходят к выводу, что риски поздней беременности существуют, и они опасны как для матери, так и для плода. Ключевым фактором благоприятного вынашивания после 35 лет является здоровье женщины.

С возрастом количество яйцеклеток снижается, поэтому само зачатие стоит под вопросом.

Шансы на успешное зачатие[2]:

• 18 процентов в возрасте 25 лет;

• 16 процентов в возрасте 30 лет;

• 12 процентов в возрасте 35 лет.

Оценка проводится из расчета попыток забеременеть в течение трех циклов подряд.

Также снижается выработка половых гормонов, и плодному яйцу тяжело прикрепиться к стенке матки. По этой же причине может возникнуть отслойка плаценты, если беременность наступила.

Основные риски поздней беременности:

• Эндокринные нарушения, развитие сахарного диабета.

• Гипертония и обострения сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечно-сосудистая система работает с усиленной нагрузкой, а если у матери наблюдались нарушения его работы, то с беременностью они могут усилиться.

• Преэклампсия. Повышенное давление на поздних сроках часто сопровождает беременных в старшем возрасте. Оно является одним из факторов повышенного риска и грозит смертью матери и ребенка [4].

• Выкидыш или преждевременное рождение малыша. Обычно этот риск существует из-за сниженной выработки женских половых гормонов.

• Предлежание плаценты.

  Плодному яйцу сложно прикрепиться к стенке матки сразу. Оно делает это, когда опускается в нижние отделы, поэтому и плацента располагается в нижних отделах матки. Такая патология характерна для беременных после 35 лет.

• Необходимость кесарева сечения. Шейка матки с возрастом становится менее эластичной. Если на ней были эрозии, это может повлиять на раскрытие. К тому же, не все препараты для стимуляции родов эффективны для женщин старше 30 лет [5]. Поэтому поздним роженицам могут рекомендовать кесарево сечение.

• Низкий вес новорожденного и кровотечение после родов.

• Генетические патологии, например, синдром Дауна.

Немаловажным аспектом выступает психологический фактор: родители переживают, что их могут спутать с дедушкой и бабушкой. Несмотря на это, многие решаются на материнство в зрелом возрасте, подготавливая организм всеми возможными способами.

Как подготовиться

Подготовка к беременности после 35 лет включает ряд мероприятий:

• Переход на здоровый образ жизни. Отказ от вредных привычек, алкоголя и курения снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Здоровое сердце очень важно для вынашивания малыша.

• Правильное питание, богатое витаминами и минералами. Витамины поддерживают важные функции организма. Для укрепления общего здоровья они просто необходимы.

• Предварительные обследование эндокринолога и генетика. Задайте им вопрос: как подготовиться к беременности после 30? В каждом отдельном случае назначаются разные анализы. Они помогают определить количество нужных гормонов для успешной беременности, предупредить риск рождения ребенка с генетическими отклонениями.

• Нормализация веса. Для благоприятного вынашивания ИМТ (индекс массы тела) роженицы должен находиться в пределах 19-24.

 

Как подготовиться к беременности после 35 с помощью питания? Достаточно употреблять продукты с высоким содержанием витаминов и минералов. К сожалению, пища не всегда покрывает суточные потребности в нутриентах. Тогда на помощь могут прийти мультивитаминные комплексы, например, Элевит® Пронаталь разработан специально для беременных женщин. Он может применяться на всех этапах — при подготовке к беременности, вынашивании и кормлении грудью [6]. Элевит® Пронаталь содержит 12 витаминов и 7 ценных минералов для здоровой беременности и родов. 

1. Центр по контролю и профилактике заболеваний CDC. 
2. Особенности беременности и родов у женщин старшего возраста. Деменина Н.К., Подольский ВЛ.В., Сорокин А.В., Ищенко А.И., Милевский А.В. г. Киев. Збірник наукових праць Асоціації Акушерів-гінекологів України Випуск 1/2 (33/34) 2014
3. Время до беременности: вычислительный метод использования продолжительности неконцепции для прогнозирования зачатия, Питер Д. Созу, Джеральдин М. Хартсхорн.  PLoS ONE 7(10): e46544, 2012 г. doi:10.1371/journal.pone.0046544
4. FIGO (Международная федерация гинекологии и акушерства) Инициатива после беременности: долгосрочные последствия осложнений беременности у матери — последующие меры.  
5. [Баев О.Р., Румянцева В.П., Кан Н.Е., Тетруашвили Н.К., Тютюнник В.Л., Ходжаева З.С., Адамян Л.В., Сухих Г.Т. Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение. (клинический протокол) // Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова», Акушерство и Гинекология № 4/2 2012 
6. Духанин А.С. Критерии ответственного выбора витаминно-минерального комплекса для прегравидарной подготовки, ведения беременности и в период лактации: клинико-фармакологические и фармацевтические аспекты // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №2. С. 109-115  

Поздняя беременность: можно ли рожать после 45 лет?

Сегодня женщины не стремятся родить пораньше. И статистика это подтверждает: возрастная планка для родов все возрастает. Но можно ли рожать после 45 лет? Где реальная угроза, а где просто страхи перед поздней беременностью? Как родить здорового малыша и сохранить свое здоровье в таком возрасте. Рассказываем обо всем по порядку.

Насколько возможна поздняя беременность

У каждой женщины возможности репродуктивной системы отличаются. Этот параметр закладывается генетически и обуславливается уровнем здоровья, а также образом жизни. Поэтому две женщины одного возраста будут иметь разные шансы забеременеть.

Здесь главную роль играет количество здоровых яйцеклеток. Почти у четверти женщин яичники рано истощается, наступает преждевременная менопауза. После 30 лет количество яйцеклеток постепенно уменьшается, а после 45 лет возможность естественного зачатия становится минимальной. Однако у некоторых женщин фертильность сохраняется дольше, и они без проблем беременеют после 40 лет. Для остальных существуют современные репродуктивные технологии.

Что предлагает медицина

Чтобы планировать беременность в подходящий для вас период времени, когда вы будете морально и финансово к этому готовы, стоит заранее пройти обследование и оценить резерв яйцеклеток. Так вы узнаете их количество, и определите, стоит ли откладывать рождение детей. Также полезно данное обследование для тех, кто хочет второго, третьего или последующего ребенка, но откладывает беременность. Анализы можно сдать в любой лаборатории, а врач-гинеколог сделает прогноз на основе результатов анализов и УЗИ.

Сейчас также набирает популярность заморозка яйцеклеток для тех, кто хочет отсрочить материнство. Эта процедура помогает снизить риски возникновения генетических патологий, которые возникают при поздней беременности.

Риски поздних родов

Обмануть природу, к сожалению, не просто. Процессы окисления и увядания не отменить, обостряются хронические заболевания, особенно этому подвержены женщины, живущие в постоянном стрессе.

В зоне риска в первую очередь попадает позвоночник, а также часто появляются проблемы с давлением и щитовидкой. Беременность в позднем возрасте опасна тем, что обострит хронические болезни и даже те, которые ранее не были известны. Женщине будут необходимы дополнительные ресурсы на формирование ребенка, поэтому стоит основательно проверить собственное здоровье до зачатия и решить выявленные проблемы.

Что нужно еще учесть перед беременностью в позднем возрасте

Сама беременность – это только часть процесса, важно еще подумать о первом годе жизни ребенка, именно они больше всего воздействуют на состояние женщины. Ночи без сна, стрессы, поднятие тяжестей не будут переноситься как в 20 лет. Поэтому женщине за 40 важно беречь себя, правильно питаться, заботиться о своем здоровье и не пренебрегать дополнительной помощью. Важно правильно рассчитать свои силы и ресурсы до беременности. Женщинам за 45 лет особенно важно тщательно планировать беременности под наблюдением гинеколога и эндокринолога.

Если подытожить все рекомендации, можно сформировать следующие правила успешной беременности и родов в 45 лет и позже:

• Важна подготовка, причем всесторонняя: с точки зрения здоровья, морального состояния, грамотной организации отдыха и возможности сосредоточиться на малыше. Возможно полезно будет посетить психолога, чтобы лучше подготовиться к материнству.
• Возраст беременности не помеха: по данным Всемирной Организации Здравоохранения, возраст от 20 до 45 лет считается молодостью. Помните об этом и не позволяйте себя запугивать. Важен общей уровень здоровья организма и, конечно, желание иметь малыша.
• Планируя беременность в 45 лет, уделите максимум внимания себе. Отдохните, подлечите хронические заболевания, постарайтесь снизить нагрузку на работе, скорректировать рацион в пользу полезной пищи и уделять время спорту.
• Создайте вокруг себя поддерживающую атмосферу. Если не удается это сделать с подругами и родственниками, найдите блоги акушерок, доул или клубы для мам, которые несут позитивную информацию.

Плюсы беременности в 45 лет

Продолжая тему атмосферы радостного ожидания и поддержки, приведем лишь несколько преимуществ поздней беременности – на самом деле их может быть гораздо больше.

Во-первых, многие эксперты отмечают, что возрастные мамы, как правило, ведут более здоровый образ жизни и осознанно готовятся к беременности и родам – это огромный вклад в здоровье.

Во-вторых, специалисты уверяют, что рождение ребенка и кормление грудью после 45 омолаживает женщину за счет выработки большого количества эстрогена, который тонизирует мышцы, подтягивает кожу, укрепляет кости и снижает риск гипертонии.

В-третьих, согласно исследованиям, наличие малыша снижает психологический возраст новоиспеченной мамы и дает заряд энергии.

В-четвертых, есть статистика, согласно которой мамы в возрасте старше 40 намного реже страдают послеродовой депрессией, благодаря зрелой психике и большим возможностям в плане помощи и восстановления.

И наконец, женщины, родившие в 45, почти не испытывают проблем с трудоустройством после декрета, поскольку уже сумели достичь успехов в карьере и наработать достойный опыт.

Итак, стоит ли рожать после 45 лет? Ребенок в любом возрасте – это счастье. Грамотная подготовка, позитивный настрой и внимательное отношение к беременности позволят выносить прекрасного здорового малыша без потерь для организма женщины.

Каково это иметь ребенка после 45 лет

Бриджит Нильсен объявила на этой неделе, что она беременна в 54 года. Сенатор Тэмми Дакворт недавно родила дочь Мейл через месяц после того, как ей исполнилось 50 лет. Джанет Джексон тоже родила ребенка в 50 лет. певица и автор песен Софи Б. Хокинс. У супермодели Иман родилась дочь Александрия, когда ей было 48 лет.

https://www.instagram.com/p/BjSyjHzHrj9

пятый ребенок) в более позднем возрасте с возрастающей скоростью. Мэри Джейн Минкин, клинический профессор акушерства и гинекологии Йельского университета, говорит, что уровень рождаемости среди пожилых женщин «определенно увеличился».

Пожилых мам становится все больше

Существует множество данных, подтверждающих это наблюдение. Согласно отчету CDC за 2017 год, уровень рождаемости среди женщин в возрасте 15–39 лет снизился с 2016 по 2017 год, но вырос среди женщин в возрасте 40–44 лет. Фактически, женщины в возрасте около 40 лет были единственной группой с более высокой рождаемостью в 2017 году, которая выросла на 2 процента по сравнению с прошлым годом.

С другой стороны, у женщин всегда было то, что когда-то называлось «дети, изменяющие жизнь», или дети, рожденные во время перименопаузы. Хотя зачать ребенка в возрасте около 50 лет не так просто, как в половину этого возраста, это, безусловно, возможно. Исследование 2015 года после 49«практически здоровые» женщины через 59 клинических беременностей (были и многоплодные) определили очевидное; хотя было несколько выкидышей в первом триместре, большинство «должным образом обследованных» женщин — то есть женщин, получающих необходимую им медицинскую помощь — смогли успешно родить своих детей, но не без повышенного риска преэклампсии и гестационного диабета. В заключении говорилось, что «значительное большинство» беременных женщин в этой возрастной группе должны «ожидать» кесарева сечения (кесарева сечения).

Как происходят эти беременности

Однако забеременеть без вмешательства может быть проблемой. «Шансы женщины забеременеть в 50 лет недостаточно изучены. Однако без какой-либо репродуктивной помощи вероятность спонтанного зачатия, вероятно, составляет менее 1 процента», — говорит Скотт А. Шейнкер, доктор медицинских наук в Медицинском центре Бет Исраэль Диаконисс в Бостоне, Массачусетс. Не совсем ставки.

Некоторые ученые усердно работают, чтобы все это изменить. Согласно статье в New Scientist, греческая клиника по лечению бесплодия пытается помочь женщинам в период менопаузы забеременеть, используя собственные яйцеклетки, вводя собственную богатую тромбоцитами плазму непосредственно в яичники и матку с целью восстановления репродуктивной системы.

До тех пор, пока нетрадиционные методы, подобные этому, не станут общепринятыми, Минкин говорит, что если здоровая женщина в этом возрастном диапазоне хочет забеременеть, но не может самостоятельно производить яйцеклетки, она может быть хорошим кандидатом на оплодотворение донорской яйцеклетки спермой in vitro. , и имплантировать эмбрион в ее матку.

Ронда Коллинз, соучредитель и генеральный директор интернет-сообщества по переработке игрушек Toy-cycle из Окленда, штат Калифорния, родила близнецов в возрасте 48 лет с помощью ЭКО с использованием донорских яйцеклеток из Чешской Республики. Она говорит, что ее врач не особенно паниковал по поводу ее беременности: «Мой акушер-гинеколог не относился ко мне по-другому. Я живу в крупном городском центре, поэтому я думаю, что пожилые мамы встречаются чаще, чем, возможно, в небольших городах или сельской местности», — вспоминает она.

Факторы здоровья матери и ребенка меняются с возрастом

Зачатие ребенка без ЭКО, ВМИ или других вмешательств также сопряжено с повышенным риском определенных хромосомных проблем с возрастом. «Вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна составляет около 1 из 800 в возрасте 30 лет; тогда как в возрасте 40 лет это примерно 1 из 100; а в 44 года — примерно 1 из 25», — говорит Минкин. «Конечно, с донорскими яйцеклетками возрастная генетика принадлежит донору — так что, если 45-летняя женщина вынашивает яйцеклетку от 30-летней женщины, риск синдрома Дауна такой же, как у 30-летней. ”

Поддерживать здоровье во время беременности также может быть сложнее, чем ближе вы приближаетесь к 50 годам. «Вероятность заболеть гипертонией и диабетом увеличивается с возрастом, и эти потенциальные проблемы со здоровьем усугубляются во время беременности», — говорит Минкин. «Во время беременности сердцу приходится работать на 50 процентов больше, чем в небеременном состоянии — объем циркулирующей жидкости увеличивается на целых 50 процентов. Так что, если у кого-то есть предельная функция сердца в небеременном состоянии, она не должна подвергать его дополнительному стрессу из-за беременности», — советует она.

У донорских яйцеклеток возрастная генетика принадлежит донору — так что, если 45-летняя женщина вынашивает яйцеклетку от 30-летней женщины, риск синдрома Дауна такой же, как и у 30-летней.

По данным Американской кардиологической ассоциации, повышенный риск сердечного приступа и инсульта не прекращается после родов. По сравнению с более молодыми женщинами, беременность в возрасте 40 лет и старше увеличивает риск более поздних инсультов и сердечных приступов на процентный пункт или более.

Роды Коллинза не обошлись без осложнений. «Я был полностью готов к родам — музыка, сумка для ночлега, закуски, все это. Но с развитием преэклампсии меня в тот же день увезли на экстренное кесарево сечение. Мне не удалось поваляться с дочерьми, как я планировала — все равно для меня это эмоциональная потеря. Их отправили в палату, а затем в отделение интенсивной терапии, и я увидела их через 24 часа, когда сняла ужасный магнитный мешок и снова смогла встать», — вспоминает она.

Но, к черту возраст, она говорит, что оправилась от кесарева сечения внутри и, возможно, даже раньше ожидаемого времени восстановления. «Несмотря на свой возраст, я легко оправилась от кесарева сечения, — говорит она. «Я был на ногах почти без боли примерно через 4 дня».

Подготовка к рождению ребенка после 40 лет

Если вы планируете забеременеть после 40 лет, Минкин рекомендует заморозить яйцеклетку (хотя нет никакой гарантии, что эти яйцеклетки приведут к здоровым родам) и оставаться настолько здоровым, насколько это возможно. «Курение ускоряет менопаузу и снижает фертильность примерно на 2 года, а также поддерживает как можно более близкую к идеальному весу тела», — говорит она.

Шейнкер соглашается с важностью вступления в беременность «пожилого возраста» с максимально возможным здоровьем. Если вы планируете забеременеть в возрасте старше 40 лет, Шейнкер рекомендует следующее до зачатия:

• ЭКГ и эхокардиограмма для проверки сердечной функции
• Лечение хронических заболеваний, таких как гипертония и диабет, для достижения наилучшей физической формы
• Просмотр данных о безопасности любых лекарств, которые вы можете принимать — многие из них небезопасны для приема во время беременности
• Беседа с врачом о приеме детского аспирина для снижения риска преэклампсии и маточно-плацентарной недостаточности

Ведь женщине любого возраста нужны силы для ухода за новорожденным. «Спросите меня о возрасте и тех первых месяцах (после родов), и я должен был бы сказать, что в то время я очень хотел, чтобы у меня было больше энергии», — говорит Коллинз. «Недостаток сна, мамин туман, негерметичный мочевой пузырь — все это казалось мне хуже, чем могло бы быть, если бы мое тело было более молодым и выносливым».

БОЛЬШЕ РАССКАЗОВ О НАВИГАЦИИ МАТЕРИНСТВА

• Как работа начальником делает меня лучшей мамой
• 3 вещи, о которых мамам не нужно беспокоиться, когда они возвращаются на работу
• Что значит отказаться от алкоголя в «винной маме» ‘ world
• У Америки проблемы с материнством — вот как ее решить

Хотите еще подобных советов? Новости NBC BETTER одержимы поиском более простых, здоровых и разумных способов жить. Подпишитесь на нашу рассылку и следите за нами в Facebook, Twitter и Instagram.

Беременность в возрасте 40 лет и старше: акушерские, внутриутробные и неонатальные исходы. Является ли возраст независимым фактором риска этих осложнений?

Введение

Поздняя беременность уже несколько лет является деликатным вопросом в обществе и в медицинской сфере. Действительно, материнский возраст увеличивался в течение нескольких десятилетий, причем многие из этих поздних беременностей происходили между 40 и 45 годами (1). Во Франции последний отчет INSEE показывает, что доля беременных женщин старше 35 лет выросла с 19от 0,3 до 21,3% в период с 2010 по 2016 год. В этом отчете говорится, что около 5% рожающих женщин в возрасте 40 лет и старше. Возраст первой беременности увеличился с 29,5 лет в 2003 г. до 30,4 лет в 2016 г. (2–4). Десятилетиями ранее «поздней» считалась беременность, если она наступила после 35 лет, сегодня порог сместился до 40 лет или даже 43 или 45 лет, согласно научной литературе (3, 5–7). Это объясняется социальной эволюцией, характеризующейся постоянно растущим уровнем образования женщин, у которых больше обязанностей на работе и, следовательно, они откладывают свой проект деторождения, уделяя первостепенное внимание своей профессиональной карьере (1). Кроме того, недавно было восстановлено растущее развитие искусственного оплодотворения (ВРТ), особенно с доступом к донорству ооцитов в европейских странах (6, 8, 9). ).

По данным многих исследований, пожилой возраст матери часто связан с несколькими акушерскими осложнениями (гестационным диабетом, артериальной гипертензией, преэклампсией (1–3, 5, 6, 10) и осложнениями у плода (задержка роста, недоношенность, пороки развития плода) (1–3, 5, 6, 10). Возраст женщин является неоспоримым фактором риска материнской смертности (11).В период с 2010 по 2012 г. почти 30% случаев материнской смертности приходилось на женщин в возрасте 35–39 лет.лет (для 17% живорождений в этой возрастной группе) против 10% для женщин в возрасте 40 лет и старше (для 5% живорождений в этой возрастной группе) (2). Сегодня материнские осложнения лечат более эффективно, чем несколько лет назад. Материнская смертность во Франции составляет 80 женщин в год. Учитывая небольшое количество, эти изменения следует интерпретировать с осторожностью.

Таким образом, многие исследования предполагают, что возраст матери увеличивает риск этих осложнений, но иногда не статистически значимо из-за небольших выборок (3).

Кроме того, имеется мало исследований, учитывающих очень пожилой материнский возраст, рассматриваемый в литературе около 43 и 45 лет (4, 9, 12, 13).

Исследования все еще немногочисленны, а акушерский и преконцепционный мониторинг этих пациенток еще не стандартизирован.

Поэтому мы решили провести дополнительное исследование с выборкой женщин старше 40 лет, чтобы подтвердить эту тенденцию.

Основной целью данного исследования является оценка того, является ли возраст матери независимым фактором акушерских, внутриутробных и неонатальных осложнений.

Пациенты и МЕТОДЫ

Дизайн исследования и участники

Это французская когорта «экспонированные-неэкспонированные», моноцентрическое исследование, проведенное в родильном отделении уровня IIB (госпиталь Фош, Сюрен). Все женщины в возрасте 40 лет и старше, родившие или перенесшие поздний выкидыш или прерывание беременности по медицинским показаниям в период с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2017 г. , были извлечены из базы данных DIAMM и включены в группу, подвергшуюся воздействию. Неэкспонированная группа была составлена ​​следующим образом: каждая женщина в возрасте 40 лет и старше была сопоставлена ​​с женщиной в возрасте 25–35 лет, у которой последовательно были выполнены роды, поздний выкидыш или медикаментозное прерывание беременности (номер родов).

Характеристики каждой беременности были извлечены из программного обеспечения DIAMM: характеристики матери: история болезни (высокое кровяное давление — диабет типа I или II — тромбоэмболическая болезнь (определяется как любой венозный или артериальный тромбоз в анамнезе и/или наличие анти- фосфолипидный синдром), паритет, индекс массы тела -ИМТ-, курение, географическое происхождение, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) (искусственная инсеминация, ЭКО, ИКСИ, донорство гамет), тип беременности (одноплодная или двойня), способ родоразрешения, и показания к кесареву сечению (КС)

Поправочными факторами для преэклампсии являются ИМТ, наличие хотя бы одного анамнеза, способ зачатия и тип беременности. Для гестационного диабета корректировали по ИМТ, способу зачатия и типу беременности. Для ОМТ при беременности корректировали по ИМТ и типу беременности. Для недоношенности поправочными факторами были паритет, этническая группа, тип беременности, преэклампсия и гестационная гипертензия. Наконец, для переменной «кесарево сечение» была сделана поправка на ИМТ, географическое происхождение, способ зачатия и тип беременности.

Цели

Основной целью исследования является определение частоты акушерских, внутриутробных и неонатальных осложнений и оценка того, является ли возраст независимым фактором этих осложнений.

Второстепенными целями являются определение наличия связи между некоторыми осложнениями (преэклампсия, гестационный диабет, недоношенность) и способом зачатия, связанным с типом беременности (одноплодная или двойня).

Изученными акушерскими осложнениями являются гестационная гипертензия (определяемая как систолическое >140 мм вод. ст. и/или диастолическое >90 мм рт. ст. без протеинурии), преэклампсия (систолическое > 140 мм рт. ст. и/или диастолическое > 90 мм рт. ст. в сочетании с 24-часовой протеинурией > 300 мг), гестационный диабет (определяется в соответствии с рекомендациями CNGOF 2015 г.), кесарево сечение (КС ), поступление женщин в отделение интенсивной терапии во время беременности, послеродовое кровотечение (потеря более 500 мл крови в течение 24 ч после вагинальных родов или КС) и переливание крови.

Изучаемые осложнения у плода включают задержку внутриутробного развития (ЗВУР) (определяемую как наличие оценки веса плода <5e p) и гибель плода внутриутробно (FDIU).

Изученными неонатальными осложнениями были недоношенность (рождение до 37 недель), рН при рождении (ацидоз с рН <7,10), оценка по шкале Апгар (<7) и педиатрическая помощь сразу после рождения.

Статистика

Непрерывные переменные представляются как среднее ± стандартное отклонение (sd). Категориальные переменные сообщаются в виде числа и процента (проценты были рассчитаны без учета отсутствующих данных) и сравниваются с помощью критерия Хи-2 или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Отсутствующие данные не обрабатывались.

Частота каждого осложнения (акушерского, внутриутробного или неонатального) была представлена ​​с соответствующим 95% доверительным интервалом (метод Уилсона). Связь между возрастом и акушерскими, фетальными или неонатальными осложнениями оценивалась с использованием однофакторного анализа. Когда возраст был значимо связан с осложнением ( p < 0,05), был проведен многофакторный анализ с поправкой на характеристики матери и/или беременности, значимо связанные с этим осложнением в одномерном анализе ( р < 0,2). Тестировались одномерные характеристики: ИМТ, географическое положение, курение, паритет, наличие хотя бы одного анамнеза (гипертония, диабет, венозная тромбоэмболия/патология сосудов/волчанка), способ зачатия, тип беременности, период родов (2006–2009 гг. по сравнению с , 2010–2017), а также при недоношенности, гестационном диабете, гипертензии, вызванной беременностью, и преэклампсии. Многофакторный анализ проводился с использованием модели логистической регрессии (пошаговый отбор). Результаты интерпретируются с точки зрения скорректированных коэффициентов шансов с соответствующими 95% доверительный интервал.

A p < 0,05 считалось значимым, если не указано иное. Все статистические анализы были выполнены с пакетом статистического программного обеспечения SAS версии 9.4 (SAS Institute Inc, Cary, NC).

Результаты

Тридцать две тысячи двести сорок три пациента родили в период с января 2006 г. по декабрь 2017 г., из которых 1982 были в возрасте 40 лет и старше на день родов (рис. 1). Частота поздних беременностей в нашем исследовании удвоилась с 2006 по 2016 год9.0003

Рисунок 1 . Блок-схема.

Демографические и акушерские характеристики исследуемой и контрольной групп приведены в таблице 1. Анализ этих характеристик не выявил существенных различий между двумя группами в отношении: этнической группы, истории болезни или курения. Между двумя группами наблюдалась значительная разница в доступе к АРТ, индексе массы тела (ИМТ) и типе беременности (90–113 p 90–114 < 0,001) (таблица 1).

Таблица 1 . Демографические и акушерские характеристики исследуемой и контрольной групп.

В таблице 2 сравниваются акушерские, внутриутробные и неонатальные осложнения при однофакторном анализе. Отмечается значительно более высокая частота акушерской патологии: 4,6% преэклампсии у женщин в возрасте 40 лет и старше по сравнению с 1,5% в контрольной группе и 3,1 против 1,1% при гестационной гипертензии. Существует также значительная разница для трансфузии. Что касается гестационного диабета, то у женщин в возрасте 40 лет и старше было 14,5% по сравнению с 6,9%.%. Однако достоверной разницы в отношении послеродового кровотечения и перевода в отделение интенсивной терапии обнаружено не было. За 11 изучаемых лет материнской смертности не наблюдалось.

Таблица 2 . Акушерские, фетальные и неонатальные исходы.

Что касается исходов для плода и новорожденного, то доля FDIU, IUGR и недоношенности значительно выше. Существуют сопоставимые показатели между двумя группами по шкале Апгар, pH пуповины и педиатрической помощи сразу после рождения.

Осложнения у матери и плода при многомерном анализе приведены в табл. 3.

Таблица 3 . Связь между возрастом и осложнениями (однофакторный и многомерный анализ).

Среди пациенток 40 лет и старше достоверно чаще встречаются акушерские осложнения, с повышенным риском гестационного диабета (ОШ = 2,49 (95% ДИ 1,61, 3,85) < 0,0001), преэклампсии (2,46 [1,58; 3,81 ] <0,0001), гестационная гипертензия (2,59 [1,57, 4,30] 0,0002) и кесарево сечение (2,07 [1,78, 2,42] <0,0001) (табл. 3). Риск FDIU для плода был значительно выше у пациенток в возрасте 40 лет и старше (OR = 4,31·9).5% ДИ [2,16, 8,60] с p <0,0001). Аналогично, для недоношенности, где наблюдаемая разница между двумя группами значительна (

p = 0,0010).

Второстепенные цели указаны в таблице 4. Существует значительная разница для преэклампсии и недоношенности. Достоверной разницы в отношении гестационного диабета не наблюдалось. Мы обнаружили, что частота преэклампсии у пациенток, получающих ВРТ, выше, чем у пациенток со спонтанной беременностью, среди женщин 40 лет и старше (при многоплодной беременности и ВРТ 22,5 против 16,7% и одноплодной беременности при ВРТ 6,6 против 3,3%). Мы не обнаружили значительного увеличения гестационного диабета независимо от типа зачатия (ВРТ по сравнению со спонтанной беременностью).

Таблица 4 . Описание акушерских осложнений у пациенток 40 лет и старше, тип беременности и применение ПМА.

Обсуждение

Наше исследование показывает, что преклонный возраст матери является независимым фактором риска акушерских и неонатальных осложнений (14, 15). Фактически, многофакторный анализ выявил значительные результаты для трех наиболее распространенных заболеваний, связанных с беременностью: гестационная гипертензия, преэклампсия и гестационный диабет. Наша большая выборка значительно подтверждает возникновение преэклампсии у женщин в возрасте 40 лет и старше, в отличие от некоторых исследований с небольшими выборками, которые не обнаружили этого результата при многофакторном анализе (3).

Более того, существует более высокий риск преэклампсии, когда у пациентки есть какой-либо другой фактор риска, такой как беременность двойней или история болезни (гипертония и/или диабет и/или ВТЭ/сосудистые заболевания/волчанка) (16, 17). Более того, эти женщины старшего материнского возраста подвержены более высокому риску развития сердечно-сосудистых и нефрологических заболеваний в долгосрочной перспективе (18). В случае табака он не был обнаружен как независимый фактор риска, что, вероятно, можно объяснить значительной недооценкой женщин, сообщивших о курении во время беременности.

Высокая доля кесарева сечения в исследуемой группе женщин старше 40 лет обусловлена ​​некоторыми способствующими факторами. С одной стороны, процент плановых кесаревых сечений выше из-за более высокой распространенности моно- или мультирубцовой матки.

Кесарево сечение по поводу преклонного возраста матери или по просьбе матери, наконец, представляет собой небольшую выборку (22 женщины/1982, 1% в группе, подвергшейся воздействию, против 1/1982 в группе, не подвергавшейся воздействию). Кроме того, в группе старше 40 лет частота экстренного кесарева сечения была выше. В предыдущих исследованиях упоминалось несколько физиологических гипотез (2, 3): более высокая частота проявления дистоции и рубцевания матки, менее эффективная сократительная способность матки, чем у женщин в возрасте 25–35 лет. В нашей выборке наиболее частыми показаниями к КС были нарушения сердечного ритма плода и дистоция шейки матки (19).). Вполне вероятно, что аномалии CFR более серьезно оцениваются акушером в контексте пожилых пациенток, особенно если беременность наступила в результате ВРТ, что подвергает некоторых женщин риску кесарева сечения, что не всегда оправдано (20). В целом такая большая доля КС у женщин 40 лет и старше также была показана в других исследованиях (3, 4, 17, 20–22). Однако к этим результатам следует относиться с осторожностью, поскольку некоторые показания к КС присущи протоколам, практикуемым в нашем отделении.

Следует также принимать во внимание связь между преклонным возрастом матери и смертностью плода внутриутробно . Среди этих 43 FDIU мы просмотрели все медицинские карты этих женщин и не нашли никаких событий, которые могли бы объяснить это большое число. Действительно, среди 43 ФДНИ у женщин в возрасте 40 лет и старше не было больше ни пациенток, применяющих ВРТ, ни больше пациенток с акушерской патологией. Это можно объяснить небольшим количеством ФДИУ. Единственным общим моментом в нашей исследуемой группе был старший возраст матери. В этих обстоятельствах вместо того, чтобы беспокоить пациенток, может быть более целесообразным дать им четкую и обнадеживающую информацию во время тщательного наблюдения до зачатия и на протяжении всей беременности. Это помогло бы обнаружить и справиться с этими осложнениями намного раньше. Кроме того, благодаря передовым технологиям некоторые риски в настоящее время отслеживаются с помощью неинвазивного пренатального скрининга или даже преимплантационной диагностики (23–26).

Частота материнских осложнений, вероятно, будет увеличиваться с течением времени из-за увеличения возраста матери. Будет трудно снизить частоту этих осложнений, но мы можем уменьшить серьезные осложнения преэклампсии, гестационного диабета (такие как эклампсия и макросомия) за счет надлежащего лечения (индуцирование родов до 41 недели, тщательное наблюдение за плодом) (27). , 28).

Что касается неонатальных осложнений, в нашем исследовании, а также в литературе было обнаружено несколько существенных различий (29, 30). Отчасти это объясняется тем, что несколько акушерских факторов могут оказывать влияние, не будучи связанными с возрастом (длительность родов, аномалии RCF, хориоамнионит (3, 31, 32).

Наше исследование имеет ряд преимуществ. С одной стороны С другой стороны, наше исследование выполнено на большой выборке, с обработкой данных из медицинских карт с полным поиском недостающих данных.Международные и европейские исследования с большими выборками используют регистры общественного здоровья, тем самым предоставляя много информации о характеристиках населения ( 5, 10), однако зачастую это происходит за счет такой информации, как тип родов, методы неонатальной помощи, которые иногда различаются в больницах9.0003

С другой стороны, мы взяли период в 11 лет, чтобы проверить, была ли разница в повседневной практике. Мы не заметили никакой разницы между периодами 2006–2010 и 2011–2017 годов, за исключением увеличения числа пациентов, имеющих доступ к АРТ.

С другой стороны, мы сопоставили каждого пациента в возрасте 40 лет и старше с пациентом в возрасте от 25 до 35 лет, чей номер доставки соответствовал случаю пациента. Действительно, это позволило нам максимально ограничить всю вариативность методов родоразрешения (естественные роды против кесарева сечения, уход за новорожденными). У нас также было преимущество разделения плодов, новорожденных и матерей, которое не было реализовано в других исследованиях и которое может привести к систематической ошибке классификации в отношении перинатальных исходов.

Наше исследование все же ограничено его моноцентрическим характером и ретроспективным аспектом. Кроме того, в больнице Фош есть центр ВРТ, поэтому в нашей выборке, вероятно, было больше пациентов, использующих эти методики. Однако у нас была возможность получить 18,2% женщин старше 40 лет, получающих АРТ. Это позволило нам выделить значительное увеличение частоты преэклампсии и недоношенности у пациенток старше 40 лет, получавших АРВТ. После 44 лет 1 из 2 женщин использовала ВРТ. Этот показатель, безусловно, занижен, поскольку существует большое количество пациентов, которые добровольно не заявляют об использовании АРТ, в частности об использовании донорских ооцитов (33).

Особо следует помнить, что материнские осложнения, возникшие десятилетия назад, сегодня менее болезненны, чем раньше (22, 34). Скрининг и лечение материнских и неонатальных осложнений постепенно улучшаются, и беременность с высоким риском в возрасте 40 лет в 1980-х годах больше не должна отпугивать пациентов и акушеров в 2020 году. даже через 50 лет скорее всего продолжит развиваться в нашем обществе. Таким образом, важно умножить исследования на эту тему, чтобы максимально информировать этих пациентов. Наше исследование подтверждает сложившуюся среди этой группы женщин старше 40 лет тенденцию знать, что преклонный возраст матери приводит к более значительным акушерским осложнениям.

Однако при отсутствии кумулятивных факторов риска и при соответствующем ведении беременность после 40 лет может протекать физиологически благополучно без повышения материнской смертности или неонатальной заболеваемости.

Поэтому обязанностью акушера является просвещенное информирование этих женщин, их успокоение и адаптация наблюдения за их беременностью в соответствии с факторами риска, модальностью зачатия и многоплодной беременностью.

Заявление о доступности данных

Все наборы данных, созданные для этого исследования, включены в статью/дополнительный материал.

Вклад авторов

AB и IA создали и организовали базу данных и написали несколько разделов рукописи. JA, HA, MC и PP внесли свой вклад в концепцию и дизайн исследования. SR провел статистический анализ и написал статистический раздел рукописи. Все авторы внесли свой вклад в доработку рукописи, прочитали и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Расчет статистики выполнен StatEthic SASU. JA работала в компании StatEthic SASU.

Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие коммерческих отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1. Martin A, Maillet R. Les Grosses après 40 ans. CNGOF 2005, том XXIX, Vingt neuvièmes journées nationales. 65–92.

Google Scholar

2. Национальный перинатальный запрос. Rapport Rédigé Par L’inserm et la DREES . (2016) Доступно в Интернете по адресу: http://www.epopé-inserm.fr/wp-content/uploads/2017/10/ENP2016_rapport_complet.pdf

Google Scholar

3. Vincent-Rohfritsch A, Le Ray C, Anselem O, Cabrol D, Goffinet F. Grossesse à 43 ans et plus: risques maternels et périnataux. J Gynecol Obstet Biol Reprod . (2012) 41:468–75. doi: 10.1016/j.jgyn.2012.04.013

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Йогев Ю., Меламед Н., Бардин Р., Тененбаум-Гавиш К., Бен-Шитрит Г., Бен-Харуш А. Исходы беременности в крайне позднем материнском возрасте. Am J Obstet Gynecol . (2010) 203:558.e1–7. doi: 10.1016/j.ajog.2010.07.039

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

5. Якобссон Б., Ладфорс Л., Милсом И. Пожилой возраст матери и неблагоприятный перинатальный исход. Акушерство Гинекол . (2004) 104:727–33. doi: 10.1097/01.AOG.0000140682.63746.be

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Деторождение после 40 лет: исход беременности в 24 032 случаях. Акушер-гинеколог. (1999) 93:9–14. doi: 10.1016/S0029-7844(98)00382-2

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

7. Кнаттингиус С., Форман М.Р., Берендес Х.В., Исотало Л. Задержка деторождения и риск неблагоприятного перинатального исхода. популяционное исследование. ЯМА . (2017) 268:886–90. doi: 10.1001/jama.268.7.886

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Джексон С., Хонг С., Ван Э.Т., Александр С., Грегори К.Д., Писарска М.Д. Исходы беременности при беременности очень позднего возраста матери: влияние вспомогательных репродуктивных технологий. Fertil Steril . (2015) 103:76–80. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.09.037

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

9. Paulson RJ, Boostanfar R, Saadat P, Mor E, Tourgeman DE, Slater CC, et al. Беременность на шестом десятилетии жизни: акушерские исходы у женщин старшего репродуктивного возраста. ЯМА . (2002) 288:2320–3. doi: 10.1001/jama.288.18.2320

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

10. Шин Дж.Дж., Райт Дж.Д., Гоффман Д., Керн-Голдбергер А.Р., Букер В., Сиддик З. и др. Возраст матери и риск неблагоприятных исходов. Am J Obstet Gynecol . (2019) 219:390.e1–e15. doi: 10.1016/j.ajog.2018.08.034

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

11. Зиаде С.М. Материнские и перинатальные исходы у нерожавших женщин в возрасте 35 лет и старше. Гинекол Обстет Инвест . (2002) 54:6–10. doi: 10.1159/000064689

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

12. Салиху Х.М., Шумперт М.Н., Слей М., Кирби Р.С., Александр Г.Р. Деторождение после возраста матери 50 лет и исходы плода в Соединенных Штатах. Акушерство Гинекол . (2003) 102:1006–14. doi: 10.1016/S0029-7844(03)00739-7

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

13. Wu Y, Chen Y, Shen M, Guo Y, Wen SW, Lanes A, et al. Неблагоприятные материнские и неонатальные исходы среди одноплодных беременностей у женщин очень старшего материнского возраста: ретроспективное когортное исследование. BMC Беременность Роды. (2019) 19:3. doi: 10.1186/s12884-018-2147-9

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

14. Берковиц Г.С., Сковрон М.Л., Лапински Р.Х., Берковиц Р.Л. Задержка деторождения и исход беременности. N Английский J Med . (1990) 322: 659–64. doi: 10.1056/NEJM19

83221004

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

15. Пинейро Р., Арея А., Мота Пинто А. , Донато Х. Пожилой материнский возраст: неблагоприятные исходы беременности, метаанализ. Acta Médica Portuguesa. (2019) 32: 219–26. doi: 10.20344/amp.11057

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

16. Лисонкова С., Шепс С.Б., Янссен П.А., Ли С.К., Дальгрен Л. Влияние пожилого возраста матери на исход родов при многоплодной беременности: популяционное исследование. J Перинатол . (2010) 31: 85–91. doi: 10.1038/jp.2010.114

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

17. Халил А., Сингелаки А., Майз Н., Зиневич Ю., Николаидес К.Х. Возраст матери и неблагоприятный исход беременности: когортное исследование. УЗИ Акушерство Gynecol . (2013) 42:634–43. doi: 10.1002/uog.12494

Полный текст CrossRef | Google Scholar

18. Куаль М., Аббоу Х., Карбоннел М., Пиконе О., Аюби Дж. М. Краткосрочные исходы у больных преэклампсией. Управление рисками для здоровья Vasc . (2013) 9:143–8. doi: 10.2147/VHRM.S38970

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

19. Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hershkovitz R, Katz M, Mazor M. Лечение бесплодия является независимым фактором риска кесарева сечения у нерожавших женщин в возрасте 40 лет и старше. Am J Obstet Gynecol . (2001) 185:888–92. doi: 10.1067/моб.2001.117308

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

20. Гордон Д., Милберг Дж., Далинг Дж., Хикок Д. Пожилой возраст матери как фактор риска кесарева сечения. Акушерство Гинекол . (1991) 77:493–7.

Реферат PubMed | Google Scholar

21. Глюк О., Мизрахи Ю., Бар Дж., Барда Г. Влияние преклонного возраста матери на исход многоплодной беременности. Arch Gynecol Obstet . (2018) 297:891–5. doi: 10.1007/s00404-018-4656-1

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

22. Гербер Р.С., Филдс Дж.К., Фокс Н.С., Барберио А. Л., Боденлос К. Исходы многоплодной беременности у женщин в возрасте 45 лет и старше. Акушерство Гинекол . (2017) 129:827–30. doi: 10.1097/AOG.0000000000001983

CrossRef Full Text | Google Scholar

23. Lean SC, Derricott H, Jones RL, Heazell AEP. Преклонный возраст матери и неблагоприятные исходы беременности: систематический обзор и метаанализ. ПЛОС ОДИН . (2017) 12:e0186287. doi: 10.1371/journal.pone.0186287

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

24. Хоффман М.С., Джефферс С., Картер Дж., Дутели Л., Коттер А., Гонсалес-Кинтеро В.Х. Беременность в возрасте 40 лет и старше связана с повышенным риском гибели плода и других неблагоприятных исходов. Am J Obstet Gynecol . (2007) 196: e1–3. doi: 10.1016/j.ajog.2006.10.862

Полный текст CrossRef | Google Scholar

25. Балайла Дж., Азулай Л., Ассаяг Дж., Бенджамин А., Абенхайм Х.А. Влияние возраста матери на риск мертворождения: популяционное когортное исследование 37 миллионов рождений в Соединенных Штатах. Am J Перинатол . (2011) 28:643–50. doi: 10.1055/s-0031-1276739

Полный текст CrossRef | Google Scholar

26. Fretts RC, Schmittdiel J, McLean FH, Usher RH, Goldman MB. Увеличение возраста матери и риск гибели плода. N Английский J Med . (1995) 333:953–7. doi: 10.1056/NEJM199510123331501

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

27. Узан Дж., Карбоннел М., Пиконе О., Асмар Р., Аюби Дж. М. Преэклампсия: патофизиология, диагностика и лечение. Управление рисками для здоровья Vasc . (2011) 7: 467–74. doi: 10.2147/VHRM.S20181

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

28. Канмаз А.Г., Инан А., Беян Э., Огур С., Будак А. Влияние преклонного возраста матери на исходы беременности: одноцентровые данные из больницы третичного уровня. J Акушер-гинеколог. (2019) 39:1104–11. doi: 10.1080/01443615.2019.1606172

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

29. Ayoubi JM, Audibert F, Vial M, Pons JC, Taylor S, Frydman R. Частота сердечных сокращений плода и выживание глубоко недоношенных новорожденных. Am J Obstet Gynecol . (2002) 187:1026–30. doi: 10.1067/моб.2002.126291

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

30. Ayoubi JM, Audibert F, Boithias C, Zupan V, Taylor S, Bosson JL, Frydman R. Перинатальные факторы, влияющие на выживаемость и выживаемость без инвалидности крайне недоношенных детей в возрасте двух лет. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . (2002) 105:124–31. doi: 10.1016/S0301-2115(02)00158-6

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31. Simchen MJ, Yinon Y, Moran O, Schiff E, Sivan E. Исход беременности после 50 лет. Obstet Gynecol . (2006) 108:1084–8. doi: 10.1097/01.AOG.0000240139.46018.bd

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

32. Mclennan AS, Gyamfi-bannerman C, Mph CVA, Wright JD, Ms ZS, Alton MED, et al.